Возрастные анатомические особенности гортани
Гортань новорожденного имеет сравнительно большие размеры; она короткая, широкая, воронкообразная, располагается выше, чем у взрослого человека (на уровне II- IV позвонков). Пластинки щитовидного хряща располагаются под тупым углом друг к другу. Выступ гортани отсутствует. Вследствие высокого расположения гортани у новорожденных и детей грудного возраста надгортанник находится несколько выше корня языка, поэтому при глотании пищевой комок (жидкость) обходит надгортанник латерально. В результате этого ребенок может дышать и глотать (пить) одновременно, что имеет важное значение при акте сосания.
Вход в гортань у новорожденного относительно шире, чем у взрослого. Преддверие короткое, поэтому голосовая щель находится высоко, она имеет длину 6,5 мм (в 3 раза короче, чем у взрослого). Голосовая щель заметно увеличивается в первые три года жизни ребенка, а затем в период полового созревания. Мышцы гортани у новорожденного и в детском возрасте развиты слабо. Наиболее интенсивный их рост наблюдается в период полового созревания. Гортань быстро растет в течение первых четырех лет жизни ребенка. В период полового созревания (после 10-12 лет) вновь начинается активный рост, который продолжается до 25 лет у мужчин и до 22-23 лет у женщин.
Рис.5. Положение голосовых связок при различных функциональных состояниях. Голосовая щель закрыта (I), открыта при спокойном дыхании (II) и резко расширена (при голосообразовании) (III).
Стрелками указано направление тяги мышц.
А – ларингоскопическая картина: 1 – надгортанник, 2 – надгортанный бугорок, 3 – голосовая складка, 4 – рожковидный бугорок, 5 – клиновидный бугорок, 6 – складка преддверия.
Б – схемы различных положений голосовых связок, голосовой щели и черпаловидных хрящей: 1 – пластинка (правая) щитовидного хряща, 2 – голосовая связка и голосовая мышца, 3 – черпаловидный хрящ-, 4 – задняя перстнечерпаловидная мышца, 5 -латеральная перстнечерпаловидная мышца, 6 – поперечная черпаловидная мышца, 7 – щиточерпаловидная мышца
Вместе с ростом гортани (она постепенно опускается) в детском возрасте расстояние между ее верхним краем и подъязычной костью увеличивается. К 7 годам нижний край гортани находится на уровне верхнего края VI шейного позвонка. Положение, характерное для взрослого человека, гортань занимает после 17-20 лет.
Половые отличия гортани в раннем возрасте не наблюдаются. В дальнейшем рост гортани у мальчиков идет несколько быстрее, чем у девочек. После 6-7 лет гортань у мальчиков крупнее, чем у девочек того же возраста. В 10- 12 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани. В период полового созревания размеры гортани, длина голосовых связок у мальчиков больше, чем у девочек.
Хрящи гортани, тонкие у новорожденного, с возрастом становятся более толстыми, однако долго сохраняют свою гибкость. В пожилом и старческом возрасте в хрящах гортани, кроме надгортанника, откладываются соли кальция; хрящи окостеневают, становятся хрупкими и ломкими.
Трахея, с которой сверху соединяется связками гортань, простирается от нижнего края VI шейного позвонка до верхнего края V грудного позвонка. Трахея имеет скелет в виде 16-20 хрящевых полуколец, не замкнутых сзади и соединенных кольцевыми связками. Задняя стенка трахеи, прилежащая к пищеводу, перепончатая, построена из соединительной ткани и гладкомышечных пучков. Слизистая оболочка трахеи покрыта мерцательным эпителием, содержит много желез и лимфоидных узелков.
На уровне V грудного позвонка трахея делится на два главных бронха (бифуркация трахеи) – правый и левый, направляющиеся к воротам легких. Правый главный бронх короче и шире левого, он является как бы продолжением трахеи. Стенки главных бронхов имеют такое же строение, как и трахея, их скелет образован хрящевыми полукольцами. В воротах легких главные бронхи делятся на долевые. В правом легком имеется три долевых бронха, в левом – два. Долевые бронхи делятся на сегментарные и другие более мелкие, которые образуют в каждом легком 22-23 порядка ветвления. Разветвление бронхов в легком называют бронхиальным деревом. (рис.6) В стенках бронхов среднего диаметра гиалиновая хрящевая ткань сменяется эластическими хрящевыми пластинками. У мелких бронхов хрящевая ткань отсутствует вообще, но хорошо выражена гладкомышечная ткань (рис. 7).
Рис.6. Трахеобронхиальное дерево как система дихотомически ветвящихся трубок. Проводящая зона, охватывающая первые 16 генераций воздухоносных путей до уровня терминальных бронхиол (Z= 0-16), в газообмене не участвует. Транзиторная и респираторная зоны, в которых происходит газообмен, включают дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы (Z=17-23).
Рис.7. Структура стенки воздухоносных путей- бронха, бронхиолы, альвеолы. Бронхиальная стенка содержит реснитчатый псевдослоистый эпителий, гладкомышечные клетки, слизистые железы, соединительную ткань и хрящ. В бронхиолах представлен простой эпителий, хрящ отсутствует и стенка более тонкая. Альвеолярная стенка приспособлена преимущественно для газообмена, а не для опорной функции.
Воздухоносные пути (ВП) могут быть рассмотрены как ряд дихотомически ветвящихся трубок: каждый «родительский» ВП дает начало двум «дочерним» ветвям (рис.8). В легком человека насчитывается в среднем 23 генерации ВП. Первые 16 известны как проводящие ВП, поскольку они обеспечивают доступ потоку газа к зонам легких, где происходит газообмен, и в обратном направлении. Эти ВП включают бронхи, бронхиолы и терминальные бронхиолы. Последние семь генераций состоят из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков. Каждое из этих образований дает начало альвеолам. Дыхательная бронхиола первого порядка (Z =17 на рис.) и все дистально от нее расположенные газообменивающие ВП образуют легочный ацинус.
Строение стенок проводящих ВП значительно отличается от строения стенок дыхательных путей, в которых протекает обмен газов (рис.7). Стенки проводящих ВП состоят из трех основных слоев: внутренней слизистой оболочки, гладкомышечного слоя, отделенного от слизистой соединительнотканной подслизистой прослойкой; и внешнего соединительнотканного слоя, содержащего в больших бронхах хрящ.
Бронхиальный эпителий является псевдослоистым, содержащим высокие и низкие базальные клетки, каждая из которых прикреплена к базальной мембране. Бронхиолы выстланы простым эпителием. Эпителиальные клетки ВП несут на своей апикальной поверхности реснички, которые являются важными элементами мукоцилиарной системы. Реснички ритмично колеблются в направлении носоглотки, продвигая защитный слой слизи, секретируемой бокаловидными клетками, расположенными между реснитчатыми клетками эпителия. Мукоцилиарный «эскалатор» является важным механизмом очищения ВП и частью защиты дыхательной системы организма.
Гладкая мускулатура ВП, собранная в непрерывные пучки внутри соединительнотканной подслизистой прослойки, простирается от главных бронхов до дыхательных бронхиол. Мышечные пучки проникают также в газообмены зоны, расположенные в стенках у входа в альвеолы.
Рис.8. Анатомия грудной клетки: легкие, грудная стенка, диафрагма, плевральная полость и центральные воздухоносные пути. Плевральная полость образована прилегающими друг к другу висцеральной и париетальной плеврой
Источник
У новорожденных гортань короткая и широкая, размещенная на три позвонка выше, чем у взрослых. Рожковидные хрящи отсутствуют, вход в гортани широкий. Щитовидно-подъязычные связки также отсутствуют. В последующие годы гортань увеличивается в размерах и постепенно опускается. В 7 лет определяются все ее анатомические образования. В 13 лет она достигает уровня IV-VI шейных позвонков. В 12-15 лет у мальчиков гортань увеличивается особенно интенсивно, в связи с чем происходит мутация голоса. У девушек рост гортани происходит медленнее.
Рентгеноанатомии гортани
В боковой проекции видно передний и задний контуры стенок гортани и глотки, верхний и задний контуры перстневидного хряща, тени предверной и голосовой складок, желудочки гортани, надгортанник.
В сагиттальной проекции видно боковые стенки гортани, тени надгортанника, черпаловидно-надгортанных складок, пристеночных и голосовых складок, желудочки гортани.
Кровоснабжение гортани обеспечивается верхними и нижними гортанными артериями, которые составляют ветви соответствующих щитовидных артерий. Вены образуются в сплетениях слизистой и впадают в нижнюю и верхнюю гортанные вены, а те, в свою очередь, – в нижней и верхней щитовидной.
Лимфатические сосуды гортани выносят лимфу к глубоким шейным узлам.
Иннервация гортани обеспечивается нижним и верхним гортанными нервами (от блуждающих нервов) и ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола.
Трахея, trachea, берет начало от нижней части гортани, проходит в грудную полость, где делится на два главных бронха, образуя бифуркацию, bifurcatio tracheae. Таким образом, различают меньшую шейную часть, pars cervicalis, и большую грудную, pars thoracica. Общая длина трахеи 8-13 см, диаметр 15-25 мм. У мужчин, как правило, трахея имеет большие размеры, чем у женщин.
Топография трахеи
Трахея занимает промежуток между верхним краем VII шейного и IV-VII грудными позвонками. У людей с узкой грудной клеткой бифуркация трахеи размещена на уровне IV-V грудного позвонка, у людей с широкой грудной клеткой – на уровне VI-VII позвонка.
К передней поверхности шейной части трахеи прилегает перешеек щитовидной железы, грудинно-подъязычная и грудинно-щитовидная мышцы; к задней – пищевод; в боковых – доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи.
К передней поверхности грудной части примыкают остатки thymus и дуга аорты; к задней – пищевод и перикард; к правой боковой – непарная вена, правый блуждающий нерв, лимфатические узлы; к левой боковой – дуга аорты, левый гортанный возвратный нерв и лимфатические узлы.
Основу стенки трахеи составляют 16-20 гиалиновых хрящей трахеи, cartilagines tracheales, имеющих форму неполных колец. Хрящи соединены между собой кольцевыми связками, ligamenta annularia. Задняя стенка трахеи называется перепончатой, paries membranaceus. Состоит из гладкой мышечной и соединительной ткани. Мышечные клетки ориентированы в основном циркулярно, частично – продольно, составляя трахейную мышцу, musculus trachealis. С ее помощью происходят активные изменения диаметра трахеи при дыхании и кашле.
Слизистая оболочка трахеи выстелена реснитчатым многорядным эпителием. В подслизистой основе немало трахеальных желез, glandulae tracheales, и лимфоидных узелков, noduli lymphatici tracheales. Внешне трахея покрыта соединительнотканной оболочкой.
У новорожденных трахея сравнительно короткая, ее бифуркация находится на уровне III-IV грудного позвонка. Рост трахеи происходит очень быстро в первые 6 месяцев, затем замедляется до 9-10 лет. К 14-15 годам длина трахеи удваивается, а к 23-25 годам утраивается.
Кровоснабжение шейной части трахеи обеспечивается нижними щитовидными, а грудной части – внутренними грудными, бронхиальными и пищеводными артериями. Отток венозной крови происходит в нижнюю щитовидную, нечетную и полунепарную вену.
Лимфа от трахеи направляется к притрахейным и трахео-бронхиальным узлам.
Иннервация трахеи обеспечивается волокнами блуждающего нерва и симпатического ствола.
От трахеи берут начало главные бронхи, правый и левый, bronchus principalis dexter et sinister. Правый бронх короче и шире, чем левый. Длина правого бронха составляет 1,5-2 см, диаметр – 1,5-2,5 см, левого – 4-6 и 1-2 см соответственно. Угол между трахеей и правым бронхом составляет 150-160°, а между трахеей и левым бронхом – 130-140 °. В связи с тем, что правый бронх расположен более вертикально и имеет больший диаметр, инородные тела дыхательных путей чаще попадают именно через него в правое легкое.;
Через верхнюю поверхность правого бронха дугообразно переброшена непарная вена, к этой же поверхности прилегают трахео-бронхиальные лимфатические узлы. К задней поверхности правого бронха примыкают правый блуждающий нерв и правая задняя бронхиальная артерия; к передней – восходящая аорта; правая передняя бронхиальная артерия и перикард; к нижней – бифуркационные лимфатические узлы. К верхней поверхности левого бронха прилегает дуга аорты, к задней – нисходящая аорта, левый блуждающий нерв и пищевод, к передней – левая передняя бронхиальная артерия, трахео-бронхиальные лимфатические узлы, к нижней – бифуркационные лимфатические узлы.
Строение стенки главных бронхов аналогично строению трахеи. Ее основу составляют хрящевые кольца, которые в правом бронхе насчитывается 6-8, а в левом – 9-12. Слизистая оболочка выстелена реснитчатым многорядным эпителием.
При бронхоскопии, т.е. при осмотре внутренней поверхности бронхов с помощью бронхоскопа, слизистая оболочка имеет серовато-розовый цвет. Хорошо проявляется киль трахеи, carina tracheae, выступление между стенками главных бронхов в месте их начала.
В клинической (пульмонологической) практике осуществляют бронхографию легких в прямой и боковой проекции, которая позволяет получить изображение главных, долевых и сегментарных бронхов.
У новорожденных бронхи широкие. В первом году жизни они растут очень быстро, затем до 9-10 лет – относительно медленно. До 13 лет длина бронхов удваивается.
Кровоснабжение бронхов обеспечивается бронхиальными артериями, а отток венозной крови – одноименными венами.
Лимфа от бронхов оттекает к бронхо-легочным, бронхо-трахеальным и бифуркационным узлам.
Иннервация бронхов обеспечивается симпатической и парасимпатической ветвями бронхиального сплетения.
Легкие, pulmones (воспаление легких – пневмония), – парные дыхательные органы, которые размещены в плевральных полостях. Они осуществляют газообмен между вдохнутом воздухом и кровью. По форме напоминают неправильные конусы. Правое легкое короче и шире левого и больше нее по объему. У каждого легкого различают основу, basis pulmonis; верхушку, apex pulmonis, и три поверхности: реберную, fades costalis; медиальную, fades medialis; и диафрагмальную, acies diaphragmatica. Медиальная делится на две части: средостенную, pars mediastinalis; и позвоночную, pars vertebralis. На средостенной части находится сердечное втискивание, impressio cardiaca; и ворота легких, hilum pulmonis. Через них в легкие входят главные бронхи, нервы и легочные артерии, а выходят легочные вены и лимфатические сосуды, образующие корень легкого, radix pulmonis.
Поверхности легких отграниченные краями: нижним, margo inferior (отграничивает нижнюю поверхность от медиальной и реберной), и передним, margo anterior (между медиальной и реберной поверхностями). На переднем крае левого легкого находится сердечная вырезка, incisura cardiaca. Сразу под ней расположен выступ – язычок левого легкого, lingula pulmonis sinistri.
Межчастичными щелями легкие делятся на доли, lobi. В правом легком различают следующие части: верхнюю, lobus superior, среднюю, lobus medius, и нижнюю, lobus inferior, между которыми находятся горизонтальная щель, fissura horizontalis, и коса щель, fissura obliqua. В левом легком две части: верхняя, lobus superior, и нижняя lobus inferior, разграничены косой щелью.
Строение легких
Каждый из главных бронхов разделяется на частичные бронхи, bronchi lobares, согласно частичному строению левого и правого легкого. Правый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior, проходя в центр верхней части, расположен над легочной артерией (надартериальный бронх), другие частичные бронхи правого и левого легкого расположены под соответствующими легочными артериями (подартериальные бронхи). Частичные бронхи разветвляются на более мелкие сегментарные бронхи, bronchi segmentates, а те, в свою очередь, – на еще более мелкие бронхи 4-го и последующего порядков.
Бронхи 8-10 порядка (около 1 мм в диаметре) входят в верхушки легочных долек, lobuluspulmonis. Это небольшие участки легочной паренхимы пирамидальной формы до 1 см в поперечнике, отделенные друг от друга соединительнотканными перегородками. Количество частиц в обоих легких около 1000. Каждый дольчатый бронх в середине дольки делится на 12-18 тоненьких (0,3-0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол, bronchioli terminales. Совокупность всех бронхов, начиная от главных и заканчивая конечными бронхиолами, составляет бронхиальное дерево, arbor bronchialis. Его основная функция – проведение вдыхаемого воздуха и выдох.
Конечные бронхиолы делятся на дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii, на стенках которых размещены легочные альвеолы, alveolus pulmonaris. Дыхательные бронхиолы могут образовывать разветвления 2-3 порядка. От дыхательных бронхиол берут начало альвеолярные ходы, ductuli alveolares, которые заканчиваются альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Стенки альвеолярных протоков и альвеолярных мешочков состоят из легочных альвеол, alveoli pulmonis. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные протоки, мешочки и альвеолы составляют альвеолярное дерево, arbor alveolaris. Его структурно-функциональной единицей является легочный ацинус, acinus pulmonaris.
Если ветвление конечной бронхиолы реконструировать в пространстве, то создается впечатление кисти (лат. – acinus, отсюда и происходит название этой структуры). Итак, легочный ацинус – это совокупность дыхательных бронхиол, альвеолярных протоков, альвеолярных мешочков и альвеол, представляющих разветвление одной конечной бронхиолы, вместе с окружающей их соединительной тканью, содержащей нервные элементы, кровеносные и лимфатические сосуды.
Основная функция альвеолярного дерева – газообмен между воздухом и кровью. Количество альвеол в обоих легких достигает 500 млн, а площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 6 м2 при выдохе до 100 м2 во время глубокого вдоха.
Стенка внутрилегочного бронха по своему строению несколько отличается от стенки главных бронхов. В частичных бронхах между хрящевыми кольцами появляются хрящевые соединения, в результате чего кольцевая структура меняется на решетчатую. В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи делятся на отдельные пластинки, размеры которых уменьшаются с уменьшением поперечника бронхов. В конечных бронхиолах хрящей нет совсем.
Слизистая оболочка долевых и сегментарных бронхов выстелена реснитчатым многорядным эпителием. В дальнейших разветвлениях бронхов высота эпителия уменьшается, в конечных бронхиолах он становится однослойным кубическим реснитчатым.
В подслизистой основе крупных бронхов находятся бронхиальные железы, glandulae bronchioles, и лимфоидные узелки, noduli lymphatici bronchioles.
Различие между строением стенки главных бронхов и их дальнейших разветвлений заключается в том, что в бронхах, начиная с частных, более развитый слой гладкой мышечной ткани. Миоциты характеризуются косо-циркулярным направлением. Поэтому во время выдоха сокращение мышечных пучков приводит не только к сужению бронха, но и к его сокращению. За счет этого достигается эффективнее освобождение дыхательных путей от воздуха.
В конечных бронхиолах (где хрящи отсутствуют) мышечный слой особенно развит. Сокращение миоцитов при патологических состояниях (например, при бронхиальной астме) резко уменьшает просвет бронхиол и затрудняет дыхание.
В дыхательных бронхиолах кубические клетки эпителия теряют реснички, а мышечный слой истончается и разделяется на отдельные циркулярно ориентированные пучки гладких миоцитов. Альвеолы выстелены однослойным плоским эпителием и густо оплетены кровеносными капиллярами. Альвеолярный эпителий покрыт сурфактантом – веществом фосфолипидной природы. Сурфактант уменьшает поверхностное натяжение в альвеолах, препятствуя спадению и слипанию их стенок при выдохе. Дефицит сурфактанта у новорожденных детей может вызвать серьезные нарушения дыхания.
Источник