Воздушный столб в гортани

Ларингоцеле. Огнестрельные травмы гортани

Клинический диагноз ларингоцеле не всегда прост, заболевание приходится дифференцировать с кистами или с различными опухолями шеи или самой гортани. Между тем рентгеновская картина ларингоцеле на боковых снимках и томограммах гортани чрезвычайно характерна. Воздушный столб гортани в одном каком-либо месте резко увеличивается в поперечнике и приобретает вид овального пузыря.

На томограммах и близкофокусных прямых снимках гортани легко определяется сторона поражения, о чем почти невозможно судить по рентгенограммам в боковой проекции. У нескольких наблюдавшихся нами больных (два случая совместно с С. И. Вульфсоном) воздушный пузырь находился в области входа в гортань, причем у одного больного нижняя граница пузыря почти достигала нижнего края щитовидпого хряща.

У другого нашего больного ларингоцеле возникло в результате резко выраженного хронического стеноза гортани сифилитической этиологии.

После успешного хирургического лечения ларингоцеле рентгенография устанавливает полное исчезновение симптома воздушного пузыря.

При наличии фистулы шеи для определения топографии свищевого хода, кроме обычного бокового снимка, имеющего ориентировочное значение, показана фистулография с введением через свищевое отверстие йодо-липола. После этой процедуры необходимо производить рентгенографию шеи обязательно в двух проекциях: боковой и передней прямой. Сочетание обеих проекций дает полное представление о топографии свищевого хода, что является существенным для выбора способа оперативного вмешательства.

Огнестрельные травмы гортани

На передовых этапах эвакуации следует в первую очередь прибегать к рентгеноскопии. Область шеи легко просвечивается, возможность же поворачивать больного за экраном создает все преимущества многоосевого исследования. Однако тонкие детали при рентгеноскопии ускользают от наблюдения, и поэтому, как только позволяют условия, прибегают к рентгенографии гортани в боковой проекции. Если на боковом снимке в области гортани видны тени металлических инородных тел, целесообразно произвести передний снимок шеи.

Для уточнения диагностики поздних изменений после ранений гортани, а именно стенозов, сопровождающихся хронической воспалительной инфильтрацией секвестральных полостей и т. п., безусловно ценными являются прямые проекции гортани: близкофокусная и томографическая. При свищевых ходах показана фистулография с введением через свищевое отверстие йодолипола. Фистулография, к сожалению, не всегда удается из-за узости и извилистости свищевого канала (Н. Н. Усольцев), но в ряде случаев является исключительно ценной, указывая путь к инородному телу или небольшому гнойнику, которые поддерживают упорно не закрывающийся свищ.

Уже во время первой мировой войны старые авторы—Тост, Шайер (Scheier), Киллиан и др.—пользовались рентгеноскопией для определения залегания инородного тела и диагностики повреждений пищевода и стенок глотки и гортани, обнаруживая полоски воздуха в заглоточной области или подкожную эмфизему шеи. Оба эти рентгенологических признака нарушения целости стенок пищевода, глотки и гортанной трубки не потеряли и в современных войнах своего актуального значения при свежих ранениях гортани.

Советские авторы (В. К. Трутнев, Н. Н. Усольцев, Н. В. Тунин, Г. М. Земцов и др.) во время Великой Отечественной войны с большим успехом пользовались рентгенологическим исследованием гортани при ее ранениях. Они подчеркивали большое значение рентгенографии при эндо- и экстраларингеальных металлических инородных телах, при секвестрации поврежденных хрящей, перихондритах с последующим окостенением хрящей, стенозах и свищах гортани.

Боковые снимки гортани в сочетании с прямой томографией могут дать полное представление о состоянии хрящевых и мягких тканей гортани, степени деформации и сужения воздушной гортанной трубки, состоянии шейных позвонков и т. д. При дырчатых сквозных ранениях щитовидного хряща, по описанию С. М. Компанейца, отверстия могут быть гладкими или иметь по краям множество трещин и осколков, выступающих наружу или в просвет гортани.

– Также рекомендуем “Травмы щитовидного хряща. Рентгенография гортани при ранении”

Оглавление темы “Диагностика патологии гортани. Фотография в оториноларингологии”:

1. Динамика рака гортани в рентгеновском изображении. Дифференциальная диагностика опухолей гипофаринкса и гортани

2. Опухоли щитовидной железы. Сифилис гортани

3. Ларингоцеле. Огнестрельные травмы гортани

4. Травмы щитовидного хряща. Рентгенография гортани при ранении

5. Закрытые травмы гортани. Фотография в оториноларингологии

6. Люминесцентный анализ в оториноларингологии. Кинематография и эндофотография

7. Стробоскопия и фотография в оториноларингологии. Эндокинематография

8. Бронхоскоп с фотоаппаратом. История и техника эндофотографии

9. Освещенине при эндофотографии. Освещение бронхоэзофагических тубусов

Склерома гортани. Диагностика склеромы гортани

Рентгенологическое исследование гортани при подозрении на склерому до применения томографии базировалось на рентгенограммах в боковой проекции, в настоящее время послойные снимки вносят дополнительные данные о характере процесса: о его протяженности, стороне наибольших изменений в хрящах, о деформации дыхательной трубки.

Я. Г. Диллон, С. И. Вульфсон и В. Г. Гинзбург различают рентгеновскую картину гортани соответственно трем клиническим стадиям склеромы—начальпой, средней и терминальной. Другие авторы, как А. Е. Базлов и др., И. А. Лопотко и А. Д. Таубкин, такой закономерности и связи не отмечают.

В начальной стадии склеромы у молодых субъектов, а также у пожилых людей с частично окостеневшими хрящами можно обнаружить на рентгенограмме ту или иную степень сужения воздушного столба в области гортанной трубки и верхнего отрезка трахеи. Сужение воздушного столба, согласно нашим прежним наблюдениям, имеет концентрический характер вследствие инфильтрирования слизистой оболочки по всей поверхности дыхательной трубки. Эти наблюдения в настоящее время подтверждаются томографическим исследовнием гортани и трахеи. Контуры концентрически суженной дыхательной трубки в первой стадии заболевания часто имеют неровный, иногда бугристый характер, что находится в соответствии с патологоанатомической картиной этой стадии (образование мелких бугристых инфильтратов).

В первой стадии рентгенологически не обнаруживаются признаки преждевременного отложения извести в хрящах у молодых субъектов и нарушений процессов оссификации у людей пожилого возраста. Таким образом, рентгенодиагностика базируется здесь только на признаках сужения воздушного столба дыхательной трубки и деформации его контуров.

Вторая стадия склеромы гортани дает более характерную рентгенологическую симптоматику. Изображение надгортанника и входа в гортань, так же как и в первой стадии, не отличается от нормы. Морганиевы желудочки ввиду распространения процесса на средний отдел не определяются; воздушный столб в гортанной трубке и трахее настолько суживается, что его просветление на рентгенограмме почти полностью исчезает. В этой стадии при известной длительности процесса, несмотря на молодой возраст, рентгенологически обнаруживается присутствие неправильной формы интенсивных очагов преждевременного окостенения в крупных хрящах, прежде всего в перстневидном и в основании щитовидного хряща.

По наблюдениям П. В. Грабова и Л. В. Дервисье, преждевременное атипичное окостенение хрящей при склероме наблюдается у больных с давностью заболевания свыше года (в среднем 21/2 года). В дальнейшем это атипичное неправильное окостенение распространяется на весь перстневидный и щитовидный хрящи, о чем можно судить по рентгенограммам многих наблюдавшихся нами больных в возрасте от 20 до 30 лет с полным завершением оссификации, соответствующей той, которая имеется у лиц в возрасте 60—70 лет.

Интенсивное, неравномерное, деформирующее хрящи окостенение, а также деформацию и сужение воздушного столба гортанной трубки и верхнего отрезка трахеи можно считать рентгенологическими признаками, патогномоничными для третьей стадии склеромы. Я. Г. Диллон и С. И. Вульфсон указывают также на образование наряду с этими очагами многочисленных тонких выступов отростков, переплетающихся между собой в виде «спутанного клубка шелковых нитей». П. В. Грабов и Л. В. Дервисье не считают этот симптом постоянным: опи наблюдали его всего у двух больных из тринадцати.

В терминальной фазе склеромы гортани рубцовое сморщивание инфильтратов приводит к образованию сплошной аморфной окостеневшей массы в области больших хрящей гортани и колец трахеи, а также к резкой деформации всей дыхательной трубки. На боковой рентгенограмме при этом можно видеть также деформацию надгортанника, черпалонадгортанпых складок и подтянутую книзу Рубцовыми тяжами подъязычную кость. Больные во второй и третьей стадиях, как правило, подвергаются трахеотомии.

Серийная рентгенография в процессе лучевого лечения склеромы гортани показывает, что наряду с постепенным восстановлением просвета воздушного столба гортани и трахеи происходит распространение и усиление процесса окостенения хрящей.

Клиническая дифференциальная диагностика склеромы гортани иногда очень трудна, особенно в начальных стадиях заболевания. Такие рентгенологические признаки, как концентрическое сужение просвета дыхательной трубки в области нижней части гортани и верхнего отрезка трахеи, преждевременное окостенение определенных участков хрящей, неправильность этого окостенения, интактность верхнего отдела гортани, помогают распознаванию изолированного поражения склеромой гортани и верхней части трахеи».

– Также рекомендуем “Опухоли гортани. Рак гортани”

Оглавление темы “Рентгенография травм уха и болезней гортани”:

1. Злокачественные опухоли уха. Диагностика злокачественных опухолей височной кости

2. Переломы височной кости. Виды травм височной кости

3. Контузионные повреждения височной кости. Огнестрельные повреждения височной кости

4. Рентгенография и томография гортани. Рентгенография при ларингите

5. Рентгенография при хронической патологии гортани. Туберкулез гортани

6. Склерома гортани. Диагностика склеромы гортани

7. Опухоли гортани. Рак гортани

8. Рак корня языка. Рак валлекул надгортанника и гипофаринкса

9. Рак грушевидных синусов. Рак верхнего или вестибулярного отдела гортани

10. Рак среднего отдела гортани. Рак подсвязочного пространства гортани

Термином «воздушный столб» я называю не только тот воздух, что находится внутри инструмента или в лёгких. Воздушный столб – единое пространство, занимаемое воздухом, от внутренних органов исполнителя до края нижнего колена флейты. Это пространство трудно контролировать даже тогда, когда в нём резонирует воздух.

Музыкальный звук в физическом смысле – не что иное как вибрация[1], распространяющаяся в среде (например, в воздухе), и воздушный столб составляют как раз все те части тела исполнителя и детали инструмента, которые прямо или косвенно контактируют с воздухом. Помимо лёгких и полости рта сюда относятся также полости носа, лба и внутреннего уха – вокалисты справедливо называют их резонаторами. Во многом благодаря резонаторам у певца или флейтиста формируется уникальный тембр. Хороший резонанс подразумевает слаженную работу всех элементов воздушного столба: диафрагмы, гортани, рта, носа и носовых пазух[2]. Марсель Моиз сравнивал воздушный столб с фонтаном: если он хорошо работает, то его течение ровное и стабильное; если напор слишком слабый – поток прерывается; если слишком сильный – появляются брызги.

Гортань

Гортань – самый узкий проход и самое неконтролируемое препятствие на пути воздуха. Когда мы волнуемся или грустим, наш голос меняется, он становится неровным или форсированным – гортань напрягается и препятствует свободной работе голосовых связок. А нервное напряжение, как мы знаем – частое явление в сценических искусствах.

Аналогичным образом, когда мы поднимаем плечи, голос начинает звучать сдавленно. Ведь гортань является своего рода ущельем[3] на пути воздушного столба – как будто ровное течение реки внезапно сужается, и тот же самый объём воды должен пройти через более тесный коридор. Река бурлит и пенится, преодолевая препятствие, но дальше по течению долина снова расширяется, и река возвращается к прежнему состоянию.

При малейшем нервном напряжении гортань сужается и сдавливает воздушный столб, звук получается задушенным. То же самое происходит, когда мы поднимаем плечи, будь то непроизвольный защитный жест или следствие плохой осанки. Эту проблему можно решить с помощью имитации зевоты во время вдоха и выдоха.

Все части системы «ухо-горло-нос» взаимосвязаны: например, когда самолёт резко меняет высоту полёта, у нас закладывает уши – давление внутри и снаружи барабанной перепонки становится различным, нам нужно высморкаться, сглотнуть или зевнуть, чтобы изнутри скорректировать баланс давления.

Зевота

Когда мы зеваем, наше тело даёт нам команду расслабиться, забыть о проблемах, лечь спать и почувствовать себя хорошо. Опускаются плечи, открывается гортань, уши закладывает, мышцы живота перестают ограничивать поступление воздуха в лёгкие. Зевота естественным образом помогает нормализовать дыхание и даёт ощущение комфорта.

Нос

Когда мы болеем респираторными заболеваниями (например, простудой) и у нас заложен нос, нам кажется, что мы играем таким же «заложенным» звуком. Наше восприятие изменено – внутреннее ухо, носовые пазухи и зев[4] не могут резонировать.

Чтобы наверняка взять трудную ноту – piano в верхнем регистре или forte в нижнем – следует смягчить «взрыв» воздуха в амбушюре путём выдыхания небольшого количества воздуха через нос прямо перед атакой. Это действие приводит в движение воздушный столб, не вредя при этом точности атаки – даже наоборот. Представьте себе игру на скрипке: смычок начинает двигаться перед тем, как зазвучит нота (если только не требуется очень сильная атака – в этом случае смычок бьёт струну, «кусает» её).

Чтобы раскрыть звук, постарайтесь «раскрыть» нос. Можете даже попробовать растянуть изнутри свои уши. Расширьте ноздри – вы почувствуете, как опускается гортань, как полости в вашей голове начинают резонировать. Этот процесс похож на зевоту: он даёт приятные ощущения и помогает раскрыть звук.

Выдох через нос можно использовать также для того, чтобы избавиться от остатков воздуха в лёгких прежде чем брать новое дыхание.

Контроль над выдохом и вдохом через нос – первый шаг на пути к освоению непрерывного выдоха – приёма, известного как перманентное дыхание.

Рот

Некоторые музыканты полагают, что форма, которую мы придаём полости рта, влияет на звук; что надувая щёки или вибрируя ими, мы можем усилить резонанс. Я не разделяю этой теории по нескольким причинам: во-первых, движения щёк сбивают фокус воздушного столба и несколько затрудняют управление им; во-вторых, быстрые смены регистра (например, в арпеджио) при такой технике становятся опасными, особенно в условиях стресса. Тем не менее, если вам этот приём помогает, то почему бы его не использовать.

Диафрагма

Диафрагма часто рассматривается как элемент воздушного столба, который можно легко контролировать. Это наивное заблуждение: диафрагма опускается, когда мы вдыхаем, и поднимается, когда выдыхаем – это совершенно автоматический процесс, который заканчивается лишь с нашей смертью. Если мы задержим дыхание, движение диафрагмы остановится чуть более чем на минуту, но это произойдёт не за счёт самой диафрагмы, а за счёт окружающих её мышц – главным образом мышц живота и груди. Именно эти дыхательные мышцы могут задерживать автоматическое движение диафрагмы. Во время вдоха следует опускать живот вниз, снимая напряжение. На выдохе мышцы груди должны держать грудную клетку в растянутом состоянии, противодействуя собственной упругости и весу, а также давлению, производимому мышцами живота. Поэтому при взятии большого дыхания нужно позаботиться о том, чтобы не начинать играть, пока первая треть объёма взятого воздуха не израсходуется на сопротивление естественной упругости и тяжести грудной клетки.

Это важный момент в обучении начинающих и даже некоторых продвинутых исполнителей: они вечно жалуются на нехватку дыхания, в то время как на самом деле им необходимо научиться лучше распределять его. Моё представление о распределении воздуха формулируется тремя понятиями: Tenuto (устойчивость флейты на подбородке), Sostenuto (опора в животе), Ritenuto (противодействие мышц груди сжатию грудной клетки). Думайте больше о том, как вы расходуете воздух, чем о том, как вдыхаете. Вдох – более естественный процесс: открывайте рот и впускайте туда воздух. Выдох – тот момент, когда начинается искусство: распределение воздуха создаёт музыку, экспрессию, в то время как вдох – это зачастую всего-навсего неясный шум.

В двух словах:

Думайте о воздухе как о проводнике звука. Заставьте каждую молекулу воздуха резонировать с вашим звуком – откройте все части дыхательной системы, особенно гортань и нос. Не думайте, что звук начинается в амбушюре и заканчивается в нижнем колене флейты. Используйте мышечный контроль не для того чтобы форсировать звук, а чтобы открыть все резонаторы. Небольшой выдох через нос помогает брать трудные ноты. Откройте нос – откроется звук. Высвобождайте давление воздуха для реализации особых эффектов и перманентного дыхания, а также чтобы избавиться от остатков ненужного воздуха в лёгких во время игры.

[1] Эта вибрация не имеет отношения к приёму vibrato.

[2] Ричард Миллер, «Структура пения: система и искусство вокальной техники» (New York: Schirmer Books, 1986).

[3] Во французском языке слово «ущелье» – gorge – также означает «гортань».

[4] Полость, которая находится в задней части рта и связывает нос, гортань и внутреннее ухо.