Восстановление голоса после операции гортани
Негативные последствия, возникающие у пациентов после операций на органах шеи или грудной клетки, варьируются от незначительного изменения голоса до серьёзных нарушений функции дыхания. Несмотря на применение технологии нейромониторинга, которая помогает хирургу избежать повреждения нервной ткани во время операции, такие явления появляются вследствие отеков или гематомом в первые дни после операций, а также рубцевания тканей, окружающих нервы, в последующие 2-3 месяца. Поражение нервов в первую очередь проявляется в нарушении движений в одной или обеих половинах гортани. Подобное двигательное нарушение, длящееся менее года, расценивается как парез гортани. По мнению специалистов, по прошествии этого времени, если восстановления функций голосового аппарата не произошло, изменения считаются необратимыми и переходят в паралич гортани. По статистике, от 70 до 90% парезов и, как следствие, параличей гортани возникает после операции на щитовидной железе, остальные 10-30% возникают вследствие других операций на органах шеи и грудной клетки.
Симптомами одностороннего пареза являются утомляемость голоса, понижение разговорной интонации, вплоть до монотонности, и силы разговорного голоса. При двустороннем повреждении нервов гортани главный симптом – удушье, которое может угрожать жизни пациента. Для выявления участка поражения нерва врач-фониатр Клиники оториноларингологии ЕМС проводит комплексную диагностику, включающую непрямую ларингоскопию, видеоларингоскопию и видеостробоскопию. Ларингоскопия позволяет провести осмотр состояния голосовых связок при большом увеличении, а видеостробоскопия – оценить правильность их работы. Стробоскоп ведёт замедленную запись работы голосовых складок и дает возможность отследить даже микродвижения, не заметные невооруженным взглядом. Врачу это помогает отличить неврологический характер недвижимости голосовой складки от механического, который также может служить причиной ухудшения голосовой функции.
Специалисты отмечают, что при незначительном повреждении двигательных нервов возможно самопроизвольное восстановление подвижности гортани или значительное улучшение голосовой функции без полного восстановления движений в гортани в течение 6-12 месяцев после операции. Однако практика показывает, что гораздо больших результатов восстановления достигают пациенты, находящиеся под наблюдением врача-фониатра в этом периоде. Консервативное лечение традиционно сочетает в себе лекарственную терапию и физиотерапию, направленную на улучшение нервно-мышечной проводимости и стимуляцию работы мышц гортани.
Наилучших результатов удается достигнуть при подключении специальных дыхательных и речевых упражнений: врач-фониатр ЕМС проводит персональные занятия по фонопедической коррекции, подбирая индивидуальный комплекс и отслеживая результативность терапии после каждого приема. Все пациенты Европейского медицинского центра, проходящие оперативное лечение на органах шеи или щитовидной железе, обследуются лечащим врачом на предмет возникновения парезов и при необходимости направляются к врачу-фониатру для наблюдения и восстановления голосовых функций.
Автор: Зинаида Боголепова, оториноларинголог, фониатр
Оценить
Средняя: 4,00 (4 оценки)
Источник
Рак гортани ежегодно диагностируют у 7 тысяч россиян. Из-за малой осведомленности пациентов и врачей чаще всего заболевание выявляют уже на последних стадиях — в этом случае человеку грозит операция по удалению гортани и потеря голоса.
«Пространство равных возможностей» и социально-предпринимательский проект Everland запустили большой проект о раке гортани, чтобы поделиться опытом людей, которые уже пережили операцию. «Такие дела» поговорили с врачами и пациентами о том, как жить после потери голоса и какие есть пути его возвращения.
Фото: pxhere.com
Человек теряет голос
В России рак гортани занимает 11-е место по распространенности среди других видов рака, ежегодно он диагностируется у 6,5–7 тысяч пациентов. Большинство людей с раком гортани — это мужчины 45–59 лет. Наиболее частые причины появления заболевания — курение и алкоголь.
Онколог, заведующий отделением опухолей головы и шеи Челябинского областного центра онкологии и ядерной медицины Александр Гузь говорит, что более чем в половине случаев рак гортани выявляется на III и IV стадиях, но в последнее время эта тенденция меняется в лучшую сторону.
Врач объясняет: пациенты долгое время не обращают внимания на свое состояние и не идут в поликлинику, потому что не знают симптомов рака гортани. «Достаточно долго пациенты имеют один-единственный симптом — осиплость голоса. Они не знают, что это может быть причиной злокачественного образования гортани. Простыл, заболел, съел мороженое, вирус перенес на ногах — люди находят, чем объяснить свои первые симптомы», — говорит онколог.
Александр Гузь указывает на низкую осведомленность врачей, в частности терапевтов, о заболевании. По словам эксперта, в своей обычной практике терапевты встречаются с раком гортани максимум раз в год и, поскольку это не самое распространенное заболевание, правильно интерпретировать симптомы не могут.
На III и IV стадиях заболевания одни из возможных вариантов лечения — это операция по удалению гортани или проведение химиолучевой терапии. В 2018 году российские врачи впервые смогли восстановить пациенту удаленную гортань с помощью фрагментов кишечника. В будущем такие операции позволят людям нормально есть и разговаривать. Сейчас же, когда пациенту удаляют гортань, он лишается возможности говорить звучным голосом.
Восстановление голоса
После удаления гортани у человека есть несколько вариантов начать говорить: развитие пищеводного голоса, установка голосового протеза или электронной гортани. Реабилитационные мероприятия по восстановлению голоса можно проводить не раньше 14 суток после операции и только после разрешения лечащего хирурга.
По словам логопеда Татьяны Петровой, некоторые люди вообще не хотят общаться после операции. «Человек теряет голос и вообще возможность произносить какие-либо звуки, соответственно, становится психологически подавленным. Некоторые становятся агрессивными, уходят в себя», — отмечает Петрова.
Логопед вспомнила историю своей пациентки, которая до операции была педагогом начальных классов, а после решила уехать из города в деревню и не восстанавливать свой голос. Через год позвонила дочь пациентки и сказала, что ее матери удалось произнести какие-то слова. Семья поверила, что вернуть голос возможно, и начала заниматься реабилитацией. «Я только показала ей технику пищеводного голоса, и она у меня зазвучала практически с первых занятий», — вспоминает Петрова.
По ее словам, самую главную роль в восстановлении голоса играет желание. «Если нет желания, никакой родственник не сможет помочь пациенту, кроме него самого. Если человек сам хочет, это в 99% случаев означает успех», — считает логопед.
Александр Гузь тоже говорит, что не все пациенты решают заниматься возвращением голоса после операции по удалению гортани. «У некоторых людей нет такой глобальной потребности разговаривать. Такие пациенты у нас есть, которые молчат себе и молчат. Они учатся что-то шептать, окружающие их понимают, а большего им и не надо», — отмечает онколог.
Пищеводный голос
Методика восстановления голоса подбирается индивидуально. «Кому-то подойдет только электрогортань, потому что бывают разные объемы операции и вызвать пищеводный голос может быть невозможно. Для тех пациентов, которые довольно активны и которым нужно быстро общаться, подойдет голосовое протезирование. Если пациенты терпеливые, то их можно обучить пищеводному голосу, потому что это работа не одного дня», — объясняет логопед Петрова.
По словам Александра Гузя, пищеводный голос считается самым простым для пациентов способом. В отличие от протеза и электронной гортани он не требует дополнительных приспособлений и проведения операции, а при разговоре не задействуются руки. Звук образуется в результате выхода накопленного в желудке воздуха через часть пищевода.
Развитие пищеводного голоса зависит от воли пациента: ему предстоит длительное (до шести месяцев) обучение с фониатром или логопедом, а также самостоятельные занятия. Среди минусов пищеводного голоса Гузь называет сложность освоения. Кроме того, произносить длинные предложения таким способом не получается, потому что не хватает воздуха.
Эвелине Роговой провели операцию в 2015 году, и врачи сразу посоветовали ей развивать пищеводный голос. «Когда мне сделали операцию, профессор буквально сразу сказал: начинай читать. Я сначала вылупила глаза, а потом поставила себе цель, что я не буду молчать. И я начала потихоньку говорить какие-то обычные слова», — вспоминает Рогова.
Она научилась разговаривать пищеводным голосом через несколько недель тренировок. Так она общалась на протяжении двух лет, знакомые хорошо ее понимали, трудности возникали лишь при общении по телефону — пищеводный голос тише обычного. Однако из-за бронхиальной астмы Рогова начала задыхаться и ей стало тяжело говорить, в итоге женщина решилась на установку голосового протеза. «У меня выбора не было — либо молчать, либо мучиться, поэтому пришлось поставить протез», — говорит Рогова.
Голосовой протез
У голосового протеза есть свои особенности: при разговоре человеку необходимо задействовать руки, чтобы закрывать выход воздуха из трахеостомы. Каждые несколько месяцев протез нужно менять, за ним нужно ухаживать и ежедневно чистить его. Онколог Гузь указывает, что поэтому протез не подойдет людям, которые имеют проблемы со зрением и с координацией движений.
Некоторым пациентам после установки голосового протеза требуется помощь в «разработке» и освоении нового голоса, они нуждаются в непродолжительных занятиях с логопедом или фониатром. Стоимость протеза составляет около 30 тысяч, пациенты могут добиться возмещения покупки от государства, но лишь постфактум.
Ирина Аралова рассказывает, что главная проблема в голосовом протезе, с которым она ходит уже 13 лет, — это то, что его приходится часто менять, при этом государство в этом ей почти не помогает. Ирина говорит, что первый протез прослужил ей два года, а сейчас приходится менять его каждые 3–6 месяцев. «Сколько прослужит голосовой протез, точно сказать нельзя, — отмечает Аралова. — Протез разрушают грибки, которые со временем на нем селятся. Как быстро это произойдет, зависит от многих причин: иммунитета, питания, ухода за протезом».
Женщина установила протез лишь спустя два года после операции, поскольку изначально ей никто не сказал, что они вообще существуют. Аралова обратилась в Московскую онкологическую больницу № 62 к доктору медицинских наук Елене Новожиловой, которая была в числе первых хирургов-онкологов в России, устанавливающих голосовые протезы. Новожилова не только проводит операции, но и помогает пациентам в реабилитации, в том числе организовала хор пациентов с протезами.
По словам Араловой, после установки протеза ее голос почти не изменился, а говорить она начала сразу. Женщина рассказала, что она вместе с другими пациентами создала специальную группу в WhatsApp, чтобы поддерживать людей, которым только предстоит операция. «Некоторые люди боятся оставаться без голоса и делать операцию. Мы говорим, что жизнь на этом не заканчивается», — объясняет Аралова.
Электронная гортань
Голосообразующий аппарат — электронную гортань — можно установить без операции. Он представляет собой небольшой прибор, похожий на микрофон, который прикладывается к шее и вместо гортани создает вибрацию. Денис Смоляков, который пользуется голосообразующим аппаратом, называет еще один его минус: прибор нуждается в зарядке каждые 1–2 недели. Если электронная гортань внезапно разрядилась, нужно искать батарейку.
Некоторые пациенты отказываются от электронной гортани, так как речь с этим прибором получается монотонной и роботизированной. Жена Дениса, Юлия Филиппова, говорит, что сама она уже не замечает, что ее муж говорит «как-то иначе». «Бывает, что люди на улице обращают на Дениса внимание. Ну оглянется, удивится и отвернется, поняв, что сзади него находится не робот, и дальше пойдет», — говорит Филиппова.
Денис сказал первое слово сразу в магазине, во время покупки аппарата. Через неделю он начал медленно соединять слова в предложения, а уже через два месяца в совершенстве освоил аппарат и разговаривал по телефону. Через некоторое время Смоляков выступал с трибуны, рассказывая свою пациентскую историю на конгрессе онкологических пациентов. «У нас дети, внуки, мама, сестра, племянницы — хочешь не хочешь, но ты заговоришь. Все спрашивали его совета и хотели поговорить с ним. Одиноким сложнее, человек говорит, когда есть кому его слушать», — рассказывает Филиппова.
Женщина считает электронную гортань оптимальным методом восстановления голоса: для нее нет противопоказаний и она не грозит осложнениями. Государство компенсирует покупку голосообразующего аппарата раз в пять лет. Сумма, которую оно выделяет, фиксированная — около 17 тысяч рублей. Это средняя стоимость российского аппарата, поэтому, если пациенты покупают зарубежный прибор, который на порядок дороже, разницу приходится доплачивать самим.
Филиппова считает, что при выборе методики восстановления голоса нужно ориентироваться на советы врача, финансовые возможности и образ жизни. «Например, если человек работает в компании и требуется постоянное общение с большим количеством людей, то ему будет легче пользоваться протезом, так как голос максимально приближен к естественному. Но если он живет в деревне, вдали от врачей, то установка протеза будет затруднена», — говорит женщина.
Источник
Реабилитация больных после удаления гортани – ларингэктомии
1. Реабилитация голоса и речи:
• Примерно 20% больных, которым выполнена ларингэктомия, удается овладеть навыками пищеводной или невокализованной речи. При движении воздушного потока в результате отрыжки верхний пищеводный сфинктер вибрирует. Обучение речи проводится логопедом.
• Трахеопищеводная пункция считается врачами лучшим из методов компенсации речи. Примерно 20% больных удается реабилитировать этим методом.
• Наиболее распространенным методом (55%) голосовой реабилитации после тотальной ларингэктомии и послеоперационной лучевой терапии является применение искусственной гортани.
Это электронное устройство генерирует звуки, и колебания, которые они вызвают, проводятся через кожу и другие ткани шеи на стенку глотки или дно полости рта. Речь в голосовом тракте артикулируется обычным образом и воспроизводится в разговорном объеме.
2. Трахеостомия:
• Поскольку дыхание возможно лишь через трахеостому, то, чтобы в нее во время мытья под душем, в ванной, а также во время плавания не попала вода, ее закрывают специальными колпачками или насадками.
• После заживления трахеостомического отверстия и организации рубцовой ткани необходимость в использовании трахеостомической трубки обычно отпадает. Если трахеостомическое отверстие обнаруживает тенденцию к закрытию, то в него вставляют индивидуально подбираемую короткую трубку, или при необходимости стенозированное трахеостомическое отверстие расширяют хирургическим путем.
• У больных с трахеостомией отмечается склонность к развитию трахеита с образованием корок, особенно весной и осенью, так как кондиционирования вдыхаемого воздуха, обеспечиваемого носом, не происходит.
3. Социальная реинтеграция:
• Больных и их родственников перед операцией следует подробно проинструктировать о функциональном дефиците, который возникнет после нее, и необходимости в дальнейшем медицинской адаптации и психологического тренинга. Пациентам рекомендуется посещать клуб больных, перенесших ларингэктомию.
Шея пациента после завершения ларингэктомии. Подковообразным кожно-мышечным лоскутом, уложенным на место, укрыта вновь сформированная глотка.
На вставке внизу слева пунктирной линией показано направление Т-образного разреза:
1 – восстановлен пассаж пищи; после заживления операционной раны восстанавливается глотание;
2 – сформирован новый путь для дыхания – через трахеостому;
3 -закрывая трахеостому с помощью пальца или клапана, пациент имеет возможность говорить через голосовой протез, который устанавливают путем трахеопищеводной пункции.
– Также рекомендуем “Симптомы рака гортаноглотки и его лечение”
Оглавление темы “Рак гортани и нарушения голоса”:
- Техника операции при раке гортани
- Реабилитация больных после удаления гортани – ларингэктомии
- Симптомы рака гортаноглотки и его лечение
- Роль голосовой щели в образовании голоса
- Модель покров-тело голосовых складок
- Теория источник-фильтр образования звука и голоса в гортани
- Методы обследования при нарушении голоса и болезнях голосового аппарата
- Симптомы перегрузки голоса (голосовых связок) и ее лечение
- Симптомы психогенного нарушения голоса и его лечение
- Симптомы спастической дисфонии (нарушения голоса) и его лечение
Источник
Восстановление голоса при афазии, после экстирпации (удаления) гортаниВосстановление голоса является стимулирующей терапией, и поэтому не следует начинать это лечение слишком рано, не выждав определенного времени после повреждения голосового аппарата; особенно необходимо быть осторожным в тех случаях, когда можно предполагать, что стимулирующее лечение может причинить больному вред. В случаях афазии, являющихся следствием кровоизлияния в мозг или же закупорки кровеносного сосуда мозга, не следует начинать фониатрического лечения по крайней мере в течение трёх месяцев с момента заболевания; у такого рода больных основой фониатрического лечения являются дыхательные и фонационные упражнения, т.к. нарушение голосообразования у них связано с диссоциацией голосового аппарата: отсутствием согласованности между дыханием, фонацией и артикуляцией. При афазии повреждается не только орган речи, а также и дыхательная, и фонационная функция. Непосредственно после операции больные пользуются так называемым псевдошопотом, используя воздух, находящийся в ротовой полости. Благодаря дыхательным упражнениям шепот со временем становится более четким и понятным для окружающих. После полного удаления гортани голос может образоваться благодаря смыканию мышц нижнего отдела глотки с корнем языка. Такого рода механизм голосообразования часто возникает самостоятельно, без специальной тренировки приблизительно через 8—10 месяцев после операции экстирпации гортани. Голос при этом обычно хриплый, низкий, неприятный для слуха. Целью фониатрического лечения является образование так называемой ложной голосовой щели “pseudoglottis”, в верхнем отделе пищевода. Голос, возникающий при участии пищевода, как правило, чистый, иногда бывает даже модулированным, т.к. объём его включает несколько топов, а в некоторых случаях может равняться даже октаве. Звуковой анализ голоса лиц, лишенных гортани, даёт возможность проследить, как в течение фониатрического лечения постепенно из первичного шума, являющегося результатом первых проб голосообразования после операции, образуются дифференцированные звуковые комплексы. На фоне недифференцированного голосового спектра, характерного для шума, возникающего вначале вместо голоса у лиц, не имеющих гортани, с течением времени все более и более отчетливо начинают вырисовываться отдельные гармонические частоты. Постепенно звуки начинают дифференцироваться на гласные и согласные. Увеличивается сила голоса и продолжительность фонации.
R. V. Таit сконструировал протез, укрепляющийся с помощью небной пластинки или же верхнечелюстного протеза, в который поместил пленку, вибрирующую благодаря электромагнитной индукции. Таким образом в ротовой полости создаётся как бы искусственный источник голоса, который можно использовать при патологических состояниях голоса и речи. В случаях экстирпации гортани можно приступить к фониатрическому лечению лишь после полного заживления операционной раны и после того, как будет закончена рентгенотерапия. У больных, лишенных гортани, фониатрическое лечение следует начинать не от тренировки произношения гласных, а от упражнений, во время которых больные учатся произносить согласные звуки. Раньше считали, что воздух, используемый при фонации в пищеводе, заглатывается больными; согласно новейшим исследованиям, воздух, необходимый для пищеводного голоса, всасывается в пищевод. Если не удаётся создать воздушный резервуар в пищеводе, то для нагнетания воздуха используется мягкий катетер и баллон Полицера или же специальный насос. Воздух следует вводить очень осторожно и всякий раз не более 50 см3. После удаления катетера можно приступить к голосовым упражнениям. Для произношения глухих согласных наличие воздуха в пищеводе не является необходимым . Благодаря дыхательной опоре или же нагнетанию воздуха, в пищеводе возникает воздушный резервуар, воздух которого используется во время произношения гласных и звонких согласных. Необходимым условием для произношения звонких согласных является не только наличие определенного запаса воздуха в пищеводе, но и повышенное давление воздуха в грудной клетке и трахеи. Артикуляционные упражнения способствуют образованию в пищеводе над воздушным резервуаром ложной голосовой щели — pseudoglottis. Во время контрольного рентгенологического исследования в этих случаях видно место образования вибрирующей складки в пищеводе. Эта складка может возникать на различной высоте, однако чаще всего она образуется в области входа в пищевод. – Также рекомендуем “Фониатрическое лечение после операции зоба, при деформациях неба и параличе голосовой складки” Оглавление темы “Восстановление голоса. Восприятие звука ухом”:
|
Источник