В каком отделе гортани возникает интубационная гранулема
Врачи-отоларингологи в своей практике часто сталкиваются с различными болезнями гортани, связанными с важнейшими для жизни функциями – дыхания и голосообразования. Многие из них привычны для слуха самих болеющих: ларингит, фарингит, но есть болезни, встречающиеся, к счастью, не так часто. Среди таких заболеваний и гранулема гортани.
Причины
«Гранулема» с латинского переводится как «зернышко»: то есть это ограниченный очаг воспаления, характеризующийся образованием узелков. Внешне гранулемы сходны с плотными узелками, их размеры от едва распознаваемых до крупных, различимых наощупь. Они возникают поодиночке или группируются в очаги – во всех тканях и органах человека.
Появление гранулем может быть вызвано разными факторами:
- инфекционные воспалительные процессы в организме: тиф брюшной или сыпной, туберкулез, сифилис, бруцеллёз;
- коллагеновые болезни: ревматизм, волчанка красная;
- попадание в организм инородных тел;
- пылевые заболевания;
- зубные заболевания: к примеру, периодонтит.
Вернуться к оглавлению
Разновидности
Гранулемы бывают:
- специфическими (при туберкулезе, сифилисе);
- неспецифическими (им сопутствует сыпной и брюшной тиф, силикоз, попадание инородных тел), они не имеют каких бы то ни было характерных черт. К таким относится интубационная.
Эта разновидность – довольно редкое новообразование в гортани, связанное, как водится, с операциями, необходимыми при возникновении удушья; бронхоскопией (осмотр бронхоскопом слизистых тканей бронхов и трахеи); неправильно подобранной трубкой при эндотрахеальной интубации.
Контактируя со слизистой голосовых отростков, трахеотомическая трубка может их случайно травмировать. В этой ситуации длительность контакта не имеет значения.
В случае продолжительного нахождения трубки и несоответствия ее размеров просвету в гортани, возникает язвочка, на которой со временем появляются узелки, образуя интубационную гранулему.
Это заболевание бывает одно- и двусторонним. При длительном существовании эпителий покрывает гранулему, под которым она растет и может достичь существенных размеров. Случается, что такие гранулемы опускаются глубже, к низу гортани. Чтобы определить настоящий размер новообразования, проводят МРТ гортани.
Контактные гранулемы развиваются в следствии травм гортани.
Интубационную гранулему на начальном этапе возникновения важно отличать от контактной, папиллом и фибром гортани, певческих узелков. Такое поражение гортани более часто наблюдается у женщин.
Гранулема постинтубационная возникает вследствие поражения слизистых тканей трубкой интубационной в период наркоза.
Чаще подвергаются дети и женщины, так как их гортань меньших размеров и мягкие ткани больше подвергаются травмированию.
Постинтубационные гранулемы гортани развиваются медленно: от 1 месяца до полугода с момента дачи наркоза. Отоларинголог без затруднений диагностирует заболевание: чаще двусторонняя локализация, изредка разрастается до больших размеров, опускаясь вниз гортанного отдела.
Контактная гранулема является результатом травмы гортани – острой либо хронической, которая появляется как следствие:
- чрезмерных нагрузок голоса;
- курения, злоупотребления алкоголем;
- хронических заболеваний ЖКТ;
- нервно-психологического напряжения.
Как правило, поражает область голосовых отростков черпаловидных хрящей: на одном из них возникает трофическая язва с грануляционной тканью по краям. Через какое-то время такая же язва проступает зеркально. При воспроизведении звуков язвочка и гранулема касаются друг друга – вырастает контактный очаг воспаления. Распознать ее несложно: она находится в голосовых отростках. На начальном этапе этот вид неспецифических образований следует отличать от фибромы гортани, певческих узелков, папилломы и прочих.
Вернуться к оглавлению
Симптомы
Проявления напрямую зависят от размеров очага воспаления: большие очевидно нарушают дыхание и речь.
Неспецифическим гранулемам наиболее свойственны:
- кажущееся присутствие инородного тела, что вызывает кашель, который еще больше поражает гортань;
- хриплость голоса, прерывистость, утомляемость – усиливаются с голосовой нагрузкой;
- нарушения дыхания;
- изменения тембра голоса, вплоть до перехода на шепот;
- болезненность в области гортани;
- кашель с мокротой (бывает с примесью крови);
- боль во время глотания.
Вернуться к оглавлению
Лечение
Следует избегать «голосовых» нагрузок.
Появление одного из перечисленных симптомов должно послужить сигналом обращения к врачу. Специалист вначале определяет причину, вызвавшую развитие гранулемы, и назначает лечение сопутствующего заболевания. На этом этапе рекомендованы консультация гастроэнтеролога, рентген легких, анализ крови.
Начальные стадии развития гранулем предполагают консервативное лечение:
- исключение голосовых нагрузок;
- отказ от курения, употребления алкогольных напитков, раздражающей пищи.
Такой метод оказывает воздействие только на незрелые «узелки» – они уменьшались в размерах либо вовсе исчезали. Более решительная тактика – хирургическое вмешательство – показана в случаях лечения зрелых гранулем больших размеров, вызывающих ощущение удушья, и когда консервативные методы неэффективны.
Удаление проводится осторожно (чтобы не повредить голосовой отросток) и тщательно (при оставшемся даже незначительном количестве пораженной ткани повторов болезни не избежать).
В постоперативный период требуется абсолютный голосовой покой (до одной недели), больным назначаются противовирусные и иммуномодулирующие препараты, ингаляции.
Реабилитационный период предполагает освоение дыхательных упражнений. Обязательны фонопедические занятия, на которых обучают голосообразованию с минимальным напряжением мышц.
Поскольку нарушения или потеря голоса вызывают у человека эмоциональный стресс, проводится курс психотерапии. Специалисты объясняют причины заболевания, рекомендуют способы, помогающие восстановить голос.
Источник
Причины гранулемы голосовой складки и его диагностика, лечениеГранулемы гортани не являются иммунологическими аналогами других гранулем внегортанной локализации. Они представляют собой скопления ткани, подобной грануляционной, которые чаще всего образуются на голосовых отростках. Иногда их можно найти на медиальной поверхности черпаловидных хрящей. Они возникают как реакция на механическую травму, за которой последовал избыточный патологический репаративный ответ. Причиной механической травмы может стать интубация (интубационная гранулема) или большая голосовая нагрузка (контактная гранулема). Определенные голосовые привычки приводят к усиленному смыканию черпаловидных хрящей, в результате чего некоторые формы патологического голосового поведения более предрасполагают к появлению гранулем, чем другие. К данной категории относится хронический кашель и «прочистка горла». Гиперфункция голосовых складок, приводящая к формированию гранулем, может быть компенсаторным ответом на парез голосовых складок, их атрофию или другие формы голосовой недостаточности. В случае нормальной анатомии гортани, они могут возникать вследствие фонаторной недостаточности или жесткого возникновения голоса. Ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (ЛФРБ) обычно считается одним из этиологических факторов гранулем гортани, тем не менее, очевидно несоответствие между высокой распространенностью ЛФРБ и достаточно низкой частотой встречаемости гранулем. Вероятно, что ЛФРБ является значимым фактором, который способствует развитию и сохранению гранулем в случае механической травмы, поскольку травмированная слизистая оболочка становится уязвимой к рефлюксу, обычно не сопровождающегося подобными проявлениями. а) Естественное течение. Вероятно, что после воздействия первичного травмирующего фактора многие гранулемы возникают, а затем разрешаются самостоятельно. Сложно сказать, какой процент гранулем из тех, с которыми пациенты обратились за медицинской помощью, регрессировал бы самостоятельно, потому что практически повсеместно врачи назначают антисекреторные препараты и дают рекомендации по изменению образа жизни. Частота рецидива после хирургического лечения превышает 50%. б) Возможные осложнения. Гранулемы большого размера приводят к дисфонии. В отдельных случаях описано резкое увеличение гранулемы в размерах с развитием острой обструкции дыхательных путей.
– Также рекомендуем “Причины папилломы голосовой складки и его диагностика, лечение” Оглавление темы “Болезни голосовых складок гортани”:
|
Источник
Во время пандемии COVID-19 искусственная вентиляция легких проводится большому количеству пациентов. И часто для ее обеспечения врачам нужно проводить интубацию трахеи – вводить специальную трубку в дыхательные пути. Сама по себе эта процедура не является рутинной, и после нее пациент всегда ощущает определенный дискомфорт. Боли в горле, легкое першение, трудности с глотанием – обычные побочные эффекты, которые со временем проходят. Но иногда встречаются и тяжелые осложнения. Какими они бывают, разбирался MedAboutMe.
Травматические осложнения интубации
Наиболее распространенными осложнениями интубации трахеи являются различные травматические повреждения эндотрахеальной трубкой. Пострадать могут губы, язык, гортань, трахея, бронхи и даже пищевод или зубы.
Острые травмы происходят в момент самой интубации, часто легко обнаруживаются врачами и устраняются. Однако в некоторых случаях повреждения могут дать о себе знать лишь спустя время. Например, травма языка развивается на фоне длительного давления трубки, которое приводит к нарушению циркуляции крови в тканях.
Большинство травм сами по себе не опасны, но они могут привести к более серьезным осложнениям, например, некрозу тканей и перфорации дыхательных путей. На фоне повреждения легких возникает пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость, вызывающее дыхательную недостаточность.
К опасным последствиям может приводить присоединение инфекции. Так, при повреждении пазух носа (при назотрахеальной интубации) может развиться абсцесс или параназальный синусит. Повреждение нижних дыхательных путей угрожает более серьезными осложнениями. В частности, может развиться острый медиастинит – воспаление органов средостения – представляющий угрозу жизни.
Гранулема гортани
Гранулема гортани – это доброкачественное новообразование, которое развивается на голосовых отростках черпаловидного хряща. Контактные гранулемы могут возникать на фоне перенапряжения связок – хронического кашля (например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ГЭРБ), курения, большой голосовой нагрузки (у лекторов, певцов и других). А вот травматические – это отсроченный результат повреждения голосовых отростков во время интубации. Встречается это осложнение не так редко – 23% всех гранулем гортани именно интубационные.
Причиной развития гранулемы гортани может быть острая травма во время введения эндотрахеальной трубки. Но чаще такое осложнение – результат хронической травмы, возникающей при длительной интубации. Именно поэтому люди, находящиеся на искусственной вентиляции легких продолжительное время, входят в группу риска.
Развивается гранулема медленно – травма приводит к воспалению, и уже на его фоне появляется новообразование. Небольшие гранулемы могут не проявляться специфическими симптомами, но по мере их роста признаки болезни становятся все более выраженными:
- Осиплость голоса, хрипота.
- Боли, в том числе при глотании.
- Першение и желание откашляться.
- Ощущение инородного тела в горле.
Контактные гранулемы склонны к рецидиву, а вот интубационные чаще всего не вырастают вновь после лечения. Однако травматическое новообразование может повлиять на развитие в дальнейшем контактной гранулемы. Так, по данным клиники оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России, в которой исследовалось развитие гранулемы у 19 пациентов, рецидивирующие новообразования возникли на фоне хронических очагов инфекции или ГЭРБ. Кроме этого, все пациенты приблизительно в течение месяца до первых симптомов рецидива нарушали правила антирефлюксной терапии (прежде всего, приподнятое положение корпуса во время сна).
Источник
Статья посвящена проблеме выявления предикторов рецидивирования гранулемы гортани после хирургического лечения
Введение
Гранулема гортани — это доброкачественное новообразование, располагающееся на голосовых отростках черпаловидных хрящей с одной или двух сторон. Этиология гранулем гортани многофакторная. Причинами заболевания могут быть продленная или травматичная интубация (23%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), приводящая к хроническому кашлю (30%), избыточная голосовая нагрузка (33%) [1]. В систематическом обзоре, опубликованном в 2018 г. и включающем исследования с 1999 г., приведено 6 работ, посвященных данной нозологии, количество пациентов варьировало от 5 до 34, не во всех статьях рассматривается этиология заболевания, однако наиболее частым предиктором данной патологии считается ГЭРБ [2]. В экспериментальной работе R. Shimazu et al. 2 группам подопытных животных была нанесена механическая травма гортани — интубация, в одной из групп дополнительно рассечен пилорический сфинктер — смоделирован кислотный рефлюкс. При сравнении было доказано влияние как рефлюкса, так и факта интубации на формирование гранулемы гортани [3]. Кашель, форсированные голосовые нагрузки могут привести к травме слизистой в области голосового отростка черпаловидного хряща. Травма слизистой оболочки в сочетании с попаданием рефлюксата на раневую поверхность может быть причиной формирования гранулемы.
Существуют следующие варианты лечения гранулемы гортани: голосовой покой, антирефлюксная терапия, инъекция ботулотоксина в мышцы гортани для уменьшения силы соприкосновения голосовых отростков при кашле и разговоре, инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) в голосовой отросток черпала. При неэффективности консервативной терапии применяют хирургическое удаление гранулемы с последующим введением ГКС, аппликацией митомицина [4–8]. Единой тактики лечения неспецифических гранулем гортани на данный момент нет. В России применение митомицина и инъекций ботулотоксина при доброкачественных новообразованиях гортани не сертифицировано. Оперативное лечение показано не только при неэффективности консервативной терапии, но и при больших размерах гранулемы, когда появляется риск нарушения дыхательной функции или при подозрении на онкологический процесс.
Неспецифические гранулемы гортани нередко рецидивируют, причины рецидивирования пока не ясны.
Одной из основных задач лечения является предупреждение рецидивирования заболевания, для этого необходимо полное понимание факторов, влияющих на процесс заживления после хирургического лечения.
В нашей работе мы постарались учесть и проанализировать влияние не только механической травмы или ГЭРБ, но и других предикторов рецидивирования гранулемы гортани.
Собственные результаты
Исследование проводилось на базе клиники оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в период с октября 2016 г. по март 2019 г. Проведен анализ историй болезни пациентов с диагнозом «неспецифическая гранулема гортани». Период от момента появления жалоб до проведения лечения в среднем составил 6 мес. При наличии в анамнезе пациента указания на интубацию гранулема расценивалась как постинтубационная. Проанализированы следующие предполагаемые факторы риска рецидивирования: индекс массы тела (ИМТ), курение (данный параметр считался положительным при длительности стажа курения более 5 лет, также фиксировалось, продолжал ли пациент курить после оперативного вмешательства), повышенная голосовая нагрузка (критерий учитывался не только в том случае, если пациент имеет голосо-речевую профессию, но и при наличии голосовых нагрузок в быту, например у матери 4 детей, постоянном чтении вслух и т. п.), наличие хронических очагов инфекции (тонзиллит, синусит, очаги инфекции в зубочелюстной системе), ларинго-фарингеальный рефлюкс (согласно эндоскопической классификации Коуфмана). Все пациенты получали комбинированное лечение. В периоперационном периоде — антирефлюксная терапия (ингибиторы протонной помпы) и системная антибактериальная терапия (цефтриаксон 1,0 г внутримышечно 2 р./сут 7 дней). Удаление новообразования проводилось в условиях общей анестезии, высокочастотной струйной вентиляции легких, при прямой микроларингоскопии по Kleinsasser с помощью полупроводникового лазера (длина волны — 980 нм в постоянном режиме, мощность — 7 Вт). В область дна раневой поверхности выполнялась инъекция пролонгированного ГКС, и вся послеоперационная поверхность обрабатывалась тканевым латексным клеем. В послеоперационном периоде назначали голосовой покой сроком на 7 дней. После выписки из стационара (на 7-й день после операции) пациенты приглашались для амбулаторного наблюдения через 2, 3 нед., 1, 2, 3, 6 мес. после вмешательства или при первом появлении жалоб у пациента со стороны гортани.
Под нашим наблюдением находились 19 пациентов: 15 мужчин и 4 женщины. Возраст пациентов — от 35 до 65 лет. Гранулема располагалась на голосовом отростке черпаловидного хряща в большинстве случаев, у 1 пациента — в области передней комиссуры гортани, в 2 случаях наблюдалось симметричное расположение гранулем на обоих голосовых отростках. По данным анамнеза, у 6 пациентов (32%) есть указания на предшествующую интубацию. При анализе ИМТ данные распределились следующим образом: избыточная масса тела — у 2 пациентов (11%), нормальная — у 14 (73%), сниженная — у 3 (16%). Курильщиками среди выборки пациентов являлись 8 человек (42%), среди них продолжали курить и после оперативного лечения 3 человека. Имели повышенную голосовую нагрузку 7 пациентов (37%). У 3 пациентов (16%) не было очагов хронической инфекции, среди других пациентов наблюдалось следующее распределение: хронический тонзиллит — у 6 (32%), хронический синусит — у 3 (15%), очаги инфекции зубочелюстной системы — у 4 (21%).
Рецидив заболевания после операций в других клиниках наблюдался у 4 пациентов (21% случаев), повторный рецидив — у 2 из них. 13 пациентов — первичные. После операций, проведенных в нашей клинике, рецидив возник в 4 случаях в сроки от 3 до 38 мес.
У всех пациентов с рецидивом гранулемы гортани выявлены ГЭРБ, хронические очаги инфекции. Нормальная масса тела была у 3 пациентов, у 1 — пониженная. Пациент с 2 рецидивами гранулемы гортани в анамнезе не имел повышенной голосовой нагрузки и не являлся курильщиком. У пациента с 3-м рецидивом заболевания гранулема располагалась с 2 сторон изначально, рецидив отмечался только слева, пациент продолжал курить на протяжении всего периода лечения и имел повышенную голосовую нагрузку. У 1 пациента с рецидивом гранулемы гортани, помимо большой голосовой нагрузки, выявлен глубокий невроз. Оказалось, что все пациенты примерно за 1 мес. до появления первых признаков рецидива заболевания стали нарушать правила антирефлюксной терапии (в первую очередь — приподнятое положение корпуса во время сна). Регресс новообразования на фоне консервативной терапии (антибиотики, антирефлюксная терапия, голосовой покой) наблюдался в 3 случаях, вероятно, это связано с ранними сроками выявления рецидива. В 1 случае пациенту потребовалась повторная операция.
Выводы
Таким образом, консервативное лечение в послеоперационном периоде, включающее голосовой покой, отказ от курения, системную антибактериальную, ингаляционную, антирефлюксную терапию (ингибиторы протонной помпы, антациды, изменение стереотипов питания, позиционная терапия), эффективно при профилактике рецидива гранулем гортани и может приводить к регрессу новообразования на ранних стадиях выявленного рецидива. Основными факторами, влияющими на длительность ремиссии, являются стереотипы жизни пациента: режим и рацион питания, соблюдение рекомендации относительно необходимости приподнятого положения корпуса во время сна, отказ от курения. При неэффективности терапии показано хирургическое лечение в объеме удаления новообразования с гистологической верификацией диагноза.
Источник