Трубка в гортань при раке пищевода

В последние годы врачи Юсуповской больницы большое внимание уделяют малоинвазивной хирургии рака пищевода. Это связано с тем, что большинство пациентов, поступающих в онкологические учреждения, страдают далеко зашедшей дисфагией (нарушением глотания). Более 70 % больных, поступающих в клинику онкологии, по поводу рака пищевода, не подлежат хирургическому лечению. Часто онкологи не имеют возможности выполнить радикальную операцию по причине распространённости опухолевого процесса – обширного лимфогенного и гематогенного метастазирования и сопутствующих заболеваний. Хирурги формируют больным раком пищевода питательные гастростомы или еюностомы, что в значительной степени подрывает социальный статус людей, создаёт физический и психологический дискомфорт.

Стентирование пищевода при раке пищевода позволяет улучшить качество жизни пациента и увеличить её продолжительность. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения больных раком пищевода:

• комфортные палаты;
• современное диагностическое оборудование ведущих фирм мира;
• квалифицированный персонал, знающий особенности пациентов со злокачественными новообразованиями;
• инновационные методы лечения, в том числе и эндопротезирование пищевода.

Это позволило улучшить результаты лечения больных раком пищевода. У пациентов, которым выполнено стентирование пищевода при раке пищевода, продолжительность жизни увеличивается.

Показания к стентированию пищевода

Врачи пациентам, у которых выявлено злокачественное новообразование на поздней стадии, устанавливают стент для пищевода. Цена зависит от вида импланта и фирмы-производителя. Стентирование пищевода является бескровной, щадящей операцией, позволяющей восстановить проходимость пищевода на более или менее протяжённом участке. Пищевод – орган, представляющий из себя полую трубку. Ввиду различных причин он может утратить свою проходимость. Это приводит к нарушению продвижения пищи к желудку. При локальном сужении пищевода врачи для восстановления его проходимости используют специальное приспособление – стент.

Установка стента в пищевод производится при наличии следующих показаний:

• химический, лучевой или термический ожог пищевода;
• сдавливание пищевода извне новообразованиями грудой клетки;
• сужение пищевода, вызванное неоперабельными злокачественными опухолями, расположенными в органе;
• рецидив рака пищевода или злокачественного новообразования верхней части желудка.

Стентирование также производится после хирургического лечения с последующим сужением просвета пищевода в области операции.

Методика стентирования пищевода при раке

Для стентирования пищевода врачи используют стенты, изготовленные из никелевых или титановых сплавов. Протез с внутренней или наружной стороны покрывают биологически инертной плёнкой. Она может быть силиконовой, полиэтиленовой, полиэстерной или фторопластной. Длина стента от 6 до 17 см, его диаметр в расправленном виде может варьировать от 18 до 25см.

Онкологи Юсуповской больницы используют разные виды имплантов для стентирования при раке пищевода:

• протез с противорефлюксным клапаном;
• имплант максимально возможной гибкости;
• стент, оснащённый нитью для извлечения приспособления.

Установку стента производят либо с предварительным расширением пищевода, либо без дилатации. Если установку импланта производят без предварительного расширения поражённого участка пищевода с помощью баллона и после него во время рентгенологического исследования, доставочное устройство стента не применяют. Следующий метод эндопротезирования пищевода основан на стентировании с помощью эндоскопа под рентгенологическим контролем. Показанием к применению этого метода является неправильная форма поражённого опухолью участка пищевода. Врачи редко выполняют стентирование под мануальным контролем.

Прежде чем установить в пищевод стент, врач проводит разметку участка, где он должен раскрыться. Для этого используют несколько методов:

• инъекция рентгеноконтрастного вещества под слизистую оболочку участка, на котором планируется стентирование;
• крепление под слизистую оболочку танталовых клип;
• фиксация контрастных меток, которые видны во время рентгенологического исследования, на коже грудной клетки в области проекции планируемой установки стента;
• контроль ближнего конца импланта с помощью эндоскопа.

Стент при помощи специального проводника в сложенном состоянии подводят к месту сужения пищевода. Используя специальное устройство, конструкцию расправляют, проводник извлекают. Полное расправление стента происходит через 2-5 дней после установки.

Осложнения после стентирования пищевода

Установка стента в пищевод возвращает пациента к нормальной жизни, позволяет полностью восстановить процесс приёма пищи естественным путём. Иногда это способствует полному выздоровлению пациента от основного заболевания. После стентирования пищевода по поводу запущенной стадии рака, операция существенно уменьшает страдания пациента и родственников, которые ухаживают за ним.

В послеоперационном периоде большинство пациентов после эндопротезирования пищевода чувствуют себя хорошо. При выраженном болевом синдроме врачи назначают анальгетики. Если после установки стента в пищевод он смещается, имплант подтягивают за нитку и устанавливают в проекции сужения. При значительной миграции стента его устанавливают повторно.

Если рост опухоли продолжается выше места установки стента, у пациентов может развиться повторная дисфагия. Им устанавливают второй покрытый стент с частичным наложением на первый. В позднем послеоперационном периоде существует риск обрыва и миграции в желудок отдалённого сегмента стента. Причиной нарушения целостности импланта является агрессивное воздействие соляной кислоты. В этом случаи врачи с помощью эндоскопа удаляют фрагменты стента биопсийными щипцами и устанавливают новый имплант.

При эндопротезировании нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода у пациентов развивается рефлюкс-эзофагит. Тогда пациентам устанавливают протез с антирефлюксным карманом. В месте расширения пищевода перед областью стеноза может образоваться карман с застоем пищи. Онкологи в этом случае производят повторную замену стента с конусовидным расширением приближенного к опухоли конца. К редким осложнениям стентирования относится пищеводное кровотечение, пневмония.

Получите консультацию позвонив по телефону Юсуповской больницы, где врачи применяют различные методики стентирования пищевода.

Рак пищевода 4 стадии диагностируется у каждого третьего больного, самое активное лечение оставляет этим пациентам немного шансов на долгую жизнь. Особенность пищеводной карциномы — высока агрессивность при запоздалом выявлении.

Рак пищевода

На рак пищевода среди всех злокачественных болезней приходится едва ли 3%, заболевает им 9-10 человек из 100 тысяч. В последнее десятилетие частота рака пищевода практически не увеличивается, но и не уменьшается. Опухоль, как правило, развивается у 65-летних мужчин, у женщин на 4 года позже. Это преимущественно мужская патология — женщины болеют в 3.5 раза реже, поскольку ведущая причина развития рака — небрежение собственным здоровьем.

Ранний опухолевый процесс без метастазов в лимфоузлы обнаруживается всего лишь у каждого пятого, подавляющее большинство приходит к врачу с распространенным процессом, когда радикальное лечение технически не выполнимо. Возможности хирургии ограничены даже при 1-2 стадии рака, потому что рядом с пищеводной трубкой располагаются трахея, дуга аорты, грудной проток и сердце, а сформированный из желудка или толстой кишки «новый» орган трудно приживается.

Причины развития опухоли

Доказана связь злокачественных процессов в слизистой оболочке пищевода с постоянным раздражающим действием горячей пищи или токсичных продуктов, к примеру, жевательных наркотиков — наса или бетеля. На пищеводном здоровье отражаются курение и алкоголь, под их влиянием поддерживается хроническое воспаление слизистой с усиленной пролиферацией и развитием дисплазии.

Высока вероятность злокачественного новообразования при частой сегодня ГЭРБ из-за грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. симптом которой — заброс содержимого желудка в пищевод. Недостаточность замыкания пищеводно-желудочного мышечного жома приводит к постоянному забросу едкого из-за соляной кислоты желудочного содержимого и хроническому воспалению — эзофагиту с переходом через стадию дисплазии в рак.

Вероятность рака возрастает в 30 раз при смещении слизистой желудка в нижний пищеводный отдел, что именуется пищеводом Барретта и считается предраковым процессом.

Классификация и стадии

Самый частый морфологический вариант опухоли пищевода — плоскоклеточный рак, железистый или аденокарцинома встречается только в 3-5% случаев, другие клеточные варианты крайне редки.

Анатомически пищевод подразделяется на два отдела: шейный и грудной, последний дополнительно делят на верхний, средний и нижний. По частоте развития рака лидирует зона перехода пищевода в желудок — там формируется почти половина всех новообразований, в средней части — чуть больше трети карцином, остальное — в шейном отделе.

Разделение по стадиям рака следующее:

• 0 стадия — дисплазия высокой степени или уже карцинома in situ высокой степени дифференцировки;
• 1 стадия рака всегда без метастазов в лимфоузлы, подгруппа «1А» — малая агрессивность (высокая дифференцировка) клеток, при минимальном поражении слизистой оболочки, стадия усугубляется до «1В» при той же степени злокачественности с большей глубиной проникновения в толщу стенки или при такой же поверхностной опухоли, но большей злокачественности;
• 2 стадия «А» — это глубокое поражение стенки и низкая агрессивность в верхнем и среднем отделах грудной части пищевода или в нижней части рак умеренной и низкой дифференцировки. Высокая агрессивности при том же распространении карциномы в верхнем и среднем отделе пищеводной трубки — уже «2В» стадия, а также меньшая глубина вовлечения стенки с поражением 1-2 лимфоузлов;
• 3 стадия карциномы с тремя подкатегориями от «А» до «С» всегда предполагает метастазы в лимфоузлах или вовлечение в конгломерат рядом располагающихся органов;
• 4 стадия устанавливается при любом местном процессе разной агрессивности с прорастанием метастазов в другие органы.

Особенности рака пищевода на 4 стадии

Рак пищевода 4 стадии проявляется обширным опухолевым поражением пищевода и соседних органов при небольшом числе метастазов в других органах.

Злокачественный процесс в пищеводе распространяется поэтапно. Первоначально раковая опухоль разрастается по пищеводным стенкам, сужая просвет, затем проникает в средостение и вовлекает его органы. Далее присоединяется распространение по лимфатическим сосудам, довольно поздно клетки разносятся кровью, поэтому отдаленные метастазы находят, как правило, при существенном поражении органа и вовлечении соседних структур средостения. Отдаленные метастазы чаще появляются в печени, редко в легочной ткани, костях и мозге.

Симптомы

На ранней стадии рака симптомов практически нет, первые признаки болезни появляются при существенном сужении пищеводной трубки. Часто на симптом сужения — дисфагию не обращают внимания, проталкивая застревающие кусочки еды большим количеством жидкости. Трудности с прохождением пищи тянутся несколько месяцев, пациент ограничивает себя в еде и худеет. Дисфагии сопутствует обильная выработка слюны, позже присоединяется гнилостный запах изо рта из-за застоя пищи над сужением и рвота только что съеденным. Проходимость может улучшиться при распаде опухоли, сузившей просвет.

Прорастание в трахею проявится кашлем с мокротой, содержащей частички пищи. На этом этапе присоединяется высокая температура и симптомы воспаления бронхолегочной системы.

Диагностика

• Первое исследование — эндоскопия пищевода (ЭГДС) с биопсией опухоли.
• Эндо-УЗИ (эндосонография) позволит определить степень поражения пищеводной стенки и расположенных рядом органов и лимфатических узлов.
• Рентген пищевода с барием выявит свищи в трахею.
• КТ грудной полости покажет локализацию метастазов в лимфоузлах и вовлечение в конгломерат соседних структур.
• КТ брюшной полости поможет найти метастазы.
• Бронхоскопия показана при подозрении на вовлечении в опухолевый процесс трахеи и бронхов, во время исследования можно пропунктировать подозрительные на рак лимфоузлы.
• При любых сомнениях в распространенности заболевания необходима МРТ. Вся визуализация обязательно выполняется с контрастом.

Лечение

Без хирургии нет радикального лечения, дефект пищевода замещается отрезком толстой кишки или созданной из желудка трубкой, при метастазах в лимфоузлы до или после проводится химиотерапия.

При невозможности операции единственный выход — облучение с химиотерапией. 

При 4 стадии основной метод воздействия — химиотерапия. При выраженной дисфагии до химиотерапии стентом или лазером восстанавливают проходимость пищевода. При плохом самочувствии ограничиваются активной симптоматической терапией.

Прогноз

При минимальном раке 100% выживаемость, при 1 стадии заболевания 5 лет проживает 85%.

Только каждый 5 пациент с 2-3 стадиями карциномы переживет пятилетку, дополнение операции химиотерапии увеличивает группу до 27%. Такие же результаты дает химиолучевое лечение.

Добиться положительных результатов лечения карциномы пищевода на поздних стадиях — крайне сложно, основное направление повышения выживаемости — раннее обнаружение опухоли при эндоскопическом обследовании, а также модификация образа жизни при эзофагите и ГЭРБ. Специалисты нашей Клиники знают, как повысить качество диагностики и помочь при предраковых процессах, какая химиотерапия даст наилучший результат.

Список литературы:

1. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность)/Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В.//  М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2019.
2. Трякин А.А., Бесова Н.С., Волков Н.М., и соавт./ Практические рекомендации по лекарственному лечению рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода// Злокач. опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).
3. Kim T.J., Kim H.Y., Lee K.W., Kim M.S. /Multimodality assessment of esophageal cancer: preoperative staging and monitoring of response to therapy// Radiographics., 2009; 29.
4. Molena D., Sun H.H., Badr A.S., et al./ Clinical tools do not predict pathological complete response in patients with esophageal squamous cell cancer treated with definitive chemoradiotherapy// Dis Esophagus, 2014; 27.
5. Napier K.J., Scheerer M., Misra S./ Esophageal cancer: A Review of epidemiology, pathogenesis, staging workup and treatment modalities// World J. Gastrointest. Oncol.; 2014; Vol.6 (5).
6. Pennathur A., Gibson M.K., Jobe B.A., Luketich J.D. /Oesophageal carcinoma // Lancet; 2013; Vol.381.
7. Rice T.W., Rusch V.W., Apperson-Hansen C., et al./ Worldwide esophageal cancer collaboration// Dis Esophagus; 2009; 22:1