Тактика медсестры при отеке гортани
Дата публикации:
Дата обновления: 2019-07-05
Острые стенозы (сужения физиологических проходов) представляют серьезную проблему из-за угрозы смерти от асфиксии (удушья). По этой причине каждый оториноларинголог должен владеть техникой трахеостомии. Причинами стеноза гортани могут быть воспалительные процессы (подскладочный ларингит, гортанная ангина, острый ларинготрахеит), гнойно-воспалительные процессы в гортани (абсцесс гортани, флегмона гортани, хондо-перихондрит гортани), отёк гортани аллергического генеза (инфильтративно-отёчный ларингит), инфекционные заболевания (дифтерия гортани, корь, скарлатина, грипп), травмы гортани (механически или химические), инородные тела гортани, нарушения двигательной иннервации гортани, патологические процессы в соседних с гортанью и трахеей областях (заглоточный абсцесс, глубокая флегмона шеи) и другие заболевания.
Удушье при острых стенозах может развиться молниеносно (при попадании в гортань крупного инородного тела). В других случаях (воспалительные процессы в гортани, отек слизистой оболочки аллергического характера и т.д.) удушье развивается остро: в течение часа и до суток. При травмах, опухолях и хронических инфекциях удушье развивается медленно. Однако такое деление условно. При определении показаний к трахеостомии следует различать три стадии:
I. Стадия компенсации. Для неё характерна усиленная деятельность мышц, участвующих в акте дыхания с целью компенсации недостатка поступления воздуха в дыхательные пути. Дыхательные движения при этом глубокие и редкие, исчезает физиологическая пауза между вдохом и выдохом. Появляется выраженный стенотический инспиративный шум при дыхании. Далее наступают признаки тяжелой одышки, вступают в работу вспомогательные мышцы, при вдохе втягиваются в межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки и подложечная область.
II. Стадия декомпенсации. Появляется синюшная окраска кожного покрова (прежде всего лица), переходящая в выраженную бледность. Больные беспокойны, положение вынужденно-сидячее. Выступает холодный пот, дыхательные движения становятся частыми и поверхностными. Без оказания помощи быстро наступает третья стадия стеноза гортани.
Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!
III. Стадия асфиксии. В этой стадии дыхание замедляется, становится поверхностным и нерегулярными. После кратковременного возбуждения больной теряет сознание, ослабевает сердечно-сосудистая деятельность и наступает остановка дыхания.
В стадии компенсации следует попытаться устранить стеноз терапевтическими средствами (горячие ножные ванны, горчичники), введение гипосенсибилизирующих препаратов и глюкокортикоидов. При II и III стадиях стеноза показана срочная операция – трахеостомия.
Для экстренного выполнения операции в поликлиническом лечебном учреждении должен быть готов к немедленному использованию набор для трахеостомии.
Содержание набора: один шприц 5-10 мл с иглами, раствор новокаина 0,5-процентный в ампулах (пять ампул по 10 мл), один скальпель, кровоостанавливающие зажимы Бильорта и Кохера (по шесть штук), одни ножницы Купера, два анатомических пинцета, один желобоватый зонд, два тупых крючка, один однозубый острый крючок, комплект трахеомических трубок (№1, №2, №3, №4 и №5), один расширитель трахеостомической раны Труссо, один иглодержатель, салфетки, марлевые шарики, полотенца, иглы, шелк и кетгут (саморассасывающийся хирургический шовный материал).
Трахеотомический набор после стерилизации укладывают в стерильное полотенце с карманами, заворачивают в стерильную простыню и хранят в полиэтиленовом мешочке, аналогично набору для остановки носового кровотечения.
Существует несколько способов трахеостомии. В зависимости от направления разреза различают поперечную и продольную трахеостомии. В зависимости от места разреза трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи, при средней – третье и четвертое кольца, а при нижней – четвертое, пятое и шестое.
Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос о виде трахеостомии должен решаться в зависимости от конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы каждого конкретного пациента. В последние годы широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия по В.И.Воячеку: кожа, фасции и мышцы рассекаются вертикально, а трахея – поперечно.
Строго по средней линии шеи делают разрез от нижнего края щитовидного хряща и поверхности фасции шеи длиной 6 см. Затем обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща. Мышцы тупым крючком оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вкалывают острый крючок под перстневидный хрящ и с его помощью фиксируют гортань. Затем между первым и вторым или вторым и третьим кольцами поперечно рассекают трахею до трети окружности и, после расширения раны трахеи расширителем Труссо, вводят трахеотомическую трубку. Рану зашивают сверху и снизу одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфиземы не следует зашивать ткань очень плотно).
На шее трахеотомическую трубку укрепляют с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необходимо проверить состояние дыхания через трахеотомическую трубку.
В случае экстренной необходимости, когда выполнить трахеостомию невозможно, необходимо выполнить коникотомию. Больного фиксируют при запрокинутой голове шею и гортань, и быстро, ниже щитовидного хряща, поперечным разрезом рассекают кожу и коническую связку. В разрез вводят любой зажим и раздвигают его: тем самым сразу обеспечивается поступление воздуха в воздухо-проводящие пути. Затем в гортань через рану вводят трахеотомическую трубку.
После восстановления свободного дыхания через трахеотомическую трубку больному в стационарных условиях должна быть проведена типичная (классическая) трахеостомия, а рана в области гортани зашита послойно наглухо, во избежание развития пролежней.
Источник
1 б, 2 а, 3 б,
4 б, 5 г, 6 а, 7 г, 8 г, 9 б, 10 а, 11 а, 12 г, 13
г, 14 г, 15 в, 16 а, 17 в, 18 в, 19 б, 20 в, 21 а,
22 г, 23 в, 24 в, 25 г, 26 г, 27 в, 28 а, 29 а, 30 г,
31 в, 32 б, 33 б, 34 а, 35 г, 36 в, 37 а, 38 г,
39 а, 40 г, 41 в, 42 б, 43 а, 44 б, 45 а.
Сестринское дело в аллергологии
1. Пищевую аллергию могут вызвать
а) бобовые
б) крупы
в) огурцы
г) цитрусовые
2. Пищевую аллергию чаще вызывает
а) брусника
б) кукуруза
в) мясо
г) рыба
3. К бытовым аллергенам относится
а) домашняя пыль
б) пенициллин
в) пыльца березы
г) шерсть кошки
4. Животное, чаще вызывающее аллергическую
реакцию
а) кошка
б) морская свинка
в) собака
г) черепаха
5. Препараты, чаще вызывающие аллергическую
реакцию
а) антибиотики
б) диуретики
в) гипотензивные
г) цитостатики
6. Антибиотик, чаще вызывающий аллергическую
реакцию
а) линкомицин
б) пенициллин
в) тетрациклин
г) эритромицин
7. При аллергии на пенициллин можно
использовать
а) ампициллин
б) оксациллин
в) ампиокс
г) тетрациклин
8. При аллергии на тетрациклин можно
использовать
а) олететрин
б) тетраолеан
в) доксициклин
г) пенициллин
9. При аллергии на сульфаниламиды пациенту
противопоказан
а) бициллин
б) бисептол
в) фурадонин
г) эритромицин
10. Для профилактики лекарственной
аллергии медсестре следует
а) тщательно собрать аллергоанамнез
б) назначить другой препарат этой
группы
в) заменить на препарат другой группы
г) назначить антигистаминный препарат
11. Основные проявления крапивницы
а) тошнота, рвота
б) одышка, сухой кашель
в) сыпь, кожный зуд
г) боль за грудиной, одышка
12. Локализация сыпи при крапивнице
а) лицо
б) туловище
в) конечности
г) любые участки тела
13. Возможные осложнения при отеке Квинке
а) асфиксия
б) кожный зуд
в) судороги
г) непроизвольное мочеиспускание
14. Потенциальная проблема пациента при
лечении некоторыми антигистаминными
препаратами
а) сухой кашель
б) гипергликемия
в) повышение АД
г) сонливость
15. Тактика медсестры при угрозе отека
гортани вне лечебного учреждения
а) амбулаторное наблюдение
б) направление в поликлинику
в) направление на анализ крови
г) срочная госпитализация
16. Анафилактический шок чаще возникает
при введении лекарственного препарата
а) внутрь
б) ингаляционно
в) парентерально
г) сублингвально
17. Анафилактический шок чаще вызывает
а) ужаление пчел
б) укус клещей
в) укус комаров
г) укус вшей
18. Основные симптомы анафилактического
шока
а) одышка, кашель со “ржавой мокротой”
б) боль в пояснице, отеки, гипертония
в) чувство жара, слабость, снижение АД
г) изжога, отрыжка, диарея
19. Неотложную помощь при анафилактическом
шоке начинают оказывать
а) в палате
б) в реанимационном отделении
г) в приемном отделении
г) на месте развития
20. Неотложная помощь при анафилактическом
шоке
а) адреналин, преднизолон, реополиглюкин
б) баралгин, но-шпа, морфин
в) клофелин, пентамин, лазикс
г) нитроглицерин, анальгин, валидол
Эталоны ответов
1 г, 2 г, 3 а,
4 а, 5 а, 6 б, 7 г, 8 г, 9 б, 10 а, 11 в, 12 г, 13 а,
14 г, 15 г, 16 в, 17 а, 18 в, 19 г, 20 а.
Сестринский процесс при заболеваниях суставов
1. При ревматоидном артрите преимущественно
поражаются суставы
а) коленные
б) локтевые
в) тазобедренные
г) пястнофаланговые
2. Типичный симптом ревматоидного артрита
а) слабость
б) одышка
в) утренняя скованность суставов
г) боли в животе
3. Потенциальная проблема пациента при
ревматоидном артрите
а) желтуха
б) запор
в) влажный кашель
г) деформация суставов
4. При лечении ревматоидного артрита
обычно используются
а) антибиотики
б) диуретики
в) гипотензивные
г) нестероидные противовоспалительные
препараты
5. Основное побочное действие НПВП
а) повреждение слизистой оболочки ЖКТ
б) нарушение зрения
в) повышение АД
г) ототоксичность
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
К острым аллергическим заболеваниям относят анафилактический шок, обострение (приступ) бронхиальной астмы, острый стеноз гортани, отек Квинке, крапивницу, обострение аллергического конъюнктивита и/или аллергического ринита. Считается, что аллергическими заболеваниями страдает в среднем около 10% населения земного шара. Особую тревогу вызывают данные ННПО скорой медицинской помощи, согласно которым за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%.
Основные причины возникновения и патогенез
Патогенез аллергических реакций на сегодняшний день достаточно полно изучен и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. Центральная роль в реализации иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).
Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при укусах насекомых. Лекарственная аллергия чаще всего развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов (при этом следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину и цефалоспоринам, составляющий от 2 до 25%). Кроме того, в настоящее время возросло число случаев развития латексной аллергии.
Клиническая картина, классификация и диагностические критерии
С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно подразделить на легкие (аллергический ринит — круглогодичный или сезонный, аллергический конъюнктивит — круглогодичный или сезонный, крапивница), средней тяжести и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок). Классификация и клиническая картина острых аллергических заболеваний представлены в табл. 1.
При анализе клинической картины аллергической реакции врач СМП должен получить ответы на следующие вопросы (табл. 2).
При начальном осмотре на догоспитальном этапе следует оценить наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отека Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как угрожающее жизни.
Лечение острых аллергических заболеваний
При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по следующим направлениям:
Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.
Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).
Введение антигистаминных препаратов (блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов) показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице. Выделяют классические антигистаминные препараты (например, супрастин, димедрол) и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин и др.). Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов в отличие от препаратов нового поколения характерно короткое время воздействия при относительно быстром наступлении клинического эффекта; многие из этих средств выпускаются в парентеральных формах. Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии. Эти препараты обладают длительным воздействием и предназначаются для приема внутрь.
При анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае — препарат выбора) внутривенно вводится преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие). Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будесонид). При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикостероидами (ГКС).
Побочные эффекты системных ГКС — артериальная гипертензия, повышенное возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС — осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз — атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.
Симптоматическая терапия.
При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение b2-агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов (беродуала, атровента, вентолина, пульмикорта) через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия — 500-1000 мл, стабизола — 500 мл, полиглюкина — 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамина — 400 мг на 500 мл 5%-ной глюкозы, норадреналина — 0,2-2 мл на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст.) возможно только после восполнения ОЦК. При брадикардии допускается введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости инъекцию повторяют каждые 10 мин). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.
Противошоковые мероприятия (см. рисунок).
При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть (при наличии съемных зубных протезов их нужно удалить).
Адреналин вводят подкожно в дозе 0,1-0,5 мл 0,1%-ного раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в минуту). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм рт. ст. у детей).
Побочные эффекты адреналина — головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также случаи развития некрозов тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов. Противопоказания — артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение адреналина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.
Типичные ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе
Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к неоправданной потере времени; использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии. Использование таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях. Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКС, необоснованное применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b2-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.
Показания к госпитализации
Пациенты с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы.
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук
Источник