Тактика медицинской сестры при рвоте

Не занимайтесь самолечением. Вы можете проконсультироваться с врачом сейчас или записаться на приём в клинику на этой странице.

Рвота – процесс самоочищения желудка через ротовую полость с помощью рвотного рефлекса. По разным причинам организм передаёт сигнал в продолговатый мозг, вызывающий скорый приступ. Перед позывом у человека появляются предвещающие рвоту симптомы – обильное выделение слюны, тошнота, учащение пульса, выделение пота.

Процесс приносит пользу организму очищающими свойствами и опасность аспирации рвотными массами. Первая медицинская помощь важна больному при рвоте. В стационарных условиях оказание помощи ложится на медицинский персонал согласно памятке.

Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.

Как помочь пациенту: алгоритм действий медсестры

Памятка помощь медсестры в больнице пациенту, находящемуся в сознании рвотного приступа:

Предупреждение пациента об оказании помощи.
Надеть фартук из клеёнки больному.
Посадить в комфортное положение.
Подготовить стакан воды для промывания рта.
Поставить перед больным ёмкость.
Надеть стерильные перчатки и фартук.
Положить руку на голову, придерживать во время рвоты.
После окончания процесса дать воду сполоснуть рот.
Снять защитный фартук.
Помочь лечь.
Показать врачу рвотные массы, обеззаразить.
Убрать и проветрить палату.
Снять спецодежду.
Вымыть руки.

Когда у больного неукротимая рвота, необходим постоянный сестринский надзор, уход, чтобы не произошла аспирация. При неправильном положении тела бессознательный пациент захлебнётся.

Уход за пациентом в бессознательном состоянии

Часто у пациентов после хирургического вмешательства происходит рвотный рефлекс. В случае приступа рвоты, когда пациент находится в бессознательном состоянии, от действия медсестры зависит жизнь пациента. Без ПМП аспирация рвотной массой увеличивается в разы. Алгоритм действия медсестры:

Повернуть голову, тело пациента на бок, чтобы рвота не попала в дыхательные пути.
Убрать подушку.
Достать зубные протезы.
Повязать полотенце, поднести таз для рвотных масс ко рту.
Придерживать голову больного во время рвоты.
Обернуть палец марлей и очистить рот.
Открыть рот с помощью большого и указательного пальцев.
Очищать рот, пока масса не будет удалена.
Промыть рот грушевидной спринцовкой.
Нужно, чтобы врач ознакомился с содержимым.
Обеззаразить хлором.
Вылить в канализацию.
Вымыть и проветрить палату.
Снять фартук.
Продезинфицировать руки раствором.

Больной в бессознательном состоянии должен находиться под постоянным присмотром медсестры. Положение тела горизонтальное с повёрнутой на бок головой. Показание для бессознательных больных обязательно.

Доврачебная помощь пострадавшему

Если неукротимая рвота застигла человека дома, существует памятка для родственников. От оказания первой доврачебной помощи зависит дальнейшая жизнь человека. Неотложный план действий при возникновении приступа у родственника:

При обнаружении недомогания вызвать врача на дом.
Успокоить.
Уложить на бок.
Поставить ёмкость перед пациентом.
Подготовить стакан воды для полоскания.
После завершения процесса дать прополоскать рот.
Убрать ёмкость со рвотной массой.
Когда врач приедет, показать содержимое.
Проветрить помещение.
Обеспечить покой.
Соблюдение последовательности лечения, назначенного врачом после установки диагноза.

Причины рвоты

Причины тошноты разнообразны, для постановки доктором верного диагноза вспомните, расскажите: что больной ел, пил, принятые лекарства, аллергия, травмы головы, желудочно-кишечные заболевания. Список заболеваний и состояний, способных вызвать приступ у человека:

Черепно-мозговая травма

Процесс начался от травмы головы.
Заболевания внутренних органов.
Переедание.
Самоочищение организма от вредных веществ.
Отравление.
Аллергия.
Укачивание.
Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Стрессы.
Инфекционные заболевания.
Интоксикация.
Нарушения сердечно-сосудистой системы.

Симптомы при рвоте для неотложной помощи

При тошноте и разовых приступах осуществление вызова доктора необязательно, но есть ряд симптомов, при которых врачебная манипуляция сохранит жизнь человека, оказавшуюся под угрозой. К таким признакам относится:

сильная нестерпимая боль в животе;
содержимое с примесью крови;
резкое ухудшение состояния;
приступ начался после ЧМТ;
приступ сильный, не прекращающийся;
рвота у пожилого человека.

Показания подразумевают вызов скорой для оказания квалифицированных манипуляций больному. До приезда доктора следуют алгоритму ухода за пациентом: обеспечивают пострадавшему покой, освобождают дыхательные пути от давящей одежды, укрывают тёплым одеялом. Следите, чтобы во время приступов заболевший принял комфортное положение. Если он не в состоянии повернуться, следует оказать помощь, повернув голову на бок. Важный элемент по уходу за больным – отпаивание водно-солёными растворами для предотвращения обезвоживания организма.

Сильная рвота у ребёнка

Если у ребёнка началась сильная рвота, нельзя его оставлять одного. Существует риск удушья. Состояние вызывает обезвоживание организма, опасное в детском возрасте. Для предупреждения обезвоживания малышу после приступов рвоты дают питье: негазированную минеральную воду, солено-сладкий водный раствор. Натуральные соки, молоко навредят ослабшему организму, вызывают вдобавок к тошноте диарею. Противорвотные препараты дают по назначению врача. Организм очищается от вредных веществ, принудительное прекращение рвоты вызовет заражение токсинами.

Первая помощь при рвоте у ребёнка

Тактика оказания помощи ребёнку схожа с действиями взрослому человеку. Малыша укладывают в горизонтальное положение, голову приподымают и поворачивают в бок. Таз ставят к подбородку. Повязывают салфетку, чтобы малыш в процессе не запачкался. После приступа поласкают или протирают влажной салфеткой рот, убирают вырванную жидкость, проветривают помещение. За больным малышом нужен постоянный присмотр взрослых. Если ребёнку не оказать первую помощь, есть вероятность аспирации массами.

Вызов врача домой обязателен в случаях, если малыш получил травму головы, в массе присутствует примесь крови, тошнота сопровождается высокой температурой, острая боль в брюшной полости сопровождает приступы. До приезда скорой при высокой температуре сбивают её лекарствами, Ибуфен – хорошее средство для этого. Сильную боль в животе снимают активированным углём в сочетании с Дротаверином. При травмах нельзя двигаться, ребёнок находится в горизонтальном положении до приезда скорой. Дождавшись, врача ознакомляют со рвотными массами малыша.

Цель достигнута: проблема решена, и малыш пошёл на поправку, далее восстанавливают организм после встряски. Назначается диета для восстановления работоспособного состояния организма. Включаются продукты:

жидкие, полужидкие каши на воде – готовятся из риса, овсяных хлопьев, гречки;
запечённые или варёные фрукты, овощи;
компоты из сухофруктов;
пареное нежирное мясо в виде котлет;
банан свежий;
мёд натуральный небольшими порциями;
кисель;
суп на овощном или мясном бульоне.

Приготовленные таким образом продукты обволакивают желудок тонкой защитной плёнкой, оберегают от заражения патогенными бактериями. Мёд богат витаминами, микроэлементами, полезный ослабленному при рвоте организму. Бульоны при оперативном вмешательстве рекомендуется принимать мелкими глотками. Мясные блюда восстановят силы. Рекомендуется кормить больного маленькими порциями через 2-3 часа, чтобы не перегружать состояние больного организма пищей.

Во время восстановительной диеты запрещено принимать в пищу жареные продукты, свежие овощи и фрукты, за исключением банана. Тяжёлые для усвоения жирные сорта мяса, консервированные продукты питания, копчёные и сыровяленые колбасы. Они вызовут несварение желудка и необратимые последствия для организма. Привычные продукты вводятся постепенно через неделю после выздоровления.

Данные правила следует соблюдать как детям, так и взрослым заболевшим людям. Они помогут восстановить ослабший организм и спасти жизнь человека. Жизнь и здоровье чаще зависят не от врача, а от близких людей, находящихся рядом.

Источник

1.Подготовка
к манипуляции.

1. Объяснить
пациенту необходимость, ход манипуляции,
а также возможность появления тошноты,
позывов на рвоту, которую можно
подавить, если глубоко дышать через
нос; постараться не сдавливать просвет
зонда зубами и не выдергивать его.

2.Провести
психологическую подготовку пациента.

3.Уточнить у
пациента понимание цели и хода
предстоящей процедуры, получить его
согласие.

4.Приготовить
все необходимое оснащение.

5.Надеть на себя
фартук.

6.Вымыть руки.
Надеть перчатки.

7.Усадить пациента
на стул, слегка наклонить его голову
назад.

8.Надеть пациенту
фартук.

9.У ног пациента
поставить таз для промывных вод.

10.Определить
расстояние, на которое необходимо
ввести зонд (рост минус сто, или от
губ до мочки уха и вниз по передней
брюшной стенке, так, чтобы последнее
отверстие зонда было ниже мечевидного
отростка), сделать отметку.

11.Надеть очки
или щиток.

12.0бъяснить
пациенту, что во время введения зонда
надо дышать носом, делать глотательные
движения, нельзя зонд сдавливать
зубами, выдергивать.

13.Смазать слепой
конец зонда стерильным вазелиновым
маслом или глицерином.

14.Взять систему
для промывания, стать справа от
пациента и предложить ему открыть
рот.

15.Положить слепой
конец зонда на корень языка и попросить
пациента сделать глотательные
движения, продвигая в это время зонд.

Примечание:

1.Если во время
продвижения зонда у пациента возникает
кашель, затруднение дыхания, лицо
синеет, то немедленно извлеките зонд
назад (зонд попал в трахею или гортань),
затем повторно введите зонд.

2.Если при
введении зонда у пациента возникают
позывы на рвоту, введение прекратите,
предложите ему сделать несколько
глубоких вдохов носом, а затем
продолжите введение.

16.Введите зонд
до установленной отметки.

17.Присоединить
к зонду воронку и опустить ее ниже
уровня желудка (до уровня колен
пациента), немного наклонив ее.

II.
Выполнение манипуляции.

18.Налить воду в
воронку (0,5 – 1,0 л).

19.Медленно
поднять воронку выше желудка пациента,
следя за уровнем воды в воронке. Как
только вода достигнет устья воронки,
быстро опустить ее ниже колен пациента.
Вода с содержимым желудка обратно
поступит в воронку. Проследить, чтобы
количество выведенной жидкости было
равно количеству введенной.

Примечание:
нельзя допустить
попадания воздуха в систему!

20.Опустить
воронку над тазиком и слить ее
содержимое.

Примечание:
если содержимое
желудка необходимо исследовать, то
первую порцию промывных вод собрать
в стерильную маркированную банку с
крышкой, оформить направление и
передать в лабораторию через кого-либо
(помощника).

21.Процедуру
промывания (18 -20 пункты) повторить до
получения чистых промывных вод
(используя 10-12 л воды).

Примечание:Во время промывания
постоянно необходимо осматривать
промывные воды и следить за состоянием
пациента!

При появлении
в них прожилок крови промывание
прекратить и срочно вызвать врача!

III.
Окончание манипуляции.

22. После окончания
промывания отсоединить воронку и
поместить ее в дезраствор.

23. Опустить зонд
над тазом до полного стока остатков
жидкости.

24. Осторожно
извлечь зонд из желудка и поместить
в емкость с дезраствором.

25. Дать пациенту
прополоскать рот, обтереть кожу вокруг
рта салфеткой.

26. Снять с пациента
фартук поместить его в дезраствор.

27. Провести
дезинфекцию промывных вод.

28. Обеспечить
пациенту психический и физический
покой.

29. Снять щиток,
фартук и перчатки, поместить их в
емкости с дезраствором.

30. Вымыть и
осушить руки.

31.Сделать отметку
в медицинской документации о проделанной
манипуляции.

Обеспечение
права пациента на информацию.

Эффективность
проведения манипуляции.

Обеспечение
осознанного участия пациента в
совместной работе.

Эффективность
проведения манипуляции.

Инфекционная
безопасность.

Обеспечение
введения зонда.

Инфекционная
безопасность.

Эффективность
манипуляции.

Инфекционная
безопасность.

Эффективность
манипуляции.

Обеспечение
лучшего прохождения зонда в желудок.

Эффективность
проведения манипуляции.

Эффективность
проведения манипуляции, во время
глотания надгортанник закрывает
вход в трахею и одновременно открывает
вход в пищевод.

Для эффективности
процедуры.

Эффективность
манипуляции.

С целью промывания
желудка.

Методика основана
на законе сообщающихся сосудов.

С целью выявления
отравляющего вещества.

Эффективность

проведения
манипуляции.

Профилактика
ВБИ.

Личная гигиена
пациента.

Профилактика
ВБИ.

Создание
комфортного пребывания в палате.

Профилактика
ВБИ.

Устранение
химического воздействия талька
на кожу.

Обеспечение
преемственности в работе медперсонала.

Источник

eÞç¾ôm>kx4³ßz>»ô-cúøù*¥UaT]c¬+ï·&E»Ø3ÎEfÂ¤¿,2´Èê
ÙqØ¸BúøYø[Öß@|oð}@Îe)Õû*3IÿUÑ”ÀW¸zL½Y©¢]ê]” n]¡·Mó¶Ozc&TÙû,A-^ýÊ^roóÙä¿ç³Th¼ÈßI>Î¦òë,äÒ¾CÑ%zsAÛ¨´¦Ík¦>;Se¦lI+(i|Ù¢Ñq©Û4Ùå÷vP ì{Ú+¬dà×ò¦¯t+l7rÒj®JÄWBú«ºC’È÷ßjÜØ8IªË¯hÑ8=ùÏiHF,Á+Z>C°® ªçÁe¡í£@X§è:¤j½b@I¦E@~Av&§è
cÊûgßr|í[WËXUí*/ð£{Ud6[´>K·i¡¾ÑXÉ×&w*Ólzºô[dß¨ióÐSµ^Èn×pÃ¾¹Í&CuCÛÝ,·¬Ù³Ùg×µkEzí¶bÝ)wEÙØ«R÷IùÉZTìÔÇ+
U÷áÇä÷·al’Yor«Æµx×¾·wÇºwß¨úS,k*[@â© Ègëô½n Ñ|4sKë ¸¤Ì¤æóSRÄãeÄ¤©.É3BÃlg²fG5RÛswÚö6þIIÂ¨ö9U%å2hÚé,DýøgñÎLùãÍ£ç«XâJÈIy&Cq9aUÙ4Ô¡MDÅæbRÉµH¿ZÄCúU]ÚÓ=&^K51¾’áªôìû1ãÌïYõqOÕvÃXm
ÃR7beÙi9Ý-0 ÊL¯êK¶WH~-
ºf=ÿÂ¤ ñÊgc¶ÂoÙÔO;ltMZLQ
È~©WTÓIz&GHÂÕÀ»¾x¾¦xx/qGbÈÇÓF
Oäät*éÃ¥±2
ÿeÇ×íD©ÏKsøè¦%ç¶±w%Ùg-Ýxùª òS¹Í8kà´ãíN:Ô)öFN½9ø»L*q#¦¨è_! Úèpªß¸àP-:Âß(Öø(wôXáÀ.zJùix¯Ú&Åô_{dÍM°i8¼lôòE0t·Ï8p|ÅI~¤(0îr° °¾nT»§ðÉô
/¼twj2Ï!¨»è%ÓËÒÖ³¬$|tíÂÒÝâÄ”Ô8·øÈ14!ÿUðºÎJGI8?úºùMjEnô¸3¬¤âæl
ÕsqDg1¼#&1KÇá=Æ¹Ýõ%p£:MY%MGþÈc¶wÊ¡ÄvñuÕrj®A¤T”×½XQ`ÍËÒ#à¯ÇÈaØJö]Ãåÿ/ü»àOª Od ·|þgwðL¢¢¨D@yFéó Ïn¦a¼;DÀÀ²lêé93Ûð·Å4ß@@ÁwÆ¾Ï 8#3¨îÚÂX«mHxÊ 4ë([.]’EGª?ïB7# °Ö¼~£r+0ÅO ·$”ÇíÁÄYRèÉÎÝíC_îè¸½÷^WÐÔîÃ÷.µP¿î(¢WËJe¤Ë¯8ÓÇc;¨%àl²Íw:·k$ÔùÑòO8Ív¬ù{zå¦§H¤kigtq³¦)hÝatÐÉaRqO8÷`õ’&äc%@7hV¡Ú9Þ|Ê?ª6¸®°È[,í¡$Þàxîö¬µ4uØµ|aþgX±4Ð@êxµ^è±¡ÚOþAºc9O9Z66ÛîúcH·i»gµbH}jÛqë Æâ+Ýq
jÈce8=ÀXëæmG¹ÃóÊ@³ë)ñé=ÒF”@r!èÎ³VXo_ëíðÞÂWÜttpMjµü ÚÏ(Q±z2H+-ë¾1Ú¼Q·Õâ½VKG¢®[ÎìLÇVÐ«Á=µà¥vQ´w»®ôØÙH±ù’,Iì]ÐÕi5ä¾±vÊ%âÙbÒÆÁhd¾ÎØéEQ¯ëÁÂk/2± jòPq¥°+Þ|8pVR!b«èÑÓ @Ab¶É5²3RÖO/â|¥?Ån¦NùÓV¸ÀX®l:”//G=Ýµ*¢¶l½Äý¾U&6®ön3g!à£bH¿Öî)ì¦ÃC9ê3ÿ_ÀÕG2ACGaF°Õó®qÄäFJ+vÖ@B”³ñKX1«µs2×ªÇ2N%úN¨ZI
4èXaa
è^©8ÒA»G;=Ó÷BáG8züvu6zZA¶pr¦@Ós}à(]X%ªúx;ÄYó{ã5~. å¡
QÝuo~Wð6{V7À[%ë:¨t³èWòÖ¢Ë¼_!ÛP~ÍP[¼²$m#LÔ;ò°v
º!TbI pe

G’
¡Dcry£-ÝÍZ`¨Ükuê!7m*@Æí õ®ÝÈt BvcÃ¤îbÕóç$ÑË0åÔð±uY3 1¦îÓ#VÖ%Z^&IýæÊ@w>³ïFGü½`%ý[A¢2»Ø®¯xZ¡íLq´à.]ú
/mÕ)z¡ï;î°¸#ÓxÉ|NÃ°Móf¯Pôè%%uN·çGiòýg«nR>íû»À¼®RãÍ .¨qã&7,¥=èðOÞÈsó¦ÄKNJz’öjÜª?À0¾wgsµÓwé²ÖØ.´Ñ/6zü[ÍQ) ²²%ymÎûsï|:@y±2{èø2BgÖg.gmüî&±òu¢Øî´ù¼æVÏ@BÏm
°g¯ô ÆûB¦!uýDz!i¥5õ$U7ñÿ8ÀS
endstream
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
29 0 obj
>
stream
x½[K$¹¾7ô(ßÖ£·¦)¨ª2ø¶ÐàÃàñúdýÿÖ#BRÙ³³fíêêÔ+ôEÄ¼}¼¾|yÈT§___äIÄÿä)ØE({Ò!ÿøø×ë8ý3ýïÏ¯/ß~:ýño§¿¼¾|ÿóú¢¥[äI!î$õNÿýÇëË_>ýûÀ·¶.¾x§ðuðÙáÿÝËµÀ½ eÞ/6þ°÷øï*~½^¤I?ñ+w9ëøÙÛË9}çt!¾]úõÿÝ/ùãûå,Ó£ökþ=öåO÷K¿ÁÚËEj~®?Ld ½]¼ÞáÎEGÃU?|Uê§Áñú~â
èÒ³äªÒé×”kÉEÚ”¢”Í”¾ò9Ä
åu¶|ø_”lµ¦kýÖSÞå± E$@ñ-¯^îÜÝâ
yE9{òôË`(GéÎ¡²Ò©àw B ´8PÒ$(æògXèWÖ”Ø¼EjðPÅ©û« [Jw@dçE!HO.È Hp½h¿kÕ²z&å
C*CÕF!{÷h±q(Uå Ü*V=Ü§{àEI®¢¡ âÀ½Î¢ú³Ø+JSÂðb#6öàÁÀí”2óy{ ?úé¹µIüzÉûx0 59á:ü×-ÁòVÖTÜÅD&ÖDÓ¨P¢
R`F`Û#n]°ù¡ûH·¢)XAWQü=>ßlT¼¾,7>ßôn1làI²fGb²üToÁêV áV!®
v=qqíè®EÝI´;ZT°Tuí ëhè|$¸M@HP[õ¢[ïaCr`ãÎÀx¡B4±Qbß¨±
pNîk¼ó
aÕ-«ý´°0PS
÷q;gxD½Ì|]9Ü¢ü´»:U¯î_åúr:QoI`æ@þW¢¡Èòf«L fäâ7e¸,È«î |êØôW0ú+`×n3eÉÓ+ÝÊK=(ã^{LØ({ðü°á6Ð¼¤Ì¾* ¿púø§²[ÈßSþê=QlÕ&òpÓs¤ßÇäô/¨¡¢zb>èu|²]è!#oÙçWzÄîï³¹âHÙ.á4YÄÁRÀa¦ÖîRùd +(Qä¸÷ÎÖÔ-® Ê7úã»aß@ÈÕ,nØÌyè”7ØwÆZ,”°9ã¸ÐïÇp^èY{tÙ×sg½”ü2¼úÚY¡äÇ1ØX×n ÕE»4ñÐ-0¡ózñÆ)a¶Ï&ô¢ Ö9ãAAËJÐS
Ô4ÝàÈùEk¢2Ù®q b8:4&«a»¹ìýòuòdú!±ù>v¬béL¡A§KGïq@(víÜ-Kàbi§o%ÇåH|ª?n?ÚcåÛfvAbýÊ.¬³B¹@?²XÉÑ8
çÐ
Ô¦ÅÝ[¬æqðGm;Ã!ãB2MÝÑ«e¯À¾qLÆãæ¬EµÓNïY+Û+À+6¦Xá’îF`Ûîµ¦/èÏ¹Øñ$ÊYê&)à4É³ãd«åjBmïþ(yÞèLLÝ¢Á¿Ð5 Y)C¢92(éº¤$î
TÜQ]« ªéàúDwykÆÆmuöGEôç«j”ºø¨ï4Æ§ ~#ÏcFÛMí:Ls&³”¢¶
ËÖ¾Çð?§fy^c¤
yBï|@·Èê½mJy AÝ6ûµ§·Õ5úD]ú@%Ý¥Hßý:D!;J¯ôÙQ+Üâ4q(:3{°4½âD7Ð¦³[ÏNn¦mèîqIRCØJ¯+¾wd¦[êqy,ÅR$ÛeXöK”R¼Å®:fËLP84þD%é¶Í&Òi-1¦K±wE&tiÌ½ñcp
õÎ93j%rÔõ¨ùcLw0@Yè×±T%Êú¦HÓeÀá¡VÎÖ%½ªùíåÍ3!2wªa4ªa4-ô ¹p¸[Vv¨A©5Ò7&OTI6î¤Gª¤vqÝp¨R.íG
7/÷Ò,%rÚ`vR¢Û?ÍÔ)æEÔê’¬è¯bäÐõÙÌ!q_ÖcÎoÃÒÝÆ
æÁZ ¥ÑNajÇ>:%n¢i%aÓyÔ#nïYösÔÈÅYæìÞ^_+és)²êâÛ©¥ePÝmG×åñ+ûrï}0Éw±IØóñÀýÈË^4q/ç$x©½fäìµÖ»{¹{(#Ü,W4 ‘TXÆùf¡ë½øú©S/[Íù,×§aÎ¸Fùw^å+eÞ#Ôzkx¦Hx3N.ë÷yÐ
GOa/´ìÐçº±á¤à
%$- ýh$½çÈ§äu ^ò[2Ý¶aw³Çô´zÜolu] Ñ(ýúÄ0[P%ºèHJ1ÁÊõÎ¸ëÀÅq
òp±Nk¿øÞ¹²üXBÈº®©ÙcliÚÊD»PÜVaãLIîò)tÊA÷ÜD¬bygÍjxTKXôµP¸¾/Æ¥H·OÍ3ë.ô}À0«©g³Ù³õaJï}ªBmãAêÅL[XzVÒÄD3ªºÒ{ê.ºv”wðë¬ª¸ÊlQOæZfª”ã´¹; ¸v(X¬Rqi#vßHí>úáWaM¬øIïÿ¡ûÖ©eÜÊêµ&uuï÷Ú
zmé°·ÚkK:f)l6£¦T®¸é+k¬J *GÍ³2¬$! u{0c`u,;©_Kùï-Ùx¤Ð6iµM7ÓÏ ¼kI Lâ¥.J§ÀÒo¡OBOêA¼ª8¤FYû.üTL²«ÚTí¡Ã¨IÛ®7]epCAc$!íGùlDãÏb·CQ2êàÀ½àõn¸¥fG[MgmCöÒ©ZA>”üÈæúaA¦v
µJ8ÔuZÄ`ZÞÑW`&}’-°îÛj;Ë¤³LÉeØ’í@©Ù½agCßð³e¢®[5¬#ÇÖÐÚzZ
7ìÎs©Ät5c¹Äu!íÜc´Áæ*Æv”½¥-,JØ2gý¨r}ÃEËºB|ú*é Ã½ÞH´¬^,bKb¯ã’M5CÕfkÚèaûk.ïº3´î,ãÜZ]7¢ëþ-ÜW®!%lóm*wSÌkïG´½µ;lWÊz[Æ>¹zª
8{OLº°ù4sÂ%£±×ûádvÆ5}jëßçRfÑañr¹¤jv»`Yýpíõ¿#Q²ø«ÒH)Z ÜÓÄÈ+µRF-OìºË-%Ý~Óþ`o 6¨wµIò[u´Í)9MHSÓ/ÊòÚï»zëõlÕæ¤.UÐÖE8
¿³Â7¬4!»TÑf}¯WîöîDîÀâGm Ýå!d+ÚÆ¾ººÃ¶¡5ß=Ò¬cH=¬YHÁI¡æéè¬h&0!¿ÏÐ uöy¸áì|,Kµï`b$}”½8Û’K2£h~R¸£µ V N6ÁMz¥8ô[vÂ®gm«ÉG5¶DÚ¸·Bzº6&`.Þ®Ñ¥Ùic.»é0g¨ñ5Ý
¬-u90 XeütC

>«Ëï±ÖÕmÒÖV3ê}iãÄI¿`]$bUé¹ä/áÃ/µm 8S%9ÔÏÁ
L¼´îÏjZ,Z3zi!ò%=^ÔP£a82Þ¢Ó¤Xw %Ô«öÆZív1ÁíûÅ(v,ßÂ0SCs)¤ÚJÒ1[F¥Ís5ìc©!éøò’^>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
33 0 obj
>
stream
xµ[I,7¾7ô¨£ÇÐiíRªêª¹|0sûäÿm!EHÊLýjÓñÅ·¯÷·üÂÅåë÷7~aþ¿8½0¡/ÒÅ¯ßÞßØå×ðß?Þß~þîò·]¾þùþöðÿûþ&¹YøE¦.æÂåâ.ÿû÷ûÛOß_þ3ÑàöUçÍ-ë´?§Ðd?¾:íp:Ü©ÃOqáj$kÅ¢]êü1®ýß>Ì7&K¯ææÿìæÂ[·qå_õ=~eý[«·.ÃwÏk?þ¾1ëû_s#Òg»}Ä,}écnm5″vÁ_íc³ s÷¿¬xiíCõãä_ò-®þÕï1.úZ÷×aWèÈÒªâ·e¾kØ=lFÍ*Ã”èªî¹«ÿ³nAßÒA.Æõ#Î¾+2eqÁgêºÛÐ³cð¡Ü”>ªJã´g´3
2ÎÌâ t³EÉvîºÉ¢dõ¸f¼Z 0Ï$Ó4
“‘
VX’÷]¡ë±QÆlài2H®yÅ&ö=£qJM
¹¬ÇBkµä{X[Ú~øÏâ7ã!h°Ãþ7;«°ëbº´¢RýæZ·bH·¨Ý¨Ó¬¸¬Ïÿ÷éuÏ¿E»L^ [eFTzù¸¦)¼z
ýþM3®(Â¥~:M;äÉkYE»[óìÁâï «Æ£í]Â`aÅãÅÇ=Ì/ß U+h¥Ô¢ ãp#%uxÎ 5ëº¬{º-m]iû±Óvõº?wÀ.kà$Ú
35°ñRE4à{ñ-!îéwk6.1w î?Îm_p½7)«,W«çåÛÉõhÜ¹¢nÇ(Î°ñà³!@È4Äi±õmHP8øÏÏìëÜæ’&û[Õ$p4{; .³f¹(ÞAt>RÚÎÈÐ|±£ÈpÜöGã uûóÑ:]ï
E +j¾&4
£Aäy
*Ü:7¸ØNÏ:xÿ9Õe5¸yNÍ¸íÆ=P3êvª·§ÑäÈ8)í”$¬@÷^èüQéa+v{¶êï»ÿ%ÍBÇÎØ2:±¤¥µÈh;ÅôÂå$2lä,lpÛ3Ø{ ÔÊ êZ%)bý]0ÂVÇ-ÒHìüGÕluÈãô”sÜ²ÅØIé&MhüÎj´=ÑÄá¸ûÀÝ9U(d²Øö¬÷¬5}’Ze¿õÎ6}y«-n¡Lä}Lâ Èã6ÜWç©äx#®9íSMEã9pªE»¾WûdßÖ.áõ¥¿«Ó)5wuÐÌ0ÖÆYè9øÖY4HuÀú
¨ØJ0Î¨ o Èê@xdÊzùÊÖmåxÛ¬lÎzqÛ3ë=÷ÀzQ7Q ³,OTÎJÔÎ`¢QÖûäQcäß²D5,4(+JÇµrÛ$ÙúMÏj kÅÎj·=ÓÖÑ¸ÚBÝ0×6uÊSwbéqr’Âm£¥®TX§XëM5·×?Íp]$W¶Èó)fY¬êýa
à
Ä
STç6NÈz§ñÑëyØeÖÏ*Pùµý},Á2e)qÔ_í¹IWÏuæ]e
~Ù -s`±¶Zz® Åã’Yëv²X9;(±ôÿ¯tg §Zýí¶(o ÖIîÚòÉPù£ÊCEwH9Fv¡:ðQ!#yTWYoª%Ó[7 KËÍqME)ÖvmP5W»’uûµýTñ]
~7â½TË^¨0*YK*Ý¨WX;«µçT&)c¬µÜwô«ºmÏxrx¶Ý²m
cå¢º>HáÔÝëp×¢ðÎoÕS¶ÿbC¼W]u¬)#áO9bÓ¥$±zÂê7wy§NKJPAhö¾¤ òªå=äÊI¥´7Qp!#Ò-ªÊhÅîØ8[ø@oMòPÛ)
]Ü9}Òk:]ÀéÄÕRñÙEj`;ãJãKÇÎl|äLÊP¯8OXDhÓB}pä¹´îiôYªe#èòuØód9£â,@Ö

«YôGÉp×lUDCD÷,úo°°nU6#{Ð4¾§ÏÆÔæPbJ¨¬Ù$bÓ¼Hékvç¸Ô²FÑ![u @qg%’7Ã½;B|²Aò
ÒÖu®cº8bòJô
ÝZÌÚYÊÐ¨KÜ!ì£Ç¤÷yÌ$5y¨%Pj3p%DÙÇ#kà $¬tIËpÙ*âÖTË;Ó¯Ë·(]À’Á]¦õ¬ïyÍ²ÐÎêcLù(®¾dÖÀåvCÒr%+DûÅ HxåZuÖ-ÌámÏè[8d*«>ª)Ëcñ3Úï£ê Gz)¤¡O’GíÝëP1Ér[O&º*²ÄÕi ¥9Ï#äH!ÃT¬DÝQ}S×Å$÷9y¦¦)ßß¡ÑårpömD6Ù,$äKub/Ù¬´¹¦¬ÛPiÚ©’r”Ä4JzMEwü¡ »ËÐkHkÝgÈªzÝRN´än(¤@
îUå]Ù8Åp+`=èjU¸S
¥ HQ¨CFg©·eÄPHø4ÝÞÍ½ºËV £±w«ï´Îk:x¿z¥ÀI°rÈ¥@ãê[`®[òy1ÄÚx5,×ëÐôÕ7kU %$Fçm¥ÈUÙ¸ÿèFßGºÎáUÎWQ¼,Êu;¡G$/ùÔ»£9áªÅ§YÜÐ 4:MµRÃÑ-ÇBïìß.ÐÝ9»MM¨®§`êï(z3ÓM7Íêö ?dï2£PñÆ6[¤=÷.åÅá,ñ=/3ÞÞ_;±.|ÃzõánåR ¯i µkñÝ%^o§ø1®ðï;»/öl3{Ïdn1g2T}&CÞ²S-îkMª)ýT?’ï[ úTGL©ácáµ6ë¯µã£âø+=hT×>Öaû{yÐ¦6U½H«XírXÅäwÎoñ}`ã5¤Xð/è¯è=C¥?¸-¶ÇÙF8«ÒgS§ÖRÉÏt¿ M©dølé 6M]Å« %¤mÆ4ÐèZ>[z¼S°$ØïÔÝ8µÕôv-5WK²NßÈÔ}¶*ð!¶5{I2&Pa±`^§R!ä+ÖbìTSÁh!(±yçí#Hµ/ÂtªÎ¨-`%(©ª¦:¢Óuoð+Å¼zl|=°Ú÷,`ÇEz
©éç>á`kºò t(V`Ù¾¢}¤Ù{bêÕÜ8^¦çôÂOp ±Ó±¹ÚùO½f~Ü àÍ½ ÕÄÀ°X%D¼ ¾M×JÈÏÁµéâ9$,ÛÁ£úa´ÐðBÖA.çµ%St¹%ÛmÇuãhWF®bûÈ9ÕEúdN¬¡k!¨$ûé?¥Öp}«ç@XQè
ºª-)Êèræè=P”p«¨

Источник