Сухость в гортани при шегрене

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром Шегрена – относительно частое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, преимущественно поражающее женщин среднего возраста и развивающееся приблизительно у 30 % больных с такой аутоиммунной патологией, как РА, СКВ, склеродермия, васкулит, смешанное заболевание соединительной ткани, тиреоидит Хашимото, первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит. Идентифицированы генетические детерминанты заболевания (в частности, антигены HLA-DR3 у представителей европеоидной расы при первичном синдроме Шегрена).

Синдром Шегрена может быть первичным или вторичным, обусловленный другими аутоиммунными заболеваниями; в то же время на фоне синдрома Шегрена возможно развитие артрита, напоминающего ревматоидный, а также поражение различных экзокринных желез и других органов. Специфические симптомы синдрома Шегрена: поражения глаз, полости рта и слюнных желез, выявлении аутоантител и результатах гистопатологического исследования – основа для распознавания болезни. Лечение – симптоматическое.

[1], [2], [3]

Причины синдрома Шегрена

Происходит инфильтрация паренхимы слюнных, слезных и других экзокринных желез СD4+Т-лимфоцитами с небольшим количеством В-лимфоцитов. Т-лимфоциты продуцируют воспалительные цитокины (в том числе интерлейкин-2, гамма-интерферон). Клетки слюнных протоков также способны продуцировать цитокины, повреждающие экскреторные пути. Атрофия эпителия слезных желез приводит к сухости роговицы и конъюнктивы (сухому кератоконъюнктивиту). Лимфоцитарная инфильтрация и пролиферация клеток протоков околоушной железы вызывают сужение их просвета, а в некоторых случаях – формирование компактных клеточных структур, называемых миоэпителиальными островками. Сухость, атрофия слизистой оболочки и подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта и их диффузная инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами могут приводить к развитию соответствующих симптомов (например, дисфагии).

[4], [5], [6], [7]

Симптомы синдрома Шегрена

Часто при данном заболевании изначально отмечается поражение глаз и полости рта; иногда эти симптомы синдрома Шегнрена являются единственными. В тяжелых случаях развивается тяжелое поражение роговицы с отслоением фрагментов ее эпителия (keratitis filiformis), что может приводить к ухудшению зрения. Снижение слюноотделения (ксеростомия) приводит к нарушению жевания, глотания, вторичной кандидозной инфекции, поражению зубов и образованию конкрементов слюнных протоков. Кроме того, возможны такие симптомы синдрома Шегрена, как: снижение способности к восприятию запаха и вкуса. Возможно также развитие сухости кожи, слизистых носа, гортани, глотки, бронхов и влагалища. Сухость дыхательных путей может приводить к развитию кашля и инфекций легких. Отмечается также развитие алопеции. У трети больных регистрируется увеличение околоушной слюнной железы, которая обычно имеет плотную консистенцию, ровный контур и несколько болезненна. При хроническом паротите болезненность околоушной железы уменьшается.

Артриты развиваются приблизительно у трети пациентов и напоминают таковые у больных ревматоидным артритом.

Также могут наблюдаться и другие симптомы синдрома Шегрена: генерализованная лимфаденопатия, феномен Рейно, поражение паренхимы легких (часто, но лишь в редких случаях серьезное), васкулит (в редких случаях с поражением периферических нервов и ЦНС или с развитием кожных высыпаний, включая пурпуру), гломерулонефрит или множественный мононеврит. При поражении почек возможно развитие канальцевого ацидоза, нарушение концентрационной функции, интерстициального нефрита и образование конкрементов почек. Частота псевдолимфом, злокачественных, в том числе неходжкинскихлимфом и макроглобулинемии Вальденстрема, у больных синдромом Шегрена в 40 раз выше, чем у здоровых. Данное обстоятельство требует проведения тщательного мониторинга этих состояний. Возможно также развитие хронических заболеваний гепатобилиарной системы, панкреатита (ткань экзокринной части поджелудочной железы имеет сходство со слюнными железами), фибринозного перикардита.

Диагностика синдрома Шегрена

Синдром Шегрена должен быть заподозрен у больного, имеющего экскориации, сухость глаз и полости рта, увеличение слюнных желез, пурпуру и канальцевый ацидоз. Такие пациенты нуждаются в дополнительном обследовании, включающем исследование глаз, слюнных желез и серологические тесты. Диагностика основывается на 6 критериях: наличие изменений со стороны глаз, полости рта, изменения при офтальмологическом исследовании, поражение слюнных желез, наличие аутоантител и характерных гистологических изменений. Диагностика вероятен при соответствии 3 и более критериям (включая объективные) и достоверен при соответствии 4 и более критериям.

Признаками ксерофтальмии являются: сухость глаз в течение минимум 3 месяцев или использование искусственных слез минимум 3 раза в день. Возможно также подтверждение сухости глаз при обследовании в свете щелевой лампы. Ксоростомию диагностируют при наличии увеличения слюнных желез, ежедневных эпизодов сухости во рту в течение минимум 3 месяцев, необходимости ежедневного использования жидкости с целью облегчения глотания.

Для оценки выраженности сухости глаз используется тест Ширмера, в котором оценивают количество слезной жидкости, выделяющейся в течение 5 минут после раздражения путем помещения полоски фильтровальной бумаги под нижнее веко. В молодом возрасте длина увлажненной части полоски в норме составляет 15 мм. У большинства больных синдромом Шегрена данный показатель составляет менее 5 мм, хотя приблизительно у 15 % могут иметь место ложноположительные и еще у 15 % – ложноотрицательные реакции. Высокоспецифичным тестом является окрашивание глаз при закапывании глазных капель, содержащих раствор бенгальского розового или лиссамина зеленого. При исследовании в свете щелевой лампы в пользу данного диагноза свидетельствует время разрыва флуоресцирующей слезной пленки менее 10 секунд.

Поражение слюнной железы подтверждается аномально низкой продукцией слюны (менее 1,5 мл в течение 15 минут), что оценивается путем непосредственной регистрации, сиалографии или сцинтиграфии слюнных желез, хотя эти исследования используются менее часто.

Серологические критерии имеют ограниченные чувствительность и специфичность и включают определение антител к антигену синдрома Шегрена (Ro/SS-A) или к ядерным антигенам (обозначаемым как La или SS-B), антиядерных антител или антител против гамма-глобулина. Ревматоидный фактор присутствует в сыворотке более чем 70 % больных, у 70 % отмечается увеличение СОЭ, у 33 % – анемия и у более чем 25 % – лейкопения.

При неясном диагнозе необходимо выполнение биопсии малых слюнных желез слизистой щеки. Гистологические изменения включают большие скопления лимфоцитов с атрофией ацинарной ткани.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Лечение синдрома Шегрена

Патогенетического лечения синдрома Шегрена на сегодняшний день не разработано. При сухости глаз следует использовать специальные глазные капли – искусственные слезы, которые отпускаются без рецепта и закапываются 4 раза в сутки или по потребности. При сухости кожи и влагалища применяются лубриканты.

При сухости слизистой полости рта полезно постоянное в течение дня питье жидкости маленькими глотками, жевание не содержащих сахар жевательных резинок и использование искусственных заменителей слюны, содержащих карбоксиметилцеллюлозу в виде жидкости для полоскания рта. Кроме того, должны быть исключены лекарственные препараты, снижающие слюноотделение (антигистаминные, антидепрессанты, антихолинергические средства). Необходимы тщательная гигиена полости рта и регулярное наблюдение у стоматолога. Образовавшиеся конкременты должны сразу удаляться без повреждения ткани слюнной железы. Болевой синдром, обусловленный внезапным увеличением слюнной железы, наилучшим образом купируется теплыми компрессами и анальгетиками. Лечение синдрома Шегрена пилокарпином (внутрь 5 мг 3-4 раза в сутки) или цевимелином гидрохлорида (30 мг) может стимулировать слюноотделение, но эти лекарства противопоказаны при бронхоспазме и закрытоугольной глаукоме.

В некоторых случаях при появлении признаков вовлечения в процесс соединительной ткани (например, при развитии выраженного васкулита или поражения внутренних органов) лечение синдрома Шегрена заключается в назначении глюкокортикоидов (например, преднизолона, 1 мг/кг перорально 1 раз в сутки) или циклофосфамида (перорально 5 мг/кг 1 раз в сутки). Артралгии хорошо отвечают на лечение гидроксихлорохином (перорально 200-400 мг 1 раз в сутки).

Какой прогноз имеет синдром Шегрена?

Болезнь синдром Шегрена характеризуется хроническим течением, смерть может наступить в результате инфекции легких и, что происходит чаще, вследствие почечной недостаточности или лимфомы. Ассоциация его с другой патологией соединительной ткани ухудшает прогноз.