Строение гортани у новорожденных

Особенности строения. Особенности гортани новорождённых и грудных детей, имеющие большое значение для развития заболеваний: малый размер органа и узкий просвет, чрезвычайная морфофункциональная хрупкость, низкая устойчивость против любых патогенных воздействий, узкий диапазон функциональных возможностей и др.

Гортань у новорождённых расположена высоко, на два шейных позвонка выше, чем у старших детей (верхняя граница гортани на уровне II шейного позвонка, нижняя граница — на уровне III—IV шейных позвонков). В результате уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма гортани повышает риск аспирации инородных тел и распространения нисходящего воспалительного процесса на гортань и трахеобронхиальное дерево из носа, носоглотки и полости рта.

Расположение пластинок щитовидного хряща под тупым углом друг к другу значительно уменьшает сагиттальный размер и без того узкой и короткой голосовой щели. Поэтому даже незначительные воспалительные или узелковые изменения гортани приводят к серьёзным стенотическим нарушениям. Несмотря на небольшие размеры гортани, у новорождённых и грудных детей хорошо развиты морганиевы желудочки, с чем связывают пронзительность детского крика. В морганиевых желудочках содержится активно функционирующая лимфоидная ткань (миндалина Френкеля), много серозно-мукозных желёз. В верхней части подголосового отдела гортани между слизистой оболочкой и эластическим слоем есть треугольное пространство, заполненное рыхлой, богато васкуляризированной ретикулярной лимфоидной тканью, что обусловливает частое развитие и тяжёлое течение подскладочных стенозов воспалительного и травматического генеза.

В патологии гортани у новорождённых и грудных детей играет роль несовершенство защитной функции гортани в связи с недоразвитием рефлексогенных зон. Недостаточная дифференцированность нервного аппарата гортани приводит к полному слиянию двух рефлексогенных зон гортани на всём протяжении. Не оформлена третья рефлексогенная зона, рецепторы которой равномерно разветвлены во всей слизистой оболочке подголосового отдела гортани. В связи с этим возможна бессимптомная аспирация инородных тел.

Аспирация и заглатывание инородных тел происходит при самых неожиданных обстоятельствах: при кормлении грудью в рот ребёнка могут попасть заколка или серьга матери, старшие дети нередко закладывают малышам посторонние предметы в рот. Грудные дети очень активны, инородные тела могут попасть им в рот, если нет надлежащего присмотра старших. Непосредственное прилежание передней стенки трахеи к вилочковой железе при резкой гиперплазии последней может приводить к давлению на несформировавшуюся и неокрепшую стенку трахеи с развитием серьёзных стенотических явлений.

Наряду с врождёнными стенозами гортани тяжёлые дыхательные нарушения возникают при ангиодисплазии сосудистой системы гортани, возникающей вследствие сложного нарушения эмбриогенеза под воздействием инфекции, травмы или гормональных расстройств в антенатальный период. Гемангиомы и лимфангиомы локализуются преимущественно на боковых и передней стенках подголосового отдела гортани, реже — на голосовых, желудочковых складках и в области черпаловидных хрящей. Изолированное ангиоматозное поражение гортани наблюдается редко. У большинства детей гемангиома и лимфангиома гортани сочетаются с ангиоматозным поражением шеи, лица, околоушной области, средостения. Вследствие бурного роста гемангиом и лимфангиом в первом полугодии жизни возможно возникновение угрожающей жизни ребёнка асфиксии. Характерны стенотические нарушения, затруднения при кормлении ребёнка, задержка развития, резкое ухудшение состояния при респираторно-вирусных заболеваниях. Ангиоматозные образования способны к спонтанной регрессии вследствие изъязвления и последующего рубцевания, облитерации сосудистых полостей и капилляров.

Из воспалительных заболеваний гортани у новорождённых и грудных детей наиболее часто возникают подскладочный ларингит и острый хондроперихондрит всех хрящей гортани с вовлечением передних регионарных лимфатических узлов. Серьёзной неонатальной патологией считают травматическое повреждение гортани при проведении реанимационных мероприятий у новорождённых в родильных домах с использованием эндотрахеальной интубации и электроотсоса. Реанимационные мероприятия проводят сразу после рождения, в экстремальных условиях, по витальным показаниям.

Показания для проведения продлённой эндотрахеальной интубации у новорождённых:
❖ асфиксия;
❖ респираторный дистресс-синдром и резкие нарушения жизненно важных функций;
❖ нарушение мозгового кровообращения II-III степени;
❖ глубокая недоношенность;
❖ судорожный синдром;
❖ ларингоспазм с асфиксией;
❖ агональное состояние;
❖ перинатальная тяжёлая энцефалопатия;
❖ нарушение ритма дыхания;
❖ сердечно-сосудистая недостаточность и др.

Даже при соблюдении необходимых условий эндотрахеальной интубации термопластическими трубками соответствующего диаметра возможно травматическое повреждение гортани новорождённых. Постинтубационные поражения гортани выявляют при длительной интубации, продолжающейся более 2 сут. Повышенная ранимость гортани обусловлена морфологической и функциональной неполно-ценностью хрящей, мягких и легко травмирующихся. Если своевременное проведение экстубации затруднительно, следует выполнить трахеотомию.

У новорождённых и грудных детей нередко происходит поражение четырёхугольного хряща носовой перегородки интубационной трубкой при интубации через нос длительностью более бсут с последующим выраженным западением спинки носа и нарушением носового дыхания. Одновременно возможно развитие травматического этмоидита, гнойного дакриоцистита и периостита орбитальной стенки.

Из нервных расстройств гортани у новорождённых и грудных детей преобладает ларингоспазм — судорога гортанных мышц на почве перинатальной патологии, на фоне гипокальциемии или спазмофилии, гиповитаминозе D, рахите. Ларингоспазм кратковременен, сопровождается шумным инспираторным стридором и временной остановкой дыхания. Возникает внезапно как ответная реакция на воздействие необычных раздражителей. Нередко приступу предшествуют кашель, испуг, крик, манипуляции в области гортаноглотки. После шумного нервного вдоха дыхание сначала становится поверхностным и прерывистым, а затем на некоторое время прекращается. Голова ребёнка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы бледные или цианотичные. Иногда идёт пена изо рта, возможны судороги конечностей и мышц лица. Через 10 с-1 мин после длительного хриплого вдоха следует стонущий выдох, и постепенно восстанавливается нормальное дыхание. Ларингоспазм может быть продолжительным, повторяться несколько раз в день в течение нескольких месяцев с краткими периодами затишья, обычно прекращается летом и возобновляется зимой. В момент приступа черпалонадгортанные складки сведены к средней линии, голосовая щель плотно сомкнута, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты; слизистая оболочка не изменена. Полость гортани можно осмотреть лишь после ослабления спазма.

Особенности диагностики. При сборе анамнеза тщательно выясняют все обстоятельства перинатального периода, наличие сопутствующих заболеваний, начало и последовательность развития симптомов заболевания гортани, предшествующее лечение. При формировании постинтубационных стенозов гортани выясняют показания к проведению эндотрахеальной интубации, продолжительность, использованные технические средства. Берут клинические анализы крови и мочи, исследуют мокроту на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Из инструментальных методов исследования показаны:
❖ ригидная эндоскопия и фиброэндоскопия гортани,
❖ ретроградный осмотр гортани при наличии трахеостомы,
❖ рентгенография, при необходимости — компьютерная томография гортани,
❖ ультразвуковая допплерография, при необходимости — ангиография сосудов гортани (при ангиоматозном поражении гортани).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с врождёнными стенозами гортани.

Показания к консультации других специалистов. Наблюдение неонатолога или педиатра для исключения поражения других органов и систем, согласования объёма и характера проводимого консервативного лечения, коррекции искусственного вскармливания при невозможности грудного кормления ребёнка.

Пример формулировки диагноза. Постинтубационный стеноз подголосового отдела гортани, регионарный лимфаденит; трахеоканюленоситель.

Особенности лечения.Цель лечения — купирование воспалительного процесса, восстановление просвета гортани и её функций, предотвращение распространения воспаления на трахеобронхиальное дерево и лёгкие. С учётом тяжести течения заболеваний гортани новорождённых и грудных детей обязательно госпитализируют в специализированное ЛОР-отделение многопрофильной больницы для организации наблюдения другими специалистами, оказания реанимационной помощи. Из немедикаментозных методов лечения применяют физиотерапию на область воспалительных поражений гортани. Воздействие магнитного поля в раннем пери¬оде формирования постинтубационных осложнений, лазеротерапия через 2-3 нед после поражения. При ангиоматозном поражении гортани применяют массивные дозы глюкокортикоидов из расчета 4,5 мг/кг с учётом суточного ритма синтеза эндогенных гормонов, через день, на курс — 21 инъекция. Для предупреждения надпочечниковой недостаточности назначают большие дозы аскорбиновой кислоты.

Лечение постинтубационных поражений гортани у новорождённых и грудных детей имеет некоторые особенности. Основные лечебные мероприятия направлены на устранение травматической дисфагии и стенозирующих расстройств. Лечение проводят комплексно, с учётом характера, степени, активности, уровня и протяжённости стенозирующего процесса, а также структурных и функциональных особенностей гортани. Проводят противовоспалительную, аэрозольную ингаляционную терапию с использованием глюкокортикоидов, антибактериальных препаратов, спазмолитиков, муколитиков и щелочных составов; обязательна коррекция метаболических нарушений.

В лечении гемангиом и лимфангиом используют склерозирующую терапию наружных элементов опухоли, поэтапную крио- и лазеродеструкцию наружных и эндоларингеальных узлов, введение в ангиоматозное образование гранул реактивного золота, эндоваскулярную окклюзию питающих опухоль сосудов. При угрожающей асфиксии производят трахеотомию. Если к 3-летнему возрасту обратного развития ангиоматоза не произошло, опухоль удаляют при боковой и надподъязычной фаринготомии или после наложения ларингофиссуры.

При постинтубационных поражениях гортани проводят эндоскопическую лазеро- или криодеструкцию постинтубационных гранулём, мембран, устраняют ткани, суживающие и деформирующие просвет гортани. Необходимо наблюдение педиатра для согласования объёма проводимой консервативной терапии и питания ребёнка, при крайней тяжести состояния — консультация реаниматолога. В дальнейшем в течение года после стационарного лечения — постоянное наблюдение участкового педиатра и отоларинголога. Проведение дыхательной гимнастики и занятия с логопедом. При ухудшении дыхания через верхние дыхательные пути и возникновении дисфагии показана повторная госпитализация для тщательного обследования и лечения.

При своевременной диагностике заболеваний и травматических повреждений гортани, оказании высококвалифицированной помощи прогноз благоприятный. Во избежание формирования тяжёлых постинтубационных стенозов у новорождённых и грудных детей продолжительность эндотрахеальной интубации не должна превышать 4-6 сут при строгом соблюдении всех правил. При упорной несостоятельности спонтанного дыхания необходимо расширение показаний к наложению трахеостомы.

Оцените статью:

(9 голосов)

Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:

Глотка
Полость носа и околоносовые пазухи
Ухо

Источник

Дыхательная система плода и новорожденного. Развитие дыхательной системы

Для новорожденных характерны следующие анатомические особенности.

• У новорожденных и детей первых месяцев жизни обычно крупная голова, выпуклый затылок и короткая шея.

• Язык большой. Гортань смещена в вентральном и краниальном направлении. Вход в нее располагается на уровне позвонка С4, а не С6, как у взрослых. Сгибание шеи, облегчающее осмотр гортани при ларингоскопии у взрослых, у детей младшего возраста пользы не приносит.

• Надгортанник длинный, гибкий, U-образный, поэтому нередко применяется ларингоскоп с прямым клинком, который вводят под надгортанник.

• Наиболее узкая часть дыхательных путей находится на уровне перстневидного хряща. В этом месте легко нанести травму эндотрахеальной трубкой, особенно если ее диаметр слишком велик.

• Трахея выстлана многорядным мерцательным эпителием, рыхло связанным с подлежащими тканями. Даже незначительное повреждение эпителия может привести к отеку подлежащих мягких тканей и сужению просвета трахеи после экстубации. По этой причине стридор у новорожденных наблюдается чаще, чем у детей постарше и взрослых.

Как известно, сопротивление воздушному потоку в трубке обратно пропорционально четвертой степени ее радиуса, следовательно, сопротивление в трахее резко возрастает даже при небольшом отеке. Кроме того, повреждение в области перстневидного хряща может осложниться стойким подскладочным стенозом гортани.

дыхательная система плода

• Трахея у новорожденных короткая, около 4—5 см, что повышает риск введения эндотрахеальной трубки в один из главных бронхов. Однако слишком короткая эндотрахеальная трубка может легко сместиться из гортани.

• Хрящи трахеи настолько мягкие, что под действием отрицательного давления на вдохе трахея может спасться. Чтобы избежать спадения трахеи, а также глотки и носоглотки, при самостоятельном дыхании часто применяют постоянное положительное давление. Этот метод играет важную роль в обеспечении проходимости дыхательных путей у детей в периоперационном периоде.

• Вопреки распространенному мнению, что новорожденные дышат только носом, у них, вероятно, лишь замедлен переход к дыханию ртом при затруднении носового дыхания. Носовые ходы у новорожденных и грудных детей узкие, и их проходимость легко нарушается при скоплении слизи, отеке и даже введении назогастрального зонда.

• У плода, достигшего возраста 24 нед, уже сформированы дыхательные бронхиолы и возможен газообмен, следовательно, с этого момента плод жизнеспособен. Примерно в то же время начинается синтез сурфактанта.

• Сурфактант уменьшает поверхностное натяжение в альвеолах, чем значительно облегчает их растяжение и предотвращает спадение. Он синтезируется альвеолоцитами II типа и состоит из фосфолипидов, преимущественно лецитина.

• Показателем зрелости легких плода служит соотношение содержания лецитина и сфингомиелина в околоплодных водах. Это соотношение увеличивается по мере созревания легких: при сроке 32 нед оно составляет 1, в 35 нед — 2, у доношенного ребенка — 4—6. Недостаток сурфактанта может привести к болезни гиалиновых мембран, которая проявляется ателектазами, неравномерностью VA/Q и ригидностью легких с увеличением работы дыхания и ухудшением газообмена.

У новорожденных синтез сурфактанта может нарушиться под действием различных факторов: гипоксии, гипотермии, ацидоза и гипероксии. Помимо сурфактанта в легких плода образуется жидкость, она заполняет легкие и, как предполагают, необходима для их нормального развития. При прохождении плода по родовым путям большая часть жидкости выдавливается из легких. Оставшаяся жидкость удаляется лимфатическими сосудами. Родоразрешение путем кесарева сечения не сопровождается столь выраженным сдавлением грудной клетки, и в легких новорожденных остается больше жидкости. У новорожденного сравнительно мало альвеол, и газообмен осуществляют временные структуры — ходы и мешочки. Но уже в неонатальном периоде идет активное образование альвеол, которое продолжается и в детском возрасте.

– Также рекомендуем “Регуляция дыхания плода и новорожденного. Механизмы дыхания новорожденного”

Оглавление темы “Детская хирургия. Особенности лечения новорожденных”:

1. Кровообращение плода. Особенности кровообращения новорожденного

2. Особенности миокарда новорожденного. Объем циркулирующей крови (ОЦК) новорожденных

3. Дыхательная система плода и новорожденного. Развитие дыхательной системы

4. Регуляция дыхания плода и новорожденного. Механизмы дыхания новорожденного

5. Функциональные показатели новорожденного. Боль у новорожденных

6. Почки новорожденных. Обмен глюкозы и пигментов у новорожденных

7. Теплообмен у новорожденных. Влияние лекарств на новорожденных

8. Фармакодинамика лекарств у новорожденных. Как влияют лекарства на детей и почему?

9. Обезболивание новорожденных. Препараты для обезболивания новорожденных

10. Ингаляционные обезболивающие препараты для детей. Применение атропина у новорожденных

Источник

Гортань новорожденного имеет сравнительно большие размеры; она короткая, широкая, воронкообразная, располагается выше, чем у взрослого человека (на уровне II- IV позвонков). Пластинки щитовидного хряща располагаются под тупым углом друг к другу. Выступ гортани отсутствует. Вследствие высокого расположения гортани у новорожденных и детей грудного возраста надгортанник находится несколько выше корня языка, поэтому при глотании пищевой комок (жидкость) обходит надгортанник латерально. В результате этого ребенок может дышать и глотать (пить) одновременно, что имеет важное значение при акте сосания.

Вход в гортань у новорожденного относительно шире, чем у взрослого. Преддверие короткое, поэтому голосовая щель находится высоко, она имеет длину 6,5 мм (в 3 раза короче, чем у взрослого). Голосовая щель заметно увеличивается в первые три года жизни ребенка, а затем в период полового созревания. Мышцы гортани у новорожденного и в детском возрасте развиты слабо. Наиболее интенсивный их рост наблюдается в период полового созревания. Гортань быстро растет в течение первых четырех лет жизни ребенка. В период полового созревания (после 10-12 лет) вновь начинается активный рост, который продолжается до 25 лет у мужчин и до 22-23 лет у женщин.

Рис.5. Положение голосовых связок при различных функциональных состояниях. Голосовая щель закрыта (I), открыта при спокойном дыхании (II) и резко расширена (при голосообразовании) (III).

Стрелками указано направление тяги мышц.

А – ларингоскопическая картина: 1 – надгортанник, 2 – надгортанный бугорок, 3 – голосовая складка, 4 – рожковидный бугорок, 5 – клиновидный бугорок, 6 – складка преддверия.

Б – схемы различных положений голосовых связок, голосовой щели и черпаловидных хрящей: 1 – пластинка (правая) щитовидного хряща, 2 – голосовая связка и голосовая мышца, 3 – черпаловидный хрящ-, 4 – задняя перстнечерпаловидная мышца, 5 -латеральная перстнечерпаловидная мышца, 6 – поперечная черпаловидная мышца, 7 – щиточерпаловидная мышца

Вместе с ростом гортани (она постепенно опускается) в детском возрасте расстояние между ее верхним краем и подъязычной костью увеличивается. К 7 годам нижний край гортани находится на уровне верхнего края VI шейного позвонка. Положение, характерное для взрослого человека, гортань занимает после 17-20 лет.

Половые отличия гортани в раннем возрасте не наблюдаются. В дальнейшем рост гортани у мальчиков идет несколько быстрее, чем у девочек. После 6-7 лет гортань у мальчиков крупнее, чем у девочек того же возраста. В 10- 12 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани. В период полового созревания размеры гортани, длина голосовых связок у мальчиков больше, чем у девочек.

Хрящи гортани, тонкие у новорожденного, с возрастом становятся более толстыми, однако долго сохраняют свою гибкость. В пожилом и старческом возрасте в хрящах гортани, кроме надгортанника, откладываются соли кальция; хрящи окостеневают, становятся хрупкими и ломкими.

Трахея, с которой сверху соединяется связками гортань, простирается от нижнего края VI шейного позвонка до верхнего края V грудного позвонка. Трахея имеет скелет в виде 16-20 хрящевых полуколец, не замкнутых сзади и соединенных кольцевыми связками. Задняя стенка трахеи, прилежащая к пищеводу, перепончатая, построена из соединительной ткани и гладкомышечных пучков. Слизистая оболочка трахеи покрыта мерцательным эпителием, содержит много желез и лимфоидных узелков.

На уровне V грудного позвонка трахея делится на два главных бронха (бифуркация трахеи) – правый и левый, направляющиеся к воротам легких. Правый главный бронх короче и шире левого, он является как бы продолжением трахеи. Стенки главных бронхов имеют такое же строение, как и трахея, их скелет образован хрящевыми полукольцами. В воротах легких главные бронхи делятся на долевые. В правом легком имеется три долевых бронха, в левом – два. Долевые бронхи делятся на сегментарные и другие более мелкие, которые образуют в каждом легком 22-23 порядка ветвления. Разветвление бронхов в легком называют бронхиальным деревом. (рис.6) В стенках бронхов среднего диаметра гиалиновая хрящевая ткань сменяется эластическими хрящевыми пластинками. У мелких бронхов хрящевая ткань отсутствует вообще, но хорошо выражена гладкомышечная ткань (рис. 7).

Рис.6. Трахеобронхиальное дерево как система дихотомически ветвящихся трубок. Проводящая зона, охватывающая первые 16 генераций воздухоносных путей до уровня терминальных бронхиол (Z= 0-16), в газообмене не участвует. Транзиторная и респираторная зоны, в которых происходит газообмен, включают дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы (Z=17-23).

Рис.7. Структура стенки воздухоносных путей- бронха, бронхиолы, альвеолы. Бронхиальная стенка содержит реснитчатый псевдослоистый эпителий, гладкомышечные клетки, слизистые железы, соединительную ткань и хрящ. В бронхиолах представлен простой эпителий, хрящ отсутствует и стенка более тонкая. Альвеолярная стенка приспособлена преимущественно для газообмена, а не для опорной функции.

Воздухоносные пути (ВП) могут быть рассмотрены как ряд дихотомически ветвящихся трубок: каждый «родительский» ВП дает начало двум «дочерним» ветвям (рис.8). В легком человека насчитывается в среднем 23 генерации ВП. Первые 16 известны как проводящие ВП, поскольку они обеспечивают доступ потоку газа к зонам легких, где происходит газообмен, и в обратном направлении. Эти ВП включают бронхи, бронхиолы и терминальные бронхиолы. Последние семь генераций состоят из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков. Каждое из этих образований дает начало альвеолам. Дыхательная бронхиола первого порядка (Z =17 на рис.) и все дистально от нее расположенные газообменивающие ВП образуют легочный ацинус.

Строение стенок проводящих ВП значительно отличается от строения стенок дыхательных путей, в которых протекает обмен газов (рис.7). Стенки проводящих ВП состоят из трех основных слоев: внутренней слизистой оболочки, гладкомышечного слоя, отделенного от слизистой соединительнотканной подслизистой прослойкой; и внешнего соединительнотканного слоя, содержащего в больших бронхах хрящ.

Бронхиальный эпителий является псевдослоистым, содержащим высокие и низкие базальные клетки, каждая из которых прикреплена к базальной мембране. Бронхиолы выстланы простым эпителием. Эпителиальные клетки ВП несут на своей апикальной поверхности реснички, которые являются важными элементами мукоцилиарной системы. Реснички ритмично колеблются в направлении носоглотки, продвигая защитный слой слизи, секретируемой бокаловидными клетками, расположенными между реснитчатыми клетками эпителия. Мукоцилиарный «эскалатор» является важным механизмом очищения ВП и частью защиты дыхательной системы организма.

Гладкая мускулатура ВП, собранная в непрерывные пучки внутри соединительнотканной подслизистой прослойки, простирается от главных бронхов до дыхательных бронхиол. Мышечные пучки проникают также в газообмены зоны, расположенные в стенках у входа в альвеолы.

Рис.8. Анатомия грудной клетки: легкие, грудная стенка, диафрагма, плевральная полость и центральные воздухоносные пути. Плевральная полость образована прилегающими друг к другу висцеральной и париетальной плеврой

Источник