Степени тошноты и рвоты
Тошнота и рвота
Почему при проведении противоопухолевого лечения развиваются тошнота и рвота?
Тошнота и рвота (ТиР) – частое осложнение противоопухолевого лечения, особенно при проведении лучевой терапии и химиотерапии. В связи с наибольшей клинической важностью, в данном материале акцент сделан в основном на развитии ТиР у пациентов, получающих химиотерапию, однако многое из этого справедливо и в отношении лучевой терапии.
ТиР в процессе проведения противоопухолевого лечения развивается вследствие раздражения химическими веществами (химиопрепаратами, таргетными препаратами и т.д.) определенной зоны в центральной нервной системе – так называемого рвотного центра. Из него «сигналы» развития ТиР передаются к желудочно-кишечному тракту,что и вызывает непосредственно ощущение тошноты и развитие рвоты. Данные сигналы передаются, в том числе, при помощи субстанции P и серотонина, на подавление которых направлены многие современные противорвотные препараты (подробнее описано ниже).
Физиологический смысл развитие ТиР заключается в попытке организма вывести «вредные» вещества – это является эволюционно закрепленным эффектом, направленным на защиту организма от вредных воздействий. В норме это играет важную роль и позволяет эффективно противостоять развитию пищевых инфекций и бороться с последствиями отравления, однако в процессе противоопухолевой терапии такая рвота не приводит к выведению “вредных” для организма веществ, но может стать опасным побочным эффектом лечения.
Развитие ТиР в процессе противоопухолевой терапии выраженно снижает качество жизни пациентов, нарушает привычный для них образ жизни и затрудняет проведение лечения. На заре появления лекарственного лечения эти осложнения оказывали поистине опустошающий эффект на здоровья пациентов, по этой причине и по сей день многие больные бояться проведения лечения. Тем не менее, в настоящее время были разработаны весьма эффективные схемы профилактики и лечения этих осложнений, применение которых позволяет минимизировать риск развития тяжелых ТиР, вызванных химиотерапией.
Выделяют следующие разновидности рвоты в процессе химиотерапии:
- Острая ТиР, которая развивается в первые 24 ч с момента проведения химиотерапии, данный вид рвоты отличается высокой интенсивностью. Такая рвота может развиваться и без ощущения тошноты;
- Отсроченная (поздняя) ТиР, которая развивается на 2-5 сутки после начала химиотерапии. Данный вид рвоты, как правило, характеризуется меньшей интенсивностью, чем острая и сопровождается постоянной тошнотой;
- Условно-рефлекторная рвота («рвота ожидания») представляет собой своеобразный условный рефлекс на химиотерапию, она может возникать и формироваться в тех случаях, когда у пациента есть «негативный опыт» лечения. Так, например, если ранее проведенная противоопухолевая терапия сопровождалась выраженной ТиР, например – при неадекватно проводившейся противорвотной профилактической терапии, может формироваться развитие этого вида ТиР. В этих случаях вид, запах, обстановка химиотерапевтического отделения или даже воспоминания о проведении химиотерапии могут вызывать ТиР. Так, запах процедурного кабинета химиотерапевтического отделения может начать вызывать выраженную ТиР еще до введения противоопухолевых препаратов.
Каков риск развития тошноты и рвоты и можно ли её предвидеть до начала лечения?
К сожалению, на современном этапе развития медицины невозможно предугадать, разовьется ли у того или иного больного рвота во время химиотерапии. До начала широкого применения эффективной профилактики этого осложнения, частота развития ТиР составляла от 30 до 90% (по данным различных клиник). Установлено, что риск развития ТиР зависит от наличия или отсутствия следующих факторов:
Факторы, связанные с проводимой терапией
- эметогенный потенциал применяемых препаратов (другими словами – их «тошнотворность»). К наиболее эметогенным препаратам относят цисплатин, циклофосфамид в высоких дозах (например, >1500 мг/м2), дакарбазин, доксорубицин, эпирубицин дактиномицин, кармустин, а также мехлорэтамин и стрептозотоцин. К умеренно эметогенным препаратам относят карбоплатин, циклофосфамид в дозе <1500 мг/м2, доксорубицин, эпирубицин, даунорубицин, идарубицин, оксалиплатин, ифосфамид, иринотекан, цитарабин в дозе >1000 мг/м2. Большинство «таргетных» препаратов обладает низким эметогенным потенциалом.
- применение комбинаций лекарственных препаратов может повышать риск развития ТиР, так сочетание доксорубицина или эпирубицина с циклофосфамидом относится к высокоэметогенным схемам химиотерапии;
- дозировки применяемых препаратов, например, вышеупомянутый циклофосфамид при применении в дозе <1500 мг/м2 реже вызывает ТиР, чем при применении больших доз;
- неудовлетворительный контроль ТиР при проведении предшествующих курсов или линий химиотерапии;
- недавно проведенное хирургическое лечение и/или лучевая терапия;
- у пациентов, получающих лучевую терапию, риск развития ТиР может повышаться при увеличении дозы облучения, при вовлечении в поле облучения желудочно-кишечного тракта, печени и головного мозга. Как правило, для лучевой терапии более характерно развитие острой ТиР (см. ниже).
Факторы, связанные с особенностями пациента
- женский пол – показано, что у женщин тошнота и рвота развивается чаще, чем у мужчин;
- возраст младше 50 лет (пациенты более молодого возраста больше подвержены развитию ТиР);
- наличие в анамнезе тошноты и рвоту при беременности («токсикоз»);
- состояние пониженного питания или обезвоженности,водно-электролитные нарушения.
- наличие сопутствующих заболеваний, например, приводящих к развитию стойких запоров, заболеваний почек, хронических инфекций.
- Кроме того, опухоли расположенные в желудочно-кишечном тракте, а также опухоли, расположенные в центральной нервной системе или вовлекающие её вторично (метастазы в головном мозге) сами по себе могут вызывать развитие ТиР.
Спросите своего лечащего врача, каков риск развития ТиР в Вашем индивидуальном случае.
Чем опасна тошнота и рвота?
Помимо непосредственного негативного влияния на образ жизни пациента, ТиР могут привести к развитию многих неблагоприятных последствий:
- Развитие обезвоживания и различных электролитных нарушений – рвота приводит к потере большого количества жидкости, затрудняет восполнение запасов воды в организме, что в конечном итоге и приводит к развитию обезвоживания. Помимо этого, вместе с жидкостью теряются такие жизненно необходимые элементы (электролиты), как калий и натрий, которые важны для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, нервной системы, мышц, почек и т.д. Следствием этих нарушений может стать нарушение функций перечисленных органов и систем;
- Развитие недостаточности питания – ТиР мешают приему пищи, что может стать причиной недостаточного поступления в организм важнейших питательных веществ, белков, жиров, углеводов, а также витаминов и микроэлементов. Их недостаток может привести к нарушению работоспособности различных органов, резкому снижению сопротивляемости инфекциям, развитию анемии, тромбоцитопении. Проведение химиотерапии у пациентов с недостаточностью питания сопряжено с крайне высоким риском развития осложнений;
- Нарушение заживления ран, повреждение слизистой оболочки пищевода, полости рта, расхождение послеоперационных швов; (в случае развития тяжелой рвоты в послеоперационной периоде);
- Резкое снижение качества жизни, способности к самообслуживанию.
Развитие вышеперечисленных осложнений может сделать невозможным проведение эффективного лечения, поэтому залогом успешного лечения злокачественного новообразования является эффективная профилактика ТиР. В Таблице 1 представлена классификация ТиР в зависимости от степени тяжести данных осложнений.
| Таблица 1. Клинические проявления тошноты и рвоты в зависимости от степени тяжести | |
|---|---|
| Тошнота | Рвота1 |
| 1 степень – тошнота, приводящая к потере аппетита, но не влекущая за собой изменений в приеме пищи | 1 степень – 1-2 эпизода рвоты в сутки |
| 2 степень – тошнота, мешающая приему пищи, вызывающая потерю веса и/или обезвоживание | 2 степень – 3-5 эпизодов рвоты в сутки |
| 3 степень – тяжелая тошнота, приводящая к нарушению или резкому затруднению питания и питья жидкости, влекущая за собой потребность в применении парентерального питания или в госпитализации больного | 3 степень – 6 или более эпизодов рвоты в сутки, показано назначение парентерального питания, коррекция водно-электролитных нарушений и/или госпитализация; |
| 4 степень данного осложенения не предусмотрена | 4 степень – тяжелая рвота, влекущая за собой развитие жизнеугрожающих последствий, например, тяжелое обезвоживание |
1считаются эпизоды, разделенные во времени минимум на 5 минут
Как можно уменьшить риск развития тошноты и рвоты или предотвратить её? Лечение тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией
Как упоминалось выше, в настоящее время разработан ряд эффективных препаратов для лечения ТиР. Ключ к успешному предотвращению развития тяжелой ТиР – профилактическое назначение правильных схем противорвотных (антиэметогенных) препаратов в адекватных дозах. ТиР всегда легче предотвратить, чем лечить, кроме того, успешная профилактика препятствует развитие условно-рефлекторной ТиР. Наиболее часто противорвотные препараты применяются в комбинации – так как препараты из различных фармакологических групп обладают разным механизмом действия, наилучшего клинического эффекта можно допиться, блокируя сразу несколько «звеньев» в цепи развития ТиР. В Таблице 2 представлены основные группы противорвотных препаратов, которые применяются в современной клинической практике.
| Таблица 2. Основные группы противорвотных препаратов | ||
|---|---|---|
| Глюкокортикостероиды | Блокаторы рецепторов серотонина | Антагонисты субстанции Р |
| Дексаметазон Метилпреднизолон Преднизолон | Ондансетрон Гранисетрон Палоносетрон Трописетрон Доласетрон* | Апрепитант Фосапрепитант Нетупитант* Ролапитант* |
| Вспомогательные противорвотные препараты: метоклопрамид, скополамин, лоразепам, оланзапин, галоперидол, хлорпромазин *препараты не зарегистрированы и не одобрены для применения на территории Российской Федерации | ||
Для контроля острой тошноты и рвоты комбинации вышеуказанных препаратов вводят перед введением противоопухолевых препаратов (за 20-60 минут до начала лечения). Для большинства вышеперечисленных препаратов разработаны как лекарственные формы для внутрисосудистого применения, которые вводятся внутривенно непосредственно перед проведением химиотерапии, так и лекарственные формы для приема внутрь (таблетки).
На сегодняшний день ни в одном проведенном клиническом исследовании не было показано значительных различий в эффективности разных препаратов из вышеперечисленных групп. Так, все препараты из группы блокаторов рецепторов серотонина обладают равной терапевтической эффективностью в профилактике тошноты и рвоты и переносятся одинаково хорошо при применении в правильном режиме дозирования.
Тем не менее, данные препараты различаются по продолжительности действия – так, для достижения оптимального противорвотного эффекта ондансетрон может понадобиться принимать несколько раз в день, в то время как при применении палоносетрона однократного введения препарата достаточно для предотвращения развития ТиР в течение нескольких дней с момента применения препарата.
Глюкокортикостероиды составляют основу современной противорвотной терапии, они эффективно предотвращают развитие как острой, так и отсроченной ТиР, улучшают общее состояние пациентов, настроение, кроме того, их применение препятствует потере веса в процессе лечения. При применении низко- и умеренноэметогенных режимов химиотерапии применения только глюкокортикостероидов может быть достаточно для контроля ТиР, вызванной проводимым лечением. Глюкокортикостероиды являются одними из наиболее эффективных препаратов для профилактики и лечения отсроченной ТиР.
Антагонисты субстанции Р показали высокую эффективность в профилактике острой и отсроченной тошноты и рвоты, при этом стоит отметить, что они эффективны только в комбинации с глюкокортикостероидами и блокаторами рецепторов серотонина (синоним – антагонисты 5HT3-рецепторов). Не следует применять их в монотерапии без одновременного применения глюкокортикостероидов и блокаторов рецепторов серотонина, так как это не приведет к желаемому результату. Добавление препаратов данной группе к стандартной противорвотной терапии препаратами из вышеуказанных групп позволяет повысить эффективность проведения противорвотной терапии без существенного увеличения количества нежелательных явлений.
Основным недостатком применения антагонистов субстанции Р является их относительно высокая стоимость. Как и в случае с блокаторами рецепторов серотонина, не было выявлено различий в эффективности препаратов из данной группы, однако они различаются по режиму дозирования. Так, апрепитант следует принимать по 1 таблетке в день в течение 3 дней, в то время как фосапрепитант и нетупитант обеспечивают контроль тошноты и рвоты после однократного введения/приема.
Вспомогательные противорвотные препараты применяются только в комбинации с основными препаратами из групп, представленных в колонках таблицы. Метоклопрамид (Церукал) является умеренно эффективным противорвотным препаратом, как правило хорошо переносится и может применяться в качестве безопасного дополнения к противорвотной терапии дексаметазоном.
Другим перспективным противорвотным препаратом является оланзапин, который разработан для применения в психиатрической практике. Он обладает разносторонним влиянием на центральную нервную систему, в том числе – выраженным противорвотным эффектом. В проведенных исследованиях было показано, что комбинация глюкокортикостероидов, блокаторов 5-HT3 рецепторов и оланзапина обладает такой же клинической эффективностью как применение апрепитанта в сочетании с теми же препаратами. Большим преимуществом данного лекарственного препарата является его низкая цена.
Пример эффективной схемы противорвотной терапии
Стандартная схема противорвотной терапии при проведении высокоэметогенной химиотерапии, например, с использованием таких препаратов, как цисплатин, доксорубицин или эпирубицин выглядит следующим образом (конкретные препараты исключительно для примера, они могут быть заменены аналогичными препаратами из той же группы без ущерба эффективности):
День 1 – непосредственно перед введением противоопухолевых препаратов пациенту назначается апрепитант в дозе 125 мг (внутрь), в сочетании с ондансетроном в дозе 16 мг внутривенно капельно и дексаметазон в дозе 12 мг внутривенно капельно или внутрь.
Последующие дни – назначается апрепитант в дозе 80 мг (внутрь) во 2 и 3 дни курса, дексаметазон назначается в дозе 8 мг внутривенно капельно или внутрь.
Противорвотные препараты могут вызывать побочные эффекты
Как и при применении любых других лекарственных препаратов, на фоне применения противорвотных средств могут возникать различные нежелательные эффекты. Стоит отметить, что в большинстве случаев противорвотная терапия переносится хорошо и польза от её проведения значительно перевешивает риск развития побочных эффектов.
В данном разделе перечислены только наиболее частые нежелательные и/или наиболее важные побочные эффекты препаратов, для получения более полной информации обратитесь к утвержденной инструкции по медицинскому применению для конкретного препарата.
Блокаторы рецепторов серотонина (ондансетрон, гранисетрон и т.д.) могут вызывать такие побочные эффекты, как головная боль, запор и/или диарея, общая слабость, сухость во рту. Препараты из данной группы крайне желательно применять в сочетании с глюкокортикостероидами.
Глюкокортикостероиды вызывают ряд побочных эффектов, которые перечислены ниже, однако, стоит отметить, что большинство из них имеют минимальную выраженность и, как правило, развиваются при долговременном применении препаратов данной группы, являются обратимыми и регрессируют после завершения лечения.
- Увеличение массы тела;
- Снижение сопротивляемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и, как следствие, развитие гастрита, дуоденита (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки), язвенного поражения слизистых оболочек этих органов;
- Мышечная слабость;
- Повышение концентрации глюкозы (сахара) в плазме крови;
- Бессонница, повышенная возбудимость, изменения настроения;
- Снижение прозрачности хрусталика (развитие катаракты);
- Симптомы угнетения функционирования коры надпочечников;
- Снижение активности иммунной системы, повышение риска развития инфекций.
Спросите у Вашего лечащего врача о риске развития нежелательных эффектов противорвотной терапии, и какие меры следует предпринимать, чтобы предотвратить их развитие.
Источник
Рвота при раке довольно частый симптом, для его развития у онкологического пациента достаточно поводов. Чаще всего патологическое состояние сопровождает химиотерапию и потенциально предотвратимо при трёх четвертях курсов, 25% приходится на психогенную рвотную реакцию от ожидания самой рвоты. Рвотную реакцию нередко инициирует приём лекарств.
Хроническая тошнота характерна для обширного метастатического поражения печени. Эпизоды сильнейшей тошноты сопровождают метастазы и опухоли головного мозга. Внезапно возникшая рвота «кофейной гущей» — повод для серьезного беспокойства, потому что так проявляется желудочно-кишечное кровотечение.
Причины рвоты при разных вариантах рака
Рвотная реакция всегда формируется «в голове», конкретно в двух зонах продолговатого головного мозга. Одна из зон называется рвотный центр, на переданные импульсы там формируется ответ в виде команды на сокращение мышц в одних органах или расслабление в других. Также собирает «тошнотные» импульсы от нижележащих отделов и направляет их в рвотный центр для реагирования вторая область — хеморецепторная триггерная зона (ХГЗ).
Когда импульсы в продолговатый мозг идут из специальных чувствительных клеток слизистой оболочки кишечника, этот механизм обозначают как периферический. Сигналы, поступающие от коры головного мозга или с циркулирующими в крови биологически активными или токсичными веществами непосредственно в хеморецепторную зону, формируют центральный механизм тошноты и рвоты. У онкологического пациента включаются оба механизма по отдельности или вместе.
Считается, что центральный механизм возникает в следующих клинических ситуациях:
- повышения внутричерепного давления при опухолевом или метастатическом поражении головного мозга осложняется зрительными и неврологическими нарушениями, а также рвотной реакцией при повороте головы, а в тяжелых случаях даже при синхронном открытии глаз;
- высокой концентрации кальция в крови — гиперкальциемии при разрушении костной ткани множественными метастазами или при вовлечении паращитовидных желёз в конгломерат рака щитовидной железы;
- опухолевой интоксикации, когда в кровь постоянно выбрасываются и плохо выводятся токсичные продукты жизнедеятельности раковой опухоли и продукты распада опухолевого узла;
- психогенной рвотной реакции при колебаниях психоэмоционального состояния или от страха неминуемой тошноты и неукротимой рвоты во время химиотерапии.
Периферический механизм задействован в случаях:
- осложнений применения токсичных для нервных тканей химиопрепаратов, вызывающих значительное снижение двигательной активности кишечника вплоть до остановки сокращений — пареза кишечника;
- кишечной непроходимости или стеноза — сужения выходного отдела желудка злокачественным новообразованием;
- опухолевого поражения печени со значительным снижением функциональных возможностей.
Взаимодействие обеих путей сигнализации рвотному центру обеспечивает облучение и химиотерапия, при которой токсичные метаболиты и циркулируют в крови, и раздражают чувствительные клетки кишечной слизистой. При применении высоких доз наркотических анальгетиков действие метаболитов дополняется снижением моторики желудочно-кишечного тракта, но рвотные позывы беспокоят меньше, нежели почти постоянная тошнота.
Виды рвоты при прогрессировании заболевания
В медицинской литературе не существует классификации рвотной реакции по видам, поскольку клиническое проявление всегда однотипно: резкое сокращение диафрагмы и желудка с выбросом желудочного содержимого.
Вид самих рвотных масс может подсказать первопричину патологического симптома, но не во всех ситуациях, в том числе и потому, что при прогрессировании рака страдает аппетит, больной не испытывает чувства голода, наоборот, характерно отвращение к еде, посему скудость рвотных масс затрудняет их анализ.
По времени возникновения рвотного позыва после еды возможны следующие виды:
- При блокировании прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту рвотные позывы преимущественно возникают через некоторое время после еды, когда пищевые массы уже подверглись частичному перевариванию, в них могут определяться коричневые включения — измененная кровь.
- Во время еды или сразу по окончании выброс содержимого желудка обусловлен повышением давления в головном мозге, психомоторным возбуждением, опухолевым поражением пищевода.
- При интоксикации, метастазах в печени, осложнениях лекарственной и лучевой терапии выброс рвотных масс возможен в любое время.
С некоторой долей вероятности по виду рвотных масс можно предположить ведущую причину осложнения:
- почти не измененная пища — рак пищеводно-желудочного перехода или пищевода;
- пахнущая кислым частично переваренное содержимое — опухоль нижней трети желудка;
- примесь желчи характерна для поражения начальных отделов тонкой кишки;
- коричневая — «кофейная гуща» возникает при кровотечении в желудке;
- горькое содержимое желтого цвета возможно при нарушении функции печени в результате опухолевого поражения.
Рвота после лучевой и химиотерапии
Сильная тошнота и частая рвота дискредитируют эффективный метод лечения злокачественных новообразований, поэтому профилактика и предотвращение крайне неприятных осложнений не менее важны, чем подбор оптимальной комбинации противораковых лекарств.
При химиотерапии возникает острая — в течение первых суток, и отсроченная рвотная реакция —последующие дни после введения цитостатика. Выделяют неукротимую или прорывную рвоту и рефрактерную, то есть не предотвращаемую специальными противорвотными — антиэметиками.
Для всех химиопрепаратов определен рвотный — эметогенный потенциал и способы его профилактики и лечения, причем профилактику необходимо начинать с первого дня и завершать через 2-3 дня после окончания курса.
У каждой четвёртой женщины после первого курса может развиться рефлекторная — психогенная рвотная реакция, для мужчин такой вид рвоты нехарактерен. Для купирования возможной рефлекторной реакции накануне курса используют транквилизаторы, помогают акупунктура и психотерапевтические методики.
При облучении эметогенная — рвотная реакция не имеет типичных признаков, часто зависит от зоны облучения и внутреннего настроя пациента. На частоту осложнения влияет принадлежность к женскому полу, молодость, нервозность и жизненный опыт по возникновению рвотных позывов и тошноты от других причин.
Методы лечения разных видов рвоты при раке, оказание первой помощи
Немалого успеха онкология достигла в лечении химиотерапевтической рвоты, несмотря на неполное понимание механизма действия антиэметиков. Разработаны не только стандартные схемы профилактики и лечения, но и основные принципы приёма противорвотных лекарств:
- заблаговременное прогнозирование интенсивности осложнения и индивидуальный подбор комбинации антиэметиков;
- начало приёма не при развитии осложнения, а загодя и строго по часам;
- преимущество внутривенных и ректальных форм перед принимаемыми через рот — перорально;
- добавление транквилизаторов при нервозности;
- введение в схему защищающих слизистую оболочку лекарства группы ИПП;
- адекватное содержание в крови микроэлементов и достаточный объём циркулирующей плазмы поддерживаются внутривенными капельницами.
При рвоте минимальна вероятность заброса желудочного содержимого в дыхательные пути у больного в сознании. Если пациент без сознания, что возможно в терминальной стадии рака, особенно при метастазах в головной мозг или печень, голову поворачивают набок, стараясь наклонить её пониже.
Рвотный позыв прервать невозможно, вмешательство в процесс ухудшит его течение и вызовет раздражение больного. По окончании рвоты желательно прополоскать рот, на протяжении дня восполнять утраченную жидкость питьем прохладной воды с электролитами — регидрон и только небольшими глотками.
Во всех случаях развития рвотной реакции необходимо назначение противорвотных препаратов, первоначально эффективная комбинация не гарантирует постоянства результата, актуальны постоянный контроль состояния и регулярная корректировка схемы.
Борьба с тошнотой и профилактика рвоты — динамический процесс с индивидуальными особенностями, требующий регулярной и даже постоянной помощи специалиста. В нашей Клинике пациентам помогают пережить сложный период без значимых потерь.
Осложнение рака — кровотечение с рвотой
Первым симптомом кровотечения при раке чаще всего становится внезапная рвота характерным содержимым. Кровотечение возможно при большой и при очень небольшой опухоли, расположенной рядом с крупным сосудом. Практически у 70% пациентов с осложненным течением заболевания размер злокачественного поражения соответствует 3 и 4 стадии рака.
Вначале желудочное кровотечение при карциноме редко бывает выраженным, как правило, разъедаемый раковой опухолью сосуд некоторое время эпизодически скрытно подкравливает, приводя к анемии или усугубляя существующее малокровие. При раковой инфильтрации ткани становятся «жесткими» и минимальна вероятность слипания сосудистых стенок на фоне тромбоза, поэтому у семи их десяти бессимптомно кровоточащих пациентов в итоге развивается серьёзное кровотечение, а у каждого девятого — вплоть до шока вследствие быстрой и выраженной кровопотери. У каждого пятого пациента кровоточивость сочетается с перфорацией стенки или прорастанием рака в соседние анатомические структуры.
При каком раке возможно кровотечение
Самый частый вариант карциномы желудка — инфильтрация с изъязвлением или язвенно-инфильтративный тип, размер поражения и язвенного дефекта может быть любым вплоть до тотального поражения органа. Раковая язва имеет грубые выступающие и неровные границы, стенки её вместе с дном формируют подобие складчатой воронки. Выделяют блюдцеобразную карциному, когда язва имеет очень четкие и равномерные границы.
Кроме того, раковая инфильтрация может проходить желудочную стенку насквозь и внедряться в поджелудочную железу и подтягивать в конгломерат брюшную сальниковую сумку. Даже при крошечном раннем раке с минимальным язвенным дефектом исключается органосохраняющая операция — резекция слизистой, потому что истинные границы опухоли находятся в глубоких слоях желудочной стенки.
Язвенная форма рака по внешнему виду почти не отличается от банальной хронической язвы желудка и именно поэтому во время каждой гастроскопии у всех абсолютно язвенников берут биопсию с краешков дефекта слизистой оболочки.
Прорастающей наружу желудка карциноме практически невозможно миновать сосуд, потому что в толще стенки артериальные сосуды формируют четыре соединяющихся между собой сосудистых сети: внутри и под слизистым слоем, между мышечным и под серозным слоями. Оттого и кровотечение — самое частое осложнение заболевания.
Клинические признаки кровопотери
Выраженная кровопотеря проявляется быстрым снижением артериального давления и связанной с этим прогрессирующей слабостью. Обескровливание манифестирует выраженной восковой бледностью с посинением губ на фоне усиливающегося сердцебиения, которые онкопациентом ощущаются как удары молотка внутри груди. Больной покрывается липким холодным потом, может потерять сознание.
Наиболее характерный признак желудочного кровотечения — рвотные массы с кровью, которые обычно называют «кофейной гущей». Кровавые рвотные массы типичны для повреждения сосудов дыхательных путей, признак острой патологии ЖКТ — грязно-коричневые с неприятным запахом пищевые массы, в которых могут находится и темные сгустки свернувшейся крови. Попадающая в просвет желудка кровь подвергается ферментации с выделением железа из эритроцитов, что меняет естественный алый цвет крови на тёмно-коричневый.
При прохождении крови через кишечную трубку освобожденным из погибших эритроцитов железом окрасятся каловые массы и цвет стула тоже изменится на черный, опять-таки вследствие ферментации кишечными секретами. Нередко у онкобольного каловые массы разжижаются и выходят в виде дегтеобразной кашицы с крайне неприятным запахом. Учащение стула с изменением его консистенции и цвета называется «мелена».
Сочетание темных рвотных пищевых масс и черного кала — ведущие признаки желудочного кровотечения любой этиологии, в том числе и при карциноме. Зловонные рвотные массы типичны для обструкции выходного отдела желудка или толстого кишечника, но цвет их отнюдь не темно-коричневый, хотя и отличается от съеденной накануне пищи. Клиническая ситуация требует незамедлительного обращения за экстренной медицинской помощью, особенно в сочетании с черным стулом даже на фоне неплохого самочувствия.
Лечение кровавой рвоты
Все пациенты с рвотой кровью направляются на срочную гастроскопию, при которой стараются обнаружить источник в виде зияющего сосуда и провести консервативные мероприятия по остановке кровотечения.
Разработано множество методов местной остановки кровотечения во время эндоскопии, нередко у одного пациента применяется сразу несколько способов. Прибегают к гипотермии ледяным раствором, гемостатическим средствам и разным способам коагуляции, эмболизации сосудов. Особенно сложно при профузном истечении, когда кровь как будто сочится из стенки и не видно ни одного поврежденного сосуда.
Существенна и частота рецидивов после эндоскопической остановки кровопотери, поэтому в обязательном порядке рассматривается возможность выполнения онкобольному операции. Радикальная мера — удаление желудка, но экстренное вмешательство сразу же после остановленного кровотечения оборачивается высокой послеоперационной летальностью, поэтому при возможности больного в течение нескольких дней активно готовят к плановому оперативному вмешательству.
Лечение кровоточащего желудка очень сложная задача, требующая только индивидуального лечебного подхода при отличной обеспеченности клиники современным операционным и диагностическим оборудованием. К этому в нашей клинике добавляют огромный опыт эндоскопических вмешательств у сложных онкологических больных.
Список литературы
- Алипов В.В., Осинцев Е.Ю./ Особенности диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений опухолевой этиологии // Акт. проблемы совр. хирургии; Труды Международного Хирургического Конгресса; Москва; 2003
- Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Когония Л. М. с соавтр./ Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
- Давыдов М.И., Сельчук В.Ю., Потоков A.M. /Неотложная абдоминальная хирургия в онкологии // Сб. научн. труд. к 50-летию МОО; Москва; 2005.
- Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И. с соавтр./ Результаты и перспективы лечения больных неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением// Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова; 2017, т.12, № 2
- Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В. с соавтр./ Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокач. оп.; 2018, т 8.
- Kramer S., Gorich J., Rilinger N. et al. / Embolization for gastrointestinal hemorrage // Eur. Radiol; 2000; Vol. 10 (5).
- Maurer C., Lindemann W., Schilling M. /Stomach carcinoma as a surgical emergency// Swiss. Surg.; 2002; Vol. 8 (2).
- Morgagni P., Garcea D., Marreli D. et al. / Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? // World J. Surg.; 2006; Vol. 30.
- Shuster M.M./ Atlas of Gastrointestinal Motiliti in Health and Disease// Hamilton London; 2002.
Источник