Стеноз гортани при скарлатине

99% наблюдений острого стеноза
гортани у детей младшего возраста приходится на ларинготрахеит при острых респираторных
вирусных инфекциях (ОРВИ).

Для обозначения данной патологии используют
разные термины. Наиболее популярны из них три: 1) подскладковъй ларингит (ложный
круп); 2) острый ларинготрахеит; 3) обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит.
Термином “под-складковый ларингит” в настоящее время обозначают невоспалительный
аллергический отек гортани у детей. Под термином “острый ларинготрахеит”
понимают синдром ОРВИ, ведущим симптомом которого у детей является затруднение
дыхания через гортань. Термином “обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит”
обозначают осложнение острого ларинготрахеи-та, возникающее вследствие нанесения
травм слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов при туалете дыхательных путей
у детей, находящихся на продленной интубации и после трахео-стомии.

Патогенез
острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ вообще. Сужение просвета
гортани и трахее обусловлено следующими компонентами: отеком и инфильтрацией слизистой
оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки
трахеи и бронхов, скоплением густого слизисто-гнойного отделяемого. Прохождение
выдыхаемого воздуха через суженное подскладковое пространство сопровождается кашлем
“лающего” характера. Вовлечение в воспалительный процесс голосовых складок
ведет к нарушению голосообразования.

Таким образом, синдром острого ларинготрахеита
характеризуется тремя ведущими симптомами: 1) стенотическим дыханием; 2) “лающим”
кашлем; 3) изменением голоса.

Заболевание, как правило, начинается внезапно,
ночью. Ребенок просыпается в испуге, мечется в кровати, у него появляются грубый
голос, “лающий” кашель, вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом
и выдохом, дыхание приобретает “пилящий” характер. Иногда теплое питье,
мокрая простыня над кроватью, горячая ножная ванна могут улучшить состояние и
даже купировать начинающийся отек. Чаще требуется применение лекарственной терапии,
которую проводят в условиях стационара. Перед дежурным врачом встает задача дифференциальной
диагностики острого ларинготрахеита с другими заболеваниями, сопровождающимися
стенозом гортани. При осмотре гортани (у маленьких детей – это только прямая ларингоскопия)
диагноз обычно сомнений не вызывает. Типичной является следующая ларингоскопическая
картина. Слизистая оболочка верхнего и среднего этажей гортани умеренно гиперемирована,
в просвете гортани, трахеи – вязкое слизисто-гнойное отделяемое в виде тяжей и
корок. Под голосовыми складками – ярко-красные валики, это гиперемированная отечная
слизистая оболочка подголосовой полости. Голосовая щель выглядит трехэтажной.

Дифференциальный диагноз проводят по основному симптому острого ларинготрахеита
– стенотическому дыханию. Дифференцируют со следующими заболеваниями:

1. дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп);
2. инородное тело
   гортани;
3. стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе;
4. папилломатоз гортани;
5. уремический стеноз гортани;
6. заглоточный
   абсцесс;
7. бронхиальная астма, пневмония с астматическим компонентом.

Для дифтерии гортани характерна триада симптомов: 1) затрудненное дыхание; 2)
изменение голоса вплоть до афонии; 3) кашель, соответствующий голосу. Главным
отличием от острого ларинготрахеита является то, что стенотическое дыхание при
дифтерии развивается постепенно, на фоне нарастающего нарушения голосовой функции
и симптомов интоксикации, или даже вслед за ними. Дело в том, что при дифтерии
гортани стеноз обусловлен не отеком слизистой оболочки подголосовой полости, как
при остром ларинготрахеите, а возникает в результате заполнения просвета гортани
фибринозными пленками, образующимися вследствие дифтеритического воспаления слизистой
оболочки и рефлекторного спазма внутренних мышц гортани из-за раздражения нервных
окончаний дифтерийным токсином.

В лечении больных острым ларинготрахеитом
следует выделить:

1. организацию помощи;
2. лечение больных острым
   ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии компенсации и неполной
   компенсации;
3. интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся
   стенозом гортани на стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации (лечение
   ингаляциями под тентом);
4. интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом,
   сопровождающимся стенозом гортани в стадии декомпенсации (продленная интубация
   и трахеостомия);
5. реабилитацию детей, перенесших продленную интубацию
   и трахеостомию.

Оптимальным вариантом организационной формы помощи
таким больным является специализированное ларингитное отделение на базе детской
многопрофильной больницы. Здесь создаются условия для объединения усилий оториноларингологов,
педиатров и реаниматологов, без чего невозможно полноценное обслуживание данного
контингента детей.

Этиотропное лечение острого ларинготрахеита включает
применение интерферона и противогриппозного гамма-глобулина, назначение антибиотиков.

При
оказании помощи больным, у которых острый ларинготрахеит сопровождается стенозом
гортани в стадии неполной компенсации, проводят следующие мероприятия. Внутривенно
вводят: Sol. Glucosae 20% 10-20 мл; Sol. Calcii chloridi 10% из расчета 1 мл на
год жизни; Sol. Acidi ascorbinici 5% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Euphyllini
2,4% из расчета 0,2 мл на 1 кг массы; Sol. Prednisoloni – 2-3 мг на 1 кг массы.
Внутримышечно вводят Sol. Dimedroli 1% 1,0 мл (или другой антигистаминный препарат).
Эффективны отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную
клетку) и ингаляции. В состав смесей для ингаляций входят антигистаминные и спазмолитические
препараты.

При переходе стеноза гортани из стадии неполной компенсации
в стадию декомпенсации ребенка помещают под тент из полиэтиленовой пленки или
в кислородную палатку, которая превращается в головной тент. Принцип этого метода
лечения заключается в создании в ограниченном объеме вдыхаемого воздуха микроклимата
с высокой влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных
веществ. Прежде чем поместить ребенка под тент, необходимо произвести туалет трахеобронхиального
дерева при прямой ларингоскопии и кратковременной интубации трахеи термопластической
трубкой. Все эти мероприятия проводят на фоне коррекции основных параметров гомеостаза
– устранения гипоксии миокарда и головного мозга, восстановления кислотно-щелочного
равновесия, борьбы с отеком тканей и сосудистыми расстройствами. Для этого используют
инфузионную терапию: в больших дозах и в течение длительного времени (несколько
часов и даже суток) вводят электролитические и щелочные растворы, белковые гидро-лизаты,
сердечные гликозиды, нейролептические и седативные средства, диуретики, препараты,
регулирующие сосудистый тонус, кортикостероидные гормоны.

Больные острым
ларинготрахеитом, у которых развивается декомпенсированный стеноз гортани, составляют
3% детей, госпитализированных в ларингитное отделение. Следует выделить 2 этапа
интенсивной терапии больных острым ларинготрахеитом при декомпенсированном стенозе
гортани:

I этап – продленная интубация;

II этап – трахеостомия.

Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с продленной интубации,
при ее неэффективности проводят трахеостомию.

Для продленной интубации
следует использовать специальные термопластические трубки. Интубацию трахеи во
всех случаях производят через полость носа. В последующем ребенок находится в
кислородной палатке, питается естественным образом. В первые дни интубации ребенку
вводят нейролептические средства. Смену трубки следует производить каждые сутки,
что является профилактикой образования пролежней слизистой оболочки гортани. Неэффективность
продленной интубации в течение 7-10 дней расценивается как показание к трахеостомии.

Анна Дмитриевна Горбачёва
детский и взрослый ЛОР-врач
высшей категории, г.Киев
www.lor.kiev.ua

Смотрите также:

У нас также читают: