Стеноз гортани этиология патогенез
Стеноз гортани – сужение ее просвета, которое препятствует проникновению воздуха в нижележащие ДП. Острые стенозы гортани развиваются в течение от нескольких часов до суток (стеноз, развивающийся в течение нескольких секунд – минут – молниеносный).
ЭТИОЛОГИЯ.
– вирусные инфекции, аллергический отек, постинтубационная реакция. САМАЯ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ _ ЛАРИНГОТРАХЕИТ ПРИ ОРВИ.
Местные воспалительные заболевания (отек гортани, острый флегмонозный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина)
Местные невоспалительные процессы (травмы, инородные тела)
Острые инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия)
Общие заболевания организма (болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.)
ПАТОГЕНЕЗ.
При стенозе гортани возникают приспособительные механизмы (защитные и компенсаторные) и патологические. В основе и тех и других лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе, мозговой и нервной, что приводит к возбуждению хеморецепторов кровеносных сосудов ВДП и легких.
Приспособительные реакции (при остром развитии стеноза имеют мало возможностей сформироваться):
1. дыхательные (одышка – углубление и учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц – спины, плечевого пояса, шеи)
2. гемодинамические (тахикардия, повышение сосудистого тонуса)
3. кровяные – мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности Нв полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза)
4. тканевые – увеличивается способность тканей поглощать из крови кислород, частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.
Нарастание стеноза быстро ведет к возникновению патологических реакций:
нарушается функция ЛЖ, появляется гипертензия в МКК, истощается ДЦ, резко нарушается газообмен. Возникают метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.
Различают 4 стадии стеноза гортани:
1 стадия – компенсации – происходит перестройка акта дыхания за счет регуляторных механизмов организма:
а. урежение и угнетение дыхания
б. уменьшение пазух между вдохом и выдохом
в. инспираторная одышка возникает только при физической нагрузке
Лечение. Госпитализация в специализированное или инфекционное отделение при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии
теплое питье (молоко с содой/Боржоми), проветрить помещение,
2 стадия – субкомпенсации – происходит мобилизация всех дыхательных механизмов:
а. инспираторная одышка в покое
б. дыхание шумное, беспокойство
в. в дыхании участвует вспомогательная мускулатура
г. втяжение уступчивых мест грудной клетки
Лечение. Преднизолон 3-10 мг/кг (для снятия отека) –в/м?
Ингаляции через небулайзер – глюкокортикоиды будесонид 2-4 мг (пульмикорт – по 2 мг), бронхилитики – сальбутамол – Вентолин 0,125% р-р 2,5мг, беродуал 10 – 15 кап в физ. р-ре
Для терапии спастических симптомов – транквилизаторы, психоседативные в-ва при спазме мышц гортани
3 стадия – декомпенсации – происходит угнетение дыхательной функции
а. одышка с вынужденным сидячим положением с запрокинутой головой
б. дыхание частое, поверхностное, вентилируется только мертвое пространство
в. сознание временами спутано, пульс слабый, снижается АД, развивается ацидоз
Лечение. Ингаляции отхаркивающими и муколитиками – амброксол (40 кап.) – 15 мг., антибактериальная терапия – ампициллин, сульбактам, цефалоспорины 3-2 поколений
Комбинирование жаропонижающих, антигистаминных и противовирусных средств при терапии ОРЗ снижает тяжесть различных клинических симптомов болезни.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Причины острого и хронического стеноза гортани и трахеи
Среди этиологических факторов выделяют инфекционно-аллергические, ятрогенные, нейрогенные, травматические, идиопатические, компрессионные (сдавление гортанно трахеальных структур извне). Причинами острого стеноза гортани могут быть:
- острые воспалительные процессы гортани или обострение хронических (отёчный, инфильтративный, флегмонозный или абсцедирующий ларингит, обострение хронического отёчно-полипозного ларингита);
- механические, термические и химические травмы гортани;
- врождённая патология гортани;
- инородное тело гортани;
- острые инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, корь, тифы, малярия и др.):
- аллергическая реакция с развитием отёка гортани;
- другие заболевания (туберкулёз, сифилис, системные заболевания).
Причинами хронического стеноза гортани и трахеи могут быть:
- длительная искусственная вентиляция лёгких и трахеостомия;
- операции на щитовидной железе с повреждением возвратных нервов и развитием двустороннего паралича гортани в результате нарушения её иннервации (периферического и центрального происхождения);
- механическая травма гортани и грудной клетки;
- гнойно-воспалительные заболевания, осложнённые перихондритом гортани и трахеи.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Патогенез острого и хронического стеноза гортани и трахеи
Патогенез острого и хронического рубцового стеноза верхних дыхательных путей зависит от этиологического фактора. Повреждение слизистой оболочки, особенно в сочетании с травмой мышц и хрящей трахеи, приводит к инфицированию ее стенки и развитию в ней гнойно-воспалительного процесса. На разных этапах формирования стеноза основными факторами, определяющими патологические проявления, считают развитие гипоксии (кислородного голодания) и гиперкапнии (избытка углекислого газа в крови). Накопление СО2 вызывает возбуждение дыхательного и сосудодвигательного центров. На фоне острой гипоксии развиваются симптомы поражения ЦНС: страх, двигательное возбуждение, тремор, нарушение сердечной и вегетативной деятельности. Эти изменения носят обратимый характер при своевременно начатом лечении. Если причину стеноза трудно устранить, то по окончании острого периода, из которого больной выведен при помощи трахеостомии. заболевание принимает длительное хроническое течение.
Патогенез хронического стеноза гортани и трахеи зависит от интенсивности повреждающего фактора, времени его воздействия и зоны распространения. Паралитические стенозы гортани обусловлены нарушением подвижности её элементов. Причинами этих состояний могут быть параличи гортани различной этиологии, анкилозы перетнечерпаловидных суставов, приводящие к медианному или парамедианному положению голосовых складок.
Постинтубационные изменения гортани и трахеи возникают в результате травмы во время введения трубки и давления её на слизистую оболочку гортани и трахеи в период искусственной вентиляции лёгких, несоблюдение техники интубации, трахеостомии. Среди других факторов, влияющих на развитие осложнений, отмечают длительность интубации, размер, форма и материал трубки, смещение её в просвете гортани. Описывают следующий механизм развития рубцового процесса: повреждающий фактор вызывает образование дефекта слизистой оболочки и хрящей гортани и трахеи, присоединяется вторичная инфекция, которая провоцирует хроническое воспаление, распространяющееся на слизистую оболочку, надхрящницу и хрящевой остов верхних дыхательных путей. Это приводит к образованию грубой рубцовой ткани и рубцовой деформации просвета гортани и трахеи. Процесс растянут во времени и составляет от нескольких недель до 3-4 мес. Воспаление хрящевой ткани при этом – обязательный компонент в развитии хронического стеноза.
В основе патогенеза постинтубационного рубцового стеноза гортани и трахеи лежит ишемия слизистой оболочки гортани и трахеи в зоне давления интубационной трубки.
Причинами развития рубцово-стенозирующего процесса могут быть:
- травма слизистой оболочки гортани и трахеи во время интубации;
- давление раздувной манжетки на слизистую оболочку дыхательных путей;
- форма и размер интубационной трубки:
- материал, из которою она изготовлена;
- состав микрофлоры нижних отделов дыхательного тракта (в том числе бактериальное воспаление):
- трахеостомия с повреждением перстневидного хряща, трахеостомия по Бъерку:
- атипично нижняя трахеостомия;
- бактериальное воспаление зоны трахеостомы;
- длительность интубации.
- медиальная поверхность черпаловидного хряща, перстнечерпаловидное соединение, голосовые отростки:
- задний отдел голосовой щели и межчерпаловидная зона;
- внутренняя поверхность перстневидного хряща в подгодосовом отделе;
- область трахеостомы:
- место фиксация раздувной манжетки в шейном или грудном отделе трахеи:
- уровень дистального отдела интубационной трубки.
Нарушение мукоцилиарного клиренса приводит к стазу секреции и способствует проникновению инфекции, что ведет к перихондриту, хондриту, а затем к некрозу, распространяющемуся на перстневидный хрящ, перстнечерпаловидное соединение и хрящевые структуры верхнего отдела трахеи. При этом в динамике раневого процесса можно чётко проследить три периода:
- расплавление некротических тканей и очищение дефекта через воспаление;
- пролиферацию соединительнотканных элементов с образованием грануляционной ткани, восполняющей повреждение:
- фиброз грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией последнего.
Большое значение в патогенезе стеноза имеет общее состояние пациента, сопутствующие заболевания, черепно-мозговые травмы, сахарный диабет, возраст больного.
Стеноз верхних дыхательных путей, как острый, так и хронический, приводит к развитию дыхательной недостаточности по обструктивному типу разной степени выраженности. При этом нормальный газовый состав крови не поддерживается, либо обеспечивается за счёт включения компенсаторных механизмов, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. При длительной гипоксии организм адаптируется к новым условиям посредством органной перестройки (изменений лёгких, мозгового кровообращения и внутричерепного давления, расширения полостей сердца, нарушения свёртывающей системы крови и др.). Эти изменения можно назвать стенотической болезнью.
В результате рубцового процесса на фоне хронического воспаления развиваются структурно-функциональные повреждения гортани и трахеи различной степени выраженности, которые приводят к стойкой инвалидизации больных.
Источник
Этиология острого стеноза гортани
Острый стеноз гортани — это симптомокомплекс, являющийся осложнением различных заболеваний. Причинами бывают местные и общие факторы. Общие факторы появления острого стеноза гортани – преимущественно инфекционные заболевания. Местные этиологические факторы подразделяют на экзогенные (инородные тела и травмы) и эндогенные (врожденные пороки гортани, воспалительные процессы, опухоли, парезы и патологические изменения соседствующих с гортанью структур).
Причинами острого стеноза гортани могут быть:
* острые воспалительные процессы гортани или обострение хронических процессов (отечный, инфильтративный, флегмонозный или абсцедирующий ларингит, обострение хронического отечно-полипозного ларингита);
* механические, термические и химические травмы гортани;
* врожденная патология гортани;
* инородное тело гортани;
* острые инфекционные заболевания (например, дифтерия.);
* вирусные инфекции (грипп, парагрипп);
* аллергическая реакция с развитием отека гортани (отёк Квинке);
Патогенез острого стеноза гортани
Патогенетические механизмы острого стеноза верхних дыхательных путей определяются особенностями патогенеза этиологического заболевания. При ложном крупе основным механизмом будет отёк вследствие возникновения в слизистой оболочке воспаления, при истинном крупе – обструкция дыхательных путей плотными дифтерийными плёнками, при спазмофилии – спазм из-за повышенной возбудимости нервной системы на фоне гипокальциемии и т.д.
Можно представить семь основных патогенетических звеньев данного симптомокомплекса.
Первым патогенетическим механизмом развития синдрома можно считать развитие воспалительной реакции с отёком слизистой гортани. Такой механизм развивается в результате комплексного воздействия вирусов или бактерий, или их ассоциаций на слизистую, реакцией организма с развитием местного воспалительного процесса в гортани. Клинически этот процесс проявляется симптомами ларингита в виде «лающего» кашля и осиплости голоса.
Грубый «лающий» кашель возникает в результате раздражения окончаний возвратного и гортанных нервов воспалительным отёком, экссудатом. Тональность голоса и степень грубости кашля зависит от количества, характера экссудата и воспаления (катаральный, фибринозный, некротически-язвенный), а так же вовлечения в процесс голосовых связок.
Вторым патогенетическим механизмом является сужение просвета гортани за счёт выраженной инфильтрации, отёка слизистой. Клиническим признаком в данном случае является шуменое стридорозное (стенотическое) дыхание с затруднённым вдохом, обусловленное быстрым прохождением турбулентного потока воздуха через суженные или частично обтурированные дыхательные пути. Кроме того, отрицательное давление, генерирующее в течение вдоха, благоприятствует внутреннему коллапсу дыхательных путей.
Третьим механизмом является рефлекторный спазм с усилением тонуса мышц гортани. В эпителии слизистой оболочки находятся периферические окончания нервов, являющихся началом рефлекторных дуг, поддерживающих определённый тонус мышц гортани. При воспалении с отёком из этих рефлексогенных зон идёт мощная патологическая импульсация, приводящая к усилению мышечного тонуса гортани. Клинически это проявляется в повышении степени стеноза при испуге, беспокойстве, болезненных медицинских манипуляциях. И наоборот – уменьшение признаков стеноза в спокойной обстановке.
Четвёртым патогенетическим механизмом развития является уменьшение притока воздуха к лёгким с компенсаторным усилением внешнего дыхания. Клиническим признаком этого является «подключение» вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания. Закономерно, что при повышении выраженности стеноза увеличивается и участие вспомогательной мускулатуры. Вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом. До определённого момента этот механизм компенсирует недостаток кислорода и отодвигает момент наступления дыхательной недостаточности.
Пятым патогенетическим механизмом является появление гипоксемии. Обычно этот механизм запускается с III степени стеноза. Компенсаторные механизмы истощаются, минутный объём воздуха в лёгких уменьшается, следовательно, часть неоксигенируемой крови сбрасывается в артериальную систему большого круга кровообращения, провоцируя развитие тканевой гипоксии. При этом проявляются клинические признаки выраженной дыхательной недостаточности: одышка с максимальным участием вспомогательной мускулатуры, цианоз (вплоть до тотального), снижение парциального давления кислорода в капиллярной крови.
Шестым патогенетическим механизмом является нарушение клеточного метаболизма, возникшего на фоне тканевой гипоксии. О нём можно судить по клиническим признакам гипоксической энцефалопатии, глубоких изменений в сердечно-сосудистой системе (вплоть до метаболического миокардита), развития ДВС-синдрома, ацидоза, отёка головного мозга и др. Данные патологии проявляются при стенозе III-IV степени.
Седьмой механизм, имеющий место при возникновении острого стеноза гортани – развитие иммунных нарушений. Комплексное воздействие поражающих факторов на фоне гипоксии способствует снижению защитных факторов организма, как специфического, так и неспецифического, что облегчает наслоение вторичной флоры и развитие осложнений.
Стоит отметить, что в каждом конкретном случае заболевания проявляется определённое сочетание механизмов, в зависимости от степени, типа стеноза и первопричины возникновения.
Источник
Главная
Заболевания
- Острый стеноз гортани
Дата обновления: 2019-05-14
Острый стеноз гортани — это лор-патология, которая характеризуется резким сужением просвета гортани и представляет опасность для жизни пациента. Больные с данной патологией требуют экстренной медицинской помощи, отсутствие своевременных терапевтических мер может стать причиной летального исхода. Развитие стеноза гортани встречается и у взрослых, и у детей. Основными клиническими проявлениями стеноза являются затрудненное дыхание пациента или резкое удушье.
Причины острого стеноза гортани
Самой распространенной причиной острой формы стеноза гортани является аллергическая реакция. Аллергия провоцирует развитие отека в гортани, после чего голосовая щель сужается и человек начинает задыхаться. На втором месте находятся осложнения воспалительных заболеваний (инфильтративного и абсцедирующего ларингита, хондроперихондрита гортани, гортанной ангины). Нередко причиной данной патологии бывают не воспалительные процессы в гортани, к которым относятся различные травмы гортани (бытовые и огнестрельные), инородные тела гортани, термические и химические ожоги и пр. В некоторых случаях данное заболевание может вызвать хирургическое вмешательство.
- сифилис;
- туберкулез;
- склерома;
- болезни центральной и периферической нервной системы;
- патологии почек, легких, сердечнососудистой системы;
- ревматизм.
Симптомы острого стеноза гортани
Клинические проявления острого сужения просвета гортани обусловлены развитием гипоксии (кислородного голодания) и гиперкапнии (повышением уровня углекислоты в крови). Кислородное голодание влечет за собой развитие ряда специфических симптомов, к которым в первую очередь относится нарушение дыхания (изменение ритма), втяжение межреберных промежутков, западение надключичных ямок, опущение гортани во время вдоха и подъем во время выдоха, пациент находится в вынужденном положении с запрокинутой головой. Данные соматические явления сопровождаются общими нарушениями со стороны головного мозга, которые проявляются в виде сильного страха, двигательной гиперактивности, пациент может резко вскочить, пытаться бежать.
На лице больного отмечается гиперемия, потливость. Происходит нарушение в работе сердечно-сосудистой системы, почек и секреции желудка. Затянувшийся острый стеноз проявляется цианозом носогубного треугольника и ногтевых лож, который развивается в результате накопления углекислоты в организме. Наряду с явлениями цианоза, нарастает гипоксия.
Механизм развития стеноза подразумевает наличие четырех периодов (стадий) данной патологии.
- Для первого периода (стадии компенсации) свойственно наличие таких симптомов: углубление и учащение дыхания, выпадение или сокращение интервалов между вдохом и выдохом, замедление пульса.
- Второй период (стадия субкомпенсации) характеризуется необходимостью максимальных усилий пациента для вдоха, усилением инспираторной одышки, во время которой в дыхательный акт включаются вспомогательные мышцы, кожные покровы становятся цианотичными, втягиваются надключичная и надгрудинная ямки, а также межреберные промежутки, отмечается дыхательный шум (стридор), больной становится беспокойным.
- Для третьего периода (стадии недостаточности) характерно значительное ухудшение состояния больного: он вынужден находиться в положении полусидя, опираясь на руки и запрокинув голову, его дыхание становится поверхностным и частым, кожа лица приобретает бледно-синюшную окраску, в некоторых случаях отмечается гиперемия щек, учащается пульс, а при выдохе резко ослабевает его наполнение, при вдохе гортань максимально экскурсирует вниз, при выдохе — вверх, у больного развивается безотчетный страх.
- Четвертый период — это стадия асфиксии (удушья). Этот период проявляется резкой усталостью и утомляемостью больного, его дыхание становится прерывистым и поверхностным (по типу Чейн-Стокса), отмечается нитевидность пульса, происходят резкие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, кожа больного приобретает бледно-серый цвет (по причине общего спазма мелких артерий, в результате дисфункции сердечнососудистой системы), может возникнуть экзофтальм. В очень тяжелых случаях пациент теряет сознание, осуществляется непроизвольная дефекация и отхождение мочи, после чего может наступить смерть.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика острого стеноза гортани
Постановка данного диагноза осуществляется на основании анамнеза, осмотра пациента, а также ларингоскопии. В процессе опроса больного выявляются характерные жалобы и возможные этиологические факторы, способствующие развитию данного патологического состояния. При общем осмотре пациента оценивается состояние кожных покровов, характер дыхательных движений, а также эмоциональное состояние больного. Следующим диагностическим этапом является ларингоскопия, которая осуществляется с помощью гортанного зеркала. В процессе ларингоскопического исследования определяется ширина голосовой щели и степень стеноза гортани. Иногда проводится эндоскопическое исследование просвета гортани, с помощью гибкого эндоскопа.
Дифференциальная диагностика
Неотъемлемой частью диагностики стеноза гортани является дифференциальная диагностика, с помощью которой осуществляется исключение других патологий с аналогичными симптомами (бронхиальной астмы, ларингоспазма, стеноза трахеи, западания языка при различных закрытых черепно-мозговых травмах и пр.).
Дополнительные методы исследования
При постановке данного диагноза очень важно выявить его причину, с этой целью пациентам могут провести другие дополнительные исследования (УЗИ щитовидной железы, КТ гортани, рентгенография пищевода и пр.). Дополнительная диагностика осуществляется после оказания экстренной медицинской помощи.
Лечение острого стеноза гортани
Тактика лечения острого стеноза гортани обуславливается степенью сужения просвета голосовой щели, выраженностью общих симптомов, а также причинами данной патологии. Основным принципом терапевтических мероприятий является безотлагательное устранение или хотя бы смягчение симптомов удушья, а также дыхательной недостаточности. Оказание неотложной помощи пациенту со стенозом гортани является обязанностью не только оториноларинголога, а и любого находящегося рядом медицинского работника, поскольку данная патология может угрожать жизни больного и закончиться летальным исходом.
Помощь пациенту при первых двух стадиях
Во время первых двух периодов заболевания (стадии компенсации и субкомпенсации) целесообразно применение медикаментозного лечения, которое осуществляется в условиях стационара. При аллергическом происхождении стеноза гортани показана госпитализация в аллергологический стационар. При появлении первых симптомов заболевания, необходимо вызвать скорую помощь, как правило, врачи которой осуществляют необходимые неотложные медицинские мероприятия непосредственно после прибытия на вызов, что значительно облегчает дальнейшее лечение больного. Комплекс неотложных манипуляций состоит из введения пациенту противоотечных и антигистаминных препаратов, а также кортикостероидов, после чего пациент доставляется к оториноларингологу для уточнения стадии стеноза и определения дальнейшей тактики лечения.
Тактика лечения при третей и четвертой стадии
Третий и четвертый период стеноза гортани является показанием к экстренной трахеотомии, целью которой является обеспечение поступления кислорода в легкие через наружный искусственный просвет в трахеи. В процессе данной операции производится надрез передней стенки трахеи и постановка трахеотомической трубки (диаметр трубки зависит от толщины трахеи). Ургентная трахеотомия проводится под местной анестезией в присутствии реаниматолога. После устранения причин данного заболевания и отека гортани, осуществляется реконструкция трахеотомической трубки и ушивание посттрахеотомической раны. При стенозах гортани у детей иногда практикуется назотрахиальная интубация, которая подразумевает введение специальной трубки через носовую полость в трахею. Если причиной стеноза гортани является дифтерия, после неотложной помощи пациент госпитализируется в инфекционный стационар.
Грамотная и своевременная медицинская помощь при стенозах гортани позволяет минимизировать риск развития осложнений и значительно ускоряет выздоровление больного.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Остались вопросы?
Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас
вопросам.
Источник