Стеноз гортани аллергический у детей

Синдром обструкции верхних дыхательный путей (круп, острый стенозирующий ларинготрахеит) у детей – одна из самых частых причн обращения за неотложной помощью. Различают острый аллергический стеноз гортани и стеноз вследствие (на фоне) острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

Основные причины возникновения и механизмы становления. Развитие аллергического стеноза верхних дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в области гортани,в основном, связано с сенсибилизацией организма к пищевым аллергенам и аллергенам микроклещей домашней пыли (Dematophagoides pteronyssinus и Dematophagoides farineae), животных и др. Острый аллергический стеноз верхних дыхательных путей чаще наблюдается у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Развитию крупа нередко предшествует появление симптомов кожной и респираторной аллергии. Способствуют возникновению аллергического стеноза гортани и такие анатомические особенности этого органа у детей, как мягкость хрящевого скелета, короткое и узкое предверье и высоко расположенная гортань, наличие нежной, богатой клеточными элементами слизистой оболочки и рыхлого, с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных клеток, подслизистого слоя. Указанные особенности строения слизитстой и подслизистой оболочек особенно характерно для окруженного плотным перстневидным хрящом участка гортани, Эта область проецируется на подсвязочное пространство, в ней и развивается у детей максимально выраженный отек. Чаще круп развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, при этом мальчики страдают им в 304 раза чаще, чем девочки. Патогенетическую основу острого аллергического стеноза верхних дыхательных путей составляют IgE-опосредуемые аллергические реакции, вызывающие развитие в слизистой оболочке гортани воспалеия в виде отека, гиперсекреции слизи, спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей, у отдельных пациентов возникает также бронхоспазм. Развитие острого стенозирующего ларинготрахеита может быть связано и с воздействием вирусной инфекции, химических поллютантов, изменением метеоситуации.

Клиника и диагностические критерии. Острый стеноз гортани является причиной развития дыхательной недостаточности (ДН), нарушения общего состояния ребенка. Выделяют 3 степени стеноза в зависимости от выраженности сужения гортани (табл.5):

I – компенсированный; II – cубкомпенсированный; III – декомпенсированный.

Таблица 5. Характеристика аллергического стеноза гортани

_____________________________________________________________________________

Степень Ж а л о б ы О б ъ е к т и в н о Д о п о л н и т е л ь н ы е

стеноза и с с л е д о в а н и я

_____________________________________________________________________________

I “Лающий” кашель, Состояние средней тяжес- При ларингоскопии – ги-

осипший голос. При ти, углубленное и более перемия и небольшой

возбуждении, плаче, редкое дыхание, отсутст- отек слизистой оболочки

возбуждении дыхание вие паузы между вдохом голосовых связок

становится более шум- и выдохом. Отсутствие

ным симптомов ДН

_____________________________________________________________________________

II Беспокойство, возбуж- Состояние средней тя- При ларингоскопиии –

дение ребенка, наруше- жести или тяжелое. отек и инфильтративные

ние сна, потливость, Стенотическое дыха- изменения слизистой

выражение испуга на ние в покое, усилива- оболочки гортани

лице, ощущение не- ется при физическом

хватки воздуха; “лаю- напряжении, втяжение

щий” кашель, который уступчивых мест груд-

может становиться ной клетки и эпигастрия.

болезненным Признаки ДН: цианоз но-

согубного треугольника,

переходящего при беспо-

койстве ребенка в акроци-

аноз; одышка, тахикардия.

_____________________________________________________________________________

III Выраженное беспокой- Состояние тяжелое или Инфильтративные и

ство, чувство страха, крайне тяжелое. Признаки фиброзно-гнойные

нехватки воздуха (мо- выраженной ДН. Резко вы- изменения слизистой

гут часто запрокиды- раженная инспираторная оболочки гортани,

вать голову), потли- одышка, цианоз, акроциа- корки, слизь в прос-

вость.Дисфония, гру- ноз, участие всей дыхатель- вете гортани

бый “лающий” кашель, ной мускулатуры в акте ды-

стенотическое дыха- хания, втяжение эпигастрия,

ние, слышимое на рас- частый нитевидный пульс,

стоянии выпадающий на вдохе, “мра-

морность” кожи, похолода-

ние конечностей

_____________________________________________________________________________

У детей с аллергическим стенозом гортани обычно выявляют отягощенную аллергическими реакциями и заболеваниями наследственность, нередко у них отмечаются также проявления атопического дерматита, пищевой и лекарственной аллергии. Для этого варианта крупа характерно внезапное развитие стеноза “на фоне полного здоровья”, при отсутствии катаральных явлений, нормальной температуре тела, а также сравнительно быстрое купирование симптомов болезни при назначении адекватного лечения. У ряда детей одновременно с проявлениями аллергического стеноза гортани развивается бронхообструктивный синдром.

Острый стеноз гортани, развивающийся на фоне острой респираторной инфекции, характеризуется более постепенным началом болезни, возникновением стеноза на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, повышением температуры, симпотмами интоксикации, воспалительных изменений в общем анализе крови.

Стеноз гортани необходимо дифференцировать с дифтерией гортани, инородным телом дыхательных путей, обструктивным бронхитом, заглоточным абсцессом, бронхиальной астмой, коклюшем, пневмонией с проявлениями ДН.

Лечение острого стеноза гортани. Дети с острым стенозом гортани подлежат обязательной госпитализации. Проводимая при этом терапия должна быть патогенетической и направленной на восстановление воздушной проходимости верхних дыхательных путей. Лечение проводится с учетом выраженности стеноза гортани,начинается врачами ССМП на вызове, продолжается по пути следования в стационар. Время оказания неотложной помощи не должно превышать 60 минут.

Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной стадии (I степень) используются ингаляции ГКС (пульмикорта) через небулайзер в дозе 0,25 мг, при неэффективности или отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты: в/м (супрастин, 2% раствор 0,1 мл/год жизни) или перорально (для детей от 12 лет – семпрекс, 1 капс., 8 мг; кларитин или кларотадин, 10 мг, 1 таб. или 2 чайные ложки сиропа).

При лечении стеноза гортани в стадии неполной компенсации (II степень) начинают с ингаляции ГКС (пульмикорт) через небулайзер в дозе 0,5 мг. При отсутствии эффекта проводят повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер через 20 минут (максимальной трехкратно). При отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные средства (супрастин, в/м), системные ГКС (преднизолон из расчета 2 мг/кг). При недостаточном эффекте дополнительно назначают подкожное введение 0,1% раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

Стеноз гортани III степени протекает с явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением метаболических процессов, признаками токсикоза, что требует необходимость госпитализации. На догоспитальном этапе лечение стеноза в декомпенсированной стадии начинают с ингаляции ГКС (пульмикорт) через небулайзер в дозе 1 мг. При неэффективности осуществляют повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимальной двукратно), подкожно вводят адреналин. При неуспехе терапии или отсутствии небулайзеров применяется в/м введение системных ГКС (преднизолона из расчета 2 мг/кг) и п/к введение 0,1% раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела. В случаях возникновения бронхообструктивного синдрома при всех степенях стеноза гортани лечение проводится растворами бета2-агонистов короткого действия (беродуала по 10-20 капель или вентолина – 0,5-1 небула) через небулайзер.

Клиническая фармакология лекарств, применяемых для лечения острых аллергических заболеваний.

Адреналин (эпинефрин).Прямой стимулятор альфа- и бета-адренорецепторов, что обусловливает все его эффекты. Механизм противоаллергического действия адреналина реализуется : 1) стимуляцией альфа-адренорецепторов, сужением сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышением АД; 2) положительным инотропным действием (увеличивается сила сердечных сокращений за счет стимуляции бета1-адренорецепторов сердца; 3) стимуляцией бета2-адренорецепторов бронхов (купирование бронхоспазма); 4) подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов (за счет стимуляции внутриклеточко цАМФ). При парентеральном введении адреналин действует непродолжительно (при в/в – 5 минут, при подкожном – до 30 минут), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях с участием моноаминооксидазы (МАО) и катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ).

Побочные эффекты: головокружение, тремор, слабость, сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в т.ч. и желудочковые), появление болей в области сердца, затруднение дыхания, увеличение потливости, чрезмерное повышение АД, задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы, повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также некрозы тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и тоже место вследствие сужения сосудов.

Противопоказания: артериальная гипертензия, выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга, ишемическая болезнь сердца, гипертиреоз, закрытоугольная глаукома, сахарный диабет, гипертрофия предстательной железы, неанафилактический шок, беременность. Однако даже при этих болезнях возможно назначение адреналина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

Глюкокортикостероиды. Для парентерального введения в рамках неотложной терапии на догоспитальном этапе применяется преднизолон и бетаметазон.

Механизм противоаллергического действия глюкокортикостероидов (ГКС) основан на следующих эффектах: 1) иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток – лимфоцитов, плазмоцитов, уменьшение продукции антител); 2) предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии; 3) уменьшение проницаемости сосудов, повышение АД, улучшение бронхиальной проходимости и др.

Для лечения больных бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и конъюктивитом разработаны топические формы ГКС (флутиказон, будесонид).

Побочные эффекты системных ГКС: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС: осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз – атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма АГ, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к ГКС в анамнезе.

Бетаметазон (дипроспан) – глюкокортикоидный препарат, состоит из 2 мг динатрия фосфата и 5 мг дипропионата. Бетаметазона динатрия фосфат обеспечивает быстроту наступления эффекта. Пролонгированное действие обеспечивается за счет бетаметазона дипропионата. Дипроспан оказывает иммунодепрессивное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и противошоковое действие. Бетаметазон биотрансформируется в печени. Доза препарата зависит от степени тяжести болезни и особенностей клинической картины. Применяется для лечения острых аллергических заболеваний по 1-2 мл в/м (однократные введения не сопровождаются существенными побочными действиями).

Антигистаминные средства (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов). Существует несколько классификаций антигистаминных средств. Согласно одной из них, выделяют препараты 1,2 и 3-го поколений (вопрос о принадлежности лекарств ко 2 и 3 поколениям до настоящего времени дискуссионный). В другой, более популярной среди клиницистов, классификации выделяют классические антигистаминные препараты (например, супрастин) и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин и др.). Для первых характерным считается короткая продолжительность действия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них представлены и парентеральными формами. Все это и низкая стоимость определяют широкое применение классических антигистаминных средств и в настоящее время. Наиболее чаще из них используются хлоропирамин (супрастин) и дифенгидрамин (димедрол).

Хлоропирамин (супрастин) – один из самых широко применяемых классических антигистаминных препаратов. Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта.Максимальная концентрация в крови достигается в течение первых 2 часов, терапевтический уровень концентрации сохраняется 4-6 часов. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного круглогодичного аллергического риноконъюктивита, отека Квинке, крапивницы, атопического дерматита, экземы; в парентеральной форме – для лечения острых аллергических заболеваний, требующих неотложной помощи. Обладает широким диапазоном используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировку при длительном применении. Для супрастина характерно быстрое наступление эффекта и небольшая продолжительность (в т.ч. и побочного) действия. Может комбинироваться с другими Н1-блокаторами с целью увеличения продолжительности антиаллергического эффекта. Выпускается в таблетках и ампулах для в/м введения.

Дифенгидрамин (димедрол) – один из первых синтезированных Н1-блокаторов. Обладает высокой антигистаминной активностью и снижает выраженность аллергических и псевдоаллергических реакций. За счет существенного холинолитического эффекта, имеет противокашлевое,противорвотное действие и в то же время вызывает сухость слизистых, задержку мочеиспускания. Вследствие липофильности димедрол обладает выраженным седативным свойством (иногда используется в качестве снотворного средства). Димедрол, как и супрастин, представлен в различных лекарственных формах, что предопределяет его широкое использование в неотложной терапии. Однако значительный спектр побочных эффектов, непредсказуемость выраженности и направленности действия на ЦНС требуют повышенного внимания при его применении и, по возможности, спользования альтернативных средств.

Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не требуют метаболизма в печени (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у больных с нарушениями функции печени и почек) и не вызывают тахифилаксии.

Акривастин (семпрекс) – препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции и привыкания. Акривастин предпочтителен в случаях, когда нет необходимости постоянного антиаллергического лечения. Желатиновая капсула быстро всасывается в желудке, обеспечивая быстрое наступление эффекта. Препарат обладает коротким периодом действия, что позволяет мспользовать гибкий режим дозирования. Нет кардиотоксического действия. Селективно влияя на Н1 рецепторы, не раздражает слизистую желудка. Нет воздействия на Н2 рецепторы.

Лоратадин (кларотадин) – антигистаминный препарат нового поколения безрецептурного отпуска. Показания к применению: аллергический ринит (сезонный и круглогодичный); аллергический конъюктивит; псевдоаллергические реакции на гистаминолибераторы; острая крапивница; отек Квинке; аллергические реакции на укусы насекомых; зудящие дерматозы (контактные аллергодерматиты, хронические экземы). Препарат лишен побочных эффектов, не вызывает сонливость, сухость во рту, головную боль, головокружение, а также может применяться у пациентов, употребивших алкоголь. Применяют в виде таблеток и сиропа по 10 мг в день (1 таблетка или 10 мг сиропа) – для взрослых и детей старше 12 лет, для детей от 2 до 12 лет – 5 мг в день. Действие кларотадина начинает проявляться через 30-60 минут, достигает максимума через 4-6 часов и продолжается в течение 36-48 часов. Лекарство быстро и легко всасывается при приеме внутрь, его абсорбция не зависит от возраста больного и приема пищи. Прием кларотадина не влияет на психоэмоциональную сферу, функциональные тесты и способность к вождению автомобиля. Эффективность препарата не снижается даже при длительном его применении. Кларотадин отличает высокая антиаллергическая активность, минимум побочных эффектов и минимальный риск равзвития привыкания.

Лоратадин (кларитин) – таблетка в упаковке 7, 10 и 30 шт. и сироп 60 и 120 мл во флаконах. Противоаллергический эффект наступает в течение первых 30 минут после приема препарата внутрь и сохраняется в течение 24 часов. Кларитин не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинэргического и седативного действия, а также не возникает привыкания.

Имеются и некоторые другие антигистаминные препараты, в том числе фексофенадин (телфаст), цетиризин (зиртек), левокабастин (гистимет), азеластин (аллергодил), бамипин (совентол) и диметинден малеат (фенистил).