Смп при стенозах гортани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ СТЕНОЗЕ ГОРТАНИ

Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова и кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова
– д.м.н., профессор Карпищенко Сергей Анатольевич
– к.м.н., доцент Климанцев Сергей Александрович
– д.м.н., профессор Афанасьев Василий Владимирович
– д.м.н., профессор Лавренова Галина Владимировна
– к.м.н. Кучерова Любовь Рустемовна

Определение. 
Острый стеноз гортани – это частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению или полному прекращению ее дыхательной функции 

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
J38.0 Паралич голосовых складок и гортани

Этиология и патогенез. В этиологии стенозов гортани выделяют:
 Воспалительные процессы в гортани (подскладковый ларингит, острый ларинготрахеит у детей, нагноительные процессы – абсцессы, флегмоны, хондроперихондриты);
 Другие инфекции (дифтерия, корь, скарлатина, грипп);
 Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис, склерома);
 Невоспалительные процессы гортани (отек аллергического характера или закупорка слизью и корками при уремии, нефритах, заболеваниях сердца и легких);
 Новообразования (доброкачественные, злокачественные);
 Травмы (механические, термические, химические);
 Инородные тела;
 Нарушения иннервации гортани (периферические и центральные, ятрогенные, травматические, компрессионные, миастения);
 Патологические процессы по соседству с гортанью (заглоточный абсцесс, глубокие флегмоны шеи, новообразования средостения, пищевода, щитовидной железы);
 Пороки развития (врожденные мембраны и кисты). 

В случае воспалительных процессов, приводящих к стенозу гортани, наиболее часто  встречается смешанная микрофлора: пневмококк, гемофильная палочка, вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусами, РСВ), стрептококк, дифтерийная палочка, патогенные грибы и др. В основе патофизиологических механизмов стеноза гортани лежат гипоксия и гиперкапния, вызывающие быстротекущие патохимические реакции ишемии, которые включают метаболические нарушения (ацидоз, внутриклеточный отек, снижение скорости реакций гликолиза), оксидативные процессы (образование гидропероксидов биологических мембран, активацию внутриклеточных каскадов, фосфолипаз, арахидоновой кислоты и др.), нейротрансмиттерные дисбалансы в виде эксайтотоксичности, увеличения функции деполяризующих медиаторных систем, в целом.
Эти реакции приводят к выраженным нарушениям функции органов и систем, которые клинически проявляются со стороны дыхательной системы одышкой, изменением частоты и глубины дыхания (в зависимости от степени стеноза) и участием в акте дыхания мышц плечевого пояса, шеи. Со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардией, повышением сосудистого тонуса, и как следствие, временным увеличением артериального давления и МОК в стадии компенсации. 
Прогрессирование патохимических реакций ведет к усугублению клинических проявлений стеноза гортани и к его декомпенсации. Нарушается контрактильная функция миокарда, растет гипертензия в малом круге кровообращения, возникает патологическое шунтирование и гипоксия становится критической. Критические нарушения газообмена окончательно блокируют образование энергии в гликолизе, угнетается тканевое дыхание, что приводит к выраженным нарушениям системной гемодинамики, гемореологии и эндотелиальной дисфункции.  
Несвоевременное оказание медицинской помощи, даже в случае сохранения жизни индивида, ведет к выраженному неврологическому дефициту и гемодинамическим нарушениям. Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей и цитопротекция устраняют патохимические реакции гипоксии и способствуют стабилизации состояния больного. 
 
Классификация. Стенозы гортани различаются по скорости развития и степени компенсации. По скорости развития стенозы гортани подразделяются на:
1.Молниеносные (закупорка крупным инородным телом, ларингоспазм), развивающиеся в течение нескольких минут;
2.Острые, развивающиеся в течение нескольких часов (дней);
В развитии острых стенозов выделяют четыре стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфиксии. Стадии развития стеноза могут быть скоротечными. Хронические стенозы гортани в случае декомпенсации клинически протекают подобно острым.

Клиническая картина. 
1. Компенсированный стеноз характеризуется редкими и глубокими дыхательными экскурсиями, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, одышкой при физической нагрузке. При физической нагрузке возможна инспираторная одышка, тенденция к брадикардии, по данным КОС – компенсированный дыхательный ацидоз.
2. Субкомпенсированный стеноз проявляется инспираторной одышкой в покое, со стридором (шумное дыхание), учащением дыхания с участием в нем вспомогательных мышц, втяжением надключичных, подключичных, яремных ямок и межреберных промежутков, бледностью кожных покровов, цианозом, беспокойством, ортопноэ. По данным КОС – субкомпенсированный дыхательный или смешанный ацидоз .
3. Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающим цианозом, частым, поверхностным дыханием, потливостью, малым и частым пульсом (с замедлением пульса или выпадением пульсовой волны на вдохе – т.н. «парадоксальный пульс»), чувством страха, иногда возбуждением. В акт дыхания включаются наружные мышцы гортани, и она совершает максимальные экскурсии при вдохе и выдохе. Больные могут принимать вынужденное положение с запрокидыванием головы назад и опорой на руки.  По данным КОС выявляется декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Возникают нарушения ритма сердца, являющиеся предвестниками перехода в стадию асфиксии.
4. Асфиксическая стадия – терминальное состояние, утрата сознания до комы, с судорожным синдромом, диффузный цианоз, агональный тип дыхания или отсутствие его, отсутствие пульса на периферии, мидриаз, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка сердца.

Продолжительность стадий варьирует в зависимости от течения стеноза. Выбор метода лечения стеноза гортани в первую очередь определяется стадией стеноза, а во вторую – причиной, его вызвавшей.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика на догоспитальном этапе.
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания (стадия компенсации или субкомпенсации)
Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента при стенозе гортани в стадии компенсации (субкомпенсации):
 Как себя чувствуете?
 Что труднее вдохнуть или выдохнуть?
 Изменился ли голос?
 На фоне чего появилось затруднение дыхания?
 Был кашель, рвота, изменение цвета кожных покровов?
 Затруднено ли глотание?
 Какая температура тела?
 На фоне чего возникли боли в горле и как давно болит горло?
 Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи?
 Не затруднён ли приём пищи?
 Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)?
 Нет ли припухлости мягких тканей, инфильтратов  в подчелюстной области?
 Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства и какой был эффект?
 Как изменилось состояние к моменту прибытия бригады скорой помощи?
2. Осмотр пациента
 Внешний осмотр пациента (выражение лица, окраска кожных покровов, наличие вынужденного положения, тип одышки).
 Состояние голосовой функции.
 Осмотр полости рта.
 Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей.
 Измерение артериального давления, исследование пульса.
 Аускультация легких.
 Электрокардиография и расшифровка экг.
 Пульсоксиметрия.
 Термометрия.

Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят. 

Лечение.
Основные принципы в стадии компенсации:
– создать для пациента эмоциональный и психический покой;
– респираторная поддержка кислородом (A, 1++);
– мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);
– попытаться установить этиологию стеноза гортани;
– ингаляционное (небулайзер) введение раствора адреномиметика (ксилометазолин или аналоги – эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин) или эндоларингеальное вливание препарата, разведенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, интраназально — по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю(A, 1++);
– преднизолон 60 мг или дексаметазон 8-16 мг внутривенно(A, 1++);
– хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутримышечно(A, 1+);
– метамизол натрия 500 мг внутримышечно (при выраженной гипертермии взрослым)(A, 1+)
– решение вопроса о доставке в профильный стационар, транспортировка в положении сидя или лежа с приподнятым головным концом
– готовность к экстренному проведению интубации трахеи или альтернативному способу, восстановления проходимости верхних дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи, кониотомия).

Основные принципы в стадии субкомпенсации:
 создать для пациента эмоциональный и психический покой;
– респираторная поддержка увлажненным кислородом;
– катетеризация кубитальной или других периферических вен, начать инфузию 5% – 400,0 раствора декстрозы (0,9% – 400,0 мл раствора натрия хлорида); 
– цитопротеция – мексидол 500 мг (в случае возбуждения пациента) или цитофлавин 10 мл р-ра  в инфузионном 0,9% – 250.0 мл раствора натрия хлорида или 250.0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40-60 кап. в мин., или реамберин 250-500 мл в/в капельно (A, 1++);
– ингаляционное (небулайзер) введение раствора адреномиметика (ксилометазолин или аналоги – эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин) или эндоларингеальное вливание препарата, разведенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида.(A, 1++);
– хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутривенно(A, 1+);
– преднизолон 60-90 мг или дексаметазон 8-16 мг внутривенно(A, 1++);
– фуросемид 20 мг внутривенно(A, 1++);
– аминофиллин 240 мг (при наличии бронхиальной обструкции) внутривенно медленно (A, 1+);
– мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);
– решение вопроса о госпитализации в профильный стационар и превентивном обеспечении проходимости верхних дыхательных путей; 
– готовность к экстренному проведению однократной попытки интубации трахеи, выполнение кониотомии при развитии асфиксии;
– готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом) оказания скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти.

Основные принципы в стадии декомпенсации и асфиксии:
– экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей – однократная попытка интубации трахеи, затем коникотомия (A, 1++);
– оксигенотерапия, санация верхних дыхательных путей, установка воздуховода(A, 1++);
-готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации (ИВЛ, ЗМС);
– обеспечить эффективный доступ к периферической или центральной вене, начать инфузию 5% – 400,0 р-ра декстрозы (0,9% раствора натрия хлорида) (A, 1++);
– хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутривенно(A, 1+);
– преднизолон 60-90-120 мг или дексаметазон 16-24 мг внутривенно (A, 1++);
– фуросемид 40 мг внутривенно (A, 1++);
– суксаметония хлорид (йодид) 100 мг внутривенно, по показаниям, перед интубацией трахеи в стадии декомпенсации (A, 1+);
– при судорожном синдроме диазепам 10-20 мг или его аналоги внутривенно (A, 1++);
– при развитии терминального состояния базовая или расширенная сердечно-легочная реанимация в соответствии клиническими рекомендациями (протоколом) оказания скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти.
– после восстановления проходимости дыхательных путей цитопротеция цитофлавин 10 мл р-ра в инфузионном 0,9% – 250.0 мл раствора натрия хлорида или 250.0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40-60 кап. в мин., или мексидол 500 мг, или  реамберин 250-500 мл в/в капельно (A, 1++);
– мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);
– решение вопроса о доставке пациента в профильный стационар.

На догоспитальном этапе способом восстановления проходимости верхних дыхательных путей является санация полости ротоглотки, мануальное и инструментальное извлечение инородного тела (при возможности), интубация трахеи, кониотомия. Трахеостомия проводится в стационарном отделении скорой медицинской помощи. 

Показания к доставке пациента в стационар.
Все пациенты с острым стенозом гортани подлежат экстренной медицинской эвакуации в стационар.
 

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Диагностика на госпитальном этапе.
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания
1. Объективный осмотр включает в себя элементы догоспитального осмотра.
2. Фиброларингоскопия  (A, 1++)
3. Лучевая диагностика: рентгенография шейного отдела позвоночника, КТ (МРТ), ультразвуковая диагностика  (A, 1++)
4. Определение параметров КОС (A, 1++)
5. Клинико-лабораторная диагностика (A, 1++)

Объем скорой медицинской помощи на стационарном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема СМП догоспитального этапа за исключение способа восстановления проходимости верхних дыхательных путей – по показаниям им проводится трахеостомия. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию может быть вызван врач- оториноларинголог и врач-челюстно-лицевой хирург, врач-инфекционист.

25.05.2017 | 19:03:34