Симптомы анафилактического шока или отека гортани

Энциклопедия / Заболевания / Кожа, волосы, ногти / Анафилактический шок

Анафилактический шок – это острая и крайне тяжелая аллергическая реакция, развивающаяся в результате повторного попадания в организм аллергена.

Анафилактический шок проявляется резким снижением давления, нарушением сознания, симптомами местных аллергических явлений (отек кожи, дерматит, крапивница, бронхоспазм и т.д.) в тяжелых случаях может развиться кома.

Анафилактический шок обычно развивается в пределах от 1-2 до 15-30 минут с момента контакта с аллергеном и зачастую может закончиться летально, при неоказании быстрой и грамотной медицинской помощи.

Анафилактический шок возникает в результате повторного введения в организм вещества, которое является для него сильным аллергеном.

При первичном контакте с этим веществом организм без проявления каких-либо симптомов вырабатывает повышенную чувствительность и копит антитела к этому веществу. А вот повторный контакт с аллергеном, даже в минимальных его количествах, за счет имеющихся в теле готовых антител дает бурную и выраженную реакцию. Такая реакция организма чаще всего возникает на:

введение чужеродного белка, сывороток
антибиотиков
анестетиков и средств для наркоза
других лекарств (как в вену, так и в мышцу, внутрь через рот)
диагностических препараов (рентгеноконтраст)
при укусах насекомых
и даже при приеме некоторых продуктов питания (морепродукты, цитрусы, специи)

При анафилактическом шоке количество аллергена может быть совсем небольшим, иногда достаточно капли лекарства или ложки продукта. Но чем больше доза, тем сильнее и длительнее будет шок.

В основе аллергической реакции лежит массивное выделение из сенсибилизированных клеток (повышенно чувствительных) особых веществ – гистамина, серотонина и других, которые и виновны в проявлениях анафилактического шока.

Анафилактический шок может протекать в нескольких видах:

преимущественно поражаются кожа и слизистые с явлениями зуда кожи, резкой краснотой, крапивницей или отеком Квинке
поражение нервной системы с головным болями, тошнотой, нарушениями чувствительности, проявлениями по типу эпилептических и потерями сознания,
поражение дыхательной системы с удушьем и асфиксией, отеком гортани или мелких бронхов,
поражение сердца с признаками кардиогенного шока или острого инфаркта миокарда

По степени тяжести симптомов анафилактический шок может быть от легкого до крайне тяжелого с летальным исходом, это зависит от того, насколько быстро снижается давление и нарушается работа головного мозга из-за гипоксии (недостатка кислорода).

При легких проявлениях симптомы анафилактического шока могут длиться от нескольких минут до двух часов и проявляются

покраснением кожи,
сильны зудом и чиханием,
слизистыми выделениями из носа,
першением в горле с головокружениями,
головной болью,
снижением давления и тахикардией.

Может быть чувство жара по телу, неприятные ощущения в животе и груди, резкая слабость и затуманивание сознания.

При средней степени шока могут возникать

пузыри на коже или ангионевротический отек (Квинке)
явления конъюнктивита или стоматита
боли в сердце с резкими сердцебиениями, аритмией и резким снижением давления.
пациенты ощущают резкую слабость и головокружения
нарушается зрение, может быть возбужденность или заторможенность, страх смерти и дрожь
липкий пот, похолодание тела, шум в ушах и голове, обмороки
может возникать спазм бронхов с нарушением дыхания, вздутие живота с тошнотой или рвотой, резкой болью в животе, нарушением мочеиспускания.

При тяжелом анафилактическом шоке практически мгновенно развивается

сосудистый коллапс с резким снижением давления, посинением или мертвенной бледностью, нитевидным характером пульса, практически нулевым давлением
возникает потеря сознания с расширением зрачков, непроизвольное отхождение мочи и кала, отсутствие реакций на внешние раздражители
постепенно исчезает пульс, перестает регистрироваться давление
останавливается дыхание и сердечная деятельность, наступает клиническая смерть

Диагноз ставится на основании данных о введении препарата (контакте с аллергеном) и немедленном начале реакции.

Состояние анафилактического шока – критическое – диагноз устанавливает врач скорой помощи или реаниматолог. Анафилактический шок может быть похож на другие анафилактические реакции (отек Квинке или острую крапивницу), но основа процесса едина, как и меры помощи.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Начало лечения необходимо на месте любым человеком – медиком или не медиком, профессиональную помощь оказывают врачи скорой помощи и врачи-реаниматологи.

Первая помощь при анафилактическом шоке

вызов скорой помощи,
если нет дыхания и сердцебиения – непрямой массаж сердца и искусственное дыхание
если человек в сознании, необходимо уложить его на бок, расстегнув все застежки одежды и ремни, под ноги подложить подушку или что угодно, чтобы они были приподняты
прекратить поступление аллергена (при укусе насекомого или ведении препарата – жгут на конечность, удаление пищи изо рта)

Медицинская помощь – на месте оказания помощи, до доставки в стационар,

место инъекции или укуса необходимо обколоть раствором адреналина внутримышечно или подкожно (взрослым 0,5 мл 0,1% раствора, детям старше 6 лет – 0,3 мл 0,1% р-ра) и обложить льдом,
подкожно ввести растворы кофеина, кордиамина
также необходимы инъекции преднизолона или гидрокортизона.

По мере лечения в стационаре повторяют инъекции адреналина и гормонов, вводят антагонисты медицинских препаратов при лекарственной аллергии, применяют введение антигистаминных средств, растворы хлорида или глюконата кальция. При бронхоспазме вводят эуфиллин, при отеке гортани – показана интубация или трахеотомия.

Дальнейшая терапия проводится с учетом нарушений сердечной деятельности, расстройств дыхания или метаболических нарушений.

Основным осложнением является летальный исход при промедлении с оказанием помощи. При своевременных мероприятиях возможно полное излечение от шока, но сроки выведения из шокового состояния колеблются от нескольких часов до нескольких суток.

Источник: diagnos.ru

Источник

Анафилактический шок (от греческого «обратная защита») – это генерализованная стремительная аллергическая реакция, угрожающая жизни человека, поскольку может развиваться в течении нескольких минут. Термин известен с 1902 года и впервые был описан у собак.

Данная патология возникает у мужчин и женщин, детей и стариков одинаково часто. Летальность при анафилактическом шоке составляет примерно 1% из всех пациентов.

Причины развития анафилактического шока

Анафилактический шок может возникать под действием множества факторов, будь то пища, лекарственные препараты или животные. Основные причины анафилактического шока:

Группа аллергенов	Основные аллергены
Лекарственные препараты	Антибиотики – пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, сульфаниламиды Гормоны – инсулин, окситоцин, прогестерон Контрастные вещества – бариевая смесь, йодсодержащие Сыворотки – противостолбнячная, противодифтерийная, антирабическая (от бешенства) Вакцины – противогриппозная, противотуберкулезная, противогепатитная Ферменты – пепсин, химотрипсин, стрептокиназа Миорелаксанты – тракриум, норкурон, сукцинилхолин Настероидные противовоспалительные препараты – анальгин, амидопирин Кровезаменители – альбулин, полиглюкин, реополиглюкин, рефортан, стабизол Латекс – медицинские перчатки, инструменты, катетеры
Животные	Насекомые – укусы пчел, ос, шершней, муравьев, комаров; клещи, тараканы, мухи, вши, клопы, блохи Гельминты – аскариды, власоглавы, острицы, токсокары, трихинеллы Домашние животные – шерсть котов, собак, кроликов, морских свинок, хомяков; перья попугаев, голубей, гусей, уток, кур
Растения	Разнотравье – амброзия, пырей, крапива, полынь, одуванчик, лебеда Хвойные деревья – сосна, лиственница, пихта, ель Цветы – роза, лилия, маргаритка, гвоздика, гладиолус, орхидея Лиственные деревья – тополь, береза, клен, липа, лещина, ясень Культивируемые растения – подсолнечник, горчица, клещевина, хмель, шалфей, клевер
Пища	Фрукты – цитрусовые, бананы, яблоки, клубника, ягоды, сухофрукты Белки – цельное молоко и молочные продукты, яйца, говядина Рыбные продукты – раки, крабы, креветки, устрицы, лангусты, тунец, скумбрия Злаки – рис, кукуруза, бобовые, пшеница, рожь Овощи – красные помидоры, картофель, сельдерей, морковь Пищевые добавки – некоторые красители, консерванты, вкусовые и ароматические добавки (тартразин, бисульфиты, агар-агар, глутамат) Шоколад, кофе, орехи, вино, шампанское

Что происходит в организме при шоке?

Патогенез заболевания достаточно сложный и состоит из трех последовательных стадий:

иммунологическая
патохимическая
патофизиологическая

В основе патологии лежит контакт определенного аллергена с клетками иммунной системы, после которого выделяются специфические антитела (Ig G, Ig E). Эти антитела вызывают огромный выброс факторов воспалительного процесса (гистамин, гепарин, простагландины, лейкотриены и так далее). В дальнейшем факторы воспаления проникают во все органы и ткани, вызывая нарушение циркуляции и свертываемости крови в них вплоть до развития острой сердечной недостаточности и остановки сердца.

Обычно любая аллергическая реакция развивается только при повторном контакте с аллергеном. Анафилактический шок опасен тем, что может развиваться даже при первичном попадании аллергена в организм человека.

Симптомы анафилактического шока

Варианты течения заболевания:

Злокачественное (молниеносное) – характеризуется очень быстрым развитием у больного острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, не смотря на проводимую терапию. Исход в 90% случаев – летальный.
Затяжное – развивается при введении препаратов длительного действия (например, бициллин), поэтому интенсивную терапию и наблюдение за пациентом необходимо продлевать до нескольких дней.
Абортивное – самый легкий вариант, состоянию пациента ничего не угрожает. Анафилактический шок легко купируется и не вызывает остаточных явлений.
Рецидивирующее – характеризуется повторяющимися эпизодами данного состояния из-за того, что аллерген продолжает поступать в организм без ведома пациента.

В процессе развития симптомов болезни врачи выделяют три периода:

Период предвестников

Вначале пациенты чувствуют общую слабость, головокружение, тошноту, головную боль, могут появляться высыпания на коже и слизистых оболочках в виде крапивницы (волдыри). Больной жалуется на ощущение тревоги, дискомфорта, нехватку воздуха, онемение лица и рук, ухудшение зрения и слуха.

Период разгара

Характеризуется потерей сознания, падением артериального давления, общей бледностью, учащением пульса (тахикардией), шумным дыханием, цианозом губ и конечностей, холодным липким потом, прекращением выделения мочи или наоборот недержание мочи, зудом.

Период выхода из шока

Может продолжаться в течение нескольких дней. У пациентов сохраняются слабость, головокружение, отсутствие аппетита.

Степени тяжести состояния

Легкое течение	Средней тяжести	Тяжелое течение
Артериальное давление	Снижается до 90/60 мм рт.ст	Снижается до 60/40 мм рт.ст	Не определяется
Период предвестников	10-15 минут	2-5 минут	Секунды
Потеря сознания	Кратковременный обморок	10-20 минут	Более 30 минут
Эффект от лечения	Хорошо поддается лечению	Эффект замедленный, требует длительного наблюдения	Эффект отсутствует

При легком течении

Предвестники при легкой форме шока обычно развиваются в течение 10-15 минут:

кожный зуд, эритема, высыпания крапивницы
чувство жара и жжения во всем теле
если отекает гортань, то голос становится сиплым, вплоть до афонии
отек Квинке различной локализации

На свои ощущения при легком анафилактическом шоке человек успевает пожаловаться окружающим: Симптомы анафилактического шока или отека гортани

Ощущают головную боль, головокружение, боли в груди, снижение зрения, общую слабость, недостаток воздуха, страх смерти, шум в ушах, онемение языка, губ, пальцев рук, боли в пояснице, в животе.
Отмечается цианотичность или бледность кожи лица.
У некоторых людей может быть бронхоспазм — хрипы слышны на расстоянии, затрудненный выдох.
В большинстве случаев возникают рвота, понос, боли в животе, непроизвольное мочеиспускание или акт дефекации.
Но даже при этом больные теряют сознание.
Давление резко снижено, нитевидный пульс, тоны сердца глухие, тахикардия

При среднетяжелом течении

Предвестники:

Также как при легком течении общая слабость, головокружение, беспокойство, страх, рвота, боли в сердце, удушье, отек Квинке, крапивница, холодный липкий пот, цианоз губ, бледность кожных покровов, расширенные зрачки, непроизвольная дефекация и мочеиспускание.
Часто — тонические и клонические судороги, после чего наступает потеря сознания.
Давление низкое или не определяется, тахикардия или брадикардия, пульс нитевидный, тоны сердца глухие.
Редко — желудочно-кишечное, кровотечение из носа, маточное кровотечение.

Тяжелое течение

Стремительное развитие шока не дает больному успеть пожаловаться на свои ощущения, поскольку за несколько секунд происходит потеря сознания. Человек нуждается в мгновенной медицинской помощи иначе наступает внезапная смерть. У больного отмечается резкая бледность, пена изо рта, крупные капли пота на лбу, диффузный цианоз кожных покровов, зрачки расширяются, тонические и клонические судороги, дыхание свистящее с удлиненным выдохом, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, пульс нитевидный, почти не прощупывается.

Существует 5 клинических форм патологии:

Асфиктическая – при этой форме у пациентов преобладают симптомы дыхательной недостаточности и бронхоспазма (одышка, затруднение дыхания, осиплость голоса), зачастую развивается отек Квинке (отек гортани вплоть до полного прекращения дыхания);
Абдоминальная – преобладающим симптомом является боль в животе, имитирующая симптомы острого аппендицита или прободной язвы желудка (за счет спазма гладкой мускулатуры кишечника), рвота, диарея;
Церебральная – особенностью этой формы является развитие отека мозга и мозговых оболочек, проявляющееся в виде судорог, тошноты, рвоты, не приносящей облегчения, состоянием ступора или комы;
Гемодинамическая – первым симптомом является боль в области сердца, напоминающая инфаркт миокарда и резкое падение артериального давления;
Генерализованная (типичная) – встречается в большинстве случаев, включает в себя все общие проявления заболевания.

Диагностика анафилактического шока

Диагностику патологии необходимо проводить как можно быстрей, поэтому прогноз для жизни пациента во многом зависит от опыта врача. Анафилактический шок легко спутать с другими заболеваниями, главным фактором постановки диагноза является правильный сбор анамнеза!

В общем анализе крови выявляются анемия (снижение числа эритроцитов), лейкоцитоз (повышение лейкоцитов) с эозинофилией (повышение эозинофилов).
В биохимическом анализе крови определяется повышение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина), почечных проб (креатинина, мочевины).
При обзорной рентгенографии грудной клетки выявляется интерстициальный отек легких.
Иммуноферментный анализ используется для выявления специфических антител (Ig G, Ig E).
Если пациент затрудняется ответить, после чего у него развилась аллергическая реакция, ему рекомендуется консультация аллерголога с проведением аллергологических проб.

Первая помощь доврачебная — алгоритм действий при анафилактическом шоке

Уложить больного на ровную поверхность, приподнять ноги (например, подложить под них одеяло, свернутое валиком);
Повернуть голову набок для препятствия аспирации рвотных масс, удалить зубные протезы изо рта;
Обеспечить приток свежего воздуха в комнату (открыть окно, дверь);
Провести мероприятия по прекращению поступления аллергена в организм пострадавшего – удалить жало с ядом, приложить к месту укуса или инъекции пакет со льдом, наложить давящую повязку выше места укуса и такое прочее.
Прощупать пульс у больного: сначала на запястье, если он отсутствует, тогда на сонной или бедренной артериях. Если пульса нет, начинать проводить непрямой массаж сердца – сомкнуть руки в замок и положить на среднюю часть грудины, проводить ритмичные точки глубиной 4-5 см;
Проверить наличие у пациента дыхания: посмотреть, есть ли движения грудной клетки, приложить зеркальце ко рту больного. Если дыхание отсутствует, рекомендуется начинать искусственное дыхание путем вдыхания в рот или нос пациента воздуха через салфетку или платок;
Вызвать скорую помощь или самостоятельно транспортировать больного в ближайшую больницу.

Алгоритм неотложной помощи при анафилактическом шоке (медицинская помощь)

Осуществление мониторинга витальных функций – измерение артериального давления и пульса, определение сатурации кислорода, электрокардиография.
Обеспечение проходимости дыхательных путей – удаление изо рта рвотных масс, выведение нижней челюсти по тройному приему Сафара, интубация трахеи. При спазме голосовой щели или отеке Квинке рекомендовано проведение коникотомии (проводится в экстренных случаях врачом или фельдшером, суть манипуляции заключается в разрезе гортани между щитовидным и перстневидным хрящами для обеспечения притока воздуха) или трахеотомии (выполняется только в условиях лечебного учреждения, врач производит рассечение колец трахеи).
Введение адреналина – 1 мл 0,1% раствор адреналина гидрохлорида разводится до 10 мл физ.раствором. Если есть непосредственное место введения аллергена (место укуса, инъекции), желательно обколоть его разведенным адреналином подкожно. Затем необходимо ввести 3-5 мл раствора внутривенно или сублингвально (под корень языка, так как он обильно кровоснабжается). Остальной раствор адреналина необходимо ввести в 200 мл физ.раствора и продолжить введение внутривенно капельно под контролем артериального давления.
Введение глюкокортикостероидов (гормонов коры надпочечников) – в основном используется дексаметазон в дозировке 12-16 мг или преднизолон в дозировке 90-12 мг.
Введение антигистаминных препаратов – сначала инъекционно, затем переходят на таблетированные формы (димедрол, супрастин, тавегил).
Ингаляция увлажненного 40% кислорода со скоростью 4-7 литров в минуту.
При выраженной дыхательной недостаточности показано введение метилксантинов – 2,4% эуфиллин 5-10 мл.
Вследствие перераспределения крови в организме и развития острой сосудистой недостаточности рекомендуется введение кристаллоидных (рингер, рингер-лактатный, плазмалит, стерофундин) и коллоидных (гелофузин, неоплазмажель) растворов.
Для профилактики отека мозга и легких назначаются мочегонные препараты – фуросемид, торасемид, миннитол.
Противосудоржные препараты при церебральной форме заболевания – 25% магния сульфат 10-15 мл, транквилизаторы (сибазон, реланиум, седуксен), 20% натрия оксибутират (ГОМК) 10 мл.

Последствия анафилактического шока

Любое заболевание не проходит бесследно, в том числе и анафилактический шок. После купирования сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности у больного могут сохраняться следующие симптомы:

Заторможенность, вялость, слабость, боли в суставах, боли в мышцах, лихорадка, озноб, одышка, боли в сердце, а также боли в животе, рвота и тошнота.
Длительная гипотензия (сниженное артериальное давление) – купируется продолжительным введением вазопрессоров: адреналин, мезатон, дофамин, норадреналин.
Боль в сердце вследствие ишемии сердечной мышцы – рекомендуется введение нитратов (изокет, нитроглицерин), антигипоксантов (тиотриазолин, мексидол), кардиотрофиков (рибоксин, АТФ).
Головная боль, снижение интеллектуальных функций из-за продолжительной гипоксии головного мозга – используются ноотропные препараты (пирацетам, цитиколин), вазоактивные вещества (кавинтон, гинко билоба, циннаризин);
При появлении инфильтратов в месте укуса или инъекции показано местное лечение – гормональные мази (преднизолоновая, гидрокортизоновая), гели и мази с рассасывающим эффектом (гепариновая мазь, троксевазин, лиотон).

Иногда возникают поздние осложнения после анафилактического шока:

гепатит, аллергический миокардит, неврит, гломерулонефрит, вестибулопатии, диффузное поражение нервной системы — что является причиной смерти больного.
спустя 10-15 дней после шока могут возникнуть отек Квинке, рецидивирующая крапивница, развиться бронхиальная астма
при повторных контактах с аллергенными лекарствами такие заболевания, как узелковый периартериит, системная красная волчанка.

Общие принципы профилактики анафилактического шока

Первичная профилактика шока

Она предусматривает предотвращения контакта человека с аллергеном:

исключение вредных привычек (курение, наркомания, токсикомания);
контроль над качественным производством лекарственных препаратов и медицинских изделий;
борьба с загрязнением окружающей среды продуктами химического производства;
запрет на использование некоторых пищевых добавок (тартразин, бисульфиты, агар-агар, глутамат);
борьба с одновременным назначением большого количества лекарственных препаратов врачами.

Вторичная профилактика

Способствует ранней диагностике и своевременному лечению заболевания:

своевременное лечение аллергических ринитов, атопических дерматитов, поллинозов, экземы;
проведение аллергологических проб для выявления конкретного аллергена;
тщательный сбор аллергологического анамнеза;
указание непереносимых медицинских препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красной пастой;
проведение проб на чувствительность перед в/в или в/м введением лекарств;
наблюдение за пациентами после инъекции не менее получаса.

Третичная профилактика

Предотвращает рецидивирование заболевания:

соблюдение правил личной гигиены
частая уборка помещений для удаления домашней пыли, клещей, насекомых
проветривание помещений
удаление лишней мягкой мебели и игрушек из квартиры
четкий контроль принимаемой пищи
использование солнцезащитных очков или маски в период цветения растений

Как медики могут минимизировать риск возникновения шока у пациента?

Для профилактики анафилактического шока основным аспектом является тщательно собранный анамнез жизни и заболеваний пациента. Чтобы минимизировать риск его развития от приема медикаментов следует:

Любые препараты назначать строго по показаниям, оптимальной дозировкой, учитывая переносимость, совместимость
Не вводить одновременно несколько лекарств, только один препарат. Убедившись в переносимости, можно назначать следующий
Следует учитывать возраст пациента, поскольку суточные и разовые дозы сердечных, нейроплегических, седативных, гипотензивных средств лицам пожилого возраста необходимо снижать в 2 раза, чем дозы для пациентов среднего возраста
При назначении нескольких лекарственных средств, сходных по фарм. действию и химсоставу, учитывать риск перекрестных аллергических реакций. К примеру, при непереносимости прометазина нельзя назначать антигистаминные-производные прометазина (дипразин и пипольфен), при аллергии на прокаин и анестезин — высок риск непереносимости сульфаниламидов.
Пациентам с грибковыми заболеваниями опасно назначать пенициллиновые антибиотики, поскольку у грибков и пенициллина общность антигенных детерминант.
Антибиотики обязательно назначать с учетом микробиологических исследований и определения чувствительности микроорганизмов
Для растворителя антибиотиков лучше использовать физраствор или дистиллированную воду, поскольку прокаин часто приводит к аллергическим реакциям
Оценивать функциональное состояние печени и почек
Контролировать содержание лейкоцитов и эозинофилов в крови пациентов
Перед началом лечения пациентам с высоким риском развития анафилактического шока, за 30 минут и за 3–5 дней до введения планируемого препарата, назначать антигистаминные препараты 2 и 3 поколения (Кларитин, Семпрекс, Телфаст), препараты кальция, по показаниям кортикостероиды.
Чтобы была возможность наложить жгут выше места инъекции в случае развития шока, следует первую инъекцию медикамента (1/10 дозы, для антибиотиков менее 10.000 ЕД) вводить в верхнюю 1/3 плеча. При возникновении симптомов непереносимости наложить тугой жгут выше места введения лекарства до прекращения пульса ниже жгута, обколоть место инъекции раствором адреналина (9 мл физраствора с 1 мл 0,1% адреналина), приложить к области введения грелку с холодной водой или обложить льдом
Процедурные кабинеты должны быть оснащены противошоковыми аптечками и иметь таблицы с перечнем медикаментов, дающих перекрестные аллергические реакции, с общими антигенными детерминантами
Вблизи манипуляционных кабинетов не должно быть палаты больных с анафилактическим шоком, а также не размещать больных с шоком в анамнезе в палаты, где лежат больные, которым вводят те препараты, которые вызывают аллергию у первых.
Во избежание возникновения феномена Артюса-Сахарова, место введения инъекции следует контролировать (зуд кожи, отек, покраснение, позже при повторных введениях медикаментов некроз кожи)
Тем пацинетам, которые перенесли анафилактический шок при лечении в стационаре, при выписке на титульном листе истории болезни ставится красным карандашом отметка «лекарственная аллергия» или «анафилактический шок»
После выписки пациентов с анафилактическим шоком на лекарства следует направлять к специалистам по месту жительства, где они будут находится на диспансерном учете и получать иммунокорригирующее и гипосенсибилизирующее лечение.

Источник