Симптом стеноза гортани при крупе

Я пишу эту статью не как врач, но как мама двух детей, у каждого из которых приступы этого «ложного крупа» были много раз. Не меньше десятка раз у каждого, это точно. Поэтому опыта, увы, набралось достаточно.

Ложный круп — это не научный термин, этими словами обозначают острый стенозирующий ларинготрахеит (острый обструктивный ларингит). Вот здесь по ссылке подробное описание: https://neotloga-ru.blogspot.ru/2013/02/blog-post_368.html

Но сухими научными словами бывает не всегда понятно, и проходит мимо внимания родителей. Почему важно вовремя это заметить и определить? Потому что в случае развития этого состояния у маленького ребёнка есть реальная угроза задохнуться.

Как это происходит? На фоне инфекции (возможен вариант как вирусной, так и бактериальной) стенки горлышка внутри воспаляются, отекают, и в какой-то момент возникает спазм. Именно из-за сочетания отека, спазма, а иногда еще и слизи (простите уж, что так «неаппетитно» пишу) может случиться так, что весь просвет горла закроется — и ребёнок не сможет вдохнуть. А сколько человек может жить, не дыша? Чем ребёнок меньше, тем это опаснее.

Состояние возникает обычно внезапно. Но оно проходит несколько стадий (см. подробнее по ссылке). И если заметить опасные признаки на первой стадии и вовремя правильно среагировать, можно избежать осложнений.

Какие это стадии?

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, сознание ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Сиплый голос. Бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек. ЧСС превышает возрастную норму на 10—15%.

III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Резкая инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, укороченный выдох. Кожа и слизистые оболочки бледные, землистой окраски, акроцианоз, холодный пот. Симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%. Глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверхностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Итак, что же делать и как срочно?

1. Если вы видите явные признаки ложного крупа (изменившийся голос, затруднение дыхания, лающий кашель) — сразу вызывайте скорую. Однозначно. Особенно если такой приступ у ребёнка при вас впервые, и вы толком не знаете, что делать. Это важно сделать вовремя, потому что скорой ещё нужно доехать до вас. В Москве скорая приезжала за 15-30 минут (лучше при вызове сказать, что вы замечаете у ребёнка признаки развития «ложного крупа» — тогда они стараются приехать быстро и учитывают, что взять). Скорее всего, предложат госпитализацию. Если состояние опасное — ехать в больницу надо обязательно. Первые разы я ездила, потом научилась, что делать, и чаще всего снимала обострения дома сама, иногда минимальными средствами. Когда были основания для беспокойства — вызывала скорую. Здесь лучше перестраховаться. Ни разу не сказали, что «вызвали зря», почти всегда предлагали госпитализацию. Часто при правильных действиях дома за 5-10-15 минут приступ снимался и мы никуда не ехали, оставляли только актив неотложке. Но всю ночь тогда надо бдить, следить за дыханием ребёнка, если «сипит» — быстро действовать. Желательно при этом не мешая малышу спать. Сон важен для выздоровления.

2. Можно дать ребёнку антигистаминное средство. Напоминаю, я не врач, и надо посоветоваться с врачом о том, нужны ли в таком случае антигистаминные именно этому ребёнку. Но каждый раз, когда к нам приезжала скорая, нас спрашивали, успели ли мы дать средство от аллергии и какое. Старшему я давала супрастин. Это хотя и более старый препарат, и со своими побочными эффектами, но он именно сыну помогал хорошо и быстро. У сына был в раннем детстве высокий уровень эозинофилов в крови. Дочка младше, вообще не аллергик, эозинофилы в норме. Но приступы «ложного крупа» тоже бывали. Ей давала в минимальной дозировке препараты более мягкого действия — именно в начале приступа.

3. Успокоиться. Дать опору ребёнку. Показать, что рядом взрослый, который ЗНАЕТ, что делать! Не пугать ребёнка своими страхами. От страха может усилиться спазм, а именно это опасно. Чётко, уверенно, но быстро и обязательно делайте самое нужное. Если не знаете, что самое нужное, или растерялись — см. пункт 1 (вызывайте скорую). Успокоиться, взять себя в руки — очень важно.

4. Организовать ребёнку возможность дышать — свежим, но тёплым и влажным воздухом. Желательно проветривать, но если зима и мороз, лучше окна открывать в другой комнате (не переохладить горлышко на вдохе). Хорошо действуют ингаляции (компрессорный небулайзер + минералка), но если у вас такое впервые, и ингалятора нет, иногда советуют включить горячую воду в ванной, высыпать в ванну соды, и сидеть с ребёнком там до приезда скорой. Некоторые так и делают, нам такой вариант не подошел — вода в кране не всегда была достаточно горячей, чтобы быстро сделать влажным помещение. Постепенно научились дышать даже над тарелкой с содой и кипятком (накрыть ребёнка пелёнкой, пледом, одеялом или чем-то, сделав такую «палатку»). Выбирать нужно тот способ, который реально быстро организовать, и который меньше пугает или напрягает ребёнка. Главная цель — обеспечить влажный теплый воздух. Но при этом нужно учитывать температуру тела ребёнка. При высокой температуре горячие ингаляции делать нельзя! Однако свежий, влажный, не холодный воздух — все равно нужен.

Со временем мы стали использовать баллончики с кислородом (хранили дома в запасе). Помогало. Потом мы купили кислородный концентратор и давали дышать этим насыщенным кислородом воздухом ребёнку. И через пару раз «как-то само прошло». Не могу утверждать, что помог именно кислород (нигде в рекомендациях этого не видела, это моё было решение, пришло в голову после того, как в один из случаев госпитализации дочки я увидела, насколько лучше ей становится в «кислородной палатке»). Может, просто «переросли» дети. Но вреда от кислорода в умеренных количествах точно не будет, а гипоксия для мозга очень вредна.

5. Да щелочи, Нет кислоте. В больнице рекомендуют делать ингаляции с минералкой (Ессентуки 4 или 17). Важно, чтобы это было что-то щелочное. В крайнем случае, вот даже кипяток с содой (см. пункт 4). Можно тёплое щелочное питье. Нельзя чай с лимоном, компот из смородины или т. п. — от кислого состояние может ухудшиться.

6. Отвлекайте внимание ребёнка до приезда скорой. Можно во время ингаляции читать сказку, можно играть с ним во что-то. Нельзя пугать и тем более при нём обсуждать степень опасности состояния.

7. Любые лекарства — только после консультации врача и/или с учётом личного опыта. Не давайте муколитики и другие «откашливающие» до консультации врача. Что-то может вызвать аллергию и усилить приступ, что-то может увеличить количество слизи. Подбор лекарств зависит от ситуации очень сильно. Многие сайты рекомендуют ингаляции с пульмикортом. Тоже осторожно. У нас одному ребёнку помогало, другому совсем нет, помогало другое. Вообще, до приезда врача лучше не давать лекарств, кроме антигистаминного. Если нос заложен и сильный отёк, в больницах капают в нос сосудосуживающее. Как экстренный вариант — может быть, но его нельзя применять долго. Поскольку весь приступ — реакция на вирус, я (после совета с врачом) мазала детям в носу вифероновой мазью (противовирусное как раз). Нам это помогало и от насморка, и от отёка гораздо лучше, чем сосудосуживающее. Но всё индивидуально, консультируйтесь с врачом.

Главная рекомендация: не надо бояться, но лучше знать, что это такое, и уметь «мобилизоваться», быть внимательными и быстро действовать. Тогда есть шанс, что приступ «ложного крупа» снимется на первой стадии и пройдёт почти незаметным. Щелочные ингаляции, кислород, спокойствие родителей и пусть даже антигистаминное средство — это гораздо лучше, чем гормональные лекарства, уколы и госпитализация.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стенозирующий ларинготрахеит является одним из наиболее часто встречающихся неотложных состояний у детей раннего возраста (от 3 мес до 3 лет), сопровождающихся синдромом крупа. Круп, синдром крупа у детей (старошотл. croupe – каркать) может развиться в любом возрасте, но чаще в первые 2 года жизни.

[1], [2], [3]

Что вызывает стенозирующий ларинготрахеит?

Стенозирующий ларинготрахеит, или круп в последние годы доминирующее значение имеют ОРВИ: грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная (РС), аденовирусная инфекция и др. Дифтерия ротоглотки как причина крупа сегодня встречается очень редко. Возможно развитие крупа при герпетической инфекции (афтозный стоматит), кори, ветряной оспе. Вследствие малого диаметра верхних дыхательных путей у детей младшего возраста даже небольшое набухание слизистой оболочки приводит к выраженному сужению их просвета с увеличением сопротивления воздушному потоку.

Возбудители заболевания:

вирус гриппа А;
вирус парагриппа I и II типов;
РС-инфекция;
аденовирусная инфекция;
дифтерия;
другие бактериальные инфекции;
химический ожог при отравлениях.

Стенозирующий ларинготрахеит обусловлен воспалительным отеком, развивающимся ниже голосовой щели, в подскладочном пространстве. Дополнительное значение имеют экссудат, скапливающийся в просвете дыхательных путей, и спазм мышц гортани, усиливающийся при гипоксии.

Другие причины крупа

Острый бактериальный трахеит (ОБТ) называется также острым гнойным стенозируюхцим, обтурирующим ларинготрахеобронхитом, вторичным или поздним крупом. В его этиологии основное значение имеет золотистый стафилококк, в меньшей степени – палочка Пфейффера, пневмококк. Возникает ОБТ в результате наслоения гнойной инфекции на острое вирусное повреждение слизистой оболочки гортани и трахеи. В отечественной литературе описывается как вторичный круп при ОРВИ, гриппе, кори и т.д.

Возникает ОБТ чаще у детей старше 3 лет. Для него характерны высокая температура тела, долго сохраняющаяся и нередко принимающая характер ремиттирующей или гектической, постепенное нарастание симптомов крупа и медленное обратное их развитие; в крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез, из мокроты высевают стафилококки.

Лечение заключается в подаче кислорода, ингаляциях муколитиков (трипсин, химопсин, ДНК-аза и др.), внутривенно назначают антибиотики в высоких дозах («защищенные» пенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения), нередко в комбинациях, вводят антистафилококковые гипериммунные препараты, осуществляют ИТ с целью поддержания водного баланса и дезинтоксикации. Часто развиваются гнойные осложнения: пневмония, плеврит, абсцесс, сепсис и др.

Синдром крупа или его клиническая имитация наблюдаются также при ряде заболеваний, для своевременного выявления которых необходимо оперативно проводить дифференциальную диагностику с последующей специфической терапией.

Дифтерия гортани является классическим образцом воспалительного ларингита, стеноза гортани, в основе механизма которого лежат отек слизистой оболочки, спазм мышц гортани и наличие фибринозных пленок, существенно уменьшающих просвет дыхательных путей. Локализованная или распространенная дифтерия гортани наблюдается в настоящее время у взрослых больных или непривитых детей раннего возраста. Стеноз гортани постепенно и неуклонно прогрессирует до стадии асфиксии. Основным средством терапии дифтерийного крупа является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки в суммарной дозе 30-60 тыс. ед. независимо от возраста в течение 1-2 дней.

Заглоточный абсцесс чаще развивается у детей грудного и раннего возраста на фоне ОРВИ вследствие присоединения бактериальной инфекции, вызванной гемофильной палочкой. Возникающее выбухание задней стенки глотки является препятствием для прохождения струи воздуха и нередко имитирует клинические проявления стеноза гортани или ЭГ. При осмотре зева можно выявить гиперемию слизистой оболочки, ее выбухание в глотку. Рентгенологически в боковой проекции шеи наблюдается увеличение ретрофарингеального или ретротрахеального пространства.

В начале заболевания эффективны большие дозы пенициллина, а также полусинтетические пенициллины, цефалоспорины. При необходимости проводят хирургическое вмешательство.

[4], [5], [6], [7]

Симптомы стенозирующего ларинготрахеита

Стенозирующий ларинготрахеит возникает главным образом у детей в возрасте 1-6 лет на 1-2-е сутки респираторной инфекции. Он развивается в результате отёка гортани ниже голосовой щели, выражающегося в инспираторном стридоре. Отёк голосовых связок проявляется дисфонией (охриплостью голоса).

В результате уменьшения диаметра дыхательных путей возрастает сопротивление току воздуха и увеличивается работа дыхания: тахипноэ, включение в работу дыхания дополнительных групп мышц. При прогрессировании обструкции возможно нарушение газообмена с последующим развитием гипоксемии, цианоза и накопления углекислого газа. Это поздние признаки крупа – предвестники полной непроходимости дыхательных путей и остановки дыхания.

Симптомы стенозирующего ларинготрахеита чаще развивается ночью. Характерно появление инспираторной одышки – удлиненного, шумного вдоха, дисфонии (хриплый голос и грубый, «лающий» кашель) или афонии (потеря голоса и появление беззвучного кашля). При нарастании обструкции верхних дыхательных путей усиливаются одышка и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, отмечаются западение податливых мест грудной клетки во время вдоха, цианоз, артериальная гипоксемия с последующим накоплением СО2 и развитием коматозного состояния, асфиксии.

По наблюдениям В. Ф. Учайкина, в генезе стенозирующего ларинготрахеита у детей с стенозирующим ларинготрахеитом определенное значение имеют аллергическая настроенность слизистых оболочек гортани и трахеи и их повышенная чувствительность к любым раздражителям, даже к потоку воздуха.

Тяжесть стенозирующего ларинготрахеита определяется степенью сужения просвета верхних дыхательных путей или стеноза гортани. Различают 4 степени стеноза гортани. При стенозе I степени шумное дыхание (на вдохе) выявляется только при беспокойстве ребенка, повышении его двигательной активности; при стенозе II степени ДН, инспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания выявляются даже во время сна, который становится беспокойным. 8а02 не снижается менее 90%, выявляются метаболический ацидоз, умеренная гипокапния. При стенозе III степени ребенок почти не спит из-за ощущения нехватки воздуха, удушья. Одышка становится смешанной (инспираторно-экспираторной), появляется акроцианоз. Усилия, прикладываемые ребенком в процессе дыхания, предельно возможные (его волосы становятся мокрыми от пота), тем не менее они не обеспечивают равновесие газообмена. Наблюдается снижение PаО2

Клинические проявления стеноза гортани в зависимости от его степени тяжести

Степень	Симптомы
I	Грубый, «лающий» кашель, осиплость голоса, шумное дыхание в инспираторной фазе. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, ДН манифестирует при беспокойстве ребенка
II	Дыхание шумное, слышное на расстоянии, умеренное втяжение податливых мест грудной клетки на вдохе. Часто возникают приступы затрудненного дыхания, умеренно выраженная инспираторная одышка наблюдается в покое
III	Дыхание постоянно затрудненное, одышка смешанная (инспираторно-экспираторная), податливые места грудной клетки и грудина заметно втягиваются в момент вдоха. Постоянное беспокойство, бледность с акроцианозом, потливость, тахикардия, возможно выпадение пульсовой волны на вдохе. Выраженная ОДН
IV	Адинамия, отсутствие сознания, разлитой цианоз, снижение температуры тела, поверхностное дыхание или апноэ, расширение зрачков (гипоксическая кома)

[8], [9], [10], [11]

Лечение стенозирующего ларинготрахеита

Лечение стенозирующего ларинготрахеита направлено на удаление предварительно разжиженной слизи из дыхательных путей, уменьшение отека в анатомически узких местах, уменьшение мышечного спазма. Алгоритм терапии таков:

дают увлажненный и согретый до 30-35 °С кислород в концентрации 30-40 % через маску или в палатке. При легких формах крупа достаточно аэротерапии, при стенозе III степени показано постоянное пребывание ребенка в атмосфере насыщенного до 100% водяными парами воздуха, обогащенного кислородом в концентрации 30-40 % (парокислородная палатка);
проводится седативная терапия диазепамом в дозе 0,2 мг/кг. При компенсированных формах крупа могут быть использованы: экстракт валерианы, растворы солей брома; при выраженных явлениях отека /тканей гортани применяются ингаляции 0,1 % раствора адреналина (или 0,05-0,1 % нафтизина) в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл физиологического раствора, при явлениях спазма мышц бронхов можно использовать ингаляции бронхолитиков (сальбутамол, атровент, |беродуал);
поддержание водного баланса с помощью ИТ в ряде случаев облегчает отхождение мокроты. Глюкокортикоиды (например, дексаметазон) на стадиях суб- и декомпенсации функции внешнего дыхания используются в дозе 2-10 мг/кг. Обычно преднизолон или дексазон вводят болюсно внутривенно или внутримышечно.

Интубация трахеи (продленная назотрахеальная) проводится термопластическими трубками (их диаметр должен быть на 0,5-1 мм меньше возрастного размера).

Показанием для интубации трахеи являются снижение раО2> 60 мм рт. ст. и увеличение раСО2>60 мм рт. ст. Экстубация трахеи производится обычно через 2-5 дней. Показанием к ней являются нормализация температуры, ликвидация гипоксемии при дыхании атмосферным воздухом. Возможен рецидив крупа из-за реактивного отека гортани с необходимостью реинтубации. В этом случае используют трубки меньшего диаметра (на 0,5 мм или на 1 размер).

Показаниями для трахеостомии являются сохранение или прогрессирование гипоксемии на фоне интубации. Ведение больных с назотрахеальной интубацией без осложнений в течение 3-4 нед.

Лечение крупа

Эффективность лечебных мероприятий при остром стенозе гортани зависит от своевременности их применения. Интенсивную терапию острой дыхательной недостаточности надо начинать с аэрозольных ингаляций крупнодисперстными аэрозолями с высокой седиментацией. Лечение стеноза гортани I степени симптоматическое: введение седативных препаратов (диазепам 4-5 мг/кг), паровые щелочные ингаляции, оксигенотерапия увлажнённым 40% О2, дексаметазон 0,3 мг/кг внутримышечно, антибиотики широкого спектра действия. При нарастающем стенозе (II-III степени) терапию начинают с внутримышечного или внутривенного введения дексаметазона 0,3-0,5 мг/кг или преднизолона 2-5 мг/кг; показаны ингаляционные кортикостероиды (будесонид 1-2 мг или флутиказон 50-100 мкг) с помощью небулайзера, оксигенотерапия увлажнённым 40-100% О2, антибиотики широкого спектра действия. Антигистаминные препараты применяют только при сопутствующих аллергических состояниях. При стенозе IV степени стенозирующий ларинготрахеит начинают лесить с ингаляции эпинефрина 0,1%-0,01 мг/кг (или, в крайнем случае, инстилляция в носовые ходы в разведении 1 к 7-10), затем вводят дексаметазон 0,6 мг/кг внутривенно. При нарастании гипоксии – сердечно-лёгочная реанимация, интубация трахеи, ИВЛ, оксигенотерапия увлажнённым 100% О2. Коникотомия при подскладочном стенотическом ларинготрахеите, как правило, неэффективна в связи с тем, что стеноз распространяется ниже подскладочного пространства. Если интубация трахеи невыполнима, производят трахеотомию.

Для дифтерии зева на фоне постепенно прогрессирующего стеноза гортани характерны плёнчатые беловато-желтоватые или сероватые налёты, появляющиеся сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, приводя к развитию стеноза. Подчелюстные и заднешейные регионарные лимфатические узлы резко увеличены, болезненны, ткани вокруг них отёчны.

Госпитализация обязательна при любой степени крупа, транспортировка осуществляется с возвышенным положением верхней части туловища.

При дифтерии гортани всегда экстренная госпитализация в инфекционное отделение на фоне леченияострой дыхательной недостаточности в зависимости от степени стеноза. Независимо от стадии заболевания немедленно вводят противодифтерийную сыворотку. Дозу сыворотки (15 000 до 40 000 АЕ) определяет распространённость процесса и стадия заболевания.

Источник