Симптом крепитации хрящей гортани в норме
Рак гортани – злокачественная опухоль верхних дыхательных путей.
Из общего числа больных раком он составляет от 1 до 6% наблюдений. Обращаемость на 100 000 населения ежегодно составляет 12 – 14 человек. Заметной тенденции к увеличению числа заболевших в последние годы не отмечено.
Этиология неизвестна. Благоприятствующими развитию опухоли факторами являются возраст (рак гортани встречается преимущественно в возрасте от 40 до 70 лет), пол (мужчины болеют во много раз чаще женщин), алкогольная или табачная интоксикация. Хронический ларингит, доброкачественные опухоли, лейкоплакии, перенапряжение голоса – все это может составлять определенный этап в развитии рака гортани.
По гистологическому строению злокачественные опухоли гортани чаще всего относятся к плоскоклеточному раку. Значительно реже здесь встречаются базальноклеточный или цилиндроклеточный рак, аденокарцинома и другие формы. Различают форму бугристую (экзофитную), инфильтративную (эндофитную), язвенную.
Очень редко в гортани находят соединительнотканные опухоли: саркомы, фибросаркомы, лимфосаркомы, ретикулосаркомы, хондросаркомы.
Соответственно анатомическому делению гортани различают опухоли вестибулярного, срединного или подскладочного отделов, а также различные их комбинации.
Субъективные симптомы.
При раке голосовой складки или передней комиссуры ранним симптомом является дисфония. При медленном развитии опухоли этот симптом долгое время может оставаться единственным. Рак морганиева желудочка в раннем периоде нередко протекает бессимптомно и лишь при распространении на ложную голосовую складку или в субхордальное пространство возникает хрипота и.затрудненное дыхание. Последнее вначале может быть преходящим, но в дальнейшем даже стать причиной трахеотомии.
Рак вестибулярного отдела распространяется в основном кверху к гортаноглотке, поэтому ранним симптомом здесь является нарушение глотания. Больные жалуются на неловкость при глотании, чувство инородного тела в глотке, парестезии, боль с иррадиацией в ухо на соответствующей стороне.
Объективные симптомы. При наружном осмотре в начальном периоде никаких нарушений конфигурации шеи нет. Хорошо определяется крепитация гортани, однако при распространении опухоли на задние отделы крепитация исчезает (симптом Мура).
При опухолях вестибулярного и подскладочного отдела, а также гортаноглотки довольно рано появляются регионарные метастазы. При локализации рака в срединном отделе регионарные метастазы бывают редко, да и то в поздних стадиях. Значительно больше информации дает эндоларингеальный осмотр (непрямая или прямая ларингоскопия). При этом можно выявить характер опухоли, установить локализацию.
В последние годы для выявления начальных проявлений рака (микрокарцинома) используются микроларингоскопия, осмотр с помощью фиброскопа. Эндофитный рак голосовой или желудочковых складок, морганиева желудочка или субхордального пространства быстро ограничивает движение соответствующего черпаловидного хряща. Это один из основных признаков рака. Нарушение подвижности надгортанника наблюдается при распространении опухоли кпереди, к преднадгортанному пространству.
Рентгенография и томография гортани дают возможность установить расположение опухоли и ее распространение.
Клинические формы рака гортани определяются соответственно локализации.
Рак надгортанника развивается медленно. Имеет тенденцию к прорастанию вперед к преднадгортанному пространству и за подъязычную кость, на корень языка или спускается книзу – на переднюю комиссуру. При распространении опухоли на черпало-надгортанную складку возникает дисфагия. Регионарные метастазы возникают довольно рано и часто.
Рак морганиева желудочка и ложной голосовой складки длительное время не нарушает фонацию, последняя появляется лишь при переходе процесса на голосовую складку или при нарушении подвижности черпаловидного хряща. Распространение опухоли кверху может привести к нарушению глотания. Процесс имеет тенденцию распространяться вперед через щитовидный хрящ, назад – в межчерпаловидное пространство, кверху – через стенку гортани – в грушевидный синус.
Рак голосовой складки, как правило, ограниченный, медленно распространяется вперед, назад, вверх или под складку. В морфологическом отношении опухоль отличается высокой дифференциацией. Характеризуется дисфонией; почти не дает регионарных метастазов; долгое время находится в пределах складки.
Рак субхордального отдела встречается относительно редко. Проявляется медленно нарастающей одышкой. Довольно часто поражаются регионарные лимфатические узлы надключичной области. Характерным является увеличение преларин-геальных лимфатических узлов в области перстне-щитовидной мембраны.
Частота выздоровления обратно пропорциональна стадии заболевания, поэтому диагноз необходимо установить как можно раньше.
Больной, предъявляющий жалобы на перемежающуюся хрипоту, парестезии в глотке, легкое нарушение глотания или дыхания, должен быть подвергнут обследованию со стороны глотки и гортани. Осмотр не должен ограничиваться непрямой ларингоскопией. В необходимых случаях труднодоступные зоны нужно осмотреть с помощью оптического бронхоскопа, а также прибегнуть к рентгенологическому исследованию.
Диагноз всегда должен быть подтвержден биопсией, особенно если речь идет о хирургическом вмешательстве. При очевидности клинической картины и отрицательном результате биопсии последнюю следует повторить. Для установления правильного диагноза иногда приходится прибегать к тиреотомии и проведению экспресс-биопсии.
Согласно отечественной классификации рака гортани (Сборник инструкций Министерства здравоохранения, различают 4 стадии:
I стадия: опухоль занимает лишь часть одного отдела гортани не проникает глубже подслизистого слоя, не нарушает подвижности голосовых складок и черпаловидных хрящей. Метастазы клинически отсутствуют.
II стадия: опухоль занимает целиком один отдел гортани, не проникает глубже подслизистого слоя, не нарушает подвижности гортани, метастазы не определяются.
III стадия: а) опухоль занимает один отдел гортани или распространяется на соседний, ограничивает подвижность гортани; б) опухоль занимает несколько отделов гортани, нарушает ее подвижность; определяются смещаемые, не спаянные с окружающими тканями регионарные метастазы.
IV стадия: а) опухоль занимает большую часть гортани и инфильтрирует подлежащие ткани, в том числе хрящ (раковый перихондрит); б) опухоль прорастает в соседние ткани и органы; в) неподвижные метастазы в регионарных лимфоузлах; г) отдаленные метастазы при наличии первичной опухоли любого размера.
Согласно международной классификации по системе TNM первичная опухоль Т в зависимости от распространения в гортани в пределах одного или нескольких отделов обозначается как T1, Т2, Т3, а при распространении за пределы гортани – Т4. Регионарные лимфатические узлы: N0 – узлы не прощупываются, N1 – односторонние подвижные узлы, N2 – односторонние несмещаемые или двусторонние подвижные узлы, N3 – двусторонние несмещаемые узлы; М – отдаленные метастазы.
Международной классификацией предусмотрено 4 стадии: I стадия – T1N0; II стадия – T1N1 или T2N0; III стадия – T1N2, или T2N2, или T3N0, или T3N1, или T3N2, или T4N0, или T4N1, или T4N2; IV стадия – N3 или М, независимо от состояния первичной опухоли. Классификация применима лишь к первичным, ранее не лечившимся больным.
Лечение может быть различным в зависимости от локализации опухоли, ее распространения и наличия или отсутствия регионарных метастазов.
Источник
Рак гортани (cancer laryngis)
Опухоли гортани составляют 4,8% злокачественных новообразований всех локализаций. Встречаются они преимущественно у мужчин среднего и особенно пожилого возраста, но бывают и у молодых лиц.
Этиология окончательно не установлена. Однако отрицательная роль раздражающих факторов внешней среды (механических, химических и ряда других) несомненна. Способствующими факторами являются курение и неумеренное потребление алкоголя. Хронические воспалительные процессы в гортани (неспецифические и в известной мере специфические) также содействуют развитию рака.
Патологическая анатомия
Рак гортани в 98% случаев плоскоклеточный, чаще ороговевающий. Реже встречаются бородавчатый плоскоклеточный рак, рак с низкой злокачественностью, без метастазов. Последний состоит из островков и солидных или папилломатозных тяжей высокодифференцированных эпителиальных плоских клеток. Митозы редки.
Патологические критерии злокачественности отсутствуют. Рост скорее отдавливающий, чем инфильтративный, со значительной воспалительной реакцией в окружающей ткани. Макроскопически экзофитное беловатое образование, папилломатозного вида новообразование, преимущественно на голосовых складках. Подвижность голосовой складки не нарушена.
Часто ошибочно диагностируется как доброкачественное образование, что подтверждается биопсией (кусочек обычно содержит поверхностную часть поражения). Позднее наблюдается рецидив с ускорением роста опухоли и ограничением подвижности голосовой складки, при повторной глубокой биопсии выявляются атипичные митозы в глубоких слоях эпителия.
Лимфоэпителиальный рак (лимфоэпителиома)
Мозаика из низкодифференцированных (опухолевых) эпителиальных клеток и лимфоцитов (не опухолевых). Несмотря на радиочувствительность результаты лучевой терапии плохие.
Недифференцированный (анапластический) рак — высокозлокачественная опухоль с ранним метастазированием.
Аденокарцинома состоит из атипичных цилиндрических эпителиальных клеток, образующих железистую структуру. Исходит из желез секретирующих слизь. Радиорезистентна. Прогноз хуже, чем при обычном плоскоклеточном раке.
Аденокистозный рак (цилиндрома) исходит из серомукозных желез. Преимущественно метастазирует в легкие. Лечение комбинированное.
Кроме того, исключительно редко встречаются веретенообразный рак (псевдосаркома), бранхиогенный рак, карциноид, гигантоклеточный рак (анапластическая гигантоклеточная аденокарцинома), мукоэпидермоидный рак, карциносаркома и не которые другие виды рака.
Классификация и стадии
В зависимости от локализации рак гортани подразделяется на рак преддверия (надгортанника, преддверных складок, гортанных желудочков, черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок), рак среднего отдела (голосовых складок) и подскладочного отдела гортани. Это деление обусловлено не столько формальным анатомотопографическим признаком, сколько присущими каждой из указанных локализаций анатомоклиническими особенностями.
В преддверии гортани рак (вестибулярный) встречается чаще, чем в других отделах. Преддверие богато лимфатическими сосудами, связанными с соседними образованиями — корень языка, гортаноглотка (грушевидные синусы, позадичерпаловидное и позадиперстневидное пространства) — и регионарными лимфатическими узлами шеи (по ходу внутренней яремной вены, в области деления сонной артерии), поэтому рак этой области нередко распространяется на соседние органы и дает метастазы в лимфатические узлы шеи значительно чаще и раньше, чем рак других отделов гортани.
Кроме того, этот отдел богат рыхлой клетчаткой, способствующей быстрому распространению опухоли и тесно связывающей преддверие с преднадгортанниковым пространством. Последнее, выполненное рыхлой клетчаткой и жировой тканью, ограничено сзади фиксированной частью надгортанника, спереди подъязычнощитовидной мембраной, сверху подъязычнонадгортанниковой мембраной, латерально граничит с грушевидными синусами и сообщается по сторонам ножки (стебля) надгортанника с клетчаткой переднего отдела голосовых складок.
Рак передних отделов преддверия часто распространяется в преднадгортанниковое пространство и вследствие анатомически скрытого его положения очень долго остается нераспознанным. Поэтому там, где показано удаление гортани по поводу рака преддверия, оно всегда должно производиться одним блоком с преднадгортанниковым пространством, что достигается резекцией подъязычной кости.
Рак голосовых складок в связи со скудностью в них лимфатических сосудов и рыхлой клетчатки развивается медленно и метастазы в лимфатические узлы шеи дает поздно. Рак подкладочного отдела гортани встречается реже рака среднего отдела.
Он отличается склонностью к длительному подслизистому (эндофитному) росту, что в связи с плохой обозримостью стенок этого отдела при ларингоскопии является причиной позднего распознавания поражения.
Особенностью подслизистого слоя подскладочного отдела гортани является также наличие более плотной соединительной ткани, коллагеновых волокон, эластической мембраны, что в сочетании с преобладанием здесь инфильтрирующего роста опухоли повышает сопротивляемость рака подскладочного отдела к лучевой терапии. Небольшие размеры подскладочного отдела и конусообразное строение его с вершиной, обращенной в сторону голосовых складок, способствуют частому развитию стеноза при раке.
Метастазирование в шейные лимфатические узлы (преимущественно в паратрахеальную группу лимфатических узлов) при раке этой локализации наблюдается часто.
В зависимости от развития ракового процесса в гортани различают четыре стадии его развития.
Стадия I: опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, не занимающая целиком какой-либо отдел гортани, при сохранившейся подвижности голосовых складок и черпаловидных хрящей. Метастазы не определяются.
Стадия II: опухоль или язва, также ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани также сохранена и метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.
Стадия III:
- опухоль переходит на другие отделы гортани или остается в одном, но вызывает неподвижность соответствующей половины гортани;
опухоль распространяется на соседние органы и регионарные лимфатические узлы, причем конгломераты лимфатических узлов не спаяны с сосудами, нервами и позвоночником.
Стадия IV:
- обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, с инфильтрацией подлежащих тканей;
- опухоль, прорастающая в соседние органы;
- неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
- опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов (отечественная классификация, сборник инструкций Министерства здравоохранения СССР, 1980).
В международной классификации рака гортани (утвержденной на VII Международном онкологическом конгрессе в Лондоне) принято обозначение TNM (Т — Tumor — опухоль, N — Nodus — регионарный лимфатический узел, М — Metastasis — отдаленный метастаз).
Первичная опухоль Т в зависимости от распространения в гортани в пределах одной анатомической части или зоны обозначается как T1, T2, ТЗ, а при распространении за пределы гортани — Т4. Регионарные лимфатические узлы: N0 — узлы не прощупываются, N1 — односторонние смещаемые узлы, N2 — односторонние фиксированные узлы, N3 — двусторонние фиксированные узлы.
Симптомы
Рак преддверия — при локализации в области входа в гортань (надгортанник, черпало-надгортанные складки). Ранние симптомы: щекотание, ощущение инородного тела, покашливание, неловкость при глотании, в дальнейшем боль при глотании, иногда отдающая в ухо. При распространении на глотку дисфагия и боль нарастают.
При поражении надгортанника симптомы мало выражены; они появляются главным образом при распространении опухоли на преддверные складки, когда могут возникать болевые ощущения, вначале нерезкая, но постепенно усиливающаяся хрипота и покашливание. Эти симптомы резче выражены при поражении гортанных желудочков.
Рак голосовых складок
Первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирующего характера, нередко в сочетании с кашлем. При распространении на черпаловидную область — покалывание, иногда боль, иррадиирующая в ухо, в более поздней стадии. При ларингоскопии опухоль, вначале чаще всего ограничивающаяся передними 2/3 голосовых складок, затем распространяющаяся и на заднюю их треть. Во II стадии — неподвижность складки.
Рак подскладочного отдела
Довольно длительное бессимптомное течение. Первый симптом — охриплость (возникает при прорастании опухоли в голосовую складку). В более поздней стадии присоединяется затруднение дыхания. Ларингоскопически опухоль обычно определяется лишь тогда, когда она подходит к голосовой складке. Чаще всего к моменту установления диагноза опухоль оказывается очень распространенной.
В позднем периоде развития рака гортани отмечаются дисфония и боль при глотании, иногда резкая, отдающая в уши, попадание пищи в дыхательные пути с рефлекторным мучительным кашлем, прогрессирующее расстройство дыхания вследствие нарастающего стеноза, обильная саливация. Ларингоскопически обычно наблюдаются изъязвления и некроз опухоли, прорастание ее в окружающие органы и ткани.
Описан ряд симптомов указанного прорастания:
- Изамбера симптом — увеличение объема хрящевого скелета гортани в поздней стадии рака гортани. Утолщение главным образом щитовидного хряща со сглаживанием его контуров вследствие прорастания хряща опухолью и распиранием его пластинок. При этом часто ограничиваются пассивные и активные движения гортани.
- Дюкена симптом — ригидность щитоподъязычной мембраны вследствие прорастания опухоли в клетчатку преднадгортанникового пространства.
- Мура симптом — симптом гортанной крепитации. При передвижении гортани в горизонтальном направлении получается ощущение хруста, или крепитации. Это является следствием трения выступов заднего края щитовидного хряща о переднюю поверхность шейных позвонков.
При раке гортани с локализацией в задней перстневидной области или циркулярно растущем раке гортанной части глотки, а также при прорастании рака гортани в глотку и особенно при инфильтрации превертебральной клетчатки (поздние стадии) крепитация исчезает.
Кровотечения из опухоли, перихондрит вследствие вторичной инфекции, иногда с образованием свищей, могут сочетаться с септическим состоянием, инспирационной пневмонией и метастазами в лимфатические узлы шеи.
Диагноз ставят на основании ларингоскопии, иногда ларингостробоскопии (раннее распознавание ограничения подвижности голосовой складки), рентгенологическое исследование, особенно ценного (томография) в распознавании поражения подсвязочного отдела и гортанных желудочков. Решающее значение имеет биопсия. В настоящее время широко применяется цитологическое исследование.
Лечение
Только хирургическое лечение допустимо лишь при I стадии поражения голосовой складки (ларингофиссура с резекцией складки). В остальных случаях проводится лучевая терапия или комбинированное лечение.
Лучевая терапия (глубокая рентгенотерапия, рентгенотерапия с применением свинцовой решетки, ротационная рентгенотерапия, телегамма терапия) успешно применяется в I и II стадии рака гортани; иногда лучевая терапия дает эффект даже в III стадии. При распространенных формах поражения (III стадия) чаще все же применяют комбинированное лечение. Существуют три основных варианта последнего. При первом вначале проводят лучевую терапию. Если после первого курса рентгенотерапии опухоль полностью не исчезает или вскоре наступает рецидив на прежнем месте, то обычно последующие курсы рентгенотерапии не дают эффекта. В таких случаях через 4 — 6 нед производят операцию.
Сторонники второго варианта проводят сначала хирургическое лечение с последующей лучевой терапией. Наконец, при третьем варианте первую половину дозы лучевой энергии дают до операции, вторую — после нее.
В зависимости от распространения опухоли или полностью удаляют гортань (ларингэктомия), или производят различные виды частичных резекций (удаление одной голосовой складки, надскладочного отдела гортани, переднего или переднебоковых отделов ее).
Частичные резекции преследуют цель сохранения функции гортани. В последние годы получили развитие реконструктивные операции, направленные на сохранение глотания, дыхания и фонации после полного удаления гортани или большей ее части. При этом одномоменто восстанавливается дыхание через естественные пути. Показанием к реконструктивным операциям является преимущественно рак среднего отдела гортани. После удаления гортани мобилизованная трахея подтягивается кверху и фиксируется к оставшейся части гортани или (после полного удаления гортани) к оставшейся верхней части надгортанника, подъязычной кости (если она сохраняется) и к корню языка.
При сохранении перстневидного хряща последний подшивается к корню языка и т. д. Опухоль по возможности удаляется экономно по отношению к интактным частям гортани. При этих операциях используют для реконструкции оставшиеся части гортаноглотки, слизистой оболочки гортани, хрящей, язык, подъязычную кость.
Функциональные результаты реконструктивных операций пока еще не совсем удовлетворительные. Требуется дальнейшее совершенствование методики операций, как и методики послеоперационной реабилитации голоса, речи и дыхания.
В настоящее время для лечения рака гортани применяется лазер.
При наличии метастазов в шейные лимфатические узлы производят операцию типа Крайла (удаление одним конгломератом шейной клетчатки, внутренней яремной вены, всех глубоких шейных лимфатических узлов, часто вместе с грудиноключичнососцевидной мышцей) с последующим облучением.
Как лучевая терапия, так и хирургическое вмешательство сочетаются с лечением антибиотиками (предупреждающими развитие инфекции, особенно лучевых перихондритов), витаминотерапией. При дисфагии во время лучевой терапии применяют ингаляцию аэрозоля новокаина или рекомендуют полоскание 0,5% раствором новокаина или дают внутрь 5% масляный раствор анестезина.
В настоящее время дополнительно к основным видам лечения или в IV стадии заболевания применяют химиотерапию (циклофосфан, метотрексат, тиофосфамид, сарколизин и др.).
Циклофосфан (эндоксан) дают ежедневно в дозе 200 мг. Общая доза на курс лечения 8 — 14 г. Применяют под строгим контролем гематологической картины (те же требования, что и к приведенным ниже препаратам).
Одновременно проводят и гемотрансфузии (1 раз в неделю по 100 — 125 мл).
Метотрексат (в таблетках по 2,5 мг: для парентерального введения в ампулах по 5мг и 50 мг в растворе — последнее для в/в введения). Курс перорального лечения — 5 дней, по 1 — 2 таблетки 4 раза в день (суточная доза 10 — 20 мг). Повторный курс (аналогичный) через 10 дней. Третий курс через 12 — 14 дней.
При парентеральном введении (в/м или в/в) каждый флакон с 5 мг для инъекции разводят в 2 мл стерильной воды, что дает концентрацию 2,5 мг метотрексата в 1 мл. Лечение проводят под строгим контролем крови. Необходимы уход за полостью рта, стимуляция лейкопоэза.
Бензотэф вводят в/в в дозе 24 мг в 20 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида 3 раза в неделю. Курс лечения 15 — 20 введений.
Проспидин в отличие от других цитостатических препаратов не оказывает в лечебных дозах выраженного угнетающего действия на кроветворение. Применяют в виде в/в инъекций (разведение в изотоническом растворе натрия хлорида). Разовая доза 60 мг (1 раз в день или через день), курсовая — 1200 мг.
Тиофосфамид (ТиоТЭФ) назначают в дозе 15 — 20 мг через день с постепенным снижением до 10 мг/сут. На курс лечения 180 — 200 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (заканчивают при снижении числа лейкоцитов до 3*109/л и тромбоцитов до 100*109/л). Одновременно применяют гемотрансфузии и средства, стимулирующие лейкопоэз.
Сарколизин. Разовая доза 30 — 50 мг (для детей 0,5 — 0,7 мг/кг). Препарат вводят 1 раз в неделю; на курс лечения 150 — 250 мг. Можно назначать препарат ежедневно по 10 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (те же требования, что и к тиофосфамиду). Для предупреждения снижения аппетита, тошноты, рвоты применяют аминазин в дозе 25 — 50 мг и димедрол в дозе 50 мг за 1 ч до приема препарата, а также витамин В6(100 — 200 мг). Используют гемотрансфузии, препараты печени и витамины группы В.
В связи с изменениями крови, обычно возникающими под влиянием химиотерапии (лейколимфопения, тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина), последняя проводится под систематическим гематологическим контролем (1 — 2 раза в неделю) и в сочетании с переливаниями крови, лейкоцитной массы.
Об эффективности лечения рака гортани свидетельствуют отдаленные результаты терапии (со сроком 5 лет). При I — II стадии рака гортани лучевая терапия дает излечение в среднем более чем у 70% больных. Приблизительно те же результаты наблюдаются при частичных резекциях гортани.
Комбинированное лечение в III стадии рака преддверия дает 56 — 67% излечения, рака голосовых складок — 63 — 71%, рака подскладочного отдела — 43 — 63% (средние цифры крупных отечественных и зарубежных онкологических учреждений).
При рецидиве — ларингоэктомия, химиотерапия. Лучевая терапия при рецидиве противопоказана, так как она угнетает иммунную клеточную реакцию вокруг опухоли и иногда вызывает анаплазию или саркоматозное превращение с быстрой диссеминацией. Однако некоторые авторы считают, что облучение дает лучшие результаты, чем ларингэктомия.
Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии ее распространения на соседние органы и наличия метастазов. В молодом возрасте прогноз хуже.
Саркома гортани
Саркома гортани встречается исключительно редко. По внешнему виду она напоминает фиброму гортани, иногда ангиому. Чаще саркома встречается у детей и сопровождается быстро наступающим затруднением дыхания вследствие бурного роста.
Прогноз чаще неблагоприятный. При любом методе лечения часто наблюдаются рецидивы. Лечение как и при раке гортани. В отличие от ретикулосаркомы и ангиосаркомы нейросаркома резистентна к лучевой терапии.
Столь же редко, как и саркома, встречаются исключительно злокачественная меланома и плазмоцитома.
«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев