Сестринский диагноз при рвоте

Тезисы лекции

Тема:«Уход за пациентом при нарушении потребности в физиологических отправлениях»

Пищеварение – совокупность физических, химических и физиологических процессов, обеспечивающих обработку и превращение пищевых продуктов в простые химические соединения, способные усваиваться клетками организма. Эти процессы идут в определенной последовательности во всех отделах пищеварительного тракта: полости рта, глотке, пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке с участием печени и желчного пузыря, поджелудочной железы.

Основные функции органов пищеварения:

Двигательная, или моторная – осуществляется мускулатурой пищеварительного аппарата и заключается в жевании, глотании, перемешивании и передвижении пищи по пищеварительному тракту и удалении из организма непереваренных остатков. К моторике также относятся движения ворсинок и микроворсинок.
Секреторная – связана с выработкой железистыми клетками пищеварительных соков: слюны, желудочного, поджелудочного, кишечного соков и желчи.
Всасывательная – осуществляется слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Из полости органа в кровь или лимфу поступают продукты расщепления белков, жиров, углеводов (аминокислоты, глицерин и жирные кислоты, моносахариды), вода, соли, лекарственные вещества.

Длясистемы пищеваренияздорового человека характерно:

· отсутствие болей по ходу пищеварительного тракта;

· отсутствие расстройств пищеварения;

· отсутствие изменения цвета кожи и налёта на языке;

· регулярный, безболезненный процесс опорожнения кишечника;

· кал оформленный, без примесей и паразитов.

Диспепсические расстройства(расстройства процесса пищеварения)

К ним относятся:

· Отрыжка – внезапное поступление в полость рта воздуха, газа из пищевода и желудка. При попаданииеще и содержимого желудка, говорят о срыгивании. Отрыжка может быть вызвана заглатыванием воздуха (у грудных детей), употреблением газированных напитков. Частая или постоянная отрыжка (срыгивание) свидетельствует о поражении пищевода или желудка – перегибе или стенозе (сужении), нарушениях перистальтики, отмечается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

· Изжога – ощущение жжения за грудиной по ходу пищевода вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Причиной изжоги является снижение тонуса сфинктера между пищеводом и желудком, воспалительные процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Факторы риска изжоги: лишний вес, курение, беременность, прием некоторых лекарственных препаратов, ношение тесной одежды. Продукты, провоцирующие изжогу: жирные сорта мяса, цитрусовые, шоколад, алкоголь, томаты, сладкие газированные напитки, кофе.

Примечание: загрудинное жжение характерно для стенокардии, а иногда возникает и при повышении артериального давления.

· Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Причиной может быть: злоупотребление газообразующими продуктами, заболевания поджелудочной железы, ферментопатии, дисбактериоз кишечника, кишечная непроходимость.

· Нарушение аппетита:

ü повышенный аппетит (булемия) – отмечается в восстановительном периоде, при сахарном диабете, в период беременности,при нарушениях психики;

ü пониженный аппетитилиполное отсутствие аппетита (анорексия)– при хроническом гастрите, онкологических заболеваниях (рак желудка), лихорадочном состоянии. Примечание: при психических заболеваниях, или из-за страха перед болью, усиливающейся после еды возможен отказ от еды.

ü извращенный аппетит – желание есть мел, уголь и другие вещества – наблюдается у беременных, при гастрите с пониженной кислотностью.

· Тошнота – неприятное ощущение в эпигастральной области, нередко предшествующее рвоте. Может отмечаться при погрешностях в еде, отравлениях, заболеваниях органов пищеварения, заболеваниях центральной нервной системы, при беременности, укачивании и т. д.

Примечание: при некоторых заболеваниях, сопровождающихся потерей веса (рак), тошнота может быть постоянной, угрожать жизни больного.

· Рвота – сложнорефлекторный акт, при котором происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот (реже и через нос). Осуществляется рвота за счет усиленной перистальтики нижних отделов желудка, расслабления верхних отделов желудка и пищевода при одновременном сокращении мышц диафрагмы и брюшной стенки.

В зависимости от механизмов возникновения рвоты, выделяют рвоту центрального происхождения, токсическую и висцеральную рвоту.

ü Рвота центрального происхождения возникает без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, сочетается не с болями в животе, а с головной болью, бывает скудной и не приносит значительного облегчения. Ее причины: повышение внутричерепного давления, гипертонический криз.

ü Токсическая рвота отмечается при различных интоксикациях и метаболических расстройствах: отравление алкоголем, окисью углерода, почечная недостаточность, токсикоз беременных, диабетический кетоацидоз.

ü Висцеральная рвота приводит к облегчению состояния. Может быть симптомом гастрита, язвенной болезни, рака желудка, аппендицита, желчнокаменной болезни, кишечной непроходимости и других заболеваний

Примечания:

ü рвота по утрам, слизью бывает при воспалении слизистой оболочки желудка;

ü рвота желчью связана с забросом содержимого 12 –перстной кишки в желудок (при недостаточности сфинктера);

ü рвота «кофейной гущей» является признаком кровотечения из желудка, требует неотложных мероприятий.

Сестринский уход за пациентом при рвоте

Цель сестринского ухода: исключить затекание рвотных масс в дыхательные пути пациента, загрязнение его кожи и одежды

Необходимые условия: полотенце или клеенка, стакан с водой, таз, перчатки

План сестринских вмешательств:

№	Сестринские вмешательства	Обоснование
1	Надеть перчатки	Обеспечение инфекционной безопасности
2	Усадить пациента на стул, прикрыть ему грудь полотенцем или клеенкой	Предотвращение загрязнения одежды
3	Поместить между ступней пациента таз	Для сбора рвотных масс
4	Попросить пациента наклонить туловище вперед, во время рвоты придерживать его голову и плечи	Профилактика аспирации рвотными массами
5	После рвоты дать пациенту стакан с кипячёной водой прополоскать рот	Предупреждение раздражения слизистой полости рта
6	Уложить пациента в постель, укрыть, поместить к ногам грелку (при отсутствии противопоказаний)	Профилактика нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы
7	Измерить у пациента АД, определить свойства пульса	Раннее выявление изменений со стороны сердечно-сосудистой системы
8	Рвотные массы предложить осмотреть врачу, по его указанию частично отправить в лабораторию, оставшееся подвергнуть дезинфекции	Обеспечение инфекционной безопасности Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 6386; 123Следующая ⇒

Источник

ПОМОЩЬ ПРИ РВОТЕ (пациент в сознании)

Проблема	Цели	Сестринское вмешательство
Тошнота и рвота у пациента в сознании	Пациент подтвердит, что он находится в спокойном (комфортном) состоянии и что ощущение тошноты (рвоты) уменьшилось.	1. Усадить пациента, надеть на него клеёнчатый фартук. 2. Поставить к ногам таз или ведро, обеспечить пациента полотенцем (салфеткой) и жидкостью для полоскания рта. 3. Придерживать при рвоте голову пациента, положив ему ладонь на лоб. 4. После рвоты дать пациенту прополоскать рот водой, лицо вытереть полотенцем. 5. Наблюдать за количеством, цветом и характером рвотных масс, оставить их в тазу до прихода врача 6. При подозрении на отравление собрать рвотные массы в стеклянную банку для анализов, подписать направление. 7. Тазик прополоскать и вновь поставить пациенту. 8. Наблюдать за состоянием пациента, поддерживать для него обстановку уединения и поддержания достоинства. 9. Избегать обезвоживания организма. 10. Для предотвращения рвоты дать пациенту несколько мятных капель, глоток холодной воды, кусочек льда, 5 мл 0,5% раствора новокаина. 11. Давать пациенту лекарственные средства по назначению врача: 0,1% атропин 1 мл п/к или в/м, аминазин или пропазин 1 мл, антигистаминные средства; можно церукал, реглан. 12. Уменьшить свет, шум и температуру воздуха (до комфортной). 13. Проследить за тем, чтобы приём пищи через рот был уменьшен до тех пор, пока не будет установлена причина рвоты. 14. Если в рвотных массах появилась алая кровь (кровотечение из пищевода), или они имеют вид кофейной гущи (кровотечение из желудка) следует немедленно сделать следующее: • уложить пациента, опустив изголовье и приподняв ножной конец кровати; • вызвать врача; • положить на эпигастральную область пузырь со льдом; • подготовить необходимые препараты до прихода врача; • следить за Р, АД, состоянием кожных покровов. 15. При любых обстоятельствах предоставлять пациенту исчерпывающие объяснения по поводу его состояния и, если потребуется, оставаться рядом с пациентом, чтобы оказать ему поддержку и успокоить его

ПОМОЩЬ ПРИ РВОТЕ (Пациент без сознания)

1. Повернуть пациента в постели на бок (если невозможно изменить положение пациента, надо повернуть голову набок, во избежание аспирации рвотных масс).

2. Шею и грудь накрыть полотенцем.

3. Подставить ко рту пациента почкообразный лоток.

4. После каждого акта рвоты обрабатывать полость рта водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната салфеткой.

5. Если в полости рта или глотки имеется содержимое, его нужно быстро удалить пальцами, салфеткой или при помощи любого отсоса. С этой целью можно использовать резиновый баллон, отрезав его острый кончик, лучше электроотсос.

6. Для профилактики западения языка можно закрепить его языкодержателем. Если зубы плотно сжаты, воспользоваться роторасширителем.

7. Для профилактики затекания в трахею и бронхи слюны, крови или содержимого желудка можно ввести в желудок через нос зонд и откачать содержимое желудка шприцем Жанэ или электроотсосом для профилактики асфиксии.

8. Наблюдать за состоянием пациента.

9. При неукротимой рвоте: 0,1% атропин 1 мл п/к, или в/м аминазин, или пропазин 1 мл; антигистаминные средства. Можно церукал, реглан.

10. Если в рвотных массах появилась алая кровь (кровотечение из пищевода), или они имеют вид кофейной гущи (кровотечение из желудка) следует немедленно сделать следующее:

• уложить пациента, опустив изголовье и приподняв ножной конец кровати

• вызвать врача

• положить на эпигастральную область пузырь со льдом.

• подготовить необходимые препараты.

• Следить за Р, АД, состоянием кожных покровов.

Раздел 11: Катетеризация мочевого пузыря

Сведения о катетерах

Катетеры служат для выпускания мочи из мочевого пузыря и для введения лекарственных средств.

Виды катетеров:

• мягкие: резиновые, полихлорвиниловые;

• полужёсткие: эластичные;

• жёсткие: металлические.

Различают:

• мужские (длина 25-30 ciy), имеют дугообразный изогнутый конец, кривизна инструмента соответствует изгибу мужского мочеиспускательного канала, что позволяет провести его в мочевой пузырь;

• женские – короче мужского (16-17 см), имеют слегка изогнутый клюв;

• детские мальчиковые – соответственно меньшего диаметра и меньшей длины.

Резиновые катетеры различают:

• катетер Нелатона – равномерной толщины, длиной около 25 см, с закруглённым концом;

• катетер Тиманна – имеет суженный, плотный и несколько изогнутый в виде клюва конец, на наружном конце имеется небольшой гребешок, указывающий направление клюва;

• катетер Фоли (Фолея) – изготовлен из полихлорвинила, равномерного диаметра, на расстоянии 5-7 см от конца имеется надувной баллончик, который заполняется раствором фурацилина после введения катетера в мочевой пузырь; фиксирует при постоянной катетеризации катетер;

• катетер Пеццера – головчатый катетер, на конце имеет головку в форме гриба, имеет 2-3 отверстия на «грибе», величина головки различная. Используется для отведения мочи из мочевого пузыря через надлобковый свищ.

Все катетеры однократного применения, кроме металлических.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЖЕНЩИНЫ –ВВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРА ЧЕРЕЗ УРЕТРУ В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Цель:

• выведение мочи из мочевого пузыря;

• введение лекарственных средств в мочевой пузырь;

• промывание мочевого пузыря;

• измерение порции остаточной мочи;

• поддержание декомпенсации мочевого пузыря во время оперативного вмешательства на нём;

• почасовой мониторинг выделения мочи почками.

Условия выполнения:стационарные, амбулаторно-поликлинические, при транспортировке в скорой помощи.

Показания:

• задержка мочи;

• перед операцией и во время операции;

• послеоперационный период;

• после родов.

Противопоказания (для медсестры):

• травмы уретры и мочевого пузыря;

• опухоли мочевого пузыря;

• абсцесс почек.

Материальные ресурсы:

• мягкий катетер однократного применения;

• раствор для обработки половых органов;

• стерильный лоток для инструментов;

• стерильные ватные (марлевые) шарики, антисептик;

• 2 стерильных пинцета (или зажима);

• стерильные перчатки (2 пары), фартук;

• подкладная клеёнка, пелёнка;

• судно или лоток для мочи;

• контейнер для отходов клacca А, Б;

• контейнер с дезинфицирующим раствором;

• стерильное вазелиновое масло или стерильный глицерин (лубрикант).

Безопасность персонала:Мытье рук до и после манипуляции. Использование масок и перчаток, фартука. Строгое соблюдение асептики!

Подготовка пациента.

1. Поздороваться, представиться, уточнить ФИО пациентки.

2. Провести беседу о цели и ходе процедуры.

3. Провести психологическую подготовку, создать психологический комфорт и приватность выполнения процедуры.

4. Получить устное согласие пациентки.

5. Пригласить в специальный кабинет (если пациентка находится на свободном или палатном режиме).

6. Отгородить ширмой (если пациентка на постельном режиме).

7. Подстелить под таз пациентке клеёнку, стерильную пелёнку (если в палате).

8. Положить на специальный стол или кушетку клеёнку, пелёнку.

9. Предложить пациентке лечь в положение на спине, ноги согнуть в коленных суставах, развести в стороны в тазобедренных суставах. Встать сбоку, если пациентка в постели.

10. Подмыть пациентку (при необходимости).

11. Обработать наружные половые органы (большие половые губы, малые половые губы, отверстие уретры) последовательно отдельными шариками раствором фурацилина 1:5000.

12. Пинцет (корнцанг, зажим) убрать в контейнер для обработки.

13. Руки вымыть гигиеническим способом.

14. Перчатки сменить, надеть стерильные.

Техника.

1. Взять катетер стерильным пинцетом (зажимом) в правую руку ближе к закруглённому концу на 4-5 см от отверстия.

2. Свободный конец катетера захватить между 4 и 5-м пальцами этой же руки.

3. Смочить конец катетера стерильным глицерином.

4. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть большие половые губы.

5. Ввести катетер в отверстие уретры до появления мочи (на 4-5 см), вводить пинцетом.

6. Свободный конец катетера направить отверстием в ёмкость для сбора мочи (судно, лоток), не допуская загрязнения катетера мочой.

7. Пинцет положить на столике, сохраняя стерильность.

8. По окончании выведения мочи зажать отверстие катетера со стороны свободного конца перегнув его пальцами правой руки. ‘

9. Катетер извлечь простым вытягиванием, нажав при этом ладонью левой руки на надлобковую область.

10. Положить катетер в контейнер для обработки.

11. Промокнуть отверстие уретры стерильным сухим шариком, захватив его пинцетом.

12. Положить пинцет в контейнер для обработки.

13. Проводить пациентку в палату, предложить полежать в постели (если катетеризация в специальном кабинете).

14. Убрать ёмкость с мочой, пелёнку, клеёнку, если пациентка в палате.

15. Уложить пациентку в удобное положение.

16. Обработать предметы ухода, инструменты.

17. Перчатки, фартук снять в контейнер для обработки.

18. Руки вымыть, обработать антисептиком.

19. Отметить в листе назначений (листе наблюдений) время проведения, количество мочи, цвет, прозрачность, тип и размер катетера.

Обработка катетера.Катетер поместить в дезинфицирующий раствор и утилизировать в отходы класса Б.

Возможные осложнения.

1. Инфицирование.

2. Повреждение уретры.

3. Кровотечение.

Рекомендуемые страницы:

Как помочь пациенту: алгоритм действий медсестры

Памятка помощь медсестры в больнице пациенту, находящемуся в сознании рвотного приступа:

Предупреждение пациента об оказании помощи.
Надеть фартук из клеёнки больному.
Посадить в комфортное положение.
Подготовить стакан воды для промывания рта.
Поставить перед больным ёмкость.
Надеть стерильные перчатки и фартук.
Положить руку на голову, придерживать во время рвоты.
После окончания процесса дать воду сполоснуть рот.
Снять защитный фартук.
Помочь лечь.
Показать врачу рвотные массы, обеззаразить.
Убрать и проветрить палату.
Снять спецодежду.
Вымыть руки.

Когда у больного неукротимая рвота, необходим постоянный сестринский надзор, уход, чтобы не произошла аспирация. При неправильном положении тела бессознательный пациент захлебнётся.

Уход за пациентом в бессознательном состоянии

Часто у пациентов после хирургического вмешательства происходит рвотный рефлекс. В случае приступа рвоты, когда пациент находится в бессознательном состоянии, от действия медсестры зависит жизнь пациента. Без ПМП аспирация рвотной массой увеличивается в разы. Алгоритм действия медсестры:

Повернуть голову, тело пациента на бок, чтобы рвота не попала в дыхательные пути.
Убрать подушку.
Достать зубные протезы.
Повязать полотенце, поднести таз для рвотных масс ко рту.
Придерживать голову больного во время рвоты.
Обернуть палец марлей и очистить рот.
Открыть рот с помощью большого и указательного пальцев.
Очищать рот, пока масса не будет удалена.
Промыть рот грушевидной спринцовкой.
Нужно, чтобы врач ознакомился с содержимым.
Обеззаразить хлором.
Вылить в канализацию.
Вымыть и проветрить палату.
Снять фартук.
Продезинфицировать руки раствором.

Больной в бессознательном состоянии должен находиться под постоянным присмотром медсестры. Положение тела горизонтальное с повёрнутой на бок головой. Показание для бессознательных больных обязательно.

Доврачебная помощь пострадавшему

Если неукротимая рвота застигла человека дома, существует памятка для родственников. От оказания первой доврачебной помощи зависит дальнейшая жизнь человека. Неотложный план действий при возникновении приступа у родственника:

При обнаружении недомогания вызвать врача на дом.
Успокоить.
Уложить на бок.
Поставить ёмкость перед пациентом.
Подготовить стакан воды для полоскания.
После завершения процесса дать прополоскать рот.
Убрать ёмкость со рвотной массой.
Когда врач приедет, показать содержимое.
Проветрить помещение.
Обеспечить покой.
Соблюдение последовательности лечения, назначенного врачом после установки диагноза.

Причины рвоты

Причины тошноты разнообразны, для постановки доктором верного диагноза вспомните, расскажите: что больной ел, пил, принятые лекарства, аллергия, травмы головы, желудочно-кишечные заболевания. Список заболеваний и состояний, способных вызвать приступ у человека:

Черепно-мозговая травма

Процесс начался от травмы головы.
Заболевания внутренних органов.
Переедание.
Самоочищение организма от вредных веществ.
Отравление.
Аллергия.
Укачивание.
Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Стрессы.
Инфекционные заболевания.
Интоксикация.
Нарушения сердечно-сосудистой системы.

Симптомы при рвоте для неотложной помощи

При тошноте и разовых приступах осуществление вызова доктора необязательно, но есть ряд симптомов, при которых врачебная манипуляция сохранит жизнь человека, оказавшуюся под угрозой. К таким признакам относится:

сильная нестерпимая боль в животе;
содержимое с примесью крови;
резкое ухудшение состояния;
приступ начался после ЧМТ;
приступ сильный, не прекращающийся;
рвота у пожилого человека.

Показания подразумевают вызов скорой для оказания квалифицированных манипуляций больному. До приезда доктора следуют алгоритму ухода за пациентом: обеспечивают пострадавшему покой, освобождают дыхательные пути от давящей одежды, укрывают тёплым одеялом. Следите, чтобы во время приступов заболевший принял комфортное положение. Если он не в состоянии повернуться, следует оказать помощь, повернув голову на бок. Важный элемент по уходу за больным – отпаивание водно-солёными растворами для предотвращения обезвоживания организма.

Сильная рвота у ребёнка

Если у ребёнка началась сильная рвота, нельзя его оставлять одного. Существует риск удушья. Состояние вызывает обезвоживание организма, опасное в детском возрасте. Для предупреждения обезвоживания малышу после приступов рвоты дают питье: негазированную минеральную воду, солено-сладкий водный раствор. Натуральные соки, молоко навредят ослабшему организму, вызывают вдобавок к тошноте диарею. Противорвотные препараты дают по назначению врача. Организм очищается от вредных веществ, принудительное прекращение рвоты вызовет заражение токсинами.

Первая помощь при рвоте у ребёнка

Тактика оказания помощи ребёнку схожа с действиями взрослому человеку. Малыша укладывают в горизонтальное положение, голову приподымают и поворачивают в бок. Таз ставят к подбородку. Повязывают салфетку, чтобы малыш в процессе не запачкался. После приступа поласкают или протирают влажной салфеткой рот, убирают вырванную жидкость, проветривают помещение. За больным малышом нужен постоянный присмотр взрослых. Если ребёнку не оказать первую помощь, есть вероятность аспирации массами.

Вызов врача домой обязателен в случаях, если малыш получил травму головы, в массе присутствует примесь крови, тошнота сопровождается высокой температурой, острая боль в брюшной полости сопровождает приступы. До приезда скорой при высокой температуре сбивают её лекарствами, Ибуфен – хорошее средство для этого. Сильную боль в животе снимают активированным углём в сочетании с Дротаверином. При травмах нельзя двигаться, ребёнок находится в горизонтальном положении до приезда скорой. Дождавшись, врача ознакомляют со рвотными массами малыша.

Цель достигнута: проблема решена, и малыш пошёл на поправку, далее восстанавливают организм после встряски. Назначается диета для восстановления работоспособного состояния организма. Включаются продукты:

жидкие, полужидкие каши на воде – готовятся из риса, овсяных хлопьев, гречки;
запечённые или варёные фрукты, овощи;
компоты из сухофруктов;
пареное нежирное мясо в виде котлет;
банан свежий;
мёд натуральный небольшими порциями;
кисель;
суп на овощном или мясном бульоне.

Приготовленные таким образом продукты обволакивают желудок тонкой защитной плёнкой, оберегают от заражения патогенными бактериями. Мёд богат витаминами, микроэлементами, полезный ослабленному при рвоте организму. Бульоны при оперативном вмешательстве рекомендуется принимать мелкими глотками. Мясные блюда восстановят силы. Рекомендуется кормить больного маленькими порциями через 2-3 часа, чтобы не перегружать состояние больного организма пищей.

Во время восстановительной диеты запрещено принимать в пищу жареные продукты, свежие овощи и фрукты, за исключением банана. Тяжёлые для усвоения жирные сорта мяса, консервированные продукты питания, копчёные и сыровяленые колбасы. Они вызовут несварение желудка и необратимые последствия для организма. Привычные продукты вводятся постепенно через неделю после выздоровления.

Данные правила следует соблюдать как детям, так и взрослым заболевшим людям. Они помогут восстановить ослабший организм и спасти жизнь человека. Жизнь и здоровье чаще зависят не от врача, а от близких людей, находящихся рядом.

Источник