Рвота у диализных больных

Осложнения процедуры гемодиализа и методы их коррекции

Кардиоваскулярные осложнения

• Интрадиализная гипотензия
• Интрадиализная гипертензия
• Аритмии
• Внезапная смерть
• Диализ-ассоциированный синдром обкрадывания

Нервномышечные осложнения

• Мышечные судороги (спазмы)
• Головная боль
• Синдром беспокойных ног
• Генерализованные мышечные приступы

Гематологические осложнения

• Кровотечение
• Тромбоцитопения
• Интрадиализный гемолиз

Осложнения вследствие технических неисправностей и нарушений

• Воздушная эмболия
• Связанные с неверным составом диализата
• Потеря крови
• Тромбоз диализного контура
• Гематома сосудистого доступа

Диализные реакции

• Лихорадка и пирогенные реакции
• Реакции на вводимые препараты (сахаратлеза)

Редкие осложнения

• Постдиализная усталость
• Кожный зуд
• Проблемы мочеполовой системы
• Легочные осложнения (диализ-ассоциированная гипоксемия)

Рассмотрим подробнее эти осложнения.

Сердечнососудистые осложнения

Интрадиализная гипотензия

• Сопровождает 5-30% диализных процедур.
• Степень выраженности от бессимптомной до приводящей к потере сознания, ишемии миокарда, ТИА и прочим тяжелым последствиям.
• Частые эпизоды гипотензии на процедуре и сразу после связаны с повышенным риском смерти от ССЗ.
• Гипотензия на процедуре гемодиализа может быть следствием большинства диализных осложнений.

Причины итрадиализной гипотензии

• Скорость УФ, превышающая 4,5% от сухого веса за процедуру.
• Острая сердечная недорстаточность (острый ИМ, различные аритмии. Обратить внимание на жалобы – боль за грудиной, ощущение перебоев в сердце).
• Прием гипотензивных препаратов перед процедурой.
• УФ превышающая «сухой вес».
• Низкий альбумин и, как следствие, низкое онкотическое давление в кровеносном русле.
• Постоянные гипотензии на диализе могут быть признаком хронической сердечной недостаточности, в том числе на фоне перегрузки жидкостью!

Интрадиализная гипертензия

• Сопровождает 8-30% диализных процедур.
• Фактор риска сердечно-сосудистой заболеваимости и смертности.

Причины интрадиализной гипертензии:

• Перегрузка жидкостью.
• Терапия эритропоэтином (связано со слишком быстрым ростом Hb).
• Высокий Na диализата и перегрузка Na.
• Многие гипотензивные препараты выводятся в ходе процедуры диализа.
• У пациентов с миокардиопатией может быть следствием повышенного выброса.
• Диализ-рефрактерная артериальная гипертензия, чаще у молодых, не смотря на отсутствие гипергидратации – за счет повышенной активации ренин-ангиотензиновой системы.
• У молодых пациентов часто после достижения сухого веса артериальная гипертензия ослабевает через 2-3 недели после того, как вес был достигнут!!! Это «феномен запаздывания». Таким образом на фоне «пересъема» АД не падает, а повышается!

Аритмии

• Предрасполагающих факторов много – распространенный атеросклероз, последствия минеральнокостных нарушений, кардиомиопатии и т. д.
• Основная непосредственная причина – колебания концентрации электролитов, в основном КАЛИЯ в процессе гемодиализа.
• Аритмия на диализе может быть причиной гипотензии, потери сознания и даже внезапной смерти.
• Чаще всего случается на первой процедуре после длинного междиализного перерыва.

Профилактика

• Индивидуальный подбор К диализата (пациентам с аритмиями, тяжелыми ССЗ – К3,0-3,5 ммоль/л).
• Соблюдение диеты по К (чем меньше калий до диализа, тем меньше его колебания в ходе процедуры).
• Контроль Са крови (низкие показатели Са так же являются аритмогенными, особенно в сочетании с колебаниями К).

Синдром обкрыдывания

• Связан с формированием артериовенозной фистулы и проявляется в последствиях нарушения кровоснабжения дистальных частей конечности и нервов.
• Чаще встречается при плечевом расположении фистулы (3%), нежели при АВФ на предплечье (1%).
• Клинические проявления от умеренной боли и похолодании конечности на процедуре ГД, до тяжелых трофических нарушений вплоть до сухого некроза.
• Тяжелые формы – показание к оперативной коррекции или закрытию АВФ, легкие – использование согревающей рукавицы на диализе.

Крайняя степень обкрыдывания – некроз пальцев.

Нервномышечные осложнения

• Мышечные судороги (спазмы).
• У 5-20% диализных пациентов.
• Чаще в конце диализа.

Патогенез до конца неясен, задействованы как колебания электролитов (К, Са, гипомагниемия), так и снижение осмолярности, дефицит L-карнитина, высокая скорость УФ и т. д.

Принципы терапии:

• Введение гиперосмолярных, гипертонических р-ров. Следует избегать введения гипертонического NaCl, так как это вызовет жажду и увеличит междиализные прибавки веса. Так же частое введение препаратов Са без доказанной гипокальциемии может приводить к его отложению в стенках сосудов.
• Предпочтение растворам глюкозы или декстрозы (у недиабетиков) или препаратам магния.
• При частом возникновении судорог в конце ГД – повышение «сухого» веса на 0,5 кг чаще всего эффективно.
• Может быть полезно назначение препаратов магния за 2 часа до ГД, а так же препаратов L-карнитина.

Синдром нарушенного равновесия – дизэквилибриум-синдром. Быстро – не значит хорошо.

• Связан с более быстрым выходом из тканей воды, чем мочевины. При быстром удалении мочевины из кровеносного русла, она не успевает выходить из тканей, зато вода из русла очень быстро переходит в ткани, «притягиваясь» мочевиной.
• Результат – отек тканей, в особенности головного мозга.
• Клинические проявления от головной боли до тошноты, потери сознания, генерализованных судорог.
• Чаще всего конец диализной процедуры, но может быть даже через 12 часов.
• Наиболее часто – на старте заместительной почечной терапии.

Терапия и профилактика

• Легкие формы – гиперосмолярные и гипертонические растворы.
• Лечение тяжелых форм – в ОРИТ.
• Профилактика при старте ЗПТ правило – «лучше меньше но чаще» – избегать слишком активной терапии, особенно при высоких цифрах мочевины.
• Профилактика при ХГД – избегать длительных перерывов между диализом (не более 3-х суток), при вынужденном большом перерыве первый диализ на меньших скоростях и диализатор с меньшей площадью мембраны.

Прочие неврологические проблемы

Генерализованные судороги – всегда показание к немедленному прекращению диализной процедуры.

Головная боль – может быть как идиопатической (не связанной с процедурой), так и легким проявлением дизэквилибриум-синдрома, артериальной гипотензии или гипертензии и т. д. Могут быть назначены анальгетики, иногда в сочетании с глюкозой.

Синдром беспокойных ног – чаще всего проявление полинейропатии. Лечение – интенсификация диализа, лекарственная терапия (витамины группы В, прегабалин,

липоевая кислота и т. д).

Гематологические осложнения

Гемолиз

Самая частая причина – технические неполадки и проблемы с водоподготовкой. В настоящее время – крайне редкое осложнение, но все же встречающееся.

Что заставит заподозрить?

– Тошнота, рвота, гипотония, цианоз, одышка. При этом кровь в контуре «лаковая», яркая, прозрачная (за счет разрушения эритроцитов и выхода гемоглобина в кровоток).

Как доказать?

– В пробирке с отцентрифугированной или отстоявшейся кровью, плазма имеет алое лаковое окрашивание.

Принципы терапии:

• Выяснение и устранение причины
• Плазмаобмен
• Диализ
• Инфузионная и прочая терапия – в условиях ОРИТ

Кровотечение

Предрасполагающие факторы:

• Уремия сама по себе приводит к гипокоагуляции.
• Гепарин-ассоциированная тромбоцитопения.
• Антикоагуляция на процедуре гемодиализа.
• Прием дезагрегантов (аспирин) и в редких случаях прием непрямых антикоагулянтов (варфарин).

Профилактика

Опрос перед процедурой – самочувствие, упоминание о черном стуле, рвоте кофейной гущей.

Все плановые экстракции зубов – в междиализный день.

Во время менструаций у женщин доза антикоагулянта снижается.

Внезапное падение АД на процедуре – повод дополнительно расспросить пациента на предмет возможных источников кровотечения.

Принципы терапии

Прекращение процедуры.

Восполнение объёма – инфузии кристаллоидов.

При а/к нефракционированным гепарином – введение протамина.

Дальнейшее лечение в профильном отделении или ОРИТ по показаниям.

Осложнения, связанные с техническими неполадками и неисправностями.

Воздушная эмболия

Не возникнет при соблюдении правил проведения процедуры при исправных тревогах на аппарате!

Однако нужно помнить, что внезапная одышка и/или кашель, внезапное падение АД, внезапные генерализованные судороги – показание к проверке магистралей на предмет попадания воздуха!

Экстренная помощь:

1. Отключить насос крови
2. Пациента в положение Тренделенбурга на левом боку
3. Кислород
4. Реанимационные мероприятия, перевод в ОРИТ.

Нарушение приготовления концентрата

Причины:

• Чаще всего технические неполадки и человеческий фактор.
• Можно избежать при дополнительном контроле диализата.
• Минимизируется при заводском приготовлении концентрата (жестче контроль, меньше человеческий фактор).

Последствия:

• Гипонатриемия/гипернатриемия
• Гипокалиемия/гиперкалиемия
• Ацидоз/алкалоз
• Гемолиз

Принципы терапии:

• Прекращение процедуры.
• Терапия конкретного осложнения.

Минимизируется при использовании современных аппаратов АИП, оснащенных встроенными кондуктометрами и системами безопасности.

Практически исключается при соблюдении правил выполнения процедуры и подготовки АИП и концентрата!

Потеря крови

Причины:

• Отсоединение магистрали.
• Выход иглы из фистулы/протеза.
• Выпадение диализного катетера.
• Клинические проявления:
• Гипотензия, потеря сознания.

Меры по предотвращению:

• Соблюдение техники пункции и надежное закрепление игл.
• Визуальный контроль катетера для диализа до процедуры.
• Соблюдение правил проведения процедуры и подготовки АИП.

Принципы терапии:

• Прекращение процедуры.
• Восполнение объёма – инфузия кристаллоидов.
• По тяжести состояния – ОРИТ.

Тромбоз диализного контура

Причины:

• Недостаточная дегазация диализатора и диализного контура.
• Неполадки с насосом а/коагуляции.
• Недостаточность сосудистого доступа, как следствие низкая скорость кровотока, выраженное отрицательное давление на «заборе» крови, частые аварийные остановки насоса.
• Недостаточная антикоагуляция.

Меры по предотвращению:

Соблюдение правил проведения процедуры, соблюдение правильного дозирования антикоагулянта.

Необходимо обращать внимание на растущие показатели венозного и трансмембранного давления!!!

Принципы терапии:

Прекращение процедуры, восполнение объёма кристаллоидами.

Диализные реакции

В настоящее время с прекращением использования реюза, совершенствованием материалов для изготовления диализаторов и диализных магистралей, совершенствованием систем стерилизации диализаторов и магистралей, системы водоочистки и качества воды – диализные реакции встречаются всё реже, однако встречаются.

Возможные причины диализных реакций:

• Пирогенные реакции на растворы, применяемые для заполнения контура.
• Пирогенные реакции на бактериальный эндотоксин в воде (при недостаточном контроле воды).
• Возможны реакции на материал из которого изготавливаются магистрали и/или диализаторы, иногда диализные мембраны.

Проявляются в виде озноба, и/или разных аллергических реакций от сухого кашля до крапивницы.

В связи с большей частотой реакций, этиленоксид для стерилизации менее предпочтителен, чем пар или гамма-лучи.

Принципы терапии:

• Прекращение процедуры.
• Антигистаминные препараты, в тяжелых случаях – стероиды.
• Выявление и устранение фактора, вызывающего реакцию.

Основное проявление большинства осложнений гемодиализа – гипотензия.

Делай что должно

Остановить насос крови, чтобы убедиться, что нет технических проблем. При отсутствии признаков таковых (тревоги, пузырьки в контуре, необычное окрашивание контура и тд) – включить насос, при этом ультрафильтрацию и поток диализата выключить.

2. Поставить в известность врача.
3. Измерить АД, пульс. Если пациент диабетик – измерить сахар.
4. Следовать указаниям врача (необходимо четко знать местонахождение препаратов и вспомогательных средств – проверять в начале смены).

Только четкая и слаженная работа команды поможет максимально быстро и безопасно купировать патологическое состояние.

Врач-нефролог отделения диализа ГКБ №15 ДЗМ
Домашенко Олег Михайлович