Рвота при супратенториальных опухолях

Рвота принадлежит к числу весьма частых симптомов опухолей головного мозга, встречаясь несколько реже, чем головная боль и застойные соски.

Якоби (Jacobi) на основании обработки сборного материала (568 наблюдений) определил, что рвота была у 33% больных с опухолями мозга, причем эта цифра, несомненно, занижена. Пуссен (1935) на основании личных наблюдений (182 наблюдения) устанавливает, что рвота наблюдалась у 90,1% больных. Эту цифру следует считать преувеличенной, так как автор к типичной рвоте присоединил также и тошноту. В наших наблюдениях частота рвоты достигала 68%.

Рвота при опухолях головного мозга характеризуется рядом особенностей, типичных для так называемой «мозговой» рвоты. Для «мозговой» рвоты особенно характерны легкость и неожиданность возникновения этого акта; наступлению рвоты обычно не предшествуют ни отрыжка, ни боли в животе. Последние могут появиться по ходу нижних ребер только после длительного приступа рвоты й носят чисто мышечный характер.

В большинстве случаев рвота протекает без чувства тошноты, или последняя появляется незадолго до ее наступления и обычно бывает выражена слабо. При обследовании органов брюшной полости не обнаруживается ничего ненормального. Язык остается чистым и только после длительной рвоты может оказаться обложенным. Аппетит обычно остается удовлетворительным. В тяжелых и затяжных случаях к рвотным массам примешивается желчь, в отдельных случаях — кровь.

Весьма типично для мозговой рвоты возникновение ее по утрам, натощак. Брунс называет ее поэтому «утренней»

рвотой. Причины утренней рвоты те же, что и утренних головных болей, т. е. нарастание под утро внутричерепного давления. К приемам пищи рвота при опухолях мозга обычно не имеет прямого отношения. Если она и возникает во время еды или после принятия пищи, то она обусловливается не поступлением последней в желудок, а движениями больного, связанными с приемом пищи.

Одним из наиболее постоянных условий, способствующих наступлению рвоты, является перемена положения тела. Обычно в этих случаях рвота наступает одновременно с приступом головокружения. Из опасения вызвать наступление рвоты больные стремятся как можно реже изменять положение тела, а в случае необходимости делают это медленно и осторожно.

Большей частью рвотный акт наступает на высоте приступа головной боли. После рвоты головная боль, наоборот, может заметно стихать. Приступ головной боли как бы разрешается рвотой. Больные иногда подмечают эту связь и некоторые из них для облегчения прибегают к искусственному вызыванию рвотного акта. Но рвота при опухолях мозга может возникать и вне приступов головной -боли: например, у детей при любой локализации опухоли (но все же относительно чаще при опухолях задней черепной ямки), а у взрослых — при локализации ее в пределах задней черепной ямки и в особенности в IV желудочке (М. Н. Нейдинг, Г. П. Корнянский, наши наблюдения). Частота рвоты у различных больных с опухолями мозга может подвергаться значительным колебаниям. У одних на протяжении всего заболевания может наблюдаться два-три приступа рвоты; у других она бывает почти ежедневной и повторяется по нескольку раз в течение одного и того же дня. Нередко после периода ежедневной рвоты она может на долгое время прекратиться.

В клинической картине опухоли мозга рвота появляется обычно при наличии у больного головной боли, возникшей на почве повышения внутричерепного давления, а часто и при наличии застойных сосков. Реже она возникает одновременно с головной болью, особенно если -последняя носит характер отдельных приступов, и еще реже она является первым изолированным симптомом заболевания. Изолированная рвота, без головной боли наблюдается при локализации опухоли в пределах продолговатого мозга, дна и полости IV желудочка, а также в мозжечке. Особенно часто рвота как изолированный симптом отмечалась у детей. Эти особенности последовательности включения рвоты в клиническую картину мозговых опухолей объясняются механизмом их возникновения.

Согласно современным представлениям, рвотный акт — рефлекс, осуществляемый центром блуждающего нерва, заложенным в проксимальных отделах продолговатого мозга. Экспериментально доказана возможность возникновения рвотного

акта под влиянием раздражения самого ядра блуждающего нерва, так и его чувствительных и двигательных волокон. Но возникновение рвоты под влиянием психических и эмоциональных переживаний, возможность вызвать рвоту путем внушения показывают, что и импульсы, притекающие к рвотному центру от коры и зрительного бугра, могут привести к рвотному акту. С другой стороны, при опухолях мозга ослабление тормозящего влияния коры на подкорковые вегетативные центры, включая и рвотный, может приводить к повышению возбудимости последнего. Тесная зависимость рвоты от корковых влияний доказана возможностью выработки условного рвотного рефлекса (А. О. Долин и др.).

Опыт показывает, что при супратенториальных опухолях, включая и таковые зрительного бугра и полосатого тела, рвота появляется обычно только после повышения внутричерепного давления. Поэтому полагают, что при супратенториальных опухолях рвота представляет собой типичный общий симптом. Возникновение ее в подобных случаях объясняется раздражением рвотного центра, расположенного на дне IV желудочка, в результате растяжения полости последнего. Однако при супратенториальных опухолях нельзя исключить возможность коркового происхождения рвоты вследствие непосредственного раздражения опухолью заложенных в коре клеточных скоплений и путей, имеющих отношение к рвотному акту. Так, мы наблюдали больных с опухолью височной доли, у которых рвота выступала в качестве раннего симптома, до развития сколько-нибудь значительного повышения внутричерепного давления.

При значительном повышении внутричерепного давления, приводящем к застойным явлениям в лабиринте, рвота может возникать рефлекторным путем за счет импульсов, идущих от лабиринта к рвотному центру в продолговатом мозгу. Доказательством существования этого механизма может служить рвота, возникающая при экспериментальном раздражении лабиринта.

По нашим наблюдениям, для рвоты, связанной с застоем в лабиринтах, типично сильное головокружение, предшествующее рвоте или возникающее одновременно с ней. Нам думается, что этот механизм возникновения рвоты при супратенториальных опухолях, имеющий свою аналогию в меньеровском симптомокомплексе, недооценивается.

Механизм возникновения рвоты при субтенториальных опухолях двоякий. Наряду с косвенным раздражением рвотного центра в связи с повышением внутричерепного давления, при опухолях задней черепной ямки имеются условия и для прямого раздражения его опухолью. Последнее в первую очередь встречается при опухолях проксимальных отделов продолговатого мозга, дна и полости IV желудочка. Именно в этих случаях рвота может наступать в качестве первого изолированного

симптома и значительно предшествовать появлению других признаков заболевания. Опухоли мозжечка, увеличивая объем последнего, также могут оказывать непосредственное воздействие (путем давления) на центр блуждающего нерва. Однако при опухолях задней черепной ямки рвота обычно является результатом совокупного действия обоих этих механизмов, с большим или меньшим преобладанием одного из них.

Указанные механизмы возникновения рвоты при опухолях мозга объясняют различия в частоте и постоянстве ее при различной локализации опухоли. Л. М. Пуссеп и Оппенгейм отмечали, что наиболее частая и упорная рвота наблюдается при субтенториальных опухолях, в частности, при опухолях мозжечка.

На основании личного материала мы полностью разделяем мнение этих авторов с тем лишь дополнением, что, по нашим наблюдениям, наиболее упорная, мучительная и рано появляющаяся рвота наблюдается при опухолях IV желудочка. Это же отмечает и Г. П. Корнянский.

При супратенториальных опухолях рвота, как указывалось выше, наблюдается значительно реже, бывает выражена слабее и появляется относительно поздно.

Для возникновения рвоты при опухолях мозга, невидимому, существенное значение имеет степень индивидуальной раздражимости рвотного центра. Так, нередко приходилось видеть больных с одними и теми же локализациями, природой и размерами опухоли, из которых одни страдали упорной и весьма мучительной рвотой, другие — редкой и кратковременной. Вероятность такого предположения может найти свое подтверждение в различной индивидуальной предрасположенности к морской болезни, рвотному действию алкоголя и к экспериментальным раздражениям лабиринта.

Диагностическое значение рвоты

Сочетание у больного рвоты с головной болью всегда должно вызывать мысль о зависимости ее от опухоли головного мозга. Такое же значение имеет и упорная, «утренняя», изолированная рвота, особенно у детей, у которых головные боли вследствие податливости костей черепа слабо выражены или могут совсем отсутствовать. К тому же дети не всегда способны правильно передать свои ощущения. У взрослых изолированная, «утренняя», рвота или вообще рвота, которая не может быть объяснена заболеванием желудочно-кишечного тракта, должна вызывать подозрение не только на опухоль мозга, но и на локализацию ее в области дна и полости IV желудочка или в мозжечке. Если путем опроса и вышеописанных объективных приемов удается установить зависимость появления

рвоты от перемены положения тела или от определенного положения его, то подозрение на опухоль мозга должно переходить в уверенность. Нередки случаи опухоли мозга, при которых рвота появляется в качестве первого симптома. До появления других мозговых симптомов, а иногда и после появления таковых больные длительно лечатся у терапевтов от заболеваний желудочно-кишечного тракта. Опасность ошибочного принятия мозговой рвоты за желудочно-кишечную особенно велика в тех случаях, когда рвотные массы содержат примесь крови.

Правильное распознавание опухолей головного мозга, начинающихся изолированной рвотой, иногда затрудняется вследствие наличия болей в подложечной области. Они сравнительно часто наблюдаются при опухолях IV желудочка. Из 17 больных с опухолями IV желудочка, истории болезней которых были нами описаны (1941), четверо длительно лечились от предполагаемых катара желудка, язвы желудка, язвы двенадцатиперстной кишки, хронического аппендицита. После 1941 г. мы наблюдали еще 3 таких больных. Аналогичные случаи описаны Г. П. Корнянским. Из литературы известно, что- производились даже оперативные вмешательства на этих органах по поводу предполагавшихся, но в действительности не существовавших заболеваний (Кушинг и Бэйли, наши наблюдения)

Следует считать грубой диагностической ошибкой принятие рвоты, возникающей на высоте приступа головной боли или сопровождающейся систематизированным головокружением, за проявление желудочно-кишечного заболевания. Такая ошибка возможна лишь в том случае, если врач не придает значения тем проявлениям и ощущениям, которые сопутствуют рвоте.

Из вышеизложенного также следует, что чем раньше в клинической картине опухоли головного мозга появляется рвота и чем она упорнее и постояннее, тем при прочих сходных условиях больше оснований к локализации опухоли в пределах задней черепной ямки. О локализации опухоли в задней черепной ямке свидетельствует также зависимость появления приступа рвоты от изменения положения тела и головы.

В дифференциально-диагностическом отношении заслуживает внимания меньеровский синдром, мигрень и уремия. Уремическая рвота также может возникать остро и сочетаться с головными болями. Но при ней обычно наблюдаются явления со стороны желудочно-кишечного тракта и отвращение к еде; язык обложен, изо рта чувствуется специфический запах ацетона, зрачки узкие; помимо того, в моче имеются соответствующие изменения, а в крови — азотемия. Меньеровский синдром начинается более бурно, приступу головокружений и рвоте предшествует обычно шум в ушах, а после приступа наблюдается временное или стойкого характера ослабление слуха. При мигрени боли обычно сосредоточены в какой-либо

половине головы и исключительно редко ощущаются во всей голове. В затруднительных случаях необходимо систематическое наблюдение за больным и периодическое обследование глазного дна.

Резюме. Рвота — четвертый по частоте симптом опухолевого заболевания мозга, наблюдающийся примерно в 65—68% всех случаев. Она характеризуется легкостью и неожиданностью возникновения, появлением по утрам и особенно на высоте приступа головной боли или головокружения. В клинической картине опухолевого заболевания рвота выступает обычно после головной боли. Рвота в качестве первого признака наблюдается значительно реже. Подобное начало свойственно некоторым опухолям IV желудочка и червя мозжечка, реже — полушарий мозжечка. В подобных случаях возникает опасность принятия «мозговой» рвоты за проявление заболевания внутренних органов.