Рвота при раке простаты 4 стадии с метастазами

Рвота при раке простаты 4 стадии с метастазами thumbnail

Рвота при раке простаты 4 стадии с метастазами

Специалисты отмечают, что высокая вероятность развития рака простаты имеется у каждого шестого мужчины старше 50 лет. Именно возраст является основным фактором риска. У мужчин, моложе 40 лет частота заболевания составляет 2 случая на 100 000 населения, а в возрасте старше 85 лет этот показатель увеличивается практически в 400 раз — до 799 случаев на 100 000 населения. Среди других факторов риска отмечаются: наследственная предрасположенность, особенности питания (употребление большого количества мяса), сопутствующие воспалительные заболевания простаты.

В России рак предстательной железы 4 стадии выявляется у 22% больных. При этом провести радикальное лечение у этих пациентов, чаще всего, невозможно.

Классификация рака простаты

Классификация заболевания по стадиям осуществляется на основании TNM системы, которая учитывает размеры и особенности роста первичной опухоли, а также наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах или отдаленных органах. 4 степень (стадия) рака простаты ставится в следующих случаях:

  • T4N0M0. Первичная опухоль не захватывает семенные пузырьки и распространяется на соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку, тазовую стенку и др.). При этом метастазы в регионарных лимфоузлах и отдаленных органах могут отсутствовать.
  • Любая Т, N1M0. Первичная опухоль простаты может иметь различные размеры, характер роста и метастазирует в регионарные лимфоузлы.
  • Любая Т, любая N M1. Первичная опухоль имеет различные размеры и характер роста, метастазы в регионарные лимфоузлы выявляются или не выявляются, но при этом имеются отдаленные метастазы.

С морфологический точки зрения рак простаты 4 стадии (или как ошибочно говорят пациенты, 4 степени) может быть эпителиальным и неэпителиальным. Первый вариант имеет три разновидности:

  1. Аденокарцинома. Этот вид рака простаты является самым распространенным и выявляется в 95% случаев. Аденокарцинома развивается из клеток железистого эпителия, который выстилает протоки предстательной железы.
  2. Плоскоклеточный рак. Редкий и агрессивный вид опухоли, который развивается из плоского эпителия.
  3. Переходно-клеточный рак. Развивается из клеток переходного эпителия, которые расположены на границе слияния протоков предстательной железы с мочеиспускательным каналом. Как и предыдущий вид рака простаты, данная форма характеризуется агрессивным течением и активным метастазированием.

Популярностью пользуется классификация рака простаты по Глиссону. В зависимости от степени дифференцировки опухоли, ей присваиваются баллы от 1 до 5, где минимальный балл соответствует высокой дифференцировке клеток, а максимальный — низкой. Рак предстательной железы является неоднородным по морфологическому строению, поэтому баллы наиболее распространенной гистологической градации и второй по частоте суммируют. Оценка по шкале Глиссона в итоге имеет сумму от 2 до 10 баллов, применяется только для аденокарциномы и помогает определить эффективность лечения, предсказать патоморфологическую стадию рака.

Рвота при раке простаты 4 стадии с метастазами

Диагностика рака простаты 4 стадии

Для того чтобы подтвердить диагноз, определить стадию и степень тяжести заболевания, назначается комплексное обследование. В него в обязательном порядке включаются следующие методы:

  • Пальцевое ректальное исследование. Базовый метод диагностики, который применяться как с целью выявления рака простаты 4 стадии, так и более ранних его форм.
  • Трансректальное ультразвуковое исследование. Относительно простой и доступный метод диагностики, который обладает средней чувствительностью. Поэтому исследование всегда проводится в сочетании с другими диагностическими методиками.
  • Определение уровня простат-специфического антигена (ПСА). Данный анализ имеет важное значение при скрининге рака простаты. Если же диагноз уже установлен, то уровень ПСА определяют с целью выбора тактики лечения и отслеживания динамики изменений.
  • КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. При помощи этих исследований можно детально изучить особенности роста первичной опухоли, оценить состояние близлежащих тканей и выявить отдаленные метастазы.
  • Биопсия опухоли. Несмотря на высокую диагностическую ценность, биопсия простаты сопровождается определенными сложностями и может давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Для того чтобы повысить точность исследования, врач должен правильно провести биопсию. Материал можно брать разным способом и из нескольких точек.
  • Исследование биопсийного материала. Образцы простаты могут быть направлены на гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Данные методы диагностики позволяют определить гистологический тип рака, степень дифференцировки по Глиссону и поставить точный диагноз.

Кроме того, в комплексную программу обследования могут быть включены такие методы, как цистоскопия, урография, рентгенодиагностика, сцинтиграфия, общеклинические анализы и др.

Клинические проявления рака простаты 4 стадии

На начальных стадиях, когда опухоль не распространяется за анатомические границы предстательной железы, жалобы и симптомы, как правило, отсутствуют. По мере прогрессирования рака, появляются первыми признаки, которые схожи с таковыми при доброкачественной гиперплазии простаты. В этот список входят:

  • Затрудненное мочеиспускание.
  • Слабый напор струи мочи.
  • Чувство не до конца опорожненного мочевого пузыря.
  • Частые позывы в туалет.
  • Невозможность контролировать процесс мочеиспускания.

При распространении рака простаты за пределы границ органа, клинические проявления становятся более отчетливыми. Пациентов беспокоят боли в промежности, запоры, недержание мочи, выделение слизи из прямой кишки, снижение потенции.

Наиболее выраженными симптомы рака предстательной железы становятся на 4 стадии за счет отдаленных метастазов. Чаще они выявляются в костях (позвоночник, кости таза, бедренная кость), легком, головном мозге и печени. В этих случаях клиническая картина рака простаты 4 стадии может дополняться следующими симптомами:

  1. Боли в костях.
  2. Отеки нижних конечностей.
  3. Увеличение лимфоузлов.
  4. Параплегия.
  5. Желтуха и др.

Кроме того, на 4 стадии развиваются общие симптомы, которые характерны для распространенного опухолевого процесса — истощение, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела.

Методы лечения при раке 4 стадии

При лечении рака простаты применяются практически все основные методы воздействия. Хирургическое удаление опухоли многие специалисты считают самым эффективным видом лечения, однако выполняют операцию при ожидаемой продолжительности жизни пациента более 10 лет и при условии, что процесс не успел распространиться на соседние органы. То есть такой метод чаще всего не применим на 4 стадии рака. У таких пациентов хирургическое вмешательство может проводиться только с паллиативной целью, чтобы уменьшить симптомы и повысить качество жизни.

Читайте также:  Рвота признаки какого заболевания

Лучевую терапию назначают как при локализованном, так и при местно-распространенном раке простаты. Облучать предстательную железу можно дистанционно либо путем облучения опухоли изнутри. Последний метод носит название брахитерапия. Основное его преимущество заключается в более высокой дозе ионизирующего излучения. При классической лучевой терапии суммарная доза не превышает 65-70 Гр, в то время как брахитерапия позволяет увеличить ее до 160 Гр. При этом воздействие осуществляется только на простату. Здоровые ткани не повреждаются, выраженных побочных эффектов не развивается.

Рвота при раке простаты 4 стадии с метастазами

При лечении рака простаты активно применяется гормональная терапия, так как сама опухоль является гормонзависимой. Особенно актуален этот метод у тех пациентов, которым невозможно провести радикальное удаление опухоли. В этих случаях целью гормонального лечения является снижение уровня мужских половых гормонов, которые оказывают стимулирующий эффект и на нормальные клетки простаты, и на клетки рака. С этой целью выполняется хирургическая и медикаментозная кастрация. Первый вариант подразумевает удаление органов (яичек), которые продуцируют мужские половые гормоны. Во втором случае назначаются препарат их группы антиандрогенов. Также возможно сочетанное применение обоих методов.

При невозможности провести радикальное удаление рака простаты, возможно назначение фокальной терапии. Данная группа методов в большей степени является экспериментальной, а эффективность такого лечения пока еще не подтверждена крупными исследованиями. Тем не менее, у некоторых пациентов фокальная терапия может помочь устранить симптомы рака без существенного риска для здоровья. Такое лечение подразумевает применение следующих процедур:

  • Криодеструкция.
  • Фотодинамическая терапия.
  • Кибернож.
  • Радиочастотная абляция.
  • Лазерная деструкция и др.

Химиотерапия при раке простаты не является радикальным методом лечения ввиду недостаточного ответа опухоли на цитостатики, тем не менее она достаточно значимо позволяет продлить жизнь пациентов. Ее применяют при наличии следующих показаний:

  1. Рецидив рака после ранее проведенного лечения.
  2. Нечувствительность опухоли к гормональной терапии.
  3. 4 стадия рака простаты при большом объеме опухоли и выраженным болевым синдромом.

Препараты, которые применяются при химиотерапии, представлены небольшим списком наименований, поэтому комбинация их между собой ограничена.

Описанные выше методы могут применяться в качестве основного лечения либо сочетаться между собой в различных вариантах. Такой подход позволяет увеличить эффективность лечения и выживаемость пациентов, что особенно актуально на последних стадиях.

Продолжительность жизни при раке простаты

Важнейшими показателями, которые влияют на продолжительность жизни при раке простаты являются клиническая стадия, оценка по шкале Глиссона, исходный уровень простат-специфического антигена. Например, при низком показателе по шкале Глиссона (от 2 до 4 баллов) и благоприятном течении болезни, десятилетняя выживаемость составляет около 87%. Безрецидивная пятилетняя выживаемость на первой и второй стадии после радикальной простатэктомии составляет 70-90%. Если же рак простаты выявляется на 4 стадии, то пятилетняя выживаемость снижается до 30%. Если метастазы поражают жизненно важные органы, то продолжительность жизни может существенно сокращаться и составлять всего несколько месяцев с момента выявления заболевания.

Источник

Рвота при раке довольно частый симптом, для его развития у онкологического пациента достаточно поводов. Чаще всего патологическое состояние сопровождает химиотерапию и потенциально предотвратимо при трёх четвертях курсов, 25% приходится на психогенную рвотную реакцию от ожидания самой рвоты. Рвотную реакцию нередко инициирует приём лекарств.

Хроническая тошнота характерна для обширного метастатического поражения печени. Эпизоды сильнейшей тошноты сопровождают метастазы и опухоли головного мозга. Внезапно возникшая рвота «кофейной гущей» — повод для серьезного беспокойства, потому что так проявляется желудочно-кишечное кровотечение.

Причины рвоты при разных вариантах рака

Рвотная реакция всегда формируется «в голове», конкретно в двух зонах продолговатого головного мозга. Одна из зон называется рвотный центр, на переданные импульсы там формируется ответ в виде команды на сокращение мышц в одних органах или расслабление в других. Также собирает «тошнотные» импульсы от нижележащих отделов и направляет их в рвотный центр для реагирования вторая область — хеморецепторная триггерная зона (ХГЗ).

Рвота при раке простаты 4 стадии с метастазами

Когда импульсы в продолговатый мозг идут из специальных чувствительных клеток слизистой оболочки кишечника, этот механизм обозначают как периферический. Сигналы, поступающие от коры головного мозга или с циркулирующими в крови биологически активными или токсичными веществами непосредственно в хеморецепторную зону, формируют центральный механизм тошноты и рвоты. У онкологического пациента включаются оба механизма по отдельности или вместе.

Считается, что центральный механизм возникает в следующих клинических ситуациях:

  • повышения внутричерепного давления при опухолевом или метастатическом поражении головного мозга осложняется зрительными и неврологическими нарушениями, а также рвотной реакцией при повороте головы, а в тяжелых случаях даже при синхронном открытии глаз;
  • высокой концентрации кальция в крови — гиперкальциемии при разрушении костной ткани множественными метастазами или при вовлечении паращитовидных желёз в конгломерат рака щитовидной железы;
  • опухолевой интоксикации, когда в кровь постоянно выбрасываются и плохо выводятся токсичные продукты жизнедеятельности раковой опухоли и продукты распада опухолевого узла;
  • психогенной рвотной реакции при колебаниях психоэмоционального состояния или от страха неминуемой тошноты и неукротимой рвоты во время химиотерапии.

Периферический механизм задействован в случаях:

  • осложнений применения токсичных для нервных тканей химиопрепаратов, вызывающих значительное снижение двигательной активности кишечника вплоть до остановки сокращений — пареза кишечника;
  • кишечной непроходимости или стеноза — сужения выходного отдела желудка злокачественным новообразованием;
  • опухолевого поражения печени со значительным снижением функциональных возможностей.
Читайте также:  Линдинет 20 и рвота

Взаимодействие обеих путей сигнализации рвотному центру обеспечивает облучение и химиотерапия, при которой токсичные метаболиты и циркулируют в крови, и раздражают чувствительные клетки кишечной слизистой. При применении высоких доз наркотических анальгетиков действие метаболитов дополняется снижением моторики желудочно-кишечного тракта, но рвотные позывы беспокоят меньше, нежели почти постоянная тошнота.

Виды рвоты при прогрессировании заболевания

В медицинской литературе не существует классификации рвотной реакции по видам, поскольку клиническое проявление всегда однотипно: резкое сокращение диафрагмы и желудка с выбросом желудочного содержимого.

Вид самих рвотных масс может подсказать первопричину патологического симптома, но не во всех ситуациях, в том числе и потому, что при прогрессировании рака страдает аппетит, больной не испытывает чувства голода, наоборот, характерно отвращение к еде, посему скудость рвотных масс затрудняет их анализ.

По времени возникновения рвотного позыва после еды возможны следующие виды:

  • При блокировании прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту рвотные позывы преимущественно возникают через некоторое время после еды, когда пищевые массы уже подверглись частичному перевариванию, в них могут определяться коричневые включения — измененная кровь.
  • Во время еды или сразу по окончании выброс содержимого желудка обусловлен повышением давления в головном мозге, психомоторным возбуждением, опухолевым поражением пищевода.
  • При интоксикации, метастазах в печени, осложнениях лекарственной и лучевой терапии выброс рвотных масс возможен в любое время.

С некоторой долей вероятности по виду рвотных масс можно предположить ведущую причину осложнения:

  • почти не измененная пища — рак пищеводно-желудочного перехода или пищевода;
  • пахнущая кислым частично переваренное содержимое — опухоль нижней трети желудка;
  • примесь желчи характерна для поражения начальных отделов тонкой кишки;
  • коричневая — «кофейная гуща» возникает при кровотечении в желудке;
  • горькое содержимое желтого цвета возможно при нарушении функции печени в результате опухолевого поражения.

Рвота после лучевой и химиотерапии

Сильная тошнота и частая рвота дискредитируют эффективный метод лечения злокачественных новообразований, поэтому профилактика и предотвращение крайне неприятных осложнений не менее важны, чем подбор оптимальной комбинации противораковых лекарств.

При химиотерапии возникает острая — в течение первых суток, и отсроченная рвотная реакция —последующие дни после введения цитостатика. Выделяют неукротимую или прорывную рвоту и рефрактерную, то есть не предотвращаемую специальными противорвотными — антиэметиками.

Для всех химиопрепаратов определен рвотный — эметогенный потенциал и способы его профилактики и лечения, причем профилактику необходимо начинать с первого дня и завершать через 2-3 дня после окончания курса.

У каждой четвёртой женщины после первого курса может развиться рефлекторная — психогенная рвотная реакция, для мужчин такой вид рвоты нехарактерен. Для купирования возможной рефлекторной реакции накануне курса используют транквилизаторы, помогают акупунктура и психотерапевтические методики.

При облучении эметогенная — рвотная реакция не имеет типичных признаков, часто зависит от зоны облучения и внутреннего настроя пациента. На частоту осложнения влияет принадлежность к женскому полу, молодость, нервозность и жизненный опыт по возникновению рвотных позывов и тошноты от других причин.

Рвота при раке простаты 4 стадии с метастазами

Методы лечения разных видов рвоты при раке, оказание первой помощи

Немалого успеха онкология достигла в лечении химиотерапевтической рвоты, несмотря на неполное понимание механизма действия антиэметиков. Разработаны не только стандартные схемы профилактики и лечения, но и основные принципы приёма противорвотных лекарств:

  • заблаговременное прогнозирование интенсивности осложнения и индивидуальный подбор комбинации антиэметиков;
  • начало приёма не при развитии осложнения, а загодя и строго по часам;
  • преимущество внутривенных и ректальных форм перед принимаемыми через рот — перорально;
  • добавление транквилизаторов при нервозности;
  • введение в схему защищающих слизистую оболочку лекарства группы ИПП;
  • адекватное содержание в крови микроэлементов и достаточный объём циркулирующей плазмы поддерживаются внутривенными капельницами.

При рвоте минимальна вероятность заброса желудочного содержимого в дыхательные пути у больного в сознании. Если пациент без сознания, что возможно в терминальной стадии рака, особенно при метастазах в головной мозг или печень, голову поворачивают набок, стараясь наклонить её пониже.

Рвотный позыв прервать невозможно, вмешательство в процесс ухудшит его течение и вызовет раздражение больного. По окончании рвоты желательно прополоскать рот, на протяжении дня восполнять утраченную жидкость питьем прохладной воды с электролитами — регидрон и только небольшими глотками.

Во всех случаях развития рвотной реакции необходимо назначение противорвотных препаратов, первоначально эффективная комбинация не гарантирует постоянства результата, актуальны постоянный контроль состояния и регулярная корректировка схемы.

Борьба с тошнотой и профилактика рвоты — динамический процесс с индивидуальными особенностями, требующий регулярной и даже постоянной помощи специалиста. В нашей Клинике пациентам помогают пережить сложный период без значимых потерь.

Осложнение рака — кровотечение с рвотой

Первым симптомом кровотечения при раке чаще всего становится внезапная рвота характерным содержимым. Кровотечение возможно при большой и при очень небольшой опухоли, расположенной рядом с крупным сосудом. Практически у 70% пациентов с осложненным течением заболевания размер злокачественного поражения соответствует 3 и 4 стадии рака.

Вначале желудочное кровотечение при карциноме редко бывает выраженным, как правило, разъедаемый раковой опухолью сосуд некоторое время эпизодически скрытно подкравливает, приводя к анемии или усугубляя существующее малокровие. При раковой инфильтрации ткани становятся «жесткими» и минимальна вероятность слипания сосудистых стенок на фоне тромбоза, поэтому у семи их десяти бессимптомно кровоточащих пациентов в итоге развивается серьёзное кровотечение, а у каждого девятого — вплоть до шока вследствие быстрой и выраженной кровопотери. У каждого пятого пациента кровоточивость сочетается с перфорацией стенки или прорастанием рака в соседние анатомические структуры.

Читайте также:  Рвота у кошек желтой жидкостью

Рвота при раке простаты 4 стадии с метастазами

При каком раке возможно кровотечение

Самый частый вариант карциномы желудка — инфильтрация с изъязвлением или язвенно-инфильтративный тип, размер поражения и язвенного дефекта может быть любым вплоть до тотального поражения органа. Раковая язва имеет грубые выступающие и неровные границы, стенки её вместе с дном формируют подобие складчатой воронки. Выделяют блюдцеобразную карциному, когда язва имеет очень четкие и равномерные границы.

Кроме того, раковая инфильтрация может проходить желудочную стенку насквозь и внедряться в поджелудочную железу и подтягивать в конгломерат брюшную сальниковую сумку. Даже при крошечном раннем раке с минимальным язвенным дефектом исключается органосохраняющая операция — резекция слизистой, потому что истинные границы опухоли находятся в глубоких слоях желудочной стенки.

Язвенная форма рака по внешнему виду почти не отличается от банальной хронической язвы желудка и именно поэтому во время каждой гастроскопии у всех абсолютно язвенников берут биопсию с краешков дефекта слизистой оболочки.

Прорастающей наружу желудка карциноме практически невозможно миновать сосуд, потому что в толще стенки артериальные сосуды формируют четыре соединяющихся между собой сосудистых сети: внутри и под слизистым слоем, между мышечным и под серозным слоями. Оттого и кровотечение — самое частое осложнение заболевания.

Клинические признаки кровопотери

Выраженная кровопотеря проявляется быстрым снижением артериального давления и связанной с этим прогрессирующей слабостью. Обескровливание манифестирует выраженной восковой бледностью с посинением губ на фоне усиливающегося сердцебиения, которые онкопациентом ощущаются как удары молотка внутри груди. Больной покрывается липким холодным потом, может потерять сознание.

Наиболее характерный признак желудочного кровотечения — рвотные массы с кровью, которые обычно называют «кофейной гущей». Кровавые рвотные массы типичны для повреждения сосудов дыхательных путей, признак острой патологии ЖКТ — грязно-коричневые с неприятным запахом пищевые массы, в которых могут находится и темные сгустки свернувшейся крови. Попадающая в просвет желудка кровь подвергается ферментации с выделением железа из эритроцитов, что меняет естественный алый цвет крови на тёмно-коричневый.

При прохождении крови через кишечную трубку освобожденным из погибших эритроцитов железом окрасятся каловые массы и цвет стула тоже изменится на черный, опять-таки вследствие ферментации кишечными секретами. Нередко у онкобольного каловые массы разжижаются и выходят в виде дегтеобразной кашицы с крайне неприятным запахом. Учащение стула с изменением его консистенции и цвета называется «мелена».

Сочетание темных рвотных пищевых масс и черного кала — ведущие признаки желудочного кровотечения любой этиологии, в том числе и при карциноме. Зловонные рвотные массы типичны для обструкции выходного отдела желудка или толстого кишечника, но цвет их отнюдь не темно-коричневый, хотя и отличается от съеденной накануне пищи. Клиническая ситуация требует незамедлительного обращения за экстренной медицинской помощью, особенно в сочетании с черным стулом даже на фоне неплохого самочувствия.

Рвота при раке простаты 4 стадии с метастазами

Лечение кровавой рвоты

Все пациенты с рвотой кровью направляются на срочную гастроскопию, при которой стараются обнаружить источник в виде зияющего сосуда и провести консервативные мероприятия по остановке кровотечения.

Разработано множество методов местной остановки кровотечения во время эндоскопии, нередко у одного пациента применяется сразу несколько способов. Прибегают к гипотермии ледяным раствором, гемостатическим средствам и разным способам коагуляции, эмболизации сосудов. Особенно сложно при профузном истечении, когда кровь как будто сочится из стенки и не видно ни одного поврежденного сосуда.

Существенна и частота рецидивов после эндоскопической остановки кровопотери, поэтому в обязательном порядке рассматривается возможность выполнения онкобольному операции. Радикальная мера — удаление желудка, но экстренное вмешательство сразу же после остановленного кровотечения оборачивается высокой послеоперационной летальностью, поэтому при возможности больного в течение нескольких дней активно готовят к плановому оперативному вмешательству.

Лечение кровоточащего желудка очень сложная задача, требующая только индивидуального лечебного подхода при отличной обеспеченности клиники современным операционным и диагностическим оборудованием. К этому в нашей клинике добавляют огромный опыт эндоскопических вмешательств у сложных онкологических больных.

Список литературы

  1. Алипов В.В., Осинцев Е.Ю./ Особенности диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений опухолевой этиологии // Акт. проблемы совр. хирургии; Труды Международного Хирургического Конгресса; Москва; 2003
  2. Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Когония Л. М. с соавтр./ Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
  3. Давыдов М.И., Сельчук В.Ю., Потоков A.M. /Неотложная абдоминальная хирургия в онкологии // Сб. научн. труд. к 50-летию МОО; Москва; 2005.
  4. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И. с соавтр./ Результаты и перспективы лечения больных неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением// Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова; 2017, т.12, № 2
  5. Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В. с соавтр./ Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокач. оп.; 2018, т 8.
  6. Kramer S., Gorich J., Rilinger N. et al. / Embolization for gastrointestinal hemorrage // Eur. Radiol; 2000; Vol. 10 (5).
  7. Maurer C., Lindemann W., Schilling M. /Stomach carcinoma as a surgical emergency// Swiss. Surg.; 2002; Vol. 8 (2).
  8. Morgagni P., Garcea D., Marreli D. et al. / Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? // World J. Surg.; 2006; Vol. 30.
  9. Shuster M.M./ Atlas of Gastrointestinal Motiliti in Health and Disease// Hamilton London; 2002.

Источник