Рвота при пиелонефрите у детей

Какая болезнь у детей до года проявляется просто повышением температуры, без каких-либо других симптомов? Что можно перепутать с острым аппендицитом или кишечной инфекцией у дошкольников и школьников? Это острый пиелонефрит – воспаление ткани почек с преимущественным поражением основных ее «рабочих элементов».

Это самое частое, после ОРЗ, заболевание у детей. 85% детей заболевают в первые 6 месяцев жизни, треть из них – еще в период новорожденности. Но даже у таких малышей болезнь может перейти в хроническую форму, если его вовремя не пролечить. А поражение почек у детей оказывает вред всему организму. И в тяжелых случаях даже может вызвать необходимость постоянного гемодиализа.

Он не переохлаждался, почему же заболел?

Острый пиелонефрит у детей развивается не только при переохлаждении. Более частыми причинами заболевания являются:

• ОРВИ: аденовирусная инфекция, грипп;
• кишечная инфекция, вызванная кишечной палочкой (E.coli) или вирусами Коксаки;
• длительное лечение антибиотиками, из-за которых в мочевыводящих путях развиваются патогенные грибы;
• хронические запоры, из-за которых кишечная флора мигрирует в лимфатическую систему и разносится к почкам;
• колиты (воспаления толстой кишки);
• дисбактериоз кишечника;
• воспаления половых органов: вульвит или вульвовагинит – у девочек, баланит, баланопостит – у мальчиков;
• циститы;
• наличие гнойного воспаления в организме: пневмонии, бактериального эндокардита, сепсиса.

Причины пиелонефрита у мальчиков первого года жизни – это физиологический фимоз, то есть являющееся нормальным сужение крайней плоти. Кроме того, у новорожденных и детей до года обоего пола пиелонефрит развивается как осложнение омфалита, воспаления легких, гнойной ангины, гнойного отита и других органов. В этом случае инфекция попадает в почки с током крови.

В первый год жизни острый пиелонефрит встречается у мальчиков и у девочек с одинаковой частотой. После этого возраста на 1 заболевшего мальчика приходится 3 девочки. Связано это с тем, что у девочек мочеиспускательный канал более короткий, и при неудовлетворительной гигиене половых органов бактерии поднимаются вверх по нему, достигая вначале мочевого пузыря, затем – мочеточников, а затем и почек.

Пиелонефрит у ребенка вряд ли разовьется, если в организме нет предрасполагающих факторов. Ими становятся:

• маленький возраст;
• недоношенность;
• ранний переход на искусственное вскармливание;
• особенности иммунитета;
• питание, при котором в моче выпадают в осадок соли-оксалаты;
• перенесенный во время беременности пиелонефрит;
• гестоз (нефропатия) во время беременности матери;
• профессиональные вредности у матери;
• железодефицитная анемия;
• нарушение сообщения между мочевым пузырем и нервной системой (нейрогенный мочевой пузырь), из-за которого развивается застой мочи;
• аномалии развития мочевыводящих путей;
• неблагоприятная экология;
• частые ОРВИ;
• эндокринные болезни;
• глисты;
• мастурбация;
• раннее начало половой жизни;
• хронические заболевания мочевыводящей системы в семье;
• частые хронические инфекции в семье;
• гипервитаминоз D.

Из бактерий пиелонефрит чаще всего (в 90%) вызывается кишечной палочкой. Именно у этого микроба есть несколько факторов патогенности. Это реснички и 3 антигена, которые сообща обездвиживают мочевыводящие пути, отключают местную иммунную защиту и позволяют бактерии спокойно двигаться против тока мочи.

Другими возбудителями пиелонефрита становятся протей, в том числе синегнойная палочка, энтерококки, энтеробактер, сальмонеллы, лептоспиры, гонококк, золотистый стафилококк аденовирус, вирус Коксаки. Роль хламидий, уреаплазмы и микоплазмы еще рассматривается. Также заболевание может быть вызвано грибами, например, Кандида. Воспалительный процесс в почках может быть вызван и микобактерией туберкулеза.

Виды пиелонефрита

В зависимости от условий развития, пиелонефрит делится на:

• первичный: появляется у ребенка с нормально развитыми и правильно соединяющимися между собой органами мочевыводящей системы;
• вторичный пиелонефрит: развивающийся или в мочевыводящей системе с аномалиями строения, или если есть нейрогенный мочевой пузырь, или если моча имеет другой pH – из-за гормональных нарушений или особенностей питания.

Вторичный пиелонефрит может быть:

• обструктивным, когда нарушены условия для оттока мочи;
• необструктивным, обусловленным или тубулопатиями, или обменными нарушениями, или врожденным нарушением развития.

По характеру течения заболевание разделяется на:

• хронический пиелонефрит, который может быть рецидивирующим (периодически обостряется) и латентным (который себя ничем не проявляет);
• острый пиелонефрит. У него такого деления нет. Все симптомы и изменения в моче должны исчезнуть в течение 6 месяцев, и больше не повторяться.

По своему течению болезнь разделяется на несколько стадий:

1. I активная стадия.
2. II активная стадия.
3. III активная стадия.
4. Частичная клинико-лабораторная ремиссия.
5. Полная клинико-лабораторная ремиссия.

Разделяется пиелонефрит также и по сохранению функции почек. Так, она может быть:

• сохраненной;
• парциально (частично) нарушенной.

При хроническом пиелонефрите может также развиваться хроническая почечная недостаточность.

Симптомы заболевания

Признаки пиелонефрита у детей разного возраста имеют различия. Рассмотрим их.

У новорожденных и грудничков

Острый пиелонефрит у детей до года проявляется следующими признаками:

• повышенная до высоких цифр температура;
• отказ от еды;
• рвота;
• срыгивание после еды;
• бледно-серый цвет лица;
• снижение или отсутствие набора веса;
• периодические приступы беспокойства, иногда – с покраснением лица, причем можно заметить, что это происходит при мочеиспускании или перед ним;
• может быть лежание с запрокинутой головой, что похоже на менингит.

Чаще всего болезнь начинается в 5-6 месяцев, когда ребенку или вводят первый прикорм, или переводят на искусственное вскармливание, или повторяют прививки. Начинаться заболевание может как кишечная инфекция (рвота, понос), но такие симптомы быстро проходят.

У дошкольников и школьников

Симптомы пиелонефрита у детей старше года уже дают более точное указание на то, что больны почки. Это:

Боль

• У детей школьного возраста она чаще ощущается в пояснице.
• У дошкольников – живот, возле пупка.
• Если воспалена правая почка, боль может напоминать на аппендицит.

Боль описывается как тупая, она усиливается при перемене положения тела, а уменьшается – при согревании живота или поясницы.

Расстройства мочеиспускания

• сильные позывы к мочеиспусканию;
• частое мочеиспускание;
• боль при мочеиспускании;
• зуд или жжение при мочеиспускании;
• изменение количества мочи;
• ночные позывы к мочеиспусканию;
• может быть энурез.

Другие симптомы

• Температура при пиелонефрите у детей школьного возраста редко достигает 38°C.
• Симптомы интоксикации: озноб, головная боль, отсутствие аппетита.
• Характерный внешний вид: бледность, отечность век, «тени» вокруг глаз.
• Моча при пиелонефрите может быть мутная, может быть с кровью, может иметь неприятный запах.

У детей 1,5-2 лет симптомов мало, боли может не быть, но зато выражены симптомы интоксикации, а иногда выявляется задержка мочи.

У детей 4-5 лет уже проявляется боль, но она не локализована строго в животе или в пояснице: ребенок ее чувствует, но описать локализацию не может. В этом возрасте преобладают неприятные ощущения при мочеиспускании, изменение количества мочи и частоты мочеиспусканий.

Признаки хронического пиелонефрита

Это заболевание редко развивается у совсем маленьких детей. Его симптомы зависят от стадии патологии.

Так, во время ремиссии наблюдаются:

• более быстрая утомляемость;
• раздражительность;
• снижение успеваемости;
• замерзание поясницы;
• более частые походы в туалет.

Если хронический пиелонефрит младше, чем 2 года, то ребенок отстает в росте и развитии. То есть родители должны обратить внимание, что их ребенок ниже, бледнее и не такой усидчивый, как другие дети, и обследоваться у врача-нефролога.

При обострении хронического пиелонефрита симптомы будут почти такими же, как и при первой атаке этого заболевания. Это и боль, и повышение температуры, и изменение характера мочи. Только выраженность этих признаков будет меньше, чем в первый раз.

Если хронический пиелонефрит прогрессирует, у ребенка:

• нарастает анемия (он становится более бледным);
• повышается артериальное давление, что может проявляться головными болями, покраснениями лица;
• уменьшение количества мочи.

Диагностика

Постановка диагноза в некоторых случаях была бы затруднительной, если бы врачи давно не договорились при поступлении в стационар, с любым диагнозом, брать общий анализ мочи. Эта диагностика и показывает, что в мочевыводящей системе есть воспаления.

Другие анализы при пиелонефрите – это:

• общий анализ крови;
• анализ Нечипоренко;
• бактериологическое исследование мочи;
• моча по Зимницкому;
• проба Реберга – определение креатинина в крови и в моче;
• исследование мочи методом ПЦР – для определения мико-, уреаплазмы, хламидий;
• посев мочи на среду Сабуро – для выявления грибковой флоры;
• анализ калия, натрия, мочевины и креатинина в крови;
• мазок из влагалища (у девочек) или из мочеиспускательного канала (у мальчиков);
• соскоб на энтеробиоз.

В постановке диагноза важно также пройти УЗИ мочевыводящей системы, рентгенологический метод – экскреторную урографию, иногда – радионуклидные исследования почек.

В дополнение к анализам нужно пройти консультации других врачей: окулиста, фтизиатра, стоматолога, ЛОР-врача. И если первый специалист оценивает состояние глазного дна – чтобы понять, как влияет поражение почек на сосуды, то остальные должны исключить хроническую инфекцию – как возможную причину пиелонефрита.

Лечение острого пиелонефрита

Цели лечения пиелонефрита у детей – следующие:

1. уничтожение вызвавшего пиелонефрит микроорганизма;
2. улучшение кровоснабжения почек;
3. увеличение объема выделяемой мочи.

Госпитализировать ребенка придется, если:

• это – ребенок до года;
• у него значительная интоксикация;
• у него высокая температура тела;
• у него уменьшилось количество мочи;
• у него сильно болит живот или поясница;
• у него повышено артериального давления;
• домашнее лечение не оказало эффекта.

В любом случае, останется ребенок дома или поедет в больницу, 3-5 дней ему нужно будет соблюдать постельный режим. Особенно при повышенной температуре, ознобе, наличии болевого синдрома или симптомов интоксикации. Как только симптомы начинают уменьшаться, двигательный режим расширяется. Очень важно заставлять ребенка мочиться каждые 2-3 часа: так будет и профилактика застоя в мочевыводящих путях, и суточное количество мочи подсчитать можно (если мочиться в утку или бутылочку).

Диета

Диета при пиелонефрите – следующая:

• ограничение белка до 1,5 г/кг/сутки;
• соли – не более 2-3 г/сутки. Для этого блюда солить не нужно, а немного досаливать их нужно уже в тарелке, исходя из суточной нормы;
• исключение колбас, острых блюд, жареных продуктов, маринадов, консервации, соусов, любых бульонов (супы – овощные, без грибов и мяса);
• ограничение масла и молочных продуктов.

  

  Диета при остром пиелонефрите

Питьевой режим

Нужно дополнительно принимать жидкость в виде клюквенного или брусничного морса, отвара из сушеных яблок, минеральных вод Славяновской, Смирновской. Расчет дополнительного употребления жидкости – такой:

• детям до 7 лет – выпивать 500-700 мл/день;
• в 7-10 лет – 700-1000 мл;
• старше 10 лет – 1000-1500 мл.

Курс приема жидкости – 20 дней.

Из лекарственных препаратов назначаются:

• антибиотики, чья эффективность оценивается каждые 3 дня. Это аугментин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон. После 14 лет можно применять ципрофлоксацин, норфлоксацин или левофлоксацин. Длительность лечения до 4 недель, каждые 10-14 дней возможна смена антибиотика;
• уроантисептики: фурагин, фурадонин, налидиксовая кислота, 5-нитроксолин, палин. Это не антибиотики, но препараты, способные останавливать рост бактерий. Назначаются после антибактериальной терапии, курс лечения 1-2 недели;
• противовоспалительные препараты: это НПВС (диклофенак, ортофен, вольтарен)
• глюкоза 5%, реже солевые растворы (натрия хлорид, раствор Рингера) в виде капельниц;
• препараты для улучшения почечного кровотока: эуфиллин, циннаризин;
• кроворазжижающие препараты: трентал и его аналоги пентоксифиллин и курантил;
• иммуномодуляторы и антиоксиданты – по мере стихания воспаления. Это витамин E, бета-каротин;
• отвары трав – после окончания курса антибиотиков и уроантисептиков:
  • противовоспалительные: ромашка, шалфей, зверобой;
  • мочегонные: полевой хвощ, листья брусники, шиповник, толокнянка;
  • улучшающие регенерацию: птичий горец, мята, корень солодки.

Завариваются травы по инструкции к каждой из них. В среднем, это 2 ст.л., которые нужно залить 250 мл горячей воды и держать на водяной бане 15 минут, после чего еще полчаса настаивать. Пьют стакан отвара за сутки, разделив его на 3-4 приема. Травы, имеющие разное действие, можно комбинировать.

Курс фитотерапии – 20 дней. Пить травы нужно 3-4 раза в год. Отвары трав можно заменить фитопрепаратами, например, канефроном, уролесаном или цистоном.

См. Лекарства для лечения почек

Физиопроцедуры

В активную стадию назначается также СВЧ-процедура, в периоде стихания заболевания – курс ЭВТ-процедур. Когда же ребенок себя хорошо чувствует, а изменения в моче исчезли, для профилактики хронизации процесса назначают:

• аппликации парафина на область почек;
• аппликации грязи на область почек;
• лечебные (минеральные, термальные, натриево-хлоридные) ванны;
• питье гидрокарбонатно-кальциево-магниевых минеральных вод.

Лечение в стационаре обычно в течение месяца, далее ребенок наблюдается у участкового педиатра и нефролога. После выписки 1 р/месяц контроль анализов мочи, крови, каждые 6 месяцев УЗИ. После острого пиелонефрита, если в течение 5 лет не было рецидива, анализы крови и мочи в норме, тогда ребенка снимают с учета.

Хроническое течение заболевания

При рецидиве пиелонефрита, также лечение проводится в условиях стационара. Курсы терапии и принципы аналогичны тем, что при остром процессе.

Лечение назначается в зависимости от причины инфицирования почек. Возможно:

• оперативное лечение (при аномалии, приводящей к обструкции, пузырно-мочеточниковый рефлюкс);
• диетотерапия (дизметаболическая нефропатия);
• психотерапевтические методы при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

В период ремиссии показана плановая госпитализация для обследования и подбора противорецидивного лечения.

Противорецидивная терапия включает:

• курс лечения антибиотиками в малых дозах;
• уросептики на 2-4 недели, затем перерыв 1 — 3 месяцев;
• фитотерапия по 14 дней в каждом месяце.

«Под маской» хронического пиелонефрита редко, но может протекать туберкулез почек, поэтому детям показана консультация фтизиатра. Ребенок с хроническим пиелонефритом до перевода во взрослую поликлинику стоит на учете у педиатра и нефролога, проводятся плановые обследования и профилактические мероприятия.

Осложнения

Последствиями пиелонефрита у детей являются серьезные заболевания:

• апостематозный нефрит (покрытая гнойничками почка);
• карбункул почки;
• мочекаменная болезнь;
• некроз почечных сосочков;
• сморщенная почка;
• повышение артериального давления;
• почечная недостаточность, чаще – развивающаяся по хроническому типу.

Прогноз

При хроническом пиелонефрите часто развивается такое состояние, как вторично сморщенная почка, когда почечная ткань перестает выполнять свои функции, и организм может «утонуть» в собственной же жидкости, скапливающейся в полостях тела.

Если пиелонефрит развивается, действующих рабочих единиц становится все меньше, развивается почечная недостаточность. Неблагоприятный прогноз также будет, если из-за пиелонефрита пострадала работа почек, развился интерстициальный нефрит.

И даже если работа почек не ухудшалась, все изменения в анализах мочи и крови ушли, а периодическое бактериологическое исследование мочи не показывает никаких бактерий, и то невозможно сказать, что ребенок полностью выздоровел.

Профилактика

Избежать пиелонефрита можно, если раз в полгода проходить профилактические осмотры и своевременно лечить все органы, могущие стать очагом хронической инфекции. Это кариозные зубы, хронический тонзиллит, аденоидит, гельминты (глисты).

Если ребенок уже перенес пиелонефрит, то он должен раз в 1-3 месяца сдавать общий анализ мочи и ее бактериологическое исследование. При наличии изменений в моче, даже если никаких симптомов у ребенка нет, показано профилактическое лечение антибиотиками, уроантисептиками, препаратами, улучшающими работу почек. Такая терапия может проводиться курсами до 5 лет, потому как задача – не допустить почечной недостаточности.

Таким образом, мы рассмотрели пиелонефрит у детей, сделав акцент на его симптомы и лечение.