Рвота при отравлении фос
Фосфорорганические соединения (ФОС) широко используют в сельском хозяйстве и быту как средство борьбы с насекомыми, грызунами, сорными растениями. Отравления могут носить сезонный и массовый характер.
Токсические дозы. По классификации Л.И. Медведя выделяют следующие группы токсических веществ:
сильноядовитые (DL50 менее 50мг/кг): тиофос (паратион, парафос), метафос (метилпаратион, метацид), меркаптофос (систокс, деметон, внуран), октаметил (шрадан);
высокотоксичные (DL50 – 200мг/кг): метилмеркаптофос (метил систокс, метилдеметон), фосфамид (диметоат, дитрол, рогор), дихлорфос (вапона, винилфосфат, ДДВФ), этион, фталофос;
средней степени токсичности (DL50 – 200 – 1000 мг/кг): хлорофос (диптерекс, диплокс, трихлорфон), карбофос (малатон, малатион), метилнитрофос (сумитион, фолитион, метилхлортион), сайфос, трибуфос, цианофос;
малотоксичные (DL50 выше 1000 мг/кг): бромофос, демуфос, темефос.
Механизм токсичности. ФОС ингибируют ферменты холинэстеразы, в основном ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхолин. Вследствие этого происходит накопление ацетилхолина, что приводит к возбуждению, а в последствии к истощению и стойкому параличу холинергических структур. Ацетилхолин осуществляет функцию медиатора в следующих структурах:
синапсах постганглионарных парасимпатических нервных волокон (мускариночувствительных, или М-холинорецепторах), иннервирующих внутренние органы, гладкие мышцы и сердце, а также постганглионарных симпатических нервных волокон, иннервиру их потовые железы;
во всех ганглиях, а также в нейромычных синапсах поперечно исчерченных мышц (никотиночувствительных, или Н-холинорецепторах);
в М- и Н- холинорецепторах ЦНС. Связь ФОС с холинэстеразой непрочная в течение теовых секунд, в последующие несколько часов она стабилизируйся и становится прочной примерно через 5 ч.
Симптомы отравления ФОС. В клиническом течении перорального отравления выделяют три стадии:
возбуждения;
гиперкинезов и судорог;
параличей.
Мускариноподобное действие проявляется стимуляцией пищеварительных желез (слюнотечением, тошнотой, рвотой, поносом), бронхиальных желез (бронхореей), слезных желез (слезотечением), потовых желез (повышенной потливостью). Также характерна брадикардия. Как результат воздействия ФОС на гладкие мышцы развивается бронхоспазм, усиливается моторика пищеварительного канала и других внутренних органов. Отмечается стойкий миоз. Большие потери жидкости приводят к гиповолемии и шоку. Никотиноподобное действие проявляется общей слабостью, умеренной артериальной гипертензией, тахикардией, тремором, подергиванием отдельных мышц или их групп с последующим развитием парезов и параличей. Поражение ЦНС сопровождается головной болью и возбуждением, возможны галлюцинации, угаетение сознания различной степени вплоть до глубокой комы, тонико-клонические судороги, угнетение дыхания.
Клиническая картина зависит от пути поступления яда в организм, может отличаться быстротой и очередностью развития отдельных симптомов. Так, при ингаляционном отравлении быстрее развиваются ринит и бронхорея, миоз; при чрескожном – потливость, миофибрилляции в месте контакта ФОС и кожи (если это кожа головы, то быстро развиваются симптомы поражения ЦНС). При попадании яда в желудок на ранних стадиях интоксикации преобладают симптомы поражения пищеварительного канала – тошнота, рвота, понос, в дальнейшем могут длительно сохраняться миофибрилляции языка.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, характерной клинической картины, специфического запаха ФОС, особенно от промывных вод желудка при приеме яда внутрь.
Наиболее выражены и длительно сохраняются подергивания мышц языка и голеней.
Отсутствие реакции суженных зрачков на внутривенное введение 1 – 2 мг атропина сульфата, наличие соответствующей клинической картины чаще всего свидетельствует об интоксикации ФОС
Определяют наличие ФОС в биологических жидкостях и активность холинэстеразы. Клинические симптомы появляются при угнетении активности холинэстеразы на 25 – 30 %, при ее угнетении более чем на 50 % обычно наблюдаются все характерные симптомы интоксикации. Если этот показатель равен 80 – 90%, то это свидетельствует о тяжелой интоксикации. Определение активности холинэстеразы в динамике позволяет оценить эффективность проводимого лечения.
Лечение. В первую очередь необходимо нормализовать функции внешнего дыхания (санация ротовой части глотки, интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ). Промывание желудка проводят до устранения запаха ФОС от промывных вод, вводят энтеросорбент и солевое слабительное. Назначают противошоковую инфузионную терапию. Специфическими антидотами ФОС являются реактиваторы холинэстеразы. В настоящее время используют аллоксим и диэтиксим.
Аллоксим в 1-й стадии отравления вводят внутримышечно по 0,075 г через 3 ч (суточная доза 0,15 – 0,3 г); во 2-й – по 0,15 г через 3 ч первые 12 ч, затем по 0,075 г через 3 ч (суточная доза до 0,9 г); в 3-й стадии – по 0,15 г через 2 ч первые 12 ч, затем по 0,075 г через 2 ч (суточная доза до 1,5 г).
Диэтиксим в 1-й стадии отравления вводят внутримышечно по 0,5 г через 4 ч (суточная доза до 1,5 г); во 2-й – по 0,5 г через 2 – 3 ч (суточная доза до б г); в 3-й стадии – по 0,5 г через 1 – 2 ч (суточная доза до 8 г).
При отсутствии аллоксима и диэтиксима используют дипироксим.
В 1-й стадии дипироксим назначают по 0,15 – 0,3 г 2 – 3 раза в сутки внутримышечно; во 2-й – по 0,15 – 0,3 г через 2 ч (суточная доза 3,6 г) внутримышечно. В 3-й стадии дипироксим назначают по 0,3 г через 1,5 ч внутримышечно.
Реактиваторы холинэстеразы обычно применяют в 1-е сутки с момента отравления, так как в дальнейшем ФОС связывается с ацетилхолинэстеразой прочно и необратимо.
Для купирования мускариноподобного действия ФОС вводят атропина сульфат подкожно, внутримышечно или внутривенно. Начальная доза препарата – 1 – 2 мг. Его вводят до исчезновения явлений гиперсаливации, бронхореи, гипергидроза, брадикардии и до появления признаков атропинизации: расширения зрачков, сухости кожи.
Обшая доза атропина сульфата в 1-й стадии – до 5 мг, во 2-й – до 20 мг, в 3-й стадии – до 50 мг. В связи с этим в ранние сроки применения экстракорпоральных методов детоксикации могут развиться явления чрезмерной атропинизации вплоть до тяжелого атропинового делирия. Поэтому при отсутствии явлений мускариноподобного действия ФОС после проведения сеансов экстракорпоральной детоксикации необходимость во введении атропина сульфата отпадает.
Экстракорпоральные методы детоксикации – гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация – эффективны в ранние сроки отравления.
Симптоматическая терапия направлена на устранение гиповолемии и борьбу с шоком. Назначают растворы кристаллоидов, декстранов, при необходимости – в сочетании с кортикостероидами и симпатомиметиками. Для устранения судорожного синдрома используют бензодиазепины и барбитураты. В целях профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Для профилактики поражений нервной системы назначают большие дозы АТФ, витаминотерапию. Наиболее выраженный лечебный эффект проявляет никотинамид – per os по 10 – 20 мг 4 раза в сутки или внутримышечно по 1 – 2 мл 1 % раствора 2 раза в сутки.
Источник
Фосфорорганические соединения (ФОС) широко используют в сельском хозяйстве и быту как средство борьбы с насекомыми, грызунами, сорными растениями. Отравления могут носить сезонный и массовый характер.
Токсические дозы. По классификации Л.И. Медведя выделяют следующие группы токсических веществ:
сильноядовитые (DL50 менее 50мг/кг): тиофос (паратион, парафос), метафос (метилпаратион, метацид), меркаптофос (систокс, деметон, внуран), октаметил (шрадан);
высокотоксичные (DL50 – 200мг/кг): метилмеркаптофос (метил систокс, метилдеметон), фосфамид (диметоат, дитрол, рогор), дихлорфос (вапона, винилфосфат, ДДВФ), этион, фталофос;
средней степени токсичности (DL50 – 200 – 1000 мг/кг): хлорофос (диптерекс, диплокс, трихлорфон), карбофос (малатон, малатион), метилнитрофос (сумитион, фолитион, метилхлортион), сайфос, трибуфос, цианофос;
малотоксичные (DL50 выше 1000 мг/кг): бромофос, демуфос, темефос.
Механизм токсичности. ФОС ингибируют ферменты холинэстеразы, в основном ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхолин. Вследствие этого происходит накопление ацетилхолина, что приводит к возбуждению, а в последствии к истощению и стойкому параличу холинергических структур. Ацетилхолин осуществляет функцию медиатора в следующих структурах:
синапсах постганглионарных парасимпатических нервных волокон (мускариночувствительных, или М-холинорецепторах), иннервирующих внутренние органы, гладкие мышцы и сердце, а также постганглионарных симпатических нервных волокон, иннервиру их потовые железы;
во всех ганглиях, а также в нейромычных синапсах поперечно исчерченных мышц (никотиночувствительных, или Н-холинорецепторах);
в М- и Н- холинорецепторах ЦНС. Связь ФОС с холинэстеразой непрочная в течение теовых секунд, в последующие несколько часов она стабилизируйся и становится прочной примерно через 5 ч.
Симптомы отравления ФОС. В клиническом течении перорального отравления выделяют три стадии:
возбуждения;
гиперкинезов и судорог;
параличей.
Мускариноподобное действие проявляется стимуляцией пищеварительных желез (слюнотечением, тошнотой, рвотой, поносом), бронхиальных желез (бронхореей), слезных желез (слезотечением), потовых желез (повышенной потливостью). Также характерна брадикардия. Как результат воздействия ФОС на гладкие мышцы развивается бронхоспазм, усиливается моторика пищеварительного канала и других внутренних органов. Отмечается стойкий миоз. Большие потери жидкости приводят к гиповолемии и шоку. Никотиноподобное действие проявляется общей слабостью, умеренной артериальной гипертензией, тахикардией, тремором, подергиванием отдельных мышц или их групп с последующим развитием парезов и параличей. Поражение ЦНС сопровождается головной болью и возбуждением, возможны галлюцинации, угаетение сознания различной степени вплоть до глубокой комы, тонико-клонические судороги, угнетение дыхания.
Клиническая картина зависит от пути поступления яда в организм, может отличаться быстротой и очередностью развития отдельных симптомов. Так, при ингаляционном отравлении быстрее развиваются ринит и бронхорея, миоз; при чрескожном – потливость, миофибрилляции в месте контакта ФОС и кожи (если это кожа головы, то быстро развиваются симптомы поражения ЦНС). При попадании яда в желудок на ранних стадиях интоксикации преобладают симптомы поражения пищеварительного канала – тошнота, рвота, понос, в дальнейшем могут длительно сохраняться миофибрилляции языка.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, характерной клинической картины, специфического запаха ФОС, особенно от промывных вод желудка при приеме яда внутрь.
Наиболее выражены и длительно сохраняются подергивания мышц языка и голеней.
Отсутствие реакции суженных зрачков на внутривенное введение 1 – 2 мг атропина сульфата, наличие соответствующей клинической картины чаще всего свидетельствует об интоксикации ФОС
Определяют наличие ФОС в биологических жидкостях и активность холинэстеразы. Клинические симптомы появляются при угнетении активности холинэстеразы на 25 – 30 %, при ее угнетении более чем на 50 % обычно наблюдаются все характерные симптомы интоксикации. Если этот показатель равен 80 – 90%, то это свидетельствует о тяжелой интоксикации. Определение активности холинэстеразы в динамике позволяет оценить эффективность проводимого лечения.
Лечение. В первую очередь необходимо нормализовать функции внешнего дыхания (санация ротовой части глотки, интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ). Промывание желудка проводят до устранения запаха ФОС от промывных вод, вводят энтеросорбент и солевое слабительное. Назначают противошоковую инфузионную терапию. Специфическими антидотами ФОС являются реактиваторы холинэстеразы. В настоящее время используют аллоксим и диэтиксим.
Аллоксим в 1-й стадии отравления вводят внутримышечно по 0,075 г через 3 ч (суточная доза 0,15 – 0,3 г); во 2-й – по 0,15 г через 3 ч первые 12 ч, затем по 0,075 г через 3 ч (суточная доза до 0,9 г); в 3-й стадии – по 0,15 г через 2 ч первые 12 ч, затем по 0,075 г через 2 ч (суточная доза до 1,5 г).
Диэтиксим в 1-й стадии отравления вводят внутримышечно по 0,5 г через 4 ч (суточная доза до 1,5 г); во 2-й – по 0,5 г через 2 – 3 ч (суточная доза до б г); в 3-й стадии – по 0,5 г через 1 – 2 ч (суточная доза до 8 г).
При отсутствии аллоксима и диэтиксима используют дипироксим.
В 1-й стадии дипироксим назначают по 0,15 – 0,3 г 2 – 3 раза в сутки внутримышечно; во 2-й – по 0,15 – 0,3 г через 2 ч (суточная доза 3,6 г) внутримышечно. В 3-й стадии дипироксим назначают по 0,3 г через 1,5 ч внутримышечно.
Реактиваторы холинэстеразы обычно применяют в 1-е сутки с момента отравления, так как в дальнейшем ФОС связывается с ацетилхолинэстеразой прочно и необратимо.
Для купирования мускариноподобного действия ФОС вводят атропина сульфат подкожно, внутримышечно или внутривенно. Начальная доза препарата – 1 – 2 мг. Его вводят до исчезновения явлений гиперсаливации, бронхореи, гипергидроза, брадикардии и до появления признаков атропинизации: расширения зрачков, сухости кожи.
Обшая доза атропина сульфата в 1-й стадии – до 5 мг, во 2-й – до 20 мг, в 3-й стадии – до 50 мг. В связи с этим в ранние сроки применения экстракорпоральных методов детоксикации могут развиться явления чрезмерной атропинизации вплоть до тяжелого атропинового делирия. Поэтому при отсутствии явлений мускариноподобного действия ФОС после проведения сеансов экстракорпоральной детоксикации необходимость во введении атропина сульфата отпадает.
Экстракорпоральные методы детоксикации – гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация – эффективны в ранние сроки отравления.
Симптоматическая терапия направлена на устранение гиповолемии и борьбу с шоком. Назначают растворы кристаллоидов, декстранов, при необходимости – в сочетании с кортикостероидами и симпатомиметиками. Для устранения судорожного синдрома используют бензодиазепины и барбитураты. В целях профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Для профилактики поражений нервной системы назначают большие дозы АТФ, витаминотерапию. Наиболее выраженный лечебный эффект проявляет никотинамид – per os по 10 – 20 мг 4 раза в сутки или внутримышечно по 1 – 2 мл 1 % раствора 2 раза в сутки.
Источник
Фосфорорганические химические соединения входят в состав зубов, костей и всевозможных клеток в организме человека. Именно фосфор делает зубы и костную систему крепкой и стойкой к разным видам нагрузок. Без фосфорорганических соединений (сокращенно ФОС или ФОВ) нервная система не могла бы исправно функционировать. Однако большое их количество может негативно сказаться на здоровье человека, будет ядовито, потребует оказания медицинской помощи.
Особенности ФОС
Органические фосфорные соединения в своем молекулярном составе содержат множество элементов: фосфины (самовоспламеняются, отличаются химической неустойчивостью, считаются сильнейшими ядами); метафосы; карбофосы; бутифосы; метил-нитрофосы. К ФОС относятся: фосфамид; хлорофос; октаметил; тиофос.
Небольшая концентрация ФОС способна подавлять ферментные системы в организме собак и кошек, поэтому данные соединения нередко используются как лекарства для лечения злокачественных опухолей и глаукомы у животных. Ученые обнаружили, что фосфорорганические соединения оказывают мутагенное воздействие на клетки.
Симптоматика при отравлении ФОВ в первую очередь зависит от способа поступления в организм, категории ядохимиката и степени токсичности. Из-за того, что эти элементы угнетают ферменты, могут наблюдаться расстройства нервной системы и проблемы с работой внутренних органов.
Сферы применения фосфорорганических соединений
Органические фосфорные вещества относятся к группе сложных элементов, поскольку в их состав входит фосфорная кислота. Несмотря на то, что эти соединения крайне опасны для жизни человека, они используются во многих сферах. Наиболее часто ФОВ применяются для химической обработки зерновых культур, овощей, виноградников, садов и прочих насаждений. Вещества являются очень эффективными при борьбе с паразитами, которые обитают на кожном покрове животных.
Также фосфорорганические элементы использовались в качестве отравляющего оружия в военное время. Нередко ФОС применяется в традиционной медицине – соединения входят в состав офтальмологических капель, лекарственных средств, помогающих нормализовать работоспособность ЖКТ. С помощью химического вещества можно вылечить педикулез.
ФОС по своей консистенции бывают как в твердом, так и в жидком виде, они имеют ярко выраженный чесночно-керосиновый запах. Соединения хорошо вступают в реакцию с жирами и растворяются в них, но очень плохо взаимодействуют с водой. Для людей токсичные выбросы являются ядовитыми и опасными. Химические элементы могут попасть в организм человека через верхние дыхательные пути, кожные покровы и пищеварительную систему. Отравиться органическими фосфорными соединениями можно через зараженную воду, еду, одежду, бытовые предметы.
Симптоматика при отравлении ФОВ
При попадании в организм, органические фосфорные соединения моментально всасываются изо рта, желудка, кишечника и оказываются в плазме крови. Отравление элементами опасно для человека из-за серьезных осложнений – порядка 50% соединений трансформируются в организме и становятся более ядовитыми. У 7-10% людей, которые хоть один раз травились ФОС, зачастую появляются рецидивы. Для возникновения рецидива не требуется повторный контакт с фосфамидом, тиофосом или бутифосом. Повторное появление отравления называется хронической интоксикацией фосфором.
Медики выделяют три этапа отравления, которые имеют свои признаки и симптомы: первый – острый период (длится от 1 до 3 дней), второй – появляются осложнения (длится от 4 дней до 2 недель), третий – возникают отдаленные последствия (длится от 1 месяца до 3 лет). На протяжении первого этапа отравления возбуждаются различные системы организма, поражается периферическая и центральная нервная система.
К острой симптоматике при отравлении фосфорорганическими веществами относятся:
- частичная или полная потеря зрения;
- повышенное потоотделение и слюноотделение;
- тремор;
- нарушения работы дыхательной системы, паралич дыхательных мышц;
- снижение ритма сердца, возникает брадикардия или бронхоспазм;
- диарея.
Если в организм попало большое количество ядовитых веществ, пострадавший может потерять сознание, впасть в кому. При остром периоде отравления поражаются нервные клетки, наблюдается одышка, понижение или повышение температуры тела, колебания артериального давления, появляются судороги и возбуждение.
При возникновении осложнений данная симптоматика практически уходит, но возникают иные признаки: пневмония; цианоз кожного покрова; токсический гепатит; отек головного мозга; полное отсутствие рефлексов; поражение почек; гипотония. Последняя стадия самая опасная, поскольку практически безвозвратно поражается мышечная и нервная системы, печень, почки и иные внутренние органы.
Суть диагностики при отравлении фосфорорганическими соединениями
Постановка диагноза основывается на выявлении симптоматики со стороны нервной системы: потери зрения; нарушения работы ЖКТ; судорог; тремора; повышенного слюноотделения. Чтобы диагностировать степень отравления и оказанный уровень токсического воздействия, необходимо детально осмотреть место, где в тот момент пребывал пострадавший человек.
При ощущении чесночно-керосинового запаха от вещей и бытовых предметов, можно говорить о наличии соединений фосфора в комнате. Установить точный диагноз врач сможет после получения результатов биохимического анализа плазмы крови, который должен незамедлительно сдать пациент.
При остром периоде отравления симптоматика может возникнуть моментально или спустя какой-то период времени. Если у человека молниеносная форма поражения, у него начнутся судороги через полчаса после контакта с ФОВ, в противном случае, тремор наступит спустя 3-5 дней.
Оказание первой помощи
При отравлении ФОС следует вывести человека из помещения на свежий воздух, чтобы ядовитые вещества не воздействовали на организм и не вдыхались вместе с кислородом. Рекомендуется снять с пострадавшего одежду и укутать в теплый плед. Если есть чистая одежда, ему желательно переодеться.
Окружающие люди могут помочь пострадавшему сделать промывание желудка. При отравлении нужно постоянно следить за количеством слюны у человека. Для облегчения состояния больного, следует дать солевое слабительное, вазелиновое масло, активированный уголь или ввести сульфат натрия. Это актуально при попадании яда в пищеварительную систему.
Окружающие люди могут оказать первую помощь при отравлении фосфорорганическими веществами с помощью промывания пораженных участков эпидермиса. Поврежденную кожу следует обмыть чистой водой с хозяйственным мылом и двухпроцентным содовым раствором. Рекомендуется обрабатывать кожу «Хлоргексидином» или «Хлорамином».
Суть первой медицинской помощи при отравлении фосфорорганическими соединениями заключается во внутривенном введении раствора «Атропина». Осуществлять инъекции следует 2-3 раза в сутки, пока не прекратится бронхорея, повышенное слюноотделение и чрезмерная потливость. Положительным результатом терапии считается появление сухости в ротовой полости. Одноразовая доза варьирует от 0,5 до 2 миллилитров раствора.
Рекомендуется совместно с «Атропином» колоть и иные лекарственные средства с холинолитическим действием: «Апрофен», «Амизил» или «Тропацин». «Атропин» нужно вводить до полного исчезновения симптоматики, в противном случае возможен рецидив.
В комплексе с «Атропином» в первые 24 часа нужно колоть каждые 2 часа внутривенно или внутримышечно 1 миллилитр пятнадцати процентного раствора «Дипироксима».
Также следует обратить внимание на симптоматическое лечение. Если у потерпевшего повысилось артериальное давление, рекомендуется ввести 1,5 миллилитра однопроцентного «Диабазола». Если у человека наблюдается резкая гипертония и тремор, следует колоть натрия оксибутират трижды в день.
При состоянии паралича дыхательных мускулов показана искусственная вентиляция легких. В этом случае колется гидрокортизон внутримышечно один раз в день. При блокаде и низкой активности ферментов в организме рекомендуется проведение замещения крови. Данная процедура проводится на 3-4 день после отравления.
Профилактические меры
Для того, чтобы не отравиться фосфорорганическими соединениями, следует не пренебрегать правилами безопасности. При работе с ядовитыми веществами нужно надеть специальную защитную одежду, чтобы токсичные элементы не попали на кожный покров.
В профилактических мерах следует не пускать маленьких детей к контейнерам с ФОВ. Тара должна быть своевременно утилизирована. Если все-таки ядовитое химическое соединение попало на рубашку или штаны, то их нужно немедленно снять. При попадании органических фосфорных веществ на ногтевые пластины и волосяной покров нужно предпринять следующие меры: руки необходимо вымыть водой с мылом и срезать ногти, а пораженный волосяной покров желательно состричь. Эти манипуляции проводятся для того, чтобы химические элементы не попали в организм через волосы, ногти и эпидермис.
Первая помощь при отравлении ФОС, конечно же, поможет пострадавшему человеку, но следует в обязательном порядке вызвать бригаду скорой помощи для госпитализации больного. Своевременное оказание первой помощи окружающими людьми и скорое прибытие медицинских работников может спасти жизнь человеку и минимизировать вероятность возникновения осложнений и серьезных последствий.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Автор статьи:
Дружикина Виктория Юрьевна
Специальность: терапевт, невролог.
Общий стаж: 5 лет.
Место работы: БУЗ ОО «Корсаковская ЦРБ».
Образование: Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева.
2011 – диплом по специальности “Лечебное дело”, Орловский государственный университет
2014 – сертификат по специальности “Терапия”, Орловский государственный университет
2016 – диплом по специальности “Неврология”, Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева
Заместитель главврача по оргметодработе в БУЗ ОО «Корсаковская ЦРБ»
Источник