Рвота после пластики пищевода

Пластика пищевода – процедура по замещению удаленного тракта или отдельных его частей. Она может быть произведена сразу после резекции или отложена на определенный срок (обычно на 4-6 месяцев). Процедура является довольно сложной и поэтому ее стоимость не дешевая. Цена варьируется от 60 000 до 150 000 рублей.

Показания к проведению

Операцию по пластике пищевода назначают в следующих случаях:

Атрезия пищевода – когда наблюдается большой диастаз. Если отсроченный анастомоз не получилось наложить или он был наложен, но неудачно (возникновение эзофагостомии).
При каустическом ожоге желудка, если бужирование не дало должного результата.
Травмирование пищевода из-за продолжительного пребывания в нем постороннего предмета.
Опухоли пищевода.
Нарушения двигательной функции.

Существует 4 вида хирургического вмешательства:

толстокишечным трансплантатом;
желудочной трубкой;
тощекишечным трансплантатом;
мобилизация желудка в грудину.

Последний способ является самым популярным в наши дни. Этот метод имеет ряд преимуществ перед прочими. Схему и технику проведения оперативного воздействия подбирает врач исходя из вида и запущенности заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента.

Противопоказания

Делать операцию на пищевод нельзя в следующих случаях:

наличие острых инфекционных заболеваний или обострение хронических патологий;
плохая свертываемость;
декомпенсированный сахарный диабет;
заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы, печени, почек (в особенности при сосудистой и дыхательной недостаточности);
послеоперационный период после полостного хирургического вмешательства;
беременность (если патологическое состояние не угрожает жизни будущей матери);
при злокачественном новообразовании к противопоказаниям относится неоперабельность опухоли;
когда больному более 60 лет;
лишний вес или, наоборот, чрезмерная истощенность.

Подготовка пациента

Перед операцией в обязательном порядке назначаются следующие диагностические обследования:

общий анализ мочи и крови;
биохимический анализ;
коагулограмма;
ЭКГ;
флюорограмма;
консультации терапевта и специалиста по профилю при хроническом заболевании.

Для подбора метода проведения операции и ее объема при тяжелых патологических состояниях необходимо сделать следующие исследования:

рентгенографию;
ФГДС;
исследование кислотности пищевого комка в пищеводе и желудке на протяжении суток;
манометрию;
эндоскопическое УЗИ;
КТ или МРТ.

Чтобы операция прошла успешно, перед ее проведением нужно перевести в стадию ремиссии все имеющиеся хронические патологии. Перед хирургическим вмешательством запрещается проходить курс лечения кроверазжижающими препаратами и медикаментами для снижения тонуса мышечных волокон. Также за месяц до проведения операции нужно отказаться от курения.

Этапы проведения

Ход хирургического вмешательства:

Совершается лапаротомия. На шее делают элиптоидный надрез эзофагостомы или «низкий» поперечный правосторонний, левосторонний – для выделения шейного отдела пищевода. В некоторых случаях может быть нужна торакотомия.
Желудок выводится через разрез. Отверстие зашивается. Мобилизуют желудок по большой и малой кривизне. При этом не задевают аркады правой желудочно-сальниковой и желудочной артерий.
Перемещение продолжают проксимально. При этом перевязывают и пересекают короткие сосуды между дном желудка и селезенкой, левые желудочные артерию и вену.
При большом диастазе культю дистального отдела пищевода мобилизуют из заднего средостения при помощи пересечения диафрагмально-пищеводной оболочки. Пересекают передний и задний стволы блуждающего нервного окончания. Пищевод отсекают на уровне пищеводно-желудочного перехода и дефект в желудке ушивают.
Совершают пилоропластику. Эзофагогастроанастомоз имеет расположение на «вершине» дна желудка. Различными нитями делаются 2 шва.
Из шейного надреза мобилизуют пищевод. Возвратный гортанный нерв при этом не задевают.
Медиастинальный туннель создают от превертебральной фасции. Выделение производится сверху в заднем средостении кзади от трахеи и вниз, снизу в превертебральном пространстве позади сердечного органа.
Применяя швы-держатели в качестве проводников, желудок выводят вверх через пищеводное отверстие и туннель в заднем средостении, пока его дно не станет видно.
Однорядный анастомоз между шейным отделом пищевода и дном желудка накладывают нитью специальным инструментом. Перед завершением сшивания передней губы анастомоза в желудок проводят назогастральную трубку. Накладываются швы. Устанавливается мягкий резиновый дренаж на шею

Операция в большинстве случаев проходит успешно. Число смертельных исходов составляет всего 5%.

Послеоперационный период

В первую неделю реабилитации пациент ослаблен. Он не может самостоятельно питаться. Его кормят через специальную трубку. Первые несколько недель прооперированный находится под присмотром медицинского персонала. Это помогает избежать осложнений.

Если врачи отмечают, что пациент идет на поправку, в его рацион добавляется мягкая, а потом и твердая еда. Между приемами пищи нужно делать специальную дыхательную гимнастику для восстановления тонуса кардиального сфинктера. Пациенту дается стимул-спирометр. Таким образом получается отследить нагрузку и при необходимости ее увеличить.

Возможные осложнения

После операции на пищевод нужно быть готовым к тому, что хирургическое вмешательство может привести к следующим неблагоприятным последствиям:

образование тромбов;
кровоизлияние;
проникновение инфекционных микроорганизмов;
сердечная недостаточность при проведении оперативного воздействия;
аллергия на анестезирующие медикаменты;
нарушения в дыхательном процессе.

При открытой операции на пищевод риск осложнений несколько ниже. Однако могут возникнуть следующие:

поражение легочного органа;
попадание инфекции в грудную полость;
механическое повреждение соседних органов;
закрытие прохода между пищеводом и желудком.

Кишечник может начать отторгать продукты питания. Это связано с тем, что после операции образуется желудочная недостаточность (потеря способности усваивать жиры и глюкозу). Называется такое патологическое состояние демпинг-синдромом. Его лечением занимается врач-диетолог. Как правило, достаточно полугода, чтобы организм смог перестроиться к новому образу жизни.

Источник

Ведущие специалисты в области хирургии

1dd64337ce2e8db77b8e734efd03b8df_220_square Профессор Круглов Сергей Владимирович — хирург

Прочитать о докторе подробнее

касаткин

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Прочитать о докторе подробнее

alabyev

Алубаев Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

bova

Бова Сергей Иванович — врач хирург-уролог высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

image (2) Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза до сих пор остается главной причиной летальных исходов после радикальных одномоментных операций по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка. Этому вопросу посвящена обширная литература. Мы хотим лишь подчеркнуть, что патогенез этого осложнения весьма разнообразен и, как показывают наблюдения, в ряде случаев невозможно установить ведущую причину: технические погрешности во время операции или тот неблагоприятный фон при раке пищевода, который ведет к созданию условий, препятствующих заживлению анастомоза. Мы согласны с точкой зрения Б. Е. Петерсона (1962), который считает, что ранняя несостоятельность соустья, развившаяся до приема пищи через рот, свидетельствует о дефекте в наложении анастомоза.

Для профилактики несостоятельности швов анастомоза нередко используют зонд диаметром 0,5—0,7 см, который во время операции проводят через носовой ход и устанавливают ниже анастомоза. В первые дни послеоперационного периода с помощью зонда производят эвакуацию застойного содержимого культи желудка или кишки, накапливающегося в результате пареза этих органов. Подобное отсасывание уменьшает давление на швы анастомоза. Особенно эффективно это мероприятие при резекции кардиального отдела желудка с наложением эзофагогастроанастомоза, так как вследствие перерезки блуждающих нервов у ряда больных наступает спазм привратника, в связи с чем нарушена эвакуация из желудка. Кроме того, зонд позволяет проводить раннее кормление больных и бороться с мучительной жаждой: через него уже на 2-й день после операции больные получают капельно питательные смеси. Следует отметить, что в послеоперационном периоде жажда у больных не снимается внутривенным введением жидкости. Однако на фоне парентерального питания введение даже небольших количеств жидкости через зонд существенно уменьшает чувство жажды.

Наряду с положительным эффектом постоянный зонд в пищеводе может вызвать ряд осложнений. Так, у 8 больных, умерших от несостоятельности швов анастомоза, при вскрытии были обнаружены пролежни стенки пищевода. Эти пролежни, как правило, были множественными, различной величины — от поверхностных эрозий слизистой оболочки до глубоких поражений всей стенки пищевода (вплоть до пенетрации в соседние органы). Пролежни чаще возникали при длительном стоянии назогастрального зонда (до 6 сут после операции). В менее продолжительные сроки (1—2 дня) это осложнение не наблюдалось. Быстрому образованию пролежней способствуют раздражающее действие зонда и трофические расстройства стенки пищевода. Независимо от качества зонда пребывание его в глотке и пищеводе затрудняет откашливание мокроты, вызывает боли за грудиной, повышенную саливацию. Больные стараются подавить кашлевой рефлекс, так как последний смещает зонд в глотке и вызывает у них неприятные ощущения. Все это создает условия для возникновения послеоперационных пневмоний. Мы применяли зонд в послеоперационом периоде у 71 больного; 11 из них умерли от пневмонии. У большинства зонд находился в пищеводе более 5 дней.

Перечисленные выше осложнения не снижают значения зонда как средства декомпрессии желудка или кишки в послеоперационном периоде, однако сроки его применения в послеоперационном периоде целесообразно ограничить тремя днями.

Чем раньше наступает несостоятельность швов после операции и чем больше отверстие в анастомозе, тем ярче клиническая картина этого осложнения. Внезапно повышается температура тела, появляются резкая слабость, холодный липкий пот, беспокойство, возбуждение, жажда, боли в животе или грудной клетке, тахикардия, а затем и другие выраженные симптомы нарастающего медиастинита, плеврита или перитонита. В картине крови наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, выраженная токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения. В моче появляются цилиндры.

Как показывают наблюдения, выход контрастного вещества за пределы анастомоза определяется рентгенологически в более поздние сроки, причем для выявления этого признака необходимо обследовать больного в различных положениях, что не всегда допустимо из-за тяжести его состояния. Достоверным признаком несостоятельности швов анастомоза является мутный выпот в плевральной или брюшной полости, иногда с остатками пищи или окрашенный в синий цвет выпитым раствором метиленового синего. Клиническая картина несостоятельности швов, наступившей в более поздние сроки (начиная с 9-го дня после операции), характеризуется более вялым течением из-за ограничивающих сращений вокруг анастомоза.

После выявления несостоятельности швов целесообразно сразу же вскрыть плевральную или брюшную полость и отграничить область анастомоза тампонами, создав одновременно хороший отток с помощью дренажей. Попытки ушить отверстие в анастомозе безрезультатны, так как в условиях инфильтрации швы быстро прорезаются. Кормление через рот прекращают и осуществляют питание посредством наложенной еюностомы или зонда, проведенного через нос ниже анастомоза. Следует отметить, что оба метода оставляют желать лучшего. Швы, удерживающие еюностому, особенно в условиях перитонита, часто оказываются несостоятельными. В последние годы мы отказались от еюностомии и отдаем предпочтение зондовому питанию. С этой целью используют тонкие нетравматичные пластмассовые зонды, обеспечивающие капельное поступление питательных смесей ниже анастомоза. Можно применять двух- или трехпросветные зонды, позволяющие наряду с введением питательных веществ производить отсасывание и тем самым создавать декомпрессию области анастомоза.

Питательные вещества для энтерального их введения через зонд выбирают с учетом переваривающей, всасывательной и моторной функции тонкой кишкй. Несмотря на то что указанные функциональные способности тонкой кишки в ближайшие дни после операции нарушены, мы убедились, что зонд Левина обеспечивает дозированное усиленное питание больных. Осуществляя питание при помощи такого зонда, при хорошем дренировании плевральной полости нам удалось спасти 6 больных с несостоятельностью швов пищеводно-желудочного соустья.

Однако, как указано выше, не все больные переносят длительное пребывание в пищеводе зонда, мешающего откашливать мокроту и способствующего возникновению пневмонии. Ю. Е. Березов (1960) рекомендует кормить таких больных в положении лежа на боку, противоположном стороне локализации свища (последнюю устанавливают при рентгеноскопии). Назначают усиленное парентеральное питание для поддержания нормального уровня белка крови. В этом смысле хорошо зарекомендовали себя появившиеся в последние годы интралипид и аминозол.

Поздние послеоперационные осложнения

В отдаленные сроки после гастрэкстомий или проксимальных резекций желудка у ряда больных возникают жалобы, которые не связаны с характером заболевания, а являются следствием удаления анатомо-физиологических структур, принимающих участие в «замыкательном механизме кардии». При восстановлении во время операции непрерывности пищеварительного тракта создают новые топографоанатомические взаимоотношения между органами, нарушающие сложную функцию кардиального жома. Возобновление дисфагии в различные сроки после операции больные тяжело переживают как возврат к тому состоянию, по поводу которого было предпринято большое, и рискованное хирургическое вмешательство.

В последнее время число операций на пищеводе и верхнем отделе желудка растет. Увеличилась продолжительность жизни больных после подобных операций. Однако вопросам дифференциальной диагностики различных состояний пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза в разные сроки после операции (табл. 12.1) в литературе уделено недостаточно внимания. Дифференциальная диагностика непроходимости пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, несомненно, сложна. Патологические изменения, возникающие в различные сроки после гастрэктомии или резекции кардиального отдела желудка и пищевода, произведенной по поводу рака, чаще всего наводят на мысль о рецидиве основного заболевания. Подобная онкологическая настороженность затрудняет диагностику рубцового стеноза пищеводного анастомоза или острых заболеваний органов брюшной полости, так как уводит мысль врача в сторону от основной причины болезни. Ошибочный диагноз рецидива рака в анастомозе не позволяет предпринять целенаправленное лечение.

Мы располагаем поучительными наблюдениями, когда ухудшение состояния больных, наступившее в отдаленные сроки после операции, было неправильно расценено как рецидив рака. Истинная причина болезни не была своевременно распознана и устранена, что привело к летальному исходу. Приводим примеры.

Заболевания пищевода: ранние послеоперационные осложнения

Больному Б., 45 лет, произведена чресплевральная гастрэктомия по поводу рака кардиального отдела желудка. Через 5,5 года после операции поступил повторно для обследования, во время которого признаков рецидива рака не обнаружено. Через 15 лет после операции больной госпитализирован по поводу болей в правом подреберье и иктеричности склер. При рентгеноскопии определялась хорошая функция пищеводно-кишечного анастомоза. При холеграфии отчетливых теней конкрементов не выявлено. После консервативной терапии боли стихли и больной был выписан домой.

Через месяц вновь поступил в стационар с жалобами на боли в животе постоянного характера, периодически возникающую рвоту съеденной пищей. При объективном исследовании отмечены истощение, иктеричность кожных покровов и склер, умеренное вздутие живота, при глубокой пальпации болезненность в правом подреберье. Состояние было расценено как рецидив рака с метастазами в органы брюшной полости. В связи с ухудшением состояния больного и появившимися симптомами перитонита на 5-е сутки после поступления произведена лапаротомия.

Обнаружен разлитой желчный перитонит с затеком в правое поддиафрагмальное пространство. Из-за тяжести состояния больного операция была ограничена холецистостомией и дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, и на 7-е сутки больной умер. При вскрытии выявлены обострение хронического калькулезно-язвенного холецистита, желчный перитонит. Метастазов рака не обнаружено.

Больному К., 43 лет, произведена резекция верхнего отдела желудка и нижнего отрезка пищевода по поводу рака. После выписки продолжал работать и периодически (один раз в 2—3 года) проходил обследование в клинике. Через 13 лет после операции госпитализирован с жалобами на умеренную дисфагию при приеме твердой пищи, сильные боли в правом подреберье и в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании пищевода опухоли не найдено. При радиоизотопном сканировании печени, а также эхогепатографии метастатическое поражение печени не выявлено. Сильные боли в животе, источник которых не был установлен, несмотря на тщательное обследование, связывали с возможным рецидивом рака и метастазами в парааортальные лимфатические узлы, ворота печени, поджелудочную железу. В связи с нарастанием болей, купируемых только наркотическими средствами, произведена лапаротомия.

Обнаружена плотная увеличенная поджелудочная железа, что было расценено как опухоль. После биопсии поджелудочной железы диагностирован хронический панкреатит. Метастазов в печень и парааортальные лимфатические узлы не найдено.

На 5-й день в связи с ухудшением состояния и появлением симптомов перитонита произведена релапаротомия. В брюшной полости обнаружена жидкость с примесью желчи, а в стенке двенадцатиперстной кишки перфорационное отверстие. Последнее ушито, наложена энтеростома. Через 2 сут больной умер. При вскрытии обнаружены разлитой фибринозно-гнойный перитонит вследствие прободения стенки двенадцатиперстной кишки, обострение хронического панкреатита. Рецидива рака в пищеводно-желудочном анастомозе или метастазов в органы брюшной полости не отмечено.

Описанные наблюдения свидетельствуют о необходимости более тщательного обследования больного в отдаленные сроки после операции.

Нарушение проходимости пищеводно-желудочных (кишечных) соустий в различные сроки после гастрэктомии или резекции кардиального отдела желудка может быть вызвано рецидивом рака в анастомозе, рубцовым стенозом, эзофагитом и спазмом анастомоза.

В.ОК. 16.04.2016г.

ОПТ.ОК. 16.04.2016г.

Источник