Рвота и непроходимость кишечника при раке
Кишечная непроходимость — состояние, при котором в толстом или тонком кишечнике возникает препятствие, мешающее прохождению пищевого комка, каловых масс, жидкости, газов. Причины его бывают разными, некоторые связаны с онкологическими заболеваниями. Кишечная непроходимость — опасное состояние, если ее не устранить, она может привести к гибели пациента.
Какие бывают виды кишечной непроходимости?
Существуют разные классификации кишечной непроходимости:
| В зависимости от причины | Механическая — подразделяется на три типа:
Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате стойкого спазма или пареза (расслабления) стенки кишки. |
| В зависимости от уровня |
|
| В зависимости от скорости возникновения |
|
| В зависимости от степени нарушения проходимости кишечника |
|
По статистике, если не оказана своевременная медицинская помощь, при острой кишечной непроходимости до 90% больных погибают в течение 4–6 часов. Поэтому для пациента важно знать первые симптомы этого состояния и при их возникновении сразу же обращаться к врачу.
Почему при онкологических заболеваниях возникает кишечная непроходимость?
Причины кишечной непроходимости при злокачественных опухолях бывают разными:
- Перекрытие просвета кишки опухолью, которая растет внутрь просвета, сужение из-за воспаления в кишечной стенке.
- Сдавление кишечника извне опухолями, которые находятся в других органах: печени, почках, матке, яичниках, мочевом пузыре, предстательной железе.
- Спайки в брюшной полости в результате взаимодействия опухоли с окружающими тканями, после перенесенного хирургического вмешательства.
- Повреждение кишки лучевой терапией, химиопрепаратами.
- Скопление в кишке плотного стула, каловых камней в результате хронических запоров.
- При поражении опухолевой тканью головного или спинного мозга может развиваться спастическая кишечная непроходимость.
- Развитию паралитической кишечной непроходимости у онкологических больных способствуют: перитонит, выраженное нарушение работы печени и почек, снижение уровня калия в крови, нарушение углеводного обмена, сахарный диабет.
Чаще всего кишечная непроходимость развивается на поздних стадиях рака, ее возникновению способствуют перенесенные операции на органах брюшной полости, частые курсы лучевой терапии.
Симптомы
Основной симптом кишечной непроходимости — боли в животе. Они возникают внезапно, без видимых причин, носят схваткообразный характер. Болевые ощущения периодически стихают и появляются, усиливаются вновь, в соответствии с волнами перистальтики — физиологическими движениями кишечника. Спустя некоторое время боль может стать постоянной.
При странгуляционной кишечной непроходимости боль постоянная, периодически усиливается во время перистальтических волн. Если боль неожиданно прошла — это плохой признак, он говорит о том, что в стенке кишечника прекратились движения, развился ее парез (паралич).
При паралитической кишечной непроходимости чаще всего беспокоят тупые, распирающие боли.
Другие возможные симптомы:
- Запор: боли в животе сопровождаются отсутствием стула в течение нескольких часов, не отходят газы. При высокой непроходимости у пациента может быть стул за счет отхождения содержимого участка кишки, который находится ниже места обструкции.
- Тошнота, рвота, которая нарастает со временем, может стать неукротимой. Рвота не приносит облегчения. Поначалу она возникает рефлекторно, в рвотных массах присутствует содержимое желудка, желчь. Затем, при некоторых видах кишечной непроходимости, она становится фекалоидной.
- У некоторых пациентов при частичной кишечной непроходимости возникает диарея.
- Потеря аппетита.
- Примесь крови в стуле.
- Вздутие живота. Он становится асимметричным, в нем заметны движения кишечника — перистальтика. Постепенно эти движения исчезают, это говорит о том, что развился парез кишечника.
- Ухудшение общего самочувствия больного.
- Сухость во рту.
- Апатия, угнетение сознания.
Осложнения кишечной непроходимости
Если больному своевременно не оказана медицинская помощь, кишечная непроходимость приводит к угрожающим для жизни осложнениям. Из-за рвоты, голодания, нарушения секреции пищеварительных соков организм теряет жидкость, что чревато обезвоживанием, нарушается водно-электролитный баланс. Из-за этого страдают все органы. Вместе с жидкостью теряется белок, в том числе альбумин, который обеспечивает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, участвует в переносе некоторых веществ. Ситуация усугубляется, если в результате поражения метастазами нарушается функция печени — «фабрики» по производству альбумина. Из-за потери белка онкотическое давление крови снижается, жидкость из сосудов устремляется в ткани, возникают отеки.
Содержимое, которое находится в кишечнике выше места, где возникла непроходимость, не может покинуть пищеварительный тракт. Это приводит к гниению, размножению болезнетворных микроорганизмов. Нарушается барьерная функция стенки кишки, и токсичные соединения проникают в кровь.
Из-за сдавления кровеносных сосудов и нарушения притока крови к кишке развивается некроз — часть стенки кишечника погибает. В этом месте образуется отверстие, и содержимое кишки попадает в брюшную полость, в ней развивается воспаление — перитонит.
Всё вышеописанное в конечном итоге приводит к сепсису, серьезному нарушению работы всех органов (полиорганной недостаточности) и гибели больного.
Методы диагностики
Если у онкологического больного появились признаки кишечной непроходимости, его нужно срочно госпитализировать в стационар. Самый простой и быстрый способ диагностики кишечной непроходимости — обзорная рентгенография брюшной полости. На снимках можно увидеть раздутые газом участки кишки, скопление жидкости. Один из характерных симптомов — так называемые чаши Клойбера — скопления воздуха и жидкости, которые внешне напоминают перевернутые чаши или буквы «U».
Врач может назначить и другие методы диагностики:
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
- Ирригография — рентгенологическое исследование, во время которого в кишечник с помощью клизмы вводят рентгеноконтрастное вещество — бариевую взвесь.
- Компьютерная томография.
- Колоноскопия.
Лечение кишечной непроходимости у онкологических больных
В некоторых случаях, при отсутствии признаков перитонита, в течение суток с кишечной непроходимостью можно бороться консервативными мерами. Проводят промывания желудка через зонд, пациенту вводят растворы белков и электролитов, насыщают организм жидкостью для борьбы с обезвоживанием, назначают обезболивающие и антибактериальные препараты. Если консервативное лечение не помогает, проводят хирургическое вмешательство в плановом порядке.
Если при поступлении в клинику диагноз сразу подтверждается и/или есть ярко выраженные симптомы перитонита, показана экстренная операция.
Существуют разные варианты хирургического лечения:
- У некоторых пациентов удается устранить причину кишечной непроходимости. Пораженный участок кишки удаляют, захватив некоторое количество здоровых тканей выше и ниже, рассекают спайки, устраняют завороты, узлы, инвагинацию. После того как пораженный участок кишки удален, оставшиеся концы соединяют. Если диаметр оставшихся концов примерно одинаков, накладывают анастомоз по типу «конец в конец», если сильно различается — «конец в бок».
- Если причину кишечной непроходимости не удается устранить, накладывают стому — участок кишки подшивают к поверхности кожи и создают отверстие для отхождения каловых масс. Название операции зависит от того, какой участок кишечника подшивают к коже:
- Подвздошная кишка — илеостомия.
- Слепая кишка — цекостомия.
- Ободочная кишка — колостомия (восходящая ободочная — асцендостомия, поперечная ободочная — трансверзостомия, нисходящая ободочная — десцендостомия).
Иногда, через некоторое время, после стабилизации состояния пациента, можно выполнить повторную операцию, устранить причину кишечной непроходимости и закрыть стому. В других случаях стома будет постоянной.
- В качестве альтернативы стоме может быть наложен обходной анастомоз. Он тоже может быть временным или постоянным.
- Если хирургическое лечение невозможно, можно выполнить стентирование кишечника. Во время колоноскопии в толстую кишку вводят специальный баллон и раздувают его, чтобы расширить просвет. Затем в это место устанавливают стент — полый цилиндрический каркас с сетчатой стенкой. Аналогичным образом можно выполнить стентирование двенадцатиперстной кишки.
Зачастую хирургические вмешательства при кишечной непроходимости носят паллиативный характер. Их цель — обеспечить свободное прохождение пищи по кишке. За счет этого увеличивается продолжительность жизни пациента.
Источник
Рвота при раке довольно частый симптом, для его развития у онкологического пациента достаточно поводов. Чаще всего патологическое состояние сопровождает химиотерапию и потенциально предотвратимо при трёх четвертях курсов, 25% приходится на психогенную рвотную реакцию от ожидания самой рвоты. Рвотную реакцию нередко инициирует приём лекарств.
Хроническая тошнота характерна для обширного метастатического поражения печени. Эпизоды сильнейшей тошноты сопровождают метастазы и опухоли головного мозга. Внезапно возникшая рвота «кофейной гущей» — повод для серьезного беспокойства, потому что так проявляется желудочно-кишечное кровотечение.
Причины рвоты при разных вариантах рака
Рвотная реакция всегда формируется «в голове», конкретно в двух зонах продолговатого головного мозга. Одна из зон называется рвотный центр, на переданные импульсы там формируется ответ в виде команды на сокращение мышц в одних органах или расслабление в других. Также собирает «тошнотные» импульсы от нижележащих отделов и направляет их в рвотный центр для реагирования вторая область — хеморецепторная триггерная зона (ХГЗ).
Когда импульсы в продолговатый мозг идут из специальных чувствительных клеток слизистой оболочки кишечника, этот механизм обозначают как периферический. Сигналы, поступающие от коры головного мозга или с циркулирующими в крови биологически активными или токсичными веществами непосредственно в хеморецепторную зону, формируют центральный механизм тошноты и рвоты. У онкологического пациента включаются оба механизма по отдельности или вместе.
Считается, что центральный механизм возникает в следующих клинических ситуациях:
- повышения внутричерепного давления при опухолевом или метастатическом поражении головного мозга осложняется зрительными и неврологическими нарушениями, а также рвотной реакцией при повороте головы, а в тяжелых случаях даже при синхронном открытии глаз;
- высокой концентрации кальция в крови — гиперкальциемии при разрушении костной ткани множественными метастазами или при вовлечении паращитовидных желёз в конгломерат рака щитовидной железы;
- опухолевой интоксикации, когда в кровь постоянно выбрасываются и плохо выводятся токсичные продукты жизнедеятельности раковой опухоли и продукты распада опухолевого узла;
- психогенной рвотной реакции при колебаниях психоэмоционального состояния или от страха неминуемой тошноты и неукротимой рвоты во время химиотерапии.
Периферический механизм задействован в случаях:
- осложнений применения токсичных для нервных тканей химиопрепаратов, вызывающих значительное снижение двигательной активности кишечника вплоть до остановки сокращений — пареза кишечника;
- кишечной непроходимости или стеноза — сужения выходного отдела желудка злокачественным новообразованием;
- опухолевого поражения печени со значительным снижением функциональных возможностей.
Взаимодействие обеих путей сигнализации рвотному центру обеспечивает облучение и химиотерапия, при которой токсичные метаболиты и циркулируют в крови, и раздражают чувствительные клетки кишечной слизистой. При применении высоких доз наркотических анальгетиков действие метаболитов дополняется снижением моторики желудочно-кишечного тракта, но рвотные позывы беспокоят меньше, нежели почти постоянная тошнота.
Виды рвоты при прогрессировании заболевания
В медицинской литературе не существует классификации рвотной реакции по видам, поскольку клиническое проявление всегда однотипно: резкое сокращение диафрагмы и желудка с выбросом желудочного содержимого.
Вид самих рвотных масс может подсказать первопричину патологического симптома, но не во всех ситуациях, в том числе и потому, что при прогрессировании рака страдает аппетит, больной не испытывает чувства голода, наоборот, характерно отвращение к еде, посему скудость рвотных масс затрудняет их анализ.
По времени возникновения рвотного позыва после еды возможны следующие виды:
- При блокировании прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту рвотные позывы преимущественно возникают через некоторое время после еды, когда пищевые массы уже подверглись частичному перевариванию, в них могут определяться коричневые включения — измененная кровь.
- Во время еды или сразу по окончании выброс содержимого желудка обусловлен повышением давления в головном мозге, психомоторным возбуждением, опухолевым поражением пищевода.
- При интоксикации, метастазах в печени, осложнениях лекарственной и лучевой терапии выброс рвотных масс возможен в любое время.
С некоторой долей вероятности по виду рвотных масс можно предположить ведущую причину осложнения:
- почти не измененная пища — рак пищеводно-желудочного перехода или пищевода;
- пахнущая кислым частично переваренное содержимое — опухоль нижней трети желудка;
- примесь желчи характерна для поражения начальных отделов тонкой кишки;
- коричневая — «кофейная гуща» возникает при кровотечении в желудке;
- горькое содержимое желтого цвета возможно при нарушении функции печени в результате опухолевого поражения.
Рвота после лучевой и химиотерапии
Сильная тошнота и частая рвота дискредитируют эффективный метод лечения злокачественных новообразований, поэтому профилактика и предотвращение крайне неприятных осложнений не менее важны, чем подбор оптимальной комбинации противораковых лекарств.
При химиотерапии возникает острая — в течение первых суток, и отсроченная рвотная реакция —последующие дни после введения цитостатика. Выделяют неукротимую или прорывную рвоту и рефрактерную, то есть не предотвращаемую специальными противорвотными — антиэметиками.
Для всех химиопрепаратов определен рвотный — эметогенный потенциал и способы его профилактики и лечения, причем профилактику необходимо начинать с первого дня и завершать через 2-3 дня после окончания курса.
У каждой четвёртой женщины после первого курса может развиться рефлекторная — психогенная рвотная реакция, для мужчин такой вид рвоты нехарактерен. Для купирования возможной рефлекторной реакции накануне курса используют транквилизаторы, помогают акупунктура и психотерапевтические методики.
При облучении эметогенная — рвотная реакция не имеет типичных признаков, часто зависит от зоны облучения и внутреннего настроя пациента. На частоту осложнения влияет принадлежность к женскому полу, молодость, нервозность и жизненный опыт по возникновению рвотных позывов и тошноты от других причин.
Методы лечения разных видов рвоты при раке, оказание первой помощи
Немалого успеха онкология достигла в лечении химиотерапевтической рвоты, несмотря на неполное понимание механизма действия антиэметиков. Разработаны не только стандартные схемы профилактики и лечения, но и основные принципы приёма противорвотных лекарств:
- заблаговременное прогнозирование интенсивности осложнения и индивидуальный подбор комбинации антиэметиков;
- начало приёма не при развитии осложнения, а загодя и строго по часам;
- преимущество внутривенных и ректальных форм перед принимаемыми через рот — перорально;
- добавление транквилизаторов при нервозности;
- введение в схему защищающих слизистую оболочку лекарства группы ИПП;
- адекватное содержание в крови микроэлементов и достаточный объём циркулирующей плазмы поддерживаются внутривенными капельницами.
При рвоте минимальна вероятность заброса желудочного содержимого в дыхательные пути у больного в сознании. Если пациент без сознания, что возможно в терминальной стадии рака, особенно при метастазах в головной мозг или печень, голову поворачивают набок, стараясь наклонить её пониже.
Рвотный позыв прервать невозможно, вмешательство в процесс ухудшит его течение и вызовет раздражение больного. По окончании рвоты желательно прополоскать рот, на протяжении дня восполнять утраченную жидкость питьем прохладной воды с электролитами — регидрон и только небольшими глотками.
Во всех случаях развития рвотной реакции необходимо назначение противорвотных препаратов, первоначально эффективная комбинация не гарантирует постоянства результата, актуальны постоянный контроль состояния и регулярная корректировка схемы.
Борьба с тошнотой и профилактика рвоты — динамический процесс с индивидуальными особенностями, требующий регулярной и даже постоянной помощи специалиста. В нашей Клинике пациентам помогают пережить сложный период без значимых потерь.
Осложнение рака — кровотечение с рвотой
Первым симптомом кровотечения при раке чаще всего становится внезапная рвота характерным содержимым. Кровотечение возможно при большой и при очень небольшой опухоли, расположенной рядом с крупным сосудом. Практически у 70% пациентов с осложненным течением заболевания размер злокачественного поражения соответствует 3 и 4 стадии рака.
Вначале желудочное кровотечение при карциноме редко бывает выраженным, как правило, разъедаемый раковой опухолью сосуд некоторое время эпизодически скрытно подкравливает, приводя к анемии или усугубляя существующее малокровие. При раковой инфильтрации ткани становятся «жесткими» и минимальна вероятность слипания сосудистых стенок на фоне тромбоза, поэтому у семи их десяти бессимптомно кровоточащих пациентов в итоге развивается серьёзное кровотечение, а у каждого девятого — вплоть до шока вследствие быстрой и выраженной кровопотери. У каждого пятого пациента кровоточивость сочетается с перфорацией стенки или прорастанием рака в соседние анатомические структуры.
При каком раке возможно кровотечение
Самый частый вариант карциномы желудка — инфильтрация с изъязвлением или язвенно-инфильтративный тип, размер поражения и язвенного дефекта может быть любым вплоть до тотального поражения органа. Раковая язва имеет грубые выступающие и неровные границы, стенки её вместе с дном формируют подобие складчатой воронки. Выделяют блюдцеобразную карциному, когда язва имеет очень четкие и равномерные границы.
Кроме того, раковая инфильтрация может проходить желудочную стенку насквозь и внедряться в поджелудочную железу и подтягивать в конгломерат брюшную сальниковую сумку. Даже при крошечном раннем раке с минимальным язвенным дефектом исключается органосохраняющая операция — резекция слизистой, потому что истинные границы опухоли находятся в глубоких слоях желудочной стенки.
Язвенная форма рака по внешнему виду почти не отличается от банальной хронической язвы желудка и именно поэтому во время каждой гастроскопии у всех абсолютно язвенников берут биопсию с краешков дефекта слизистой оболочки.
Прорастающей наружу желудка карциноме практически невозможно миновать сосуд, потому что в толще стенки артериальные сосуды формируют четыре соединяющихся между собой сосудистых сети: внутри и под слизистым слоем, между мышечным и под серозным слоями. Оттого и кровотечение — самое частое осложнение заболевания.
Клинические признаки кровопотери
Выраженная кровопотеря проявляется быстрым снижением артериального давления и связанной с этим прогрессирующей слабостью. Обескровливание манифестирует выраженной восковой бледностью с посинением губ на фоне усиливающегося сердцебиения, которые онкопациентом ощущаются как удары молотка внутри груди. Больной покрывается липким холодным потом, может потерять сознание.
Наиболее характерный признак желудочного кровотечения — рвотные массы с кровью, которые обычно называют «кофейной гущей». Кровавые рвотные массы типичны для повреждения сосудов дыхательных путей, признак острой патологии ЖКТ — грязно-коричневые с неприятным запахом пищевые массы, в которых могут находится и темные сгустки свернувшейся крови. Попадающая в просвет желудка кровь подвергается ферментации с выделением железа из эритроцитов, что меняет естественный алый цвет крови на тёмно-коричневый.
При прохождении крови через кишечную трубку освобожденным из погибших эритроцитов железом окрасятся каловые массы и цвет стула тоже изменится на черный, опять-таки вследствие ферментации кишечными секретами. Нередко у онкобольного каловые массы разжижаются и выходят в виде дегтеобразной кашицы с крайне неприятным запахом. Учащение стула с изменением его консистенции и цвета называется «мелена».
Сочетание темных рвотных пищевых масс и черного кала — ведущие признаки желудочного кровотечения любой этиологии, в том числе и при карциноме. Зловонные рвотные массы типичны для обструкции выходного отдела желудка или толстого кишечника, но цвет их отнюдь не темно-коричневый, хотя и отличается от съеденной накануне пищи. Клиническая ситуация требует незамедлительного обращения за экстренной медицинской помощью, особенно в сочетании с черным стулом даже на фоне неплохого самочувствия.
Лечение кровавой рвоты
Все пациенты с рвотой кровью направляются на срочную гастроскопию, при которой стараются обнаружить источник в виде зияющего сосуда и провести консервативные мероприятия по остановке кровотечения.
Разработано множество методов местной остановки кровотечения во время эндоскопии, нередко у одного пациента применяется сразу несколько способов. Прибегают к гипотермии ледяным раствором, гемостатическим средствам и разным способам коагуляции, эмболизации сосудов. Особенно сложно при профузном истечении, когда кровь как будто сочится из стенки и не видно ни одного поврежденного сосуда.
Существенна и частота рецидивов после эндоскопической остановки кровопотери, поэтому в обязательном порядке рассматривается возможность выполнения онкобольному операции. Радикальная мера — удаление желудка, но экстренное вмешательство сразу же после остановленного кровотечения оборачивается высокой послеоперационной летальностью, поэтому при возможности больного в течение нескольких дней активно готовят к плановому оперативному вмешательству.
Лечение кровоточащего желудка очень сложная задача, требующая только индивидуального лечебного подхода при отличной обеспеченности клиники современным операционным и диагностическим оборудованием. К этому в нашей клинике добавляют огромный опыт эндоскопических вмешательств у сложных онкологических больных.
Список литературы
- Алипов В.В., Осинцев Е.Ю./ Особенности диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений опухолевой этиологии // Акт. проблемы совр. хирургии; Труды Международного Хирургического Конгресса; Москва; 2003
- Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Когония Л. М. с соавтр./ Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
- Давыдов М.И., Сельчук В.Ю., Потоков A.M. /Неотложная абдоминальная хирургия в онкологии // Сб. научн. труд. к 50-летию МОО; Москва; 2005.
- Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И. с соавтр./ Результаты и перспективы лечения больных неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением// Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова; 2017, т.12, № 2
- Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В. с соавтр./ Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокач. оп.; 2018, т 8.
- Kramer S., Gorich J., Rilinger N. et al. / Embolization for gastrointestinal hemorrage // Eur. Radiol; 2000; Vol. 10 (5).
- Maurer C., Lindemann W., Schilling M. /Stomach carcinoma as a surgical emergency// Swiss. Surg.; 2002; Vol. 8 (2).
- Morgagni P., Garcea D., Marreli D. et al. / Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? // World J. Surg.; 2006; Vol. 30.
- Shuster M.M./ Atlas of Gastrointestinal Motiliti in Health and Disease// Hamilton London; 2002.
Источник