Рвота без болей у пожилых

Категория: Прочие

Острый панкреатит относится к числу наиболее тяжелых и опасных заболеваний органов брюшной полости, летальность при остром панкреатите, по данным Всемирного конгресса гастроэнтерологов, достигает 15—20%. Среди больных острым панкреатитом люди старшего возраста составляют 30—66%. Наибольшая частота заболевания отмечается между 61-м и 70-м годами жизни. Среди больных преобладают женщины. Все это позволяет считать, что с возрастом возникает ряд факторов, способствующих развитию данной патологии.
Наиболее частая причина острого панкреатита у пожилых и старых людей — заболевания желчных путей. По статистическим данным, у 60—80% больных острым панкреатитом отмечалось предшествующее или сопутствующее заболевание желчных путей.
Большое значение в возникновении данной патологии в старости имеет и алиментарный фактор. Часто заболевание развивается после обильного употребления белковой и особенно жирной пищи, алкоголя. Способствует этому также обильный прием пищи на ночь.
Эти причины играют основную роль в возникновении заболевания у людей зрелого возраста, однако в процессе старения человека их значение существенно возрастает. Это связано, прежде всего, с морфофункциональными изменениями поджелудочной железы при старении. Установлено, что возрастная деструкция протоков, кровеносных и лимфатических сосудов поджелудочной железы начинает выявляться уже после 30—40 лет. В этом отношении особого внимания заслуживают развитие перипроточного фиброза, гиперплазия эпителия вплоть до образования соскообразных выростов, направленных внутрь протока, облитерация протоков, уменьшение общей массы железистой паренхимы, развитие жировой ткани. К 75—90 годам часть долек полностью замещается жировой клетчаткой, а общее количество функционирующей ткани иногда снижается до 30—40%. Существует определенная последовательность морфологических изменений в железе: вначале развиваются сосудистые изменения, затем разрастаются соединительная ткань и жировая клетчатка, после чего наступает атрофия железы.
В свою очередь возрастные изменения структуры секреторного аппарата железы являются одной из основных причин ослабления ее внешнесекреторной функции при старении.
Наиболее частый симптом заболевания у людей старшего возраста — приступ внезапных болей в эпигастральной области при приеме обильного количества пищи, особенно жирной или консервированной. Боли носят сжимающий характер, нередко бывают опоясывающими. При этом они могут быть настолько интенсивными, что у некоторых больных возникает шок. Второй по частоте симптом заболевания у пожилых и старых людей — частая неукротимая рвота малыми порциями («по ложке»), как правило, не облегчающая состояния больного. Рвота в 80 – 90% случаев сопровождается болями. Присутствие в рвотной жидкости желчи свидетельствует о проходимости общего желчного протока. При тяжелых формах острого панкреатита наблюдается кровавая рвота.
Часто у пожилых больных при остром панкреатите отмечается парез кишечника. Несмотря на выраженные болевые ощущения, живот при пальпации мягкий, в эпигастральной области обнаруживается лишь незначительное напряжение мышц. Такое несоответствие является характерным признаком панкреатита у людей старшего возраста. Язык обычно сухой, обложенный. Вольные беспокойны. Кожа лица приобретает бледно-синюшный оттенок, иногда отмечается желтушность склер и кожных покровов. У многих больных выявляются зоны кожной гипералгезии в области сегментов D. Дыхание учащено (28—30 в минуту), пульс частый (100—140 в минуту), малого наполнения и напряжения, АД чаще снижено.
Однако у пожилых и старых людей чаще, чем у молодых, острый панкреатит протекает с незначительно выраженной и медленно прогрессирующей симптоматикой: имеют место легкие боли в эпигастральной зоне без иррадиации в спину и поясницу, отсутствует рвота, живот слабо вздут. Нередко наблюдаются боли в области сердца, имитирующие картину коронарной недостаточности, иногда болевые приступы напоминают почечную или печеночную колику. В ряде случаев боль носит непрерывный характер, напоминая таковую при остром холецистите, а иногда бывает приступообразной, как при желчнокаменной или почечнокаменной болезни.
Для людей старшего возраста характерны более частый переход острого серозного панкреатита в некротический и гнойный. Главные критерии такого перехода — усиление болей в животе, появление признаков раздражения брюшины, повышение температуры тела до 38—39 °С, выпот в брюшную и плевральную полости (экссудат при этом содержит панкреатические ферменты), рост уровня диастазы в моче, лейкоцитоз и увеличение нейтрофильного сдвига влево, ухудшение общего состояния при нарастании явлений интоксикации и, наконец, развитие шока, часто являющегося непосредственной причиной смерти. Наряду с этим у пожилых больных как температурная реакция, так и изменения со стороны крови могут быть выражены слабо. Довольно часто у пожилых и старых больных относительно благоприятное течение острого панкреатита неожиданно осложняется острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, почечной комой, кишечной непроходимостью.
Важное диагностическое значение в распознавании острого панкреатита принадлежит лабораторным исследованиям. Один из наиболее постоянных признаков (у 75—90% больных) — повышение в моче и крови через 2—4 ч от начала приступа уровня амилазы до 256—5000 ед. и более (по Вольгемуту). Определение амилазы целесообразно проводить на высоте приступа несколько раз в сутки. Однако у пожилых и старых людей при остром панкреатите показатели амилазы могут быть невысокими, а в случае панкреонекроза на фоне ухудшения состояния больного амилаза в крови и моче может быть даже в пределах нормы. Это объясняется тем, что к существующему возрастному уменьшению количества функциональной паренхимы поджелудочной железы присоединяются деструктивные изменения, обусловленные патологическим процессом. В результате происходит почти полное разрушение ацинарных клеток железы, продуцирующих панкреатические ферменты. Таким образом, отсутствие гиперферментемии и гиперферментурии еще не исключает наличия острого панкреатита у больных старшего возраста.
При исследовании крови обнаруживаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, эозинопения, лимфопения, моноцитопения, повышенная СОЭ, гипопротеинемия, увеличение фракции гамма-глобулинов. Часто у пожилых больных отмечаются гипергликемия и глюкозурия, что связано с недостаточностью инкреторной функции поджелудочной железы.
Острый панкреатит необходимо в первую очередь дифференцировать с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, острый холецистит, печеночная колика, прободная язва желудка, острый перитонит, кишечная непроходимость, острый аппендицит.
Следует подчеркнуть, что острый панкреатит у людей старшего возраста в связи с частой его атипичностью своевременно диагностируется примерно в 25% случаев. Поэтому при любых болях в области живота у пожилых и старых людей следует подумать об остром панкреатите.
Терапевтические мероприятия при остром панкреатите должны проводиться в стационаре и начинаться как можно раньше. Необходимо создание физиологического покоя для железы: строгий постельный режим, голод в течение 3—5 дней, пузырь со льдом на живот. В дни голодания больному внутривенно через капельницу вводят физиологический раствор с 5% глюкозой — не более 1500—2000 мл в сутки для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием организма. Проводят коррекцию электролитного обмена, так как он нередко нарушается. При частой рвоте и выраженном вздутии желудка целесообразно откачивать его содержимое тонким зондом, введенным через нос.
Для купирования болей и угнетения внешнесекреторной функции поджелудочной железы вводят 2—3 раза по 0,75 мл 0,1% раствора атропина подкожно, целесообразно применение но-шпы, папаверина, галидора и других спазмолитиков в сочетании с промедолом, димедролом. Морфин назначать не рекомендуется, так как он может вызывать спазм сфинктера Одди и усиливать боли. Хорошим лечебным эффектом обладают двусторонняя околопочечная новокаиновая (50—80 мл 0,25—0,5% раствора) блокада и внутривенное введение новокаина (5—10 мл 0,5% раствора) на физиологическом растворе.
Важный фактор в лечении острого панкреатита — применение препаратов, подавляющих активность ферментов поджелудочной железы (трасилол, цалол, контрикал). В первые 3—4 дня вводят по 25 000—50 000 ед. препарата в сутки внутривенно через капельницу 200 мл физиологического раствора, затем дозу уменьшают до 10 000—20 000 ед. в сутки ежедневно в течение недели.
При шоке внутривенно капельно вводят 1,5—2 литра 5% раствора глюкозы, подкожно — кофеин, эфедрин, камфару, кордиамин, ежедневно переливают по 200—250 мл крови или плазмы. С первых дней заболевания назначают глюконат кальция или хлорид кальция внутривенно. При тяжелом течении отечной фазы острого панкреатита целесообразно применять стероидные гормоны. Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики. С целью профилактики тромбообразования в первые дни заболевания проводят антикоагулянтную терапию.
У больных пожилого и старческого возраста хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится лишь по жизненным показаниям в связи с развитием осложнений (абсцесс, кровотечение, перфорация, псевдокисты). Это связано с тем, что у больных данного возраста существующие изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушения обменных процессов и пр. резко ограничивают адаптационные возможности организма, обусловливая развитие у них тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбоэмболия и др.).
Острый панкреатит значительно тяжелее протекает у пожилых и старых людей, чаще заканчивается летально (70% всех умерших от острого панкреатита старше 50 лет). Из наиболее частых причин смерти следует указать на развитие сердечной, печеночной и почечной недостаточности, кишечной непроходимости. Значительный процент, составляют очаговая пневмония, тромбоэмболические осложнения, диабетическая кома.
В профилактике острого панкреатита основное значение имеют своевременное лечение заболеваний печени и желчных путей, соблюдение диеты и рационального режима питания. Калорийность пищевого рациона в межприступный период у пожилых людей не должна превышать 2200 ккал, у стариков — 2000 ккал.
Рекомендуется четырехразовый прием пищи в одни и те же часы, в теплом виде. Продукты, входящие в ее состав, следует хорошо измельчать. Из диеты исключаются торты, кремовые изделия, жареное мясо, копченые колбасы, консервы, жирные щи и супы на крепком мясном или рыбном бульоне, квашеные и соленые овощи, острые маринады и приправы, крутые яйца, любые спиртные напитки.
Рекомендуются простокваша, кефир и другие молочнокислые продукты. Диета больных должна содержать пищевые продукты, богатые белком (1,2 —1,5 грамма белка на 1 кг массы в сутки), причем предпочтение отдается таким продуктам, как творог, тощая телятина, яичный белок, различные крупы (гречневая, овсяная и др.). Разрешается употреблять также нежирное отварное мясо, запеченный мясной пудинг, фрикадельки, рубленое мясо, тощие, сорта пресноводной рыбы. В пищевом рационе следует ограничивать углеводы (до 300 граммов в сутки) и жиры (до 30 граммов в сутки), при атом лучше употреблять растительные жиры (подсолнечное и кукурузное масло).
В меню ежедневно должно быть не менее 600 граммов овощей, считая и картофель. Часть овощей желательно употреблять в сыром виде. Нормальному пищеварению способствуют фрукты, ягоды (яблоки, черная смородина, шиповник, чернослив).
Полезно раз в неделю проводить так называемый разгрузочный день, назначая больному 1 литр кефира и 400 граммов яблок или 1 литр фруктового сока и 400 граммов творога на день. При хорошей переносимости можно практиковать питьевой вариант разгрузки: 10—15 стаканов кипяченой воды и стакан изюма или сухого компота. Строгость соблюдения диеты обусловлена тем, что в подавляющем большинстве случаев развитие заболевания связано именно с отступлением от нее.
Людям пожилого и старческого возраста рекомендуется систематически употреблять легкие желчегонные средства — настои шиповника, кукурузных рылец, желчегонный чай. Пить настои надо за 30 мин до еды по полстакана 3 раза в день в теплом виде. Целесообразно также еженедельно проводить слепые зондирования — натощак больной выпивает стакан теплого раствора сорбита или ксилита (по 20 граммов), карловарской соли или барбары (1—3 чайные ложки на стакан воды), после чего необходимо в течение 1½ часов полежать на правом боку, подложив под него теплую грелку.
Целесообразно с профилактической целью периодически проводить курсы санаторно-курортного лечения на питьевых курортах (Трускавец, Ессентуки, Боржоми, Железноводск, Карловы Вары).