Резекция гортани восстановление голоса

За последние годы отечественными и зарубежными хирургами— оториноларингологами разработан ряд модификаций частичных резекций гортани: экстирпация надгортанника; горизонтальная резекция; диагональная, или сагиттальная гемиларингэктомия; переднебоковая резекция и расширенная хордэктомия. Эти операции сохраняют дыхательные функции, но приводят к нарушениям голоса. Вопрос восстановления голоса для данной группы больных имеет большое социальное значение.

МЕХАНИЗМ ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ ПОСЛЕ ЧАСТИЧНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ГОРТАНИ

Механизм голосообразования у лиц, перенесших диагональную гемиларингэктомию, следующий: голосовая функция осуществляется за счет вибрации голосовой складки здоровой стороны при ее смыкании с уже рубцовой тканью оперированной половины гортани, а в ряде случаев при вибрации вестибулярной складки здоровой половины гортани при ее смыкании с рубцовой тканью оперированной стороны гортани и одновременной вибрации голосовой и вестибулярной складок здоровой стороны при их смыкании с рубцами оперированной стороны гортани.

У лиц после горизонтальной резекции гортани голосообразование может осуществляться голосовыми складками и рубцами, образовавшимися на месте удаленной вестибулярной складки; одновременно голосовыми и вестибулярными складками, а также сохраненными голосовыми складками.

При односторонней хордэктомии на месте голосовой складки образуется рубцовая ткань, часто напоминающая по форме голосовую складку. На оперированной стороне вестибулярная складка гипертрофируется, и происходит смыкание за счет вибрации здоровой голосовой и вестибулярной складок, т. е. замыкается голосовая щель.

В послеоперационном периоде пациенты говорят хорошо артикулированным шепотом, но их шепот слышен только в тишине на расстоянии не более 1,5 м. Эти люди особенно тяжело переживают отсутствие голоса. Большинство жалуются также на затрудненное дыхание.

Как известно, голосовой аппарат человека обладает большими компенсаторными возможностями. Поэтому с помощью оставшейся после операции части гортани может быть выработан голос, достаточный для свободного общения с окружающими, бесед по телефону, а также выступлений.

У лиц, перенесших частичные резекции гортани, не отмечается каких-либо нарушений артикуляции. Имеющиеся в дооперационном периоде артикуляционные навыки остаются в послеоперационном периоде, однако дыхание претерпевает определенные изменения. Поэтому, предлагая методику восстановления голоса, прежде всего рекомендуем приступить к курсу дыхательных упражнений, крайне необходимых для этой группы больных. Дыхательный комплекс разработан специально для этой группы лиц врачом Э. Я. Золотаревой (см. комплекс лечебной физкультуры, с. 105).

Проведенные спирографические исследования объективно показали, что у данной группы больных резко укорачиваются вдох и выдох, изменяется частота дыхания, а в ряде случаев ЖЕЛ и другие параметры, столь необходимые для голосои речеобразования. Приступающие к дыхательным упражнениям лица должны быть обязательно осмотрены врачом и только тогда начинают заниматься дыхательной гимнастикой.

После систематических занятий дыхательной гимнастикой, рекомендуется начинать коррекционные логопедические упражнения.

Упражнение 1. «Дутье в губную гармошку». Оно активизирует оставшиеся части гортани. Рекомендуется дуть в губную гармошку сидя, спокойно, слегка приопустив голову, на одной ноте в течение 1 минуты 8-12 раз в день (интервалы не менее 20 минут) .

Упражнение 2. Произнесение сонорных звуков. Нужно слегка опустить голову, произнести звуки м и н. Вначале появится грубый, немодулированный звук голоса. Логопеду следует объяснить, что путем специальных упражнений можно его корректировать, расширять диапазон, тогда появится модуляция.

Упражнение 3. Слова с глухими звуками т, к, п.

Упражнение 4. Произнесение отдельных слов, особенно часто употребляемых в быту: да, нет, дайте, привет, возьмите, а также фраз: пойдем домой, дай газету, где живешь? и т. д. Для тренировок можно взять отдельные строчки из хорошо знакомых стихотворных текстов: «Поздняя осень. Грачи улетели. Лес обнажился. Поля опустели» (Н. А. Некрасов).

Упражнение 5. После этих упражнений можно переходить на речь восстановленным голосом в быту.

Первое время голос истощается быстро: поговорив 2—3 минуты, обучающиеся переходят на шепот. Поэтому начинать надо с йотированных и гласных звуков: ай-яй, ой-ей. При произнесении этих звуковых сочетаний наблюдается наибольшее включение нервно-мышечного аппарата гортани, что особенно важно на данном этапе восстановления голоса. Указанное упражнение может вначале вызывать некоторые трудности, но после 3—4 дней самостоятельных тренировок оно становится доступным.

Рекомендуется систематически включать в тренировки следующие упражнения: дутье в губную гармошку—1 минута, упражнение с йотированным и гласным звуком — ай-яй: ой-ей; произнесение знакомых обучающемуся стихотворных текстов («Бородино» М. Ю. Лермонтова, «Поздняя осень» Н. А. Некрасова).

Весь этот комплекс упражнений рекомендуется повторять 6—8 раз в день с интервалами, а также 2 раза в день упражнения дыхательной гимнастики (с. 105).

Далее следует более усложнять упражнения с йотированными и гласными звуками. Предлагается произнесение сочетаний ай-яй-яй, ой-ей-ей (плавно и мелодично), а также сочетаний гласных звуков у-о, о-у, у-о-а, а-о-у, о-а, о-а-з, о-з-а. Эти упражнения следует продолжать не менее 2 недель, и только после того как они не будут вызывать утомления и станут доступными для повторения с естественными модуляциями (а в этот период занятий обучающийся полностью перешел на речь голосом в быту), следует приступать к вокальным упражнениям.

Задачами завершающего этапа являются расширение диапазона голоса, приближение его тембра к обычной норме, а также увеличение количества модуляций.

Вокальные упражнения разработаны с учетом современных акустических данных о речевом звуке. Предлагаемые нами вокальные упражнения следует проводить всем больным на 5— 6-й неделе восстановительных занятий. Приводим ряд упражнений для мужского и женского голоса.

В указанных диапазонах рекомендуется пение гласных звуков. Для тренировок можно рекомендовать знакомые популярные мелодии: «Милая мама» (муз. А. Аверкина, сл. И. Лашнова), «На безымянной высоте» (муз. В. Баснера, сл. М. Maту совского).

Все люди, перенесшие частичные резекции гортани по по воду злокачественных новообразований, боятся рецидива болезни. Иногда их опасения носят даже сверхценный характер. У них встречаются частые расстройства настроения, а в ряде случаев тревога по поводу возможного рецидива опухоли сочетается с элементами ухода от травмирующей действительности со своеобразным вытеснением тревожных переживаний. Это выражается в высказывании близким им лицам, врачам и родным утверждений о доброкачественности удаленной опухоли, а также неправомерности проведенной операции.

После первой психотерапевтической беседы, целью которой является убедить больного в возможности восстановления голоса и возвращения к трудовой деятельности, следует направлять этих обучающихся на консультацию к врачу-психоневрологу. Иногда психотерапевтические беседы может проводить и логопед, так как многие больные не желают посещать врачапсихоневролога.

Следует отметить, что после появления в самом начале грубого голоса, а также в период работы над вокальными упражнениями, т. е. уже при завершении восстановительного обучения, мы во всех случаях наблюдали веру в возможность вернуться к трудовой деятельности и, самое главное, уменьшение страха возможных рецидивов опухоли.

Огромную роль в деле социальной реабилитации этой группы лиц играет сознание своей социальной значимости, своего положения в трудовом коллективе. Роль и положение на работе, мысли об отношении к нему коллектива, как правило, становятся доминантой в период восстановления голоса.

Выписка из логопедической карты.

Больной К. Р. С., 47 лет, перенес полное удаление гортани. Лучевая терапия и химиотерапия не проводились. Через месяц после операции направлен на обучение звучной речи.

При обращении больной был деканюлирован, общался шепотом. На передней поверхности шеи имелись два точечных свища.

После первой психотерапевтической беседы больной приступил к упражнениям лечебной физкультуры для коррекции трахеального дыхания и через неделю к упражнениям подготовительного этапа методики восстановления звучной речи.

24/1V—80 г. закрылся один точечный свищ, и больной приступил к упражнениям подготовительного этапа: дутье в губную гармошку по 0,5 мин, а затем до 1 мин—10—12 раз в день. На занятиях больной напряжен, суетлив, быстро утомляется.

28/IV—80 г. правильно выполняет рекомендованные упражнения. По заключению хирурга оставшийся точечный свищ не является противопоказанием для продолжения занятий по восстановлению звучной речи. Рекомендовано приступить к упражнениям для вызывания звука псевдоголоса стоя и лежа.

6/V—80 г. систематически выполнял рекомендованные упражнения самостоятельно и два раза в неделю посещал логопеда. Звук псевдоголоса образован, имеет возможность произнесения псевдоголосом упражнений 1—2.

13/V—80 г. псевдоголосом выполняет упражнения 1—2. IIo-прежнему быстро утомляется, старается казаться спокойным, однако часто появляются слезы на глазах, которые он всячески скрывает. Сам пациент отмечает в послеоперационном периоде повышенную раздражительность, колебания настроения, боязнь, что не овладеет звучной речью и не сможет продолжать работу.

19/V—80 г. псевдоголосом выполняет упражнения 1—4. Однако общая астения, быстрое утомление затрудняют амбулаторные занятия.

21/V—80 г. госпитализирован в стационар для завершения курса восстановления звучной речи.

В стационаре был осмотрен психиатром и диагносцирован: астенический синдром с раздражительной слабостью, неустойчивым настроением, эпизодическая тревога за исход болезни.

Больному в период пребывания в стационаре проводилась рациональная психотерапия и медикаментозное лечение, на этом фоне завершалось восстановление звучной речи.

Эпикриз в период пребывания в стационаре с 21/V—80 г. но 12/VI—80 г. больной на фоне медикаментозного лечения, назначенного врачом психиатром, занимался лечебной физкультурой для коррекции трахеального дыхания и по 2 раза в день с логопедом.

Полностью перешел на звучную речь в быту. Для расширения диапазона псевдоголоса и увеличения количества модуляций был проведен курс вокальных упражнений параллельно с упражнениями с йотированными и гласными звуками, а затем упражнениями для улучшения плавности речи.

При выписке настроение стало более ровным, однако к вечеру больной испытывал постоянное чувство усталости. При общении и разговорах по телефону не отмечает затруднений. Возвращается на прежнюю работу.

5/IX—83 г. работает на прежней работе. Затруднений при общении по работе и в микросреде не испытывает, выступает с докладами по 25—30 мин. Ухудшение голоса отмечается только

в очень жаркие и душные дни (+30 +33°C). С понижением

температуры воздуха общее состояние и псевдоголос улучшаются.

Б-ой К. В. Б., 49 лет, инженер. 24/VII—78 г. перенес полное удаление гортани и операцию по типу Крайля на лимфоузлах шеи с резекцией корня языка. Лучевая терапия в послеоперационном периоде 7 тысяч рад, деканюлирован.

При обращении 7/Х—78 г. отмечается резкое ограничение подвижности языка вправо и влево, невозможность подъема языка вверх, укорочение языка. Шепотная речь отсутствует, доступно только письменное общение.

8/Х—78 г. больной приступил к занятиям по восстановлению звучной речи в условиях стационара: артикуляционные упражнения перед зеркалом 2 раза в день с логопедом и самостоятельно 8—10 раз в день: 1) высовывание языка; 2) движение языка вправо, влево. После троекратного повторения каждого артикуляционного упражнения трех – пятиминутная пауза, так как больной ослаблен и быстро утомляется. Занятия ЛФК 1 раз в день индивидуально с врачом Э. Я. Золотаревой.

Пациент был консультирован психиатром: настроение подавленное, лицо печальное; пишет, что больше всего его тяготит невозможность общения с окружающими; опасается рецидива болезни. Во время логопедических занятий быстро устает, жалуется на слабость, раздражительность, обостренную чувствительность к свету, звукам. Аппетит понижен, спит тревожно, плохо. Движения языка ограничены, язык укорочен. В остальном со стороны рефлекторной, чувствительной, двигательной и координаторной сфер патологических изменений не отмечается. Врачом психиатром назначено медикаментозное лечение, на фоне которого проводились логопедические занятия. Систематическое наблюдение врача психиатра продолжалось весь период пребывания в стационаре.

После двух недель медикаментозного лечения больной стал значительно меньше утомляться от артикуляционных упражнений, улучшились сон, настроение. Рекомендовано усложнить артикуляционные упражнения и добавить: 3) «пощелкивание» языком; 4) поднимание языка к верхнему переднему отделу альвеолярного отростка; 5) движения языком вверх, вниз; 6) легкое «покусывание» языка.

Перечисленные артикуляционные упражнения повторял самостоятельно до 8 раз в день и при занятиях с логопедом 2 раза в день.

В течение следующих двух недель подвижность языка увеличилась, возможными стали движения языком вправо, влево, вверх и вниз. Упражнение «пощелкивание» языком оставалось затруднительным. Больному рекомендуется приступить к следующему упражнению—дутью в губную гармошку по 0,25 мин 10—12 раз в день. (Артикуляционные упражнения продолжать, занятия ЛФК продолжать уже в группе.)

Упражнение дутье в губную гармошку через 5 дней не вызывает утомления и рекомендуется увеличить время дутья до 0,5 мин 12 раз в день.

24/X—78 г. Больной ознакомлен с упражнениями для вызывания звука псевдоголоса, которые рекомендованы для самостоятельных тренировок 3—4 раза в день.

На четвертый день после выполнения упражнений для вызывания звука псевдоголоса стоя больной произнес псевдоголосом упражнение 1: «как кот», «как ком» и т. д. Упражнение рекомендовано для самостоятельных тренировок.

За 10 дней больному стало доступно произнесение псевдоголосом фраз из двух-трех слов (упражнения 5—6), а также отдельных бытовых слов. Однако остающееся ограничение подвижности языка вызывает затруднения при произнесении стечений согласных звуков, что обусловливает необходимость продолжать артикуляционные упражнения.

С 3/XI по 18/XI — 78 г. больной перешел на общение звучной речью в быту, стало доступно произнесение изолированных гласных звуков. Продолжает тренироваться в произнесении стечения согласных звуков.

30/XI—78 г. больной выписан из стационара свободно вла-. деющим псевдоголосом, при общении не испытывает затруднений, внятность речи нормализовалась, говорит по телефону, приступает к работе инженера.

В январе 1979 г. амбулаторно были проведены вокальные упражнения, диапазон псевдоголоса расширен до 4,5 тонов — соль малой октавы — ми первой октавы.

Катамнестические наблюдения: больной в 1982 г. продолжал работу инженера, систематически выполнял упражнения ЛФК, свободно владел псевдоголосом, при общении не испытывал затруднений.

Рекомендуемая литература

1. Гранстрем М. П. и др. Дыхание и речь. — В кн.: Руководство по физиологии. Физиология дыхания. М., 1973, с. 295.

2. Шамшева Т. Е. Восстановление голосовой функции у больных с гиперфункцией ложных голосовых связок. Методические указания. Л., 1972.

3. Рулле И. Ж- Восстановительная фонопедия в социально-трудовой реабилитации больных после хирургического лечения стенозов гортани (Методические рекомендации). Л., 1976.

4. Таптапова С. Л., Рахмилевич и др. Исследование фоиаторной функции и некоторых параметров внешнего дыхания при восстановлении голоса после частичных резекций гортани. ЖУНГБ, 1981, № 6, с. 812.

5. Таптапова С. JI. и др. Исследование фонаторной функции и некоторых параметров внешнего дыхания при восстановлении голоса после частичных резекций гортани. — Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1982, № 1./

<…>зывает утомления и рекомендуется увеличить время дутья до 0,5 мин 12 раз в день.

24/Х—78 г. Больной ознакомлен с упражнениями для вызывания звука псевдоголоса, которые рекомендованы для самостоятельных тренировок 3—4 раза в день.

На четвертый день после выполнения упражнений для вызывания звука псевдоголоса стоя больной произнес псевдоголосом упражнение 1: «как кот», «как ком» и т. д. Упражнение рекомендовано для самостоятельных тренировок.

За 10 дней больному стало доступно произнесение псевдоголосом фраз из двух-трех слов (упражнения 5—6), а также отдельных бытовых слов. Однако остающееся ограничение подвижности языка вызывает затруднения при произнесении стечений согласных звуков, что обусловливает необходимость продолжать артикуляционные упражнения.

С 3/XI по 18/XI — 78 г. больной перешел на общение звучной речыо в быту, стало доступно произнесение изолированных гласных звуков. Продолжает тренироваться в произнесении стечения согласных звуков.

30/XI—78 г. больной выписан из стационара свободно вла-. деющим псевдоголосом, при общении не испытывает затруднений, внятность речи нормализовалась, говорит по телефону, приступает к работе инженера.

В январе 1979 г. амбулаторно были проведены вокальные упражнения, диапазон псевдоголоса расширен до 4,5 тонов — соль малой октавы — ми первой октавы.

Катамнестические наблюдения: больной в 1982 г. продолжал работу инженера, систематически выполнял упражнения ЛФК, свободно владел псевдоголосом, при общении не испытывал затруднений.

Рекомендуемая литература

1. Гран стрем М. П. и др. Дыхание и речь. — В кн.: Руководство по физиологии. Физиология дыхания. М., 1973, с. 295.

2. Шамшева Т. Е. Восстановление голосовой функции у больных с гиперфункцией ложных голосовых связок. Методические указания. Л., 1972.

3. Рулле И. Ж. Восстановительная фонопедия в социально-трудовой реабилитации больных после хирургического лечения стенозов гортани (Методические рекомендации). Л., 1976.

4. Таптапова С. Л., Рахмилевич и др. Исследование фоиаторной функции и некоторых параметров внешнего дыхания при восстановлении голоса после частичных резекций гортани. ЖУНГБ, 1981, № 6, с. 812.

5. Таптапова С. Л. и др. Исследование фонаторной функции и некоторых параметров внешнего дыхания при восстановлении голоса после частичных резекций гортани. — Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1982, № 1.ПРИЛОЖЕНИЯ