Респираторный папилломатоза гортани у детей

Папилломы гортани – это редкое  заболевание, которое вызывает вирус папилломы человека. При нем возникают и разрастаются патологические образования в дыхательных путях, чаще всего в гортани. Это заболевание часто поражает детей младшего возраста, но бывает также и у взрослых. Характеризуется долгим и утомительным лечением. Опасно развитием удушья, приступы которого угрожают жизни больного.

Возбудитель папилломатоза гортани

Образование папилломатоза гортани (recurrent respiratory papillomatosis, RRP) происходит вследствие заражения человеческим папилломавирусом (human papilloma virus, HPV). Этот вирус отвечает также за развитие более известных заболеваний, таких как кожные бородавки, аногенитальные бородавки и злокачественная опухоль шейки матки. 

Папилломы гортани чаще всего вызваны двумя подтипами: ВПЧ-6 и ВПЧ-11, которые относятся к онкогенным. На поверхности инфицированных тканей может развиться злокачественная опухоль, плоскоклеточный рак. Перерождение в злокачественное новообразование происходит у 3-5% больных. При такой локализации лечение рака практически всегда малоэффективно. 

Заражение подтипом ВПЧ-11 более опасно, так как чаще приводит к развитию рака и к такому массивному разрастанию папиллом, которое полностью закрывает просвет трахеи. В таком случае необходима трахеостомия, это единственный способ, с помощью которого пациент может дышать. 

У кого развиваются папилломы гортани? Группы риска. Заражение

Чаще всего папилломатоз гортани развивается у маленьких детей (до 5 лет), а у взрослых около 40 лет. Частота заболеваемости среди детского населения составляет 4,5 на 100 тысяч человек, среди взрослого населения – 2 на 100 тысяч. В младшем возрасте заболевание развивается одинаково как у мальчиков, так и у девочек. Среди взрослых болеют чаще мужчины. 

Детская форма называется папилломатоз ювенильный рецидивирующий респираторный (juvenile recurrent respiratory papillomatosis, JRRP), взрослая – респираторный папилломатоз (adult  recurrent respiratory papillomatosis, ARRP). 

Развитие папиллом у ребенка 4-5 лет указывает на заражение инфекцией в перинатальный период. Установлены факторы, которые повышают риск развития этого заболевания у детей:

• рождение через естественные родовые пути;
• возраст матери менее 20 лет;
• первый ребенок в семье;
• низкий уровень социально-экономического положения семьи в обществе;
• низкий уровень образования у матери.

Основной способ передачи возбудителя папилломатоза гортани у детей происходит во время родов от инфицированной мамы. Следует подчеркнуть, что не каждая зараженная женщина передает вирус своему ребенку и не всегда возникает JRRP. 

Естественные роды приводят к большему риску заражения возбудителем, но и альтернативный способ родовспоможения при помощи кесарева сечения не всегда может защитить от развития болезни. 

Развитие ларингеального папилломатоза у взрослых не вызвано вирусной инфекцией в детстве. Следует отметить, что до конца точно не установлено, каким образом происходит развитие ларингопапилломатоза у взрослых, но наибольшую вероятность имеет заражение HPV-вирусом при половых контактах. Основная масса случаев заболевания зарегистрирована у людей, которые имели оральные половые контакты и имели большое количество половых партнеров. 

Папилломы гортани

Какие симптомы беспокоят при папилломах гортани?

Папилломы могут развиться во всей системе дыхательных путей (нос, глотка, гортань, трахея, бронхи, легкие). В более 95% случаев заболевания поражается гортань. Поэтому симптомы патологии связаны в основном с закупоркой верхних дыхательных путей. 

Доминирующие симптомы следующие:

• Охриплость, изменение тембра голоса (маленькие дети говорят тише, чем другие, у младенцев почти не слышно крика и плача);
• Приступы удушения пищей;
• Ощущение инородного тела в гортани, возникают трудности при глотании;
• Кашель, удушье, иногда закупорка гортани является настолько серьезной, что вызывает опасность для жизни. Тогда необходимо выполнение трахеостомии, чтобы воздух мог свободно пройти в легкие;
• При вдохе слышен свист, а иногда и его особая разновидность –  стридор. Это громкий свист высокой частоты, вызванный турбулентным потоком воздуха в дыхательных путях через заблокированную гортань;
• Цианоз, вызванный недостаточным снабжением организма кислородом.

Папилломы гортани – диагностика

Папилломы гортани – это достаточно редкое заболевание. Для того, чтобы поставить такой диагноз, необходимо проведение инвазивных исследований, таких как ларингоскопия и бронхоскопия.

В правильной диагностике заболевания важную роль играет выяснение истории болезни пациента, а затем выполнение диагностических тестов. Если речь идет о диагностике визуальной, можно сделать рентгеновский снимок грудной клетки (здесь можно увидеть затемнение внутри трахеи или очаги в легких или бронхах) или компьютерную томографию, с помощью которой можно визуализировать характерные разрастания, напоминающие цветную капусту в гортани и других участках дыхательных путей.

Врач назначает также функциональные пробы, такие как спирометрия. Измерения объема воздуха в легких и скорость его потока через дыхательные пути могут быть полезны в выявлении обструкции дыхательных путей.

Чтобы подтвердить диагноз, необходимо выполнить прямую ларингоскопию (в случае папиллом, расположенных в гортани) или бронхоскопию (при изменениях, расположенных глубже, например, в трахее). Оба исследования выполняются под общим наркозом. 

• Прямая ларингоскопия – это процедура, при которой благодаря специальной аппаратуре врач может отодвинуть язык пациента и осмотреть именно гортань. 
• Бронхоскопия – это исследование, в котором в дыхательные пути вводится специальный кабель с камерой и трубка, через которую можно вводить средства, например, для загрузки фрагмента тканей. 

С помощью одного или другого исследования можно подтвердить диагноз, а также забрать фрагмент ткани (провести так называемую биопсию). Биопсия необходима для того чтобы исключить развитие злокачественной опухоли, а также для того, чтобы выяснить, какой из типов вируса вызвал заболевание.

Заболевания, которые могут вызвать подобные симптомы исключаются благодаря проведению диагностических исследований следующие: аспирация инородного тела, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, опухоли легких, рецидивирующие воспаления хрящей.

Папилломы гортани диагностика

Папилломы гортани – лечение и прогноз

Цель лечения папилломы гортани: избавиться от блокировки потока воздуха через дыхательные пути, максимально увеличить время между очередными рецидивами заболевания, вплоть до полной ремиссии (излечения) заболевания, а также восстановить нормальный голос.

Основой лечения папилломы гортани является их хирургическое удаление, причем так часто, как это необходимо. Образования могут быть удалены как с помощью традиционной хирургии, как и с применением лазерной хирургии с использованием углекислого газа. Медикаментозное лечение может помочь снизить темпы разрастания папиллом, но не приводит к полному излечению заболевания. 

К списку препаратов, используемых в лечении папилломатоза гортани, относятся: 

• Цидофовир;
• Интерферон;
• Индол-3-карбинол. 

В некоторых исследованиях доказана польза лечения при помощи диеты. Употребление в пищу капусты брокколи, цветной капусты, брюссельской капусту замедлило увеличение и разрастание бородавок, вероятно, из-за содержания в этих овощах индол-3-карбинола. 

В некоторых случаях оказывает положительный эффект, задерживая рецидив заболевания, применение фотодинамической терапии. При этом виде лечения пациенту вводят вещество, которое выборочно проникает в клетки папилломы, делая их более чувствительными к воздействию лазера.

У детей после многих лет болезнь может отступить, что может быть связано с гормональными изменениями, сопутствующими периоду полового созревания. 

Детям проводится примерно четыре косметические операции в течение года. Ребенок с ювенильным рецидивирующим респираторным папилломатозом ко времени излечения заболевания, проходит в среднем двадцать хирургических вмешательств за период терапии. 

У взрослых заболевание протекает более мягко, чем у детей, но у них повышается риск развития рака, особенно при воздействии никотина (курении) или проведения радио- или химиотерапии в анамнезе.

Папилломы гортани – профилактика

Вначале была изобретена вакцина против ВПЧ-вируса, применяемая в основном в целях профилактики рака шейки матки. За способность вызывать рак шейки матки отвечают чаще всего подвиды вируса ВПЧ-16 и ВПЧ-18, а за развитие остроконечных кондилом и кондилом гортани – ВПЧ-6 и ВПЧ-11. 

Позже были разработаны поливалентные вакцины, направленные против этих четырех sero-подвидов вируса (Гардасил 4 и Гардасил 9). Применяются детям до развития сексуальной активности, снижает частоту развития рака шейки матки и генитальных бородавок, и тем самым может ограничить в будущем появление папиллом гортани у маленьких детей.

Чтобы предотвратить развитие папилломатоза гортани у ребенка, следует рассмотреть возможность выполнения кесарева сечения, если женщина имеет видимые генитальные бородавки в области наружных половых органов, и это ее первые роды.

Поделиться ссылкой:

Причины, частота, диагностика и лечение папиллом дыхательных путей у ребенка

Объемные образования и опухоли гортани, трахеи и бронхов могут быть врожденными и приобретенными. И хотя большинство врожденных образований диагностируются вскоре после рождения, некоторые из них проявляют себя только после увеличения в размерах и появления клинической симптоматики.

Наиболее часто встречающимся новообразованием дыхательных путей у детей является рецидивирующий респираторный папилломатоз, впрочем, существуют и тысячи других доброкачественных и злокачественных новообразований эпителия и соединительной ткани. Относительно часто у детей встречаются гемангиомы (чаще всего подскладочной локализации) и нейрофибромы. К счастью, у детей опухоли дыхательных путей встречаются редко, еще реже они бывают злокачественными.

а) Механизмы и причины развития папилломатоза дыхательных путей. Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) возникает в результате действия вируса папилломы человека (ВПЧ). Известно более 100 типов ВПЧ, но респираторный папилломатоз чаще всего вызывается типами 6 и 11. Считается, что вирус передается вертикальным путем от матери при прохождении ребенка через родовые пути.

Причинно-следственная связь в данном случае доказана не полностью, т.к. встречаемость папилломатоза дыхательных путей составляет 1:500, в то время как инфицированность матерей составляет примерно 1:32. В год диагностируется около 2500 новых случаев. Наиболее вероятно попадание ВПЧ в полость рта ребенка из слизи шейки матки и влагалища матери. Считается, что наиболее часто страдают от папилломатоза первые дети восприимчивых матерей.

Интересно, что у братьев и сестер детей, страдающих папилломатозом, не отмечается увеличения риска развития заболевания. Обычно заболевание диагностируется в возрасте около четырех лет.

Вирус папилломы человека провоцирует появление «папиллом», которые характеризуются неправильной формой, экзофитным ростом, имеют вид узелков, иногда расположены на ножке. Они способны поражать весь дыхательный тракт, но чаще всего локализуются в голосовом отделе. Гортань поражается практически в 100% случаев. При увеличении папилломы имеют вид красноватой или бурой ткани, часто визуализируются сосудистые ядрышки.

При гистологическом исследовании определяется многослойный плоский эпителий, в центре папилломы имеют сосудисто-волокнистый пучок. Часто проявляются признаки дисплазии.

Рецидивирующий респираторный папилломатоз.

Папилломы в области голосовой щели.

б) Течение, осложнения и прогноз папилломатоза дыхательных путей у детей. После своего появления папилломы постепенно заполняют просвет дыхательных путей, чаще всего гортани. При отсутствии лечения они ведут к прогрессирующему стенозу дыхательных путей, одышке, и, в конце концов, смерти пациента. К моменту обращения к врачу обычно у пациента уже вырастает значительное количество папиллом.

Вирус папилломы человека представляет собой вирусное заболевание, лечения которого не существует. Периодические паллиативные мероприятия ставят своей целью поддержание проходимости дыхательных путей. Некоторые клинически исследования оценивали эффективность адъювантной терапии, которая проводится с попыткой излечить папилломатоз или хотя бы снизить число необходимых оперативных вмешательств. Исследовались противопаротитная вакцина, интерферон, 5-флюоурацил, ацикловир и метотрексат.

Ни одно из исследований не привело к открытию долгожданного лекарства от рецидивирующего респираторного папилломатоза, хотя у некоторых пациентов было отмечено замедление прогрессирования заболевания. Надежды возлагаются на исследования цидофовира, но и он эффективен не у всех пациентов.

Прогноз неясный. У некоторых пациентов развиваются спонтанные ремиссии, некоторым приходится жить с заболеванием всю жизнь. Частота спонтанных ремиссий возрастает в период поступления в школу и во время полового созревания, поэтому многие ученые считают, что в патогенезе заболевания играют роль гормональные факторы. В некоторых случаях инфекция может принимать латентное течение, т.к. иногда после спонтанной ремиссии в детском возрасте болезнь рецидивирует вновь уже в более поздний период жизни.

В настоящее время проводятся клинические испытания новых вакцин против ВПЧ, которые должны снизить частоту цервикальных инфекций у женщин.

в) Симптомы и клиника. Обычно пациенты отмечают прогрессирующую охриплость вплоть до сохранения лишь шепотной речи, стридор, хрипы, повышение дыхательной нагрузки и дыхательную недостаточность. Симптомы зависят от расположения папиллом в гортани. Поскольку наиболее часто поражаются голосовые складки, первыми появляются жалобы на изменения голоса. Нарастающее затруднение дыхания, которое часто диагностировать сложнее, становится поводом обращения к врачу обычно в том случае, если на голосовых складках роста папиллом нет.

г) Осмотр и диагностика папилломатоза дыхательных путей у ребенка. В зависимости от тяжести стеноза дыхательных путей возможно два варианта обращения пациента за медицинской помощью. Пациенты с более легкой формой заболевания обычно обращаются к врачу амбулаторно, жалуясь на постоянную охриплость. При тяжелом течении заболевания пациенты поступают в отделение неотложной помощи с признаками выраженного, прогрессирующего стеноза дыхательных путей.

В обоих случаях необходимо оценить степень компенсации дыхательной функции, продолжительность симптомов (особенно охриплости), наличие или отсутствие стридора. Иногда небольшие эпителиальные папилломы можно обнаружить в ротоглотке, на миндалинах или язычке.

Выполнение фиброланигоскопии показано всем пациентам. Исключение составляют лишь крайне тяжелые больные, у которых выраженность симптомов может ухудшиться при плаче или стрессе, им исследование проводится в условиях операционной. При осмотре гортани обнаруживают одну или несколько папиллом в области голосовой щели и подскладочном пространстве. В это же время необходимо оценить степень обструкции дыхательных путей, от которой будут зависеть сроки хирургического удаления.

д) Лечение папиллом дыхательных путей у ребенка. В настоящее время возможно лишь симптоматическое лечение, состоящее в хирургическом удалении папиллом. Для поддержания проходимости дыхательных путей таким пациентам требуется проведение периодической микроларингоскопии с бронхоскопией.

В самых тяжелых случаях, обычно у маленьких детей, хирургическое удаление папиллом приходится проводить каждые 2-3 недели. В большинстве случаев по мере взросления ребенка промежуток между операциями удлиняется.

Хирургическое удаление папиллом у детей может проводиться в амбулаторных условиях. Для введения в наркоз используется ингаляционный препарат, затем он поддерживается введением внутривенных препаратов. После установки ларингоскопа и применения местной анестезии у пациента на спонтанном дыхании для осмотра и манипуляций доступны все отделы гортани, т.к. установки интубационной трубки не требуется. Чаще всего папилломы удаляются СО2-лазером, микрохирургическим инструментарием или гортанным шейвером.

Каждый раз ткань папиллом следует отправлять на гистологическое исследование, т.к. в редких случаях возможна их малиг-низация с переходом в плоскоклеточный рак.

При невозможности поддержания общей анестезии со спонтанным дыханием используются другие техники: высокочастотная вентиляция или интермиттирующее дыхание с периодами апноэ. У детей с массивным ростом папиллом иногда приходится прибегать к временной интубации трахеи. Интубационная трубка подводится к голосовой щели, а затем аккуратно заводиться за папилломы в трахею. Чаще всего после удаления большей части папиллом пациента можно экстубировать.

е) Осложнения консервативного и хирургического лечения. К настоящему времени не выработано единого алгоритма консервативного лечения папилломатоза, поэтому все дети, принимающие участие в клинических исследованиях, подвергаются определенному риску. В протоколе всех клинических исследований содержатся указания, когда необходимо прибегать к хирургическому лечению.

Как правило, дети достаточно хорошо переносят операции по удалению папиллом. При повторном их удалении всегда имеется риск формирования рубцов голосовых складок, чаще всего в области передней комиссуры. Рубцовые изменения голосовых складок снижают качество голоса у детей. Для снижения риска рубцевания интервал между операциями должен быть как можно больше, не допуская, в то же время, полной обструкции дыхательных путей. Также следует помнить, что целью оперативного лечения является восстановление нормального дыхания, а не голоса.

Осложнения хирургических методов лечения зависят от используемого инструментария. Углекислотный лазер часто применяется для удаления папиллом из-за его точности, но при его использовании всегда есть риск возгорания. В последнее время популярность набирает использование гортанного шейвера, но, как и любой инструментарий, шейвер может случайно повредить здоровые ткани.

ж) Ключевые моменты:

• Рецидивирующий респираторный папилломатоз является хроническим заболеванием, требующим проведения многократных оперативных вмешательств для удаления папиллом, обтурирующих дыхательные пути. Наиболее часто его вызывает вирус папилломы человека 6 и 11 типов. Вероятно, вакцинация от ВПЧ снизит частоту встречаемости рецидивирующего респираторного папилломатоза.

• Охриплость является наиболее частой причиной, с которой пациенты с папилломатозом обращаются к врачу.

– Вернуться в оглавление раздела “отоларингология”

Оглавление темы “Болезни губы, неба, гортани у детей”:

1. Частота, причины врожденной расщелины верхней губы и неба у ребенка
2. Классификация расщелины неба и верхней губы у ребенка
3. Уход за детьми с расщелиной верхней губы и неба
4. Этапы и техника операции при расщелине верхней губы у ребенка
5. Этапы и техника операции при расщелине неба у ребенка
6. Причины, частота, диагностика и лечение небно-глоточной дисфункции у ребенка
7. Причины нарушения дыхания у ребенка
8. Причины, частота, диагностика и лечение ларингомаляции у ребенка
9. Причины, частота, диагностика и лечение паралича голосовых складок у ребенка
10. Причины, частота, диагностика и лечение папиллом дыхательных путей у ребенка