Рецидив рака гортани лечение

Клинические признаки

Рак гортани III стадии характеризуется распространенностью опухоли с поражением 1-3 ее анатомических отделов, без выхода за пределы органа, а также с/без поражением одного л/узла шеи (с его увеличением не более 3см). Исходя из вышеизложенного, основным признаком рака гортани третьей стадии является паралич одной или обеих голосовых складок, что может сопровождаться осиплостью или потерей голоса , а при двухстороннем поражении голосовые складки могут полностью перекрывать просвет гортани, не позволяя пациенту адекватно дышать (вплоть до асфиксии, из-за чего еще до начала лечения может выполняться трахеостомия).

При поражении же лимфатического узла шеи пациент может сам заметить появление «припухлости» на шее, которое более ничем не беспокоит (узел , как правило, безболезненный).

Дополнительными специфическими симптомами, на которые пациент может обратить внимание врача, могут быть:

• ощущение комка в горле при глотании,
• поперхивание, кашель ( в мокроте могут определяться прожилки крови)
• боль в горле в покое и при глотании
• неприятный (гнилостный) запах изо рта

Общими симптомами для многих онкологических заболеваний и , в частности, для рака гортани являются:

• повышенная до субфебрильных и фебрильных (при присоединении бактериальной инфекции) значений температура тела
• постоянное недомогание;
• анемия
• снижение массы тела
• быстрая утомляемость
• апатия, сонливость

Диагностика рака на III стадии

Для проведения диагностики рака на третьей стадии врач тщательно собирает анамнез болезни со слов больного, ориентируясь в первую очередь на его жалобы.

Далее, исходя из данных анамнеза и физикального осмотра (внешний осмотр и пальпация), назначается план обследования. Основными пунктами этого плана являются следующие методы обследования:

1. Непрямая и Прямая ларингоскопия (фиброларингоскопия). Последняя позволяет произвести осмотр всех отделов гортани с максимальной четкостью. Введение инструмента в гортань не причиняет какого-либо вреда больному, позволяя выполнить высококачественную фото и видеосьёмку.
2. Во время фиброларингоскопии выполняется биопсия опухоли и полученные образцы тканей отправляются на гистологическое (включая иммуногистохимическое) и цитологическое исследования для постановки морфологического диагноза (чтобы понять какого строения опухоль, степень ее дифференцировки)
3. УЗИ шеи и органов брюшной полости ( для исключения или определения метастазов, их локализации и размеров)
4. Рентгенография органов грудной клетки ( для исключения метастазов в легких)

Современная медицина дает возможность не только диагностировать заболевание, но и выявить его особенности.

Если полученных данных врачу недостаточно для постановки диагноза или определения операбельности, то прибегают к назначению уточняющих или  дополнительных методов диагностики:

• компьютерная томография (КТ) шеи, органов грудной клетки
• магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи, органов грудной клетки, органов брюшной полости)
• Радиоизотопное исследование костей скелета
• определение связи опухоли с наличием HPV (ВПЧ) – инфекции (ВПЧ – Вирус Папилломы Человека)
• молекулярно-генетическая диагностика опухолевой ткани ( при планировании таргетной или иммунной терапии)

Вышеперечисленные диагностические методы необходимы для правильной постановки диагноза и назначения соответствующего лечения.

Лечение рака на III стадии

Среди всех больных раком гортани, обращающихся за помощью в медицинские учреждения, пациенты с III стадией составляют самую многочисленную и разнообразную по распространенности группу. В связи с чем эти пациенты являются самыми сложными в диагностике и выборе тактики лечения. Именно поэтому для борьбы с раком на третьей стадии чаще всего применяется комплексная терапия (сочетание  хирургического, лучевого и лекарственного лечения). Только своевременное начало и правильное сочетание всех вышеуказанных видов лечения, как правило, позволяет добиться максимального эффекта, т.е. излечения от данного заболевания.

Хирургическое лечение

Наиболее радикальным видом лечения рака гортани продолжает оставаться хирургическое (ларингэктомия/резекция гортани + шейная лимфодиссекция). Но больше всего данное положение относится к складочной локализации опухолевого процесса и при четких границах первичной опухоли. Далее, при условии радикально выполненной операции, эффект может быть закреплен лучевой терапией. Существующие в настоящее время голосовые протезы, устанавливаемые одномоментно с удалением гортани, позволяют в максимально короткие сроки (от 2-х недель спустя от дня операции) вернуться пациенту к достойному качеству жизни без потери голоса.

Химиотерапия

При инфильтративных опухолях и распространении на надскладочный отдел наиболее эффективным признано начало лечения с химиотерапии (неоадъювантная) или сочетанного химиолучевого лечения. Стандартной схемой первой линии является TPF (таксаны, препараты платины, 5-фторурацил). Проведение одного курса занимает 4-5 дней в условиях стационара. Цикл 21 день (это означает , что от первого дня первого курса химиотерапии до первого дня второго курса должно пройти 3 недели). После 2-3 курсов назначается контрольное обследование, оценивается эффект и консилиумом определяется дальнейшая тактика. При сочетанном химиолучевом лечении во время лучевой терапии еженедельно вводятся препараты платины. Схема полихимиотерапии, дозировки препаратов и режимы введения определяются химиотерапевтом индивидуально для каждого больного, исходя из его общего состояния, показателей обследования, а также из вида и распространенности опухоли.

В ряде случаев, при условии высокой чувствительности опухоли (это выясняется в процессе лечения), излечение может наступить и без выполнения операции.

Лучевая терапия

Лучевая терапия, как и химиотерапия, в моноварианте не применяется при раке гортани III стадии. В сочетании с химиотерапией, при условии высокой чувствительности опухоли, применяется в виде радикального курса (с доведением суммарной очаговой дозы до 65-70 Гр). Лечение проводится в режиме 5 дней в неделю по РОД 2Гр/день, соответственно длится около семи рабочих недель. Режим послеоперационной лучевой терапии радиолог определяет индивидуально, исходя из факторов прогноза (определяются по данным гистологического исследования операционного материала).

Диета

Питание больного раком гортани должно препятствовать усугублению изначальных симптомов заболевания и побочных эффектов лечения, а также истощению организма. Пищу необходимо хорошо термически и механически обрабатывать, дабы она не травмировала глотку и быстро усваивалась. Температура продуктов перед употреблением должна быть близка к комнатной. Употребляемые продукты тщательно измельчаются и принимаются небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Объем потребляемой воды не менее 2-х литров.

• слизистые протертые супы, сваренные на нежирном мясном бульоне;
• полувязкие крупяные каши, сваренные на воде пополам с молоком;
• отварные блюда из рыбы, измельченные с помощью блендера;
• овощные пюре из картофеля, моркови, тыквы, свеклы и капусты;
• фруктовые, овощные свежевыжатые соки ( исключить кислые)
• кисломолочные продукты, включая йогурты, кефир и ряженку.

Обязательно следует учесть, что пища не должна быть жареной, острой, содержать специи и приправы. Также следует отказаться от кофе, крепкого чая и алкогольных напитков.

Прогноз

Если диагноз был поставлен правильно, а лечение начато своевременно, то пятилетняя выживаемость пациентов, у которых диагностирован рак гортани на третьей стадии, составляет около 50-80%. Пациенту нужно помнить , что это зависит не только от множества вышеперечисленных факторов, включая опыт и уровень профессионализма врача, технического и медикаментозного обеспечения клиники, но и от собственного желания пациента вылечиться. Тщательное следование рекомендациям врача до, во время и после лечения не менее важны в достижении позитивного результата в борьбе с заболеванием.

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ГОРТАНИ

В.С. Алферов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Рак гортани составляет 2,2% в общей структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, и частота его ежегодно повышается. Согласно статистическим исследованиям, за последние 10 лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20%. Причем среди впервые заболевших у 60-70% больных диагностируются местно-распространенные формы заболевания (Т

3, Т

4), и только в 30-40% – ограниченные опухолевые поражения (Т

1, Т

2).

При лечении ограниченного рака гортани (Т

1-2N

0М

0) с успехом используются как лучевой, так и хирургический методы лечения. Пятилетняя выживаемость достигает 85-88% при высоком качестве жизни пациентов.

При местно-распространенном раке гортани (Т

3-4N

0M

0) эффективность лучевой терапии составляет 25-30%, а выполнение функционально-щадящих операций возможно лишь у ограниченного числа пациентов. В связи с этим традиционным является комбинированное лечение с различной последовательностью лучевого и хирургического компонентов. Результаты лечения довольно высоки: пятилетняя выживаемость достигает 75%. Однако, основным видом радикального хирургического вмешательства является ларингэктомия. Полное удаление гортани с наличием постоянной трахеостомы психологически тяжело переносится больными. Они лишены возможности нормальной разговорной речи, полноценного общения с окружающими людьми. Все это приводит к инвалидности.

В последние годы как в нашей стране, так и за рубежом ведутся разработки органосохраняющих методов лечения местно-распространенного рака гортани. Сохранение функций органа значительно повышает качество жизни пациентов. В то же время эффективность этих методов не должна быть ниже результатов стандартной комбинированной терапии, а частота и тяжесть осложнений должны быть приемлемыми.

Десятилетний опыт работы коллектива многопрофильного клинического отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России позволил накопить клинический материал по органосохраняющему лечению 272 больных раком гортани (Т

3-4N

0-1M

0).

Функционально щадящие операции при местно-распространенном раке гортани в последние годы широко применяются, и разрабатываются новые варианты расширенных и атипичных резекций гортани, а также методики реконструкции органа после этих операций. Однако, учитывая большие объемы иссечения тканей гортани при местно-распространенных процессах, функциональные результаты оставляют желать лучшего.

Нами при раке гортани Т

3-4N

0-1M

0 выполнено 105 резекций гортани, из них 45 в самостоятельном плане и 60 в комбинированном. Переднебоковые резекции произведены 56 пациентам, надскладочные – 26 и субтотальные – 23 больным. Получены удовлетворительные функциональные результаты: голосовая функция восстановлена у 89% больных, дыхательная – у 85%, защитная – лишь у 77% пациентов. Однако, 23% больных после резекций гортани остались канюленосителями. Сроки реабилитации после функционально-щадящих операций составили от 2 до 8 месяцев. Пятилетняя выживаемость составила 78%.

В течение последних 10-15 лет интенсивно изучаются возможности консервативного лечения местно-распространенного рака гортани. С этой целью применяются различные варианты лучевой терапии, лучевой терапии в сочетании с органосохраняющими хирургическими вмешательствами или в сочетании с лекарственными препаратами. Среди этих вариантов лечения наиболее перспективным является химиолучевое лечение. Появление новых высокоэффективных химиопрепаратов и разработка более совершенных вариантов лучевой терапии открывают дополнительные возможности, позволяя совершенствовать консервативное лечение и возвращать большее число больных с сохраненной гортанью к активной трудовой деятельности.

В клинике опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей за последние 10 лет консервативное лечение плоскоклеточного рака гортани Т

3N

0M

0 проведено 167 больным. Лучевая терапия проводилась на линейном ускорителе с энергией излучения 6МэВ. В радиационное поле включались первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования. Лучевой терапии в самостоятельном варианте подвергнуто 89 больных раком гортани Т

3N

0M

0. 46 пациентов получали стандартный вариант лучевой терапии: 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю в режиме расщепленного курса. Суммарная очаговая доза 66-70 Гр. Безрецидивное течение заболевания отмечено у 25 больных (54,4%), неудачи лечения у 21 (45,6%). Пятилетняя выживаемость после дополнительного хирургического лечения рецидивов составила 67,5%. Поздние лучевые повреждения в виде перихондрита хрящей гортани диагностированы у 19,5% больных.

Лучевая терапия в варианте мультифракционирования дозы по 1,1 Гр два раза в день с интервалами 4 часа, также в режиме расщепленного курса проведена 43 больным (Т

3N

0M

0). Без рецидива заболевания с сохраненной гортанью живы 29 (67,1%) больных. Неудачи составили 32,9% (14 больных). Пятилетняя выживаемость составила 74,5%. Перихондриты отмечены лишь в 9% случаев. Результаты убедительно свидетельствуют о несомненном преимуществе мультифракционного облучения по сравнению с возможностями стандартной лучевой терапии. Эти преимущества проявляются как в частоте и выраженности постлучевых повреждений и поздних осложнений, так и в показателях клинического эффекта, длительности безрецидивного течения и общей выживаемости больных.

В плане комплексного химиолучевого лечения плоскоклеточного рака наиболее эффективными являются препараты платины, 5-фторурацил, блеомицетин. Нами проведено химиолучевое лечение 78 больным раком гортани Т

3N

0M

0. 15 пациентам проведен один курс химиотерапии цисплатином, 5-фторурацилом, блеомицетином и мультифракционное облучение. Безрецидивное течение заболевания отмечено у 11 (73,3%) больных, остаточные опухоли и рецидивы диагностированы у 4 (26,7%). Пятилетняя выживаемость составила 76%.

Два курса химиотерапии препаратами цисплатин, 5-фторурацил, блеомицетин и лучевая терапия в режиме мультифракционирования проведено 38 больным. Без рецидива живы 86,8% больных (33 человека), неудачи составили – 13,2%. Пятилетняя выживаемость – 87%.

У 25 больных проведено также комплексное лечение (два курса химиотерапии цисплатином, 5-фторурацилом, лейковорином и лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70 Гр, режим мультифракционирования). Неудачи отмечены лишь у 8% (2) больных, а без рецидива с сохраненной гортанью живы 92% (23) пациентов. Пятилетняя выживаемость – 92%.

Среди вариантов комплексного лечения наиболее перспективным оказалось использование двух циклов полихимиотерапии (с лейковорином) с последующим облучением в радикальных дозах.

Токсические эффекты химиотерапии в основном проявлялись тошнотой и рвотой, лейкопенией (ниже 2000) у 15,5% больных, нефропатией – 5,1% случаев. Очаговый эпителиит отмечен у 69% больных, поздние лучевые повреждения в виде перихондрита имели место в 15%.

Полученные результаты показывают, что на современном этапе при планировании лечения местно-распространенного рака гортани необходимо стремиться не только излечить больного, но и сохранить гортань, что возможно при комплексном лечении.