Рак гортани патологическая анатомия
Многие авторы [Я. Сендзяк, Н. Н. Теребинский, В. И. Воячек и В. Ф. Ундриц, М. Я. Харшак, Д. И. Зимонт, Я. С. Бокштейн, Глюк (Gluck)] считают, что первично поражаются раком чаще всего истинные голосовые связки, затем в убывающем порядке — желудочковые связки, гортанные желудочки и подсвязочный отдел гортани.
Наблюдения последних лет не совпадают с этим. Так, в Онкологическом институте имени П. А. Герцена среди 849 больных обширное поражение гортани раком обнаружено у 31,9%, рак преддверия гортани — у 43,6%, рак истинных голосовых связок — у 16,4%, рак подсвязочного отдела гортани — у 8,1% больных.
Следует, однако, учесть, что даже при изучении удаленной гортани определить, какова первичная локализация при распространенности ракового поражения в гортани, не всегда возможно.
По характеру роста различают две основные формы раковой опухоли в гортани: экзофитную и эндофитную. Экзофитный рост опухоли идет от поверхности слизистой оболочки кнаружи, в сторону просвета гортани. Внешне опухоль напоминает папиллому или оказывается более крупным бугристым, обычно плотным образованием. Она бывает белого, серого, розового, красного цвета. Эта форма рака наблюдается чаще на истинных голосовых связках и в преддверии гортани, гораздо реже в подсвязочном отделе ее. При эндофитном характере, наблюдающемся чаще в подсвязочном отделе, опухоль растет вглубь, инфильтрируя подлежащие ткани и разрушая их, причем слизистая оболочка гортани нередко сохраняется. Часто встречается смешанная форма — экзоэндофитная.
По гистологическому строению раковые опухоли гортани относятся преимущественно (до 98%) к плоскоклеточным, чаще к ороговевающим. В слизистой оболочке гортани часто имеются островки плоского эпителия (физиологическая метаплазия), откуда возможно возникновение плоскоклеточного рака. В некоторых случаях плоскоклеточный рак гортани может возникнуть и на участках, покрытых обычным цилиндрическим эпителием после, метаплазии его. При склонности к ороговению за счет концентрически расположенных ороговевших эпителиальных клеток образуется жемчужина. Крайне редко встречаются скирры, богатые соединительной тканью, и медуллярные формы, состоящие в противоположность скиррам почти сплошь из раковых клеток и бедные соединительной тканью. Из желез слизистой оболочки гортанного желудочка иногда берут начала аденокарциномы.
Метастазирование при раке гортани в отличие от рака других органов, по мнению большинства авторов, возникает сравнительно поздно и прогрессирует сравнительно медленно, долгое время ограничивается областью региональных лимфатических узлов шеи. Даже в запущенных стадиях заболевания метастазы иногда долго не появляются. На возникновение и течение метастазов влияют: возраст больного, первичная локализация опухоли, форма ее роста и гистологическое строение, а также присоединение вторичной инфекции, повторные биопсии или другие частичные вмешательства. У молодых больных опухоль развивается быстро, а метастазирование начинается раньше и бывает обильнее, чем у пожилых, что зависит, по-видимому, от того, что у последних при наступающем склерозе лимфатических и кровеносных сосудов создаются менее удобные условия для переноса раковых клеток.
Чем опухоль менее дифференцирована, тем более она склонна к метастазированию. Так, например, плоскоклеточный ороговевающий рак распространяется медленно, а плоскоклеточный неороговевающий и солидный рак быстрее дают обильные метастазы. Эндсфитный рост опухоли сопровождается метастазированием чаще, чем экзофитный.
Экспериментально установлено влияние нервной системы на метастазирование. Опыты В. Н. Попова, А. А. Когана, И. П. Терещенко доказали, что при нанесении дополнительных раздражений в условиях разного рода нервных травм изменяется течение опухолевого процесса, а именно, как правило, усиливается рост опухоли, а метастазирование наступает раньше и бывает интенсивнее.
Основным путем метастазирования у больных раком гортани является лимфатическая система. Опухолевые клетки обычно распространяются по направлению тока лимфы (ортоградное метастазирование).
Ретроградное метастазирование возникает в результате блокирования региональных лимфатических узлов клетками опухоли, что вызывает расширение приводящих лимфатических сосудов, потерю тонуса сосудистых стенок и недостаточность клапанов. Эти нарушения и вызывают обратный ток лимфы в сторону органов, имеющих лимфатические узлы общие с органами, первично пораженными раковой опухолью (Ф. И. Пожариский, Б. В. Огнев). Гематогенный путь распространения опухоли делается возможным при прорыве опухоли в кровеносное русло, что бывает значительно реже и позднее. Раковая опухоль может распространяться и лимфогемато-генным путем ввиду наличия анастомозов между лимфатической и венозной системой.
Клиническими наблюдениями установлена зависимость частоты и характера метастазирования от первичной локализации опухолевого процесса в гортани. Рак преддверия гортани характеризуется наиболее ранним и обширным метастазированием, при поражении истинных голосовых связок оно наступает поздно и лишь при значительном распространении ракового процесса. Метастазирование при поражении подсвязочного отдела гортани по частоте занимает среднее положение. Согласно литературным данным, частота метастазирования у больных раком гортани колеблется в пределах от 10 до 40% (Н. Н. Теребинский, А. Л. Нисневич, И. Е. Давыдов, И. Я. Сендульский, Д. И. Зимонт и др.).
Отдаленные метастазы при раке гортани встречаются редко. Их находят в легких, трубчатых костях, позвоночнике, печени, почках и желудке.
Установлено, что первичная локализация опухоли в гортани далеко не всегда обусловливает распространение метастазов в строго определенные лимфатические узлы. По данным М. Г. Барадулиной, чаще всего поражаются лимфатические узлы верхней группы глубокой шейной лимфатической цепи. Метастазы в средней и нижней группах лимфатических узлов в предгортанных и предтрахеальных узлах наблюдаются значительно реже. Наличие метастазов в шейных лимфатических узлах на стороне, противоположной месту первичного поражения гортани, объясняется связью лимфатических сосудов обеих сторон ее, но наблюдается очень редко. В последние годы многие авторы [Бессеро (Bessero), Мартин (Martin) с сотрудниками и др.] уделяют большое внимание так называемому «скрытому» метастазированию, наблюдаемому преимущественно при раке преддверия гортани и глотки; при этом клинические изменения отсутствуют, несмотря на гистологически установленное поражение лимфатических узлов.
По их данным, последнее встречается более чем у 50% таких больных с локализацией поражения в преддверии гортани.
– Читать далее “Классификация рака гортани. TNM характеристика рака гортани.”
Оглавление темы “Рак гортани – диагностика и лечение.”:
1. Диагностика папиллом гортани. Лечение папиллом гортани.
2. Фиброма гортани. Киста гортани.
3. Ангиома гортани. Рак гортани. Причины рака гортани.
4. Патологическая анатомия рака гортани. Особенности рака гортани.
5. Классификация рака гортани. TNM характеристика рака гортани.
6. Признаки рака гортани. Диагностика рака гортани.
7. Обследование при раке гортани. Диагноз рака гортани.
8. Дифференциальный диагноз при раке гортани. Отличительные признаки рака гортани.
9. Лечение рака гортани. Ларингофиссура при раке гортани.
10. Частичная резекция гортани при раке. Оперции при раке гортани.
Источник
Течение рака гортани и его осложненияПлоскоклеточный рак надскладочного отдела гортани составляет около 25-40% всех случаев рака гортани. Чаще всего он возникает на следующих структурах (в порядке убывания частоты): надгортанник, ложные голосовые складки, черпалонадгортанные складки, гортанные желудочки и черпаловидные хрящи. Около 50% опухолей располагаются на надгортаннике, практически все опухоли других анатомических единиц также в той или иной степени захватывают надгортанник. Опухоли надголосового пространства чаще всего распространяются кверху, к краю надгортанника и черпало-надгортанным складкам, затем проникают преднадгортанниковое пространство или выходят за пределы гортани, поражая грушевидные синусы или корень языка. В отличие от пациентов с раком складочного отдела на ранних стадиях рака надскладочного отдела сохраняется нормальный голос. В зависимости от размеров опухоли, их может беспокоить ощущение кома в горле, кашель, одышка при физической нагрузке. Часто единственным симптомом является появление припухлости на шее. Объяснением этому служит наличие богатой лимфатической сети в надсвязочном отделе гортани. У 50% пациентов с раком надсвязочного отдела имеется клинически явное поражение лимфоузлов. Чем больше размер первичной опухоли, тем выше шанс того, что к моменту постановки диагноза у пациента уже будут метастазы в регионарных лимфоузлах (в том числе контрлатеральных). При опухолях надгортанника двусторонние метастазы в лимфоузлах встречаются особенно часто. Даже среди пациентов с ранней стадией рака надгортанника скрытые метастазы в лимфоузлах шеи с двух сторон встречаются в 20% случаев. Клинически рак надскладочного отдела гортани может быть как экзофитным, так и язвенным. При экзофитных опухолях чаще встречаются симптомы со стороны дыхательных путей. При опухолях большого размера иногда появляется эффект «шарикового клапана с нарушениями во время спокойного дыхания. Интересно, что крупные, неизъязвляющиеся опухоли часто оказываются лучше оксигенированными, за счет чего лучше поддаются лечению лучевой терапией.
Рак складочного отдела составляет около 60-65% всех случаев рака гортани, что делает его самой распространенной формой в США. На ранних стадиях заболевания пациенты обычно предъявляют жалобы на нарушения голоса, затем, по мере роста опухоли, развиваются нарушения дыхания. Рак складочного отдела чаще всего возникает на передних двух третях голосовых складок, поражение задней трети голосовой щели встречается редко. Дальнейшее распространение опухоли практически всегда идет в соответствии с определенной последовательностью: распространение опухоли на противоположную голосовую складку по передней комиссуре, прорастание опухоли через связку передней комиссуры в щитовидный хрящ и мягкие ткани шеи, поражение задней комиссуры, позадиперстневидной области и надскладочного отдела. Поскольку опухоли надсвязочного отдела относительно редко распространяются к голосовой щели, новообразования связочного отдела и надгортанника (или других частей надсвязочного отдела) обычно стадируются как первичные связочные опухоли. Необходимо отметить, что важным прогностическим фактором является распространение опухоли в область передней комиссуры. Его необходимо учитывать при выборе между органосохраняющей терапией и хирургическим лечением. Согласно многочисленным сообщениям, при опухолях, прорастающих в область передней комиссуры, лучевая терапия менее эффективна, чем трансоральное удаление лазером, TORS или парциальная ларингэктомия. Как уже упоминалось выше, в связочном отделе лимфоотток меньше, чем в надсвязочном. На ранних стадиях (Т1 или Т2) воздействие на лимфоузлы шеи нецелесообразно. На стадиях Т3 и Т4 регионарные метастазы встречаются чаще. Рак подсвязочного отдела гортани является самой редкой его формой, составляя 1-8% всех плоскоклеточных опухолей гортани. Опухоль считается расположенной подскладочно, если она начинается на 1 см ниже верхушки гортанного желудочка и продолжается до верхнего края перстневидного хряща. Чаще всего подскладочные опухоли гортани представлены низкодифференцированным плоскоклеточным раком. Характерно длительное бессимптомное течение. Пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, после того, как их начинает беспокоить одышка. Чаще всего опухоль распространяется радиально и кпереди, прорастая в щитовидную железу и перстнещитовидную мембрану. Иногда опухоль прорастает в пищевод, трахею, скелет гортани, щиточерпаловидные мышцы и перстнечарпаловидные суставы. При подскладочной локализации рака регионарные метастазы встречаются достаточно редко, но чаще, чем при раке на уровне голосовой щели. Чаще всего опухоль метастазирует в преларингеальные и претрахеальные лимфоузлы. Поскольку пациенты обращаются за помощью уже на поздних стадиях заболевания, пятилетняя выживаемость составляет лишь около 40%. У многих пациентов, перенесших ларингэктомию, опухоль рецидивирует, чаще всего в области трахеостомы.
Осложнения рака гортани. Осложнения чаще всего касаются функций дыхания, фонации и глотания. При нелеченом раке гортани обструкция дыхательных путей неизбежно усугубляется. Начинается с периодической одышки, которая постепенно превращается в постоянную даже при минимальной нагрузке. Часто появляется стридор, который, в зависимости от локализации опухоли, может быть либо инспираторным, либо смешанным. Иногда опухоль может кровоточить, в таких случаях, пациент отметит появление кровохарканья. Опухоль надсвя-зочного отдела может не вызывать нарушений голоса. При локализации процесса на уровне голосовой щели у пациентов практически всегда имеется охриплость той или иной степени выраженности, в зависимости от размеров новообразования (иногда голос становится «с придыханием»). Нарушения глотания могут возникать при достижении опухолью крупных размеров, развитии пареза голосовых складок, экстраларингеальном распространении опухоли в грушевидные синусы и позадиперстневидную область. Осложнения отдаленного метастазирования зависят от их локализации. Возможно поражение легких, печени, головного мозга и позвоночника. При отсутствии лечения смерть наступает либо в результате асфиксии, либо при кровотечении из крупных сосудов, расположенных рядом с первичной опухолью. Стадии рака гортаниРекомендации Объединенного американского комитета по раку по стадированию злокачественных опухолей гортани основаны на системе классификации TNM (tumor, node, metastasis). Стадия Т зависит не от фактического размера опухоли, но от ее распространенности по отношению к другим отделам гортани. Классификации N и М аналогичны классификациям других опухолей головы и шеи. Стоит отметить, что рак каждого из отделов гортани (надсвязочного, связочного, подсвязочного) стадируется по-разному, поскольку опухоли каждой из этих областей имеют разное течение и разный прогноз. а) Надсвязочный отдел: б) Связочный отдел: в) Подсвязочный отдел: Классификация поражения лимфоузлов от локализации первичной опухоли не зависит. Стадия 0 — рак in situ.
– Также рекомендуем “Методы обследования при раке гортани – диагностика” Оглавление темы “Болезни глотки и гортани”:
|
Источник