Рак гортани могут дать группу
Онлайн всего: 12
Гостей: 12
Пользователей:
МСЭ и инвалидность при раке гортани
РАК ГОРТАНИ
Рак гортани составляет 2,4-4,2% всех злокачественных опухолей других локализаций и до 60% опухолей ЛOP-органов. Мужчины болеют более чем в 12 раз чаще, чем женщины, возраст — 40-60 лет.
К этиологическим факторам рака гортани относятся многие вещества, загрязняющие атмосферу, различная производственная пыль, курение.
Профессиональными вредными факторами являются соединения никеля, хрома, мышьяка, каменноугольные смолы, асбест, асфальт, вдыхание пыли радиоактивных руд и пыли с адсорбированным на ней утлеводородами (ПАУ), углепластиков.
Предрасполагающим фактором является длительное профессиональное речевое напряжение.
Предраковыми заболеваниями считаются папилломатоз, пахидермия, лейкокератоз, лейкоплакия и др.
По месту роста опухоли различают ее вестибулярную (надсвязочную) локализацию при расположении в преддверии гортани, рак среднего отдела (связочная часть) при поражении голосовых складок и рак подголосового (подсвязочная часть) отдела гортани.
В соответствии с особенностями архитектоники этих областей и ее лимфатических путей наиболее раннее и обширное метастазирование наблюдается при раке преддверия гортани, меньше — при раке нижнего отдела гортани, а при раке голосовых связок метастазирование наступает обычно поздно и лишь при обширном процессе.
Различают экзофитный, эндофитный (чаще в подголосовом отделе) и смешанный рост опухоли.
По гистологическому строению чаще всего встречается плоскоклеточный рак, чаще — ороговевающий, реже — неороговевающий.
Встречаются аденома, аденокарцинома, карциноид, опухоли мягких тканей, кости, хряща, гемоиоэтической и лимфоидной ткани, опухолеподобные поражения.
Клиника и критерии диагностики.
Наиболее ранними проявлениями рака гортани являются охриплость, обусловленная вовлечением в процесс
голосовых складок, а также кашель, першение, запах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте, дисфония и позже — афония.
При росте опухоли наблюдаются дисфагия, диспноэ, нарушение глотания.
В диагностике одним из основных звеньев является ларингоскопия, при необходимости — с помощью гибкой оптики. Контрастная рентгенография и томография позволяют определить контуры опухоли гортани, при необходимости применяется компьютерная томография, в начальном периоде
заболевания может помочь стробоскопическое исследование — осмотр гортани с помощью операционного микроскопа.
С целью диагностики применяют радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой
яремной цепи лимфатических сосудов.
Обязательным исследованием является гистологическое.
Рак гортани следует дифференцировать от папилломатоза гортани(сосочковая опухоль в виде «цветной капусты» без изъязвления и инфильтрации), гиперпластического ларингита (поражает обе половины гортани симметрично), пахидермии (ограниченный гиперпластический ларингит), туберкулеза, сифилиса гортани (анамнез, лабораторные исследования), склеромы гортани (рубцами поражена значительная часть дыхательного пути, нос и глотка, нет изъязвлений).
Одним из ведущих методов дифференциальной диагностики является гистологическое исследование.
Локальные факторы прогноза.
Клинико-экспертный прогноз зависит от локализации, стадии, гистологического строения, степени дифференцировки опухоли.
Рак гортани редко метастазирует в отдаленные органы, лишь в поздних стадиях — в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого, очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок.
В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли идут намного быстрее, чем в пожилом; вторичная инфекция и воспаление обусловливают приток крови, гиперемию, инфильтрацию, что ускоряет рост опухоли и является неблагоприятным фактором прогноза.
Жизненный и функциональный (голосовая, разделительная функция и др.) прогноз при ранней диагностике (I и II стадии) благоприятный, 5-летняя выживаемость — до 75-90%, в III стадии при комбинированном
лечении более 3 лет живут до 77% больных, в IV стадии — до 43% больных.
Клиническая классификация по системе TNM предусматривает следующие обозначения.
Т — Первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).
Надсвязочная часть
T1 — опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена;
Т2 — опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной или связочной областей, или область вне надсвязочной части (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространяется на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща;
Т4а — опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу,
пищевод;
Т4Ь — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуру средостения или оболочку сонной артерии.
Связочная часть
Ti — опухоль ограничена голосовыми связками(ой) (без нарушения подвижности может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры);
Т1а — опухоль ограничена одной связкой;
Т1b — опухоль распространяется на обе связки;
Т2 — опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или прорастает в надсвязочное пространство, и/или вызывает небольшую эрозию щитовидного хряща;
Т4а — опухоль прорастает щитовидный хрящ или ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод;
Т4b — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии.
Подсвязочная часть
T1 — опухоль ограничена подсвязочной частью;
Т2 — опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок;
Т4а — опухоль прорастает перстневидный или щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы,
щитовидную железу, пищевод;
Т4b — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии.
Регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;
N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6см в наибольшем измерении;
N2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении;
N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении;
N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6см в наибольшем измерении;
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
Примечание: регионарными для гортани являются лимфатические узлы шеи.
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы.
G — гистопатологическая дифференцировка:
Gx — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки,
G4 — недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям:
Стадия 0 – Tis No М0
Стадия I – T1 N0 М0
Стадия II – Т2 N0 М0
Стадия III – Т1,2 N1 М0 или: Т3 N0,1 М0
Стадия IVA – Т1,2,3 N2 М0 или: Т4 N0,1,2 М0
Стадия IVB – Т4b любая N М0 или: любая Т N3 М0
Стадия IVC – Любая Т Любая N M1
Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой, комбинированный. При I и II стадиях лучевая терапия является радикальной, но в настоящее время ее предпочитают дополнять эндоларингиальным удалением опухоли в пределах здоровых тканей.
При раке III и IV А-В-С стадий используется комбинированный метод.
Проводится предоперационное облучение (дистанционная у-терапия, облучение тормозным излучением) и в зависимости от стадии заболевания, локализации опухоли и гистологического строения производят частичную резекцию, гемиларингэктомию, переднебоковую или диагональную резекцию, горизонтальную резекцию, хордэктомию, полное удаление (ларингэктомию), реконструктивные вмешательства (пластику гортани).
При увеличении регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняют операцию Крайля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют и яремную вену.
При необходимости удаляют гортань вместе с подъязычной костью.
Для формирования просвета гортани используют трубчатые эндопротезы из полимерных материалов.
После полного удаления гортани больной дышит через трахеостому, поэтому его обучают говорить с помощью глотки или пищевода.
При неоперабельном раке гортани применяется химиолучевой метод, при нарастающем стенозе — накладывается трахеостома, используются стенты.
Химиотерапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения.
В послеоперационном периоде после экстирпации гортани наиболее часто встречающиеся осложнения — нагноение и расхождение краев раны, образование фарингостом, гнойно-некротические поражения тканей шеи, свищи, аррозивные кровотечения.
После лучевого лечения могут развиваться эпителииты, эпидермиты, сухость в горле.
После резекции или экстирпации гортани нередко развивается нарушение разделительной ее функции, пищепроводного тракта, рубцовый стеноз гортани, нарушение голосовой функции, астеноневротический синдром, нарушение церебральной гемодинамики, повреждение добавочногонерва.
Нарушение разделительной функции гортани подразделяется на незначительное, когда оно компенсируется изменением положения головы при приеме пищи, умеренное — с незначительным попаданием пищи в дыхательные пути при глотании, и резко выраженное — с постоянным обильным попаданием пищи в дыхательные пути, развитием хронических бронхолегочных осложнений (хронический бронхит, трахеит, хроническая пневмония и др.).
Нарушение пищепроводного тракта наблюдается после экстирпации гортани, когда имеется разделение функции дыхания и проведения пищи, подразделяется на незначительное, которое диагностируется при прохождении грубой пищи при сужении глоточно-пищеводного соустья; умеренное — на фоне глоточно-трахеальных свищей, фарингостомы, когда питание осуществляется естественным путем, но прием пищи вызывает кашель, пища вываливается через дефект глотки; резко выраженное, когда имеется фарингостома больших размеров с обширным дефектом мягких тканей шеи, прием пищи возможен только через пищеводный зонд.
При наличии трахеостомы могут возникнуть трахеит, хроническая обструктивная болезнь легких, аспирационная пневмония.
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Временная утрата трудоспособности после частичных резекций гортани по поводу высокодифференцированных опухолей продолжается до 3-4 мес.
При увеличении объема резекции, проведении пластических операций, после экстирпации гортани компенсация нарушенных функций наступает в среднем через 6 мес.
Наличие осложнений увеличивает сроки временной нетрудоспособности.
Лучевое лечение и адаптация после него проходят в течение 2-3 мес.
Показания для направления на МСЭ:
— незавершенность процессов адаптации и компенсации после радикального хирургического, комбинированного лечения;
— осложнения хирургического, лучевого, комбинированного лечения, необходимость повторных и пластических операций;
— наличие трахеостомы и других необратимых последствий лечения;
— наличие выраженных сопутствующих заболеваний, затрудняющих восстановление жизнедеятельности;
— необходимость рационального трудоустройства лиц, работающих в неблагоприятных условиях;
— выраженное нарушение функции дыхания и кровообращения;
— инкурабельность новообразования.
Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— клинические анализы крови и мочи;
— биохимический анализ крови;
— результаты цитологического и гистологического исследований опухоли;
— инструментальное и рентгенологическое исследование;
— ЭКГ;
— при необходимости — исследование функции внешнего дыхания, гемодинамики, эхо-, электроэнцефалография, РЭГ, фонография.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ В 2020 ГОДУ
ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ В БЮРО МСЭ:
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак гортани I, II стадии (T1N0M0G1) после радикального удаления опухоли (хордэктомия).
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак гортани I, II стадии (T1,2,3N1M0) после радикального удаления опухоли (резекция гортани) и/или лучевая терапия по радикальной программе без местных и/или общих осложнений.
Трахеостома с нарушением голосообразования.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак гортани II, III стадии (T1,2,3,4N1,2,3M0) после радикального или паллиативного лечения со стабилизацией; с наличием местных и/или общих осложнений.
Трахеостома с нарушением голосообразования.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак гортани IV стадии (T1,2,3,4N1,2,3M1) после радикального лечения с рецидивом или генерализации опухолевого процесса, наличием отдаленных метастазов, с наличием местных и/или общих осложнений. Инкурабельное состояние.
ПРИ ПОВТОРНОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ В БЮРО МСЭ:
При повторном освидетельствовании перспективы установления (продления) инвалидности зависят от: степени нарушенных функций организма после проведенного лечения, наличия ремиссии или возникновения рецидивов, метастазов, осложнений, продолженного роста опухоли после радикального лечения, а также с учетом неэффективности проводимой терапии.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Категория “ребенок-инвалид” не устанавливается:
– после завершения лечения и достижения стойкой ремиссии (5 лет и более) с благоприятным онкопрогнозом в случае отсутствия или незначительно выраженных нарушений функций организма.
Категория “ребенок-инвалид” устанавливается:
– при первичном освидетельствовании с любым видом и формой злокачественного новообразования на весь период лечения.
Согласно пункту 16а) приложения к Постановлению Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 14.11.2019) “О порядке и условиях признания лица инвалидом”:
16. Категория “ребенок-инвалид” сроком на 5 лет устанавливается:
а) при первичном освидетельствовании детей в случае выявления злокачественного новообразования, в том числе при любой форме острого или хронического лейкоза.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник
Источник
Раком горла в народе называют рак гортани — органа, который находится на передней поверхности шеи и соединяет глотку и трахею. Рак гортани занимает первое место среди опухолей головы и шеи. Чаще всего, от него страдают мужчины, но прогнозируется увеличение заболеваемости и среди женщин за счет все большего распространения курения.
Возможные первопричины рака гортани
Главным фактором риска, провоцирующим развитие рака горла, является курение. Уже ни для кого не секрет, что в дыму сигарет содержится более 50 видов канцерогенов, которые при контакте с клетками слизистой оболочки вызывают их злокачественную трансформацию. У людей, которые курят более 20 лет по 2 пачки в день, риск развития рака в 40-50 раз выше чем у тех, кто ограничивается хотя бы 10 сигаретами. Помимо этого, имеют значение следующие факторы:
- Злоупотребление алкоголем.
- Высокое содержание канцерогенных веществ во вдыхаемом воздухе — выхлопные газы, пары кислот и щелочей, асбест, пары бензина, промышленная пыль.
- Инфицирование онкогенными вирусами папилломы человека.
- Наличие предраковых изменений слизистой гортани — фибромы, кисты и др.
Эти факторы действуют синергично, т. е. усиливают действие друг друга. Наибольшая опасность развития рака горла — у курящих людей, занятых на вредном производстве.
Симптомы рака гортани
Клинические проявления рака горла будут зависеть от стадии процесса и расположения опухоли.
Рак вестибулярного отдела является наиболее частой. Процесс характеризуется высокой агрессивностью и ранним лимфогенным метастазированием, поскольку этот отдел гортани имеет хорошо развитую лимфатическую сеть. На ранних стадиях симптомы могут отсутствовать, но по мере прогрессирования опухоли присоединяется боль при глотании, першение в горле и чувство инородного тела. На 4 стадии, когда рак прорастает в соседние ткани, боль носит нестерпимый характер, отдает в ухо, шею или висок. Из-за больших размеров новообразования и боли при глотании, больной отказывается принимать пищу, что приводит к истощению.
Рак среднего отдела гортани является более благоприятным вариантом течения болезни, поскольку здесь нет обильной лимфатической сети и метастазирование наступает относительно редко. В этом отделе гортани располагаются голосовые связки и при возникновении на них опухоли развивается осиплость голоса вследствие их несмыкания. Симптом неуклонно нарастает, вплоть до афонии (невозможности голосообразования).
На 4 стадии заболевания опухоль прорастает за пределы голосовых связок и инфильтрирует голосовые мышцы и подлежащие ткани. При большом размере новообразования может возникнуть перекрытие гортани и затруднение дыхания. Также опухоль может распространяться на передние ткани горла, вызывая деформацию шеи.
Рак подскладочного отдела является крайне редкой локализацией. Он диагностируется менее чем в 2% от всех случаев рака гортани. Опухоль характеризуется эндофитным ростом, и может распространяться как вверх, на складочный отдел, так и вниз — на трахею. Из симптомов может наблюдаться осиплость голоса и затруднение дыхания.
При раке горла 4 стадии опухоль имеет большие размеры и распространяется на несколько отделов гортани и окружающие ткани. Для этой стадии характерны следующие симптомы:
- Дисфагия, вплоть до полной невозможности приема пищи.
- Осиплость голоса, вплоть до полной афонии.
- Нарушение дыхания из-за стеноза гортани.
- Сильная мучительная боль.
Диагностика рака гортани
Обнаружить рак горла можно посредством проведения ларингоскопии — осмотра полости гортани с помощью специального инструмента. В настоящее время отдается предпочтение гибкой ларингоскопии с помощью тонкой гибкой трубки, оснащенной волоконной оптикой. Эта процедура относительно легко переносится пациентами, при том что дает возможность полностью осмотреть гортань, в том числе и подскладочный отдел. Во время ларингоскопии берется материал для цитологического и гистологического исследования.
Для определения стадии заболевания проводятся дополнительные методы обследования с помощью КТ, МРТ и УЗИ. Такими способами устанавливается степень поражения гортани и распространения злокачественного новообразования на соседние структуры. А также определяются метастазы в лимфоузлы и отдаленные органы.
Стадийность ракового процесса
- 1 стадия — рак не выходит за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы одного из отделов гортани.
- 2 стадия — опухоль прорастает всю толщину стенки, но не выходит за пределы одного отдела гортани.
- 3 стадия — рак распространяется на соседние отделы гортани. Имеются единичные метастазы в регионарные лимфоузлы.
- 4 стадия — рак выходит за пределы гортани, поражая соседние структуры и ткани, имеются множественные регионарные и отдаленные метастазы.
Куда метастазирует рак гортани
Рак гортани обычно метастазирует в лимфатические узлы шеи. Поэтому при наличии признаков поражения, производят шейную лимфодиссекцию с удалением жировой клетчатки и кровеносными сосудами. Эта операция не приводит к инвалидности, и пациент остается трудоспособным. Гематогенным путем опухоль метастазирует в легкие, печень и головной мозг.
Принципы лечения
Лечение рака горла 4 стадии носит паллиативный характер и в большей степени направлено на продление жизни пациента, облегчение боли и других тягостных симптомов.
Как правило, органосохраняющее лечение уже невозможно, поэтому необходимо удалять всю гортань. Это сложная инвалидизирующая операция, которая лишает человека возможности разговаривать, и дышать естественным путем — верхний отдел трахеи выводится на переднюю поверхность шеи в виде трахеостомы, куда вставляется металлическая канюля для обеспечения проведения воздуха. Однако при этом сохраняется жизнь больному, восстанавливается дыхательная функция и устраняются нестерпимые боли.
Через несколько недель после операции проводятся занятия с дефектологом, во время которых пациент учится разговаривать за счет воздуха, заглатываемого в желудок. Также есть вариант установки силиконовых голосовых протезов, но он редко реализуем на 4 стадии заболевания, поскольку удаляются не только связки, но и окружающие ткани.
Когда опухоль проросла за пределы гортани, встает вопрос о необходимости резекции соседних органов — глотки, языка или трахеи. Это еще более сложная и обширная операция, после которой пациент будет вынужден питаться через гастроназальный зонд. Как правило, такие ситуации возникают, когда больные долгое время отказываются от своевременного лечения и соглашаются на операцию только после развития серьезных симптомов.
Чтобы уменьшить объем опухоли и, соответственно, объем операции, рекомендуется выполнять комбинированное лечение в виде дооперационной лучевой терапии с последующей операцией.
Комбинированный подход при лечении распространенных опухолей больших размеров дает лучшие результаты, чем при отдельном применении лучевой терапии и хирургической операции. Он позволяет добиться радикальности лечения в 40-60% случаев, но его возможности не безграничны. Когда опухоль прорастает в крупные кровеносные сосуды или нервные стволы, хирургически удалить ее не представляется возможным, ввиду высокого риска осложнений. При неоперабельном раке назначается паллиативная лучевая терапия. Она уменьшит объем опухоли и облегчит болевой синдром.
Также в рамках паллиативного лечения на 4 стадии рака гортани применяется химиотерапия препаратами платины и фторхинолонами. Из таргетных препаратов может использоваться цетуксимаб.
Прогноз при раке гортани 4 стадии
Прогноз при раке 4 стадии неблагоприятный, результаты лечения неудовлетворительны. Пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 15%, медиана жизни (время, за которое погибает половина пациентов) колеблется в пределах 9 мес.
Профилактика рака гортани
- Отказ от курения и употребления алкоголя.
- Применение индивидуальных средств защиты при работе с вредными парами и аэрозолями.
- Применение безопасных для человека технологий на вредных производствах.
- Своевременное обращение к врачу при развитии першения и комка в горле, осиплости голоса.
Источник