Протокол лечения стеноза гортани

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ СТЕНОЗЕ ГОРТАНИ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ СТЕНОЗЕ ГОРТАНИ

Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. и кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета имени

– д. м.н., профессор

– к. м.н., доцент

– д. м.н., профессор

– д. м.н., профессор

– к. м.н.

Определение.

Острый стеноз гортани – это частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению или полному прекращению ее дыхательной функции

Этиология и патогенез. В этиологии стенозов гортани выделяют:

Воспалительные процессы в гортани (подскладковый ларингит, острый ларинготрахеит у детей, нагноительные процессы – абсцессы, флегмоны, хондроперихондриты); Другие инфекции (дифтерия, корь, скарлатина, грипп); Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис, склерома); Невоспалительные процессы гортани (отек аллергического характера или закупорка слизью и корками при уремии, нефритах, заболеваниях сердца и легких); Новообразования (доброкачественные, злокачественные); Травмы (механические, термические, химические); Инородные тела; Нарушения иннервации гортани (периферические и центральные, ятрогенные, травматические, компрессионные, миастения); Патологические процессы по соседству с гортанью (заглоточный абсцесс, глубокие флегмоны шеи, новообразования средостения, пищевода, щитовидной железы); Пороки развития (врожденные мембраны и кисты).

В случае воспалительных процессов, приводящих к стенозу гортани, наиболее часто  встречается смешанная микрофлора: пневмококк, гемофильная палочка, вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусами, РСВ), стрептококк, дифтерийная палочка, патогенные грибы и др. В основе патофизиологических механизмов стеноза гортани лежат гипоксия и гиперкапния, вызывающие быстротекущие патохимические реакции ишемии, которые включают метаболические нарушения (ацидоз, внутриклеточный отек, снижение скорости реакций гликолиза), оксидативные процессы (образование гидропероксидов биологических мембран, активацию внутриклеточных каскадов, фосфолипаз, арахидоновой кислоты и др.), нейротрансмиттерные дисбалансы в виде эксайтотоксичности, увеличения функции деполяризующих медиаторных систем, в целом.

Эти реакции приводят к выраженным нарушениям функции органов и систем, которые клинически проявляются со стороны дыхательной системы одышкой, изменением частоты и глубины дыхания (в зависимости от степени стеноза) и участием в акте дыхания мышц плечевого пояса, шеи. Со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардией, повышением сосудистого тонуса, и как следствие, временным увеличением артериального давления и МОК в стадии компенсации.

Прогрессирование патохимических реакций ведет к усугублению клинических проявлений стеноза гортани и к его декомпенсации. Нарушается контрактильная функция миокарда, растет гипертензия в малом круге кровообращения, возникает патологическое шунтирование и гипоксия становится критической. Критические нарушения газообмена окончательно блокируют образование энергии в гликолизе, угнетается тканевое дыхание, что приводит к выраженным нарушениям системной гемодинамики, гемореологии и эндотелиальной дисфункции. 

Несвоевременное оказание медицинской помощи, даже в случае сохранения жизни индивида, ведет к выраженному неврологическому дефициту и гемодинамическим нарушениям. Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей и цитопротекция устраняют патохимические реакции гипоксии и способствуют стабилизации состояния больного.

               Классификация. Стенозы гортани различаются по скорости развития и степени компенсации. По скорости развития стенозы гортани подразделяются на:

1.Молниеносные (закупорка крупным инородным телом, ларингоспазм), развивающиеся в течение нескольких минут;

2.Острые, развивающиеся в течение нескольких часов (дней);

В развитии острых стенозов выделяют четыре стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфиксии. Стадии развития стеноза могут быть скоротечными. Хронические стенозы гортани в случае декомпенсации клинически протекают подобно острым.

Клиническая картина.

1. Компенсированный стеноз характеризуется редкими и глубокими дыхательными экскурсиями, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, одышкой при физической нагрузке. При физической нагрузке возможна инспираторная одышка, тенденция к брадикардии, по данным КОС – компенсированный дыхательный ацидоз.

2. Субкомпенсированный стеноз проявляется инспираторной одышкой в покое, со стридором (шумное дыхание), учащением дыхания с участием в нем вспомогательных мышц, втяжением надключичных, подключичных, яремных ямок и межреберных промежутков, бледностью кожных покровов, цианозом, беспокойством, ортопноэ. По данным КОС – субкомпенсированный дыхательный или смешанный ацидоз.

3. Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающим цианозом, частым, поверхностным дыханием, потливостью, малым и частым пульсом (с замедлением пульса или выпадением пульсовой волны на вдохе – т. н. «парадоксальный пульс»), чувством страха, иногда возбуждением. В акт дыхания включаются наружные мышцы гортани, и она совершает максимальные экскурсии при вдохе и выдохе. Больные могут принимать вынужденное положение с запрокидыванием головы назад и опорой на руки.  По данным КОС выявляется декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Возникают нарушения ритма сердца, являющиеся предвестниками перехода в стадию асфиксии.

4. Асфиксическая стадия – терминальное состояние, утрата сознания до комы, с судорожным синдромом, диффузный цианоз, агональный тип дыхания или отсутствие его, отсутствие пульса на периферии, мидриаз, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка сердца.

Продолжительность стадий варьирует в зависимости от течения стеноза. Выбор метода лечения стеноза гортани в первую очередь определяется стадией стеноза, а во вторую – причиной, его вызвавшей.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика на догоспитальном этапе.

Сбор жалоб и анамнеза заболевания (стадия компенсации или субкомпенсации)

Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента при стенозе гортани в стадии компенсации (субкомпенсации):

Как себя чувствуете? Что труднее вдохнуть или выдохнуть? Изменился ли голос? На фоне чего появилось затруднение дыхания? Был кашель, рвота, изменение цвета кожных покровов? Затруднено ли глотание? Какая температура тела? На фоне чего возникли боли в горле и как давно болит горло? Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи? Не затруднён ли приём пищи? Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)? Нет ли припухлости мягких тканей, инфильтратов  в подчелюстной области? Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства и какой был эффект? Как изменилось состояние к моменту прибытия бригады скорой помощи?

Осмотр пациента

Внешний осмотр пациента (выражение лица, окраска кожных покровов, наличие вынужденного положения, тип одышки). Состояние голосовой функции. Осмотр полости рта. Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей. Измерение артериального давления, исследование пульса. Аускультация легких. Электрокардиография и расшифровка экг. Пульсоксиметрия. Термометрия.

Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.

Лечение.

Основные принципы в стадии компенсации:

– создать для пациента эмоциональный и психический покой;

– респираторная поддержка кислородом (A, 1++);

– мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);

– попытаться установить этиологию стеноза гортани;

– ингаляционное (небулайзер) введение раствора адреномиметика (ксилометазолин или аналоги – эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин) или эндоларингеальное вливание препарата, разведенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, интраназально — по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю(A, 1++);

– преднизолон 60 мг или дексаметазон 8-16 мг внутривенно(A, 1++);

– хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутримышечно(A, 1+);

– метамизол натрия 500 мг внутримышечно (при выраженной гипертермии взрослым)(A, 1+)

– решение вопроса о доставке в профильный стационар, транспортировка в положении сидя или лежа с приподнятым головным концом

– готовность к экстренному проведению интубации трахеи или альтернативному способу, восстановления проходимости верхних дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи, кониотомия).

Основные принципы в стадии субкомпенсации:

создать для пациента эмоциональный и психический покой;

– респираторная поддержка увлажненным кислородом;

– катетеризация кубитальной или других периферических вен, начать инфузию 5% – 400,0 раствора декстрозы (0,9% – 400,0 мл раствора натрия хлорида);

– цитопротеция – мексидол 500 мг (в случае возбуждения пациента) или цитофлавин 10 мл р-ра  в инфузионном 0,9% – 250.0 мл раствора натрия хлорида или 250.0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40-60 кап. в мин., или реамберин 250-500 мл в/в капельно (A, 1++);

– ингаляционное (небулайзер) введение раствора адреномиметика (ксилометазолин или аналоги – эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин) или эндоларингеальное вливание препарата, разведенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида.(A, 1++);

– хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутривенно(A, 1+);

– преднизолон 60-90 мг или дексаметазон 8-16 мг внутривенно(A, 1++);

– фуросемид 20 мг внутривенно(A, 1++);

– аминофиллин 240 мг (при наличии бронхиальной обструкции) внутривенно медленно (A, 1+);

– мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);

– решение вопроса о госпитализации в профильный стационар и превентивном обеспечении проходимости верхних дыхательных путей;

– готовность к экстренному проведению однократной попытки интубации трахеи, выполнение кониотомии при развитии асфиксии;

– готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом) оказания скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти.

Основные принципы в стадии декомпенсации и асфиксии:

– экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей – однократная попытка интубации трахеи, затем кониотомия (A, 1++);

– оксигенотерапия, санация верхних дыхательных путей, установка воздуховода(A, 1++);

-готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации (ИВЛ, ЗМС);

– обеспечить эффективный доступ к периферической или центральной вене, начать инфузию 5% – 400,0 р-ра декстрозы (0,9% раствора натрия хлорида) (A, 1++);

– хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутривенно(A, 1+);

– преднизолон 60-90-120 мг или дексаметазон 16-24 мг внутривенно (A, 1++);

– фуросемид 40 мг внутривенно (A, 1++);

– суксаметония хлорид (йодид) 100 мг внутривенно, по показаниям, перед интубацией трахеи в стадии декомпенсации (A, 1+);

– при судорожном синдроме диазепам 10-20 мг или его аналоги внутривенно (A, 1++);

– при развитии терминального состояния базовая или расширенная сердечно-легочная реанимация в соответствии клиническими рекомендациями (протоколом) оказания скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти.

– после восстановления проходимости дыхательных путей цитопротеция цитофлавин 10 мл р-ра в инфузионном 0,9% – 250.0 мл раствора натрия хлорида или 250.0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40-60 кап. в мин., или мексидол 500 мг, или  реамберин 250-500 мл в/в капельно (A, 1++);

– мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);

– решение вопроса о доставке пациента в профильный стационар.

На догоспитальном этапе способом восстановления проходимости верхних дыхательных путей является санация полости ротоглотки, мануальное и инструментальное извлечение инородного тела (при возможности), интубация трахеи, кониотомия. Трахеостомия проводится в стационарном отделении скорой медицинской помощи.

Показания к доставке пациента в стационар.

Все пациенты с острым стенозом гортани подлежат экстренной медицинской эвакуации в стационар.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Диагностика на госпитальном этапе.

Сбор жалоб и анамнеза заболевания Объективный осмотр включает в себя элементы догоспитального осмотра. Фиброларингоскопия  (A, 1++) Лучевая диагностика: рентгенография шейного отдела позвоночника, КТ (МРТ), ультразвуковая диагностика  (A, 1++) Определение параметров КОС (A, 1++) Клинико-лабораторная диагностика (A, 1++)

Объем скорой медицинской помощи на стационарном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема СМП догоспитального этапа за исключение способа восстановления проходимости верхних дыхательных путей – по показаниям им проводится трахеостомия. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию может быть вызван врач – оториноларинголог и врач-челюстно-лицевой хирург, врач-инфекционист.

Рекомендуемый список литературы:

Cummings Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 5th Edition 2010 | chm | 3672 pages , С. А.  Карпищенко. Неотложные состояния в оториноларингологии. – СПб.: Диалог, 2009. – 180с. Клиническая оториноларингология: Руководство для врачей / , . – СПб. : Гиппократ, 2005. – 800 с. : ил. Неотложная оториноларингология / // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. , . Издание 4-е., перераб., доп. – СПб. :Издательский дом МАПО, 2008. – 800 с. Алгоритмы действий врача службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга / Под ред. , . – СПб. : ОО ИПП «Ладога», 2009. – С. 124 – 133 с. Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг – СПБ: Питер Ком, 1998. – 512 с. – (Серия «Практическая медицина»). Неотложная помощь при заболеваниях ЛОР-органов на догоспитальном этапе / [и др.]. – СПб. : СПбМАПО, 2000. -18 с. Оториноларингология: учебник / , , . – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 496с. , Острый стеноз гортани // Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в отделениях экстренной помощи стационаров / Под ред. , ,  – СПб. : Невский Диалект; БХВ-Петербург, 2005. – 160 с. Скорая медицинская помощь: Краткое руководство/ Под ред. , ,   – М. : ГЕОТАР-Медиа, 2010. – 320 с.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)