Причина возникновения папилломатоза гортани
Папилломатоз гортани – это разрастание доброкачественных, ВПЧ-ассоциированных опухолевых образований, развивающихся из ларингеального плоского или переходного эпителия. Папилломы гортани склонны к генерализованному распространению, рецидивному течению и малигнизации. Вызывают дисфонию и афонию, нарушения дыхания, кашель. Выраженный папилломатоз может осложняться стенозом гортани. Диагноз подтверждается методами ларингоскопии, компьютерной томографии, гистологического и ПЦР-исследования. Лечение комбинированное: микрохирургическое удаление образований сочетается с курсами противовирусной и иммуномодулирующей терапии.
Общие сведения
Единичные папилломы и распространенный папилломатоз гортани составляют 20-57,5% всех доброкачественных опухолей ЛОР-органов. Заболевание поражает как взрослых (частота 2:100 000), так и детей (4:100 000), начиная с раннего возраста. В современной отоларингологии папилломатоз верхних дыхательных путей расценивается как облигатное предраковое заболевание, склонное к рецидивирующему и прогрессирующему течению, озлокачествлению, развитию тяжелых, угрожающих жизни осложнений (асфиксии). Проблема радикального лечения респираторного папилломатоза до сих пор остается неразрешенной.
Папилломатоз гортани
Причины
На текущий момент доподлинно известно, что папилломатоз гортани вызывается папилломавирусом человека (ВПЧ), в большинстве случаев, его 6 и 11 типами (более 90%), реже ‒ 16 и 18 типами. Эти же серотипы ассоциированы с развитием генитальных кондилом. В инфицировании детей наибольшую роль играет трансплацентарный и интранатальный путь передачи ВПЧ (при естественных родах). У взрослых механизм заражения реализуется главным образом бытовым, половым путем и посредством самоинокуляции – переноса с других участков тела.
Рецидивы папилломатоза связаны с активацией латентно персистирующей инфекции в окружающей здоровой слизистой оболочке, что подтверждается обнаружением папилломавируса в морфологически неизмененном эпителии. Реактивация ВПЧ может провоцироваться:
- иммуносупрессией;
- инфекциями ЛОР-органов;
- рефлюкс-эзофагитом;
- хроническим раздражением слизистой горла пылью, табачным дымом, химическими агентами;
- стрессами;
- травмами и операциями на верхних дыхательных путях (инородными телами, трахеостомией).
Считается, что папилломатоз, вызванный ВПЧ-11, протекает более агрессивно и чаще приводит к обструкции просвета гортани, чем ВПЧ-6-ассоциированный. Вероятность онкогенеза увеличивается при инфицировании наряду с ВПЧ цитомегаловирусом, вирусами простого герпеса и Эпштейна-Барр.
Патогенез
Патологические изменения слизистой запускаются после внедрения папилломавируса в клетки базального слоя. Фрагменты вируса проникают в ядро эпителиальной клетки, где высвобождают свой вирусный геном, начинают синтезировать вирусную ДНК и белки. Репликация вируса изменяет нормальные процессы дифференцировки и пролиферации эпителия. Онкобелки ВПЧ Е6 и Е7, подавляя активность противоопухолевых генов, способствуют пролиферации инфицированных вирусом клеток. Это сопровождается появлением на слизистой гортани папилломатозных разрастаний.
Морфологически папилломы гортани представляют мягкотканные образования с мелкодольчатой, бородавчатой поверхностью розового, красноватого или белого цвета. Чаще всего первичный процесс локализуется в области голосовых складок (57%), преддверия гортани (34%), подголосового отдела (9%). При рецидивах у 78% пациентов поражаются другие отделы гортани, в 2-17% случаев вовлекается трахея.
Классификация
В зависимости от возраста манифестации выделяют ювенильный папилломатоз и папилломатоз взрослых.
- ювенильная форма – регистрируется у детей и подростков младше 14-18 лет (средний возраст выявления 3-4 года);
- взрослая форма – диагностируется у лиц старше 18 лет (пик заболеваемости приходится на 20-30 лет).
Кроме этого, в клинической практике принято разделение папилломатоза по характеру течения на два типа: неагрессивный и агрессивный (в анамнезе более 10 попыток удаления папиллом либо свыше 3-х операций за последний год, переход папилломатоза на подголосовую полость).
С учетом распространенности папилломатозных разрастаний различают патологический процесс:
- ограниченный – локализация папиллом односторонняя; голосовая щель перекрыта менее чем на 1/3;
- распространенный – папилломатоз одно- или двусторонний; голосовая щель закрыта на 2/3;
- облитерирующий – выраженный стеноз гортани.
Симптомы папилломатоза гортани
Клинически заболевание проявляется двумя группами симптомов: нарушением фонации и дыхательными расстройствами. В начальной стадии у больных возникает незначительная осиплость и охриплость голоса. Изменения силы и тембра голоса нарастают, вызывая полную потерю голоса ‒ афонию. Маленькие дети могут плакать практически беззвучно. Больных беспокоит лающий кашель.
Дыхательная дисфункция присоединяется позднее. Сначала одышка ощущается только при быстрой ходьбе и беге, потом возникает в состоянии покоя. Вдох затруднен, требует усилия, сопровождается свистом (стридором), втяжением тканей в зоне яремной вырезки и эпигастрия. У детей фонационные и дыхательные расстройства прогрессируют быстрее, что связано с более узким просветом верхних отделов дыхательных путей. При распространенном папилломатозе зачастую возникает стеноз гортани III-IV степени.
Ювенильный папилломатоз гортани самопроизвольно регрессирует примерно у 19% пациентов. Спонтанная ремиссия чаще происходит в подростковом возрасте, что связывается с перестройкой иммунной и гормональной систем в пубертате.
Осложнения
У детей под действием любых провоцирующих факторов (инфекция, воспалительный или аллергический отек горла) имеющийся стеноз гортани может осложниться приступом асфиксии. Эпизоды удушья при отсутствии своевременной помощи могут привести к гибели ребенка. Развитие рубцового стеноза гортани также вызывают многократные попытки хирургического удаления папиллом. На этом фоне у ребенка формируется хроническая гипоксемия и вторичная дисфункция ЦНС, почек, сердца.
С каждым рецидивом распространенность респираторного папилломатоза увеличивается: у 78% больных отмечается поражение других отделов гортани, у 2-17% ‒ вовлечение трахеи. Озлокачествление папиллом наблюдается у 12-25% пациентов моложе 40 лет, в более старшей возрастной группе при эндофитном росте новообразований этот показатель составляет 45%.
Диагностика
Папилломатоз гортани может быть заподозрен при жалобах на изменение голоса, кашлевые пароксизмы, свистящее дыхание, одышку. Для подтверждения диагностической гипотезы врач-отоларинголог назначает комплекс эндоскопических, лучевых, лабораторных исследований:
- Эндоскопия гортани. Осмотр осуществляется с помощью прямой и непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, видеостробоскопии. Эндоскопическая картина может быть вариабельной: обнаруживаются единичные папилломы или сливные разрастания («петушиный гребень») белесого или красноватого цвета. При эндоскопическом исследовании выполняется биопсия образований.
- Лучевая диагностика. Для уточнения распространенности папилломатозного процесса выполняется рентгенография гортани и трахеи, КТ или МРТ гортани.
- Лабораторная верификация. Выявление папилломавируса человека и уточнение его типа производится с помощью ПЦР-диагностики или флуоресцентной гибридизации. Морфологический диагноз подтверждается при гистологическом исследовании биоптата. Больным также выполняется расширенная иммунограмма, фенотипирование лимфоцитов, оценка интерферонового статуса.
В ходе диагностики исключаются другие схожие по течению заболевания: инородные тела, туберкулез и рак гортани, ГЭРБ. Признаками малигнизации папиллом являются их изъязвление, кератоз, инфильтративный рост, ограничение подвижности голосовой складки.
Лечение папилломатоза гортани
Несмотря на многообразие существующих методов, радикального способа избавления от респираторного папиломатоза пока не найдено. В настоящее время принято придерживаться комбинированной схемы лечения, включающей эндоларингеальное удаление папиллом, назначение антивирусной, иммуномодулирующей и противоопухолевой терапии.
Хирургическое лечение
Основным методом лечения является удаление папилломатоза с помощью эндоларингеальной микрохирургии. Использование операционного микроскопа позволяет удалить все видимые образования в любом отделе гортани. Однако в послеоперационном периоде хирургическое удаление может осложниться кровотечением, развитием рубцового стеноза и нарушением анатомии гортани.
В связи с этим не прекращается поиск и разработка альтернативных щадящих методов лечения папилломатоза гортани, в числе которых:
- Криохирургия. Локальная заморозка может вызывать образование грубых рубцов и не предотвращает рецидивов.
- Ультразвуковая дезинтеграция. Малотравматичный метод, однако частота рецидивов после его применения также высока.
- Лазерная микрохирургия. Проводится с использованием CO2, аргонового, Nd:YAG-лазера. Такие операции бескровны, позволяют провести прицельную коагуляцию папиллом без травматизации окружающих тканей.
- Холодноплазменная аблация. Испарение измененных тканей происходит при температуре 50-60°С без термического повреждения подлежащих слоев и кровотечения. Метод отличается точностью и дозированностью воздействия.
Трахеостомия сегодня применяется только при угрожающих жизни состояниях, поскольку способствует разрастанию папиллом около трахеостомы и их нисходящему распространению.
Медикаментозное лечение
После удаления папиллом обязательно назначается противорецидивная медикаментозная терапия. Современная практика лечения папилломатоза предусматривает следующие направления терапии:
- Интерферонотерапия. Используются таблетированные формы индукторов синтеза эндогенного интерферона, выполняются инъекции препаратов ИФН. Детям младшего возраста рекомбинантный ИФН назначается в форме ректальных свечей.
- Иммуномодулирующая терапия. Иммунокоррекция включает применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, Т-активина, лонгидазы. Использование иммунопротекторов дополняется антиоксидантной терапией витаминами С, Е.
- Противоопухолевая терапия. Предполагает местное введение цитостатиков и антиметаболитов. Для лечения распространенного и рецидивирующего папилломатоза гортани применяется лучевая терапия, ФДТ.
- Антибиотикотерапия. Используется для подавления бактериальной флоры, которая нередко сопровождает и утяжеляет течение папилломатоза гортани.
Эффективность терапии увеличивается при комбинации системного и локального введения препаратов. Для последнего используются ингаляции, внутригортанные инстилляции, инсуффляции, эндоларингеальный электро- и фонофорез, обкалывания папиллом.
Экспериментальная терапия
Результаты клинических исследований показали высокую эффективность использования индол-3-карбинола в противорецидивной терапии папилломатоза гортани. После терапии I3C у 33% пациентов отмечалась стойкая ремиссия, у 30% – уменьшение частоты обострений, у остальных ответ на лечение отсутствовал. Тем не менее, улучшение было отмечено более чем у половины пациентов, получавших экспериментальное лечение.
Прогноз и профилактика
Проблема папилломатоза гортани остается сложной и до конца неразрешенной. Постоянные рецидивы, прогрессирующее течение, частые оперативные вмешательства вызывают нарушения психоэмоционального, физического, моторного развития детей, приводят к инвалидизации взрослых. Предотвратить осложнения и удлинить межрецидивные периоды позволяет щадящее удаление папиллом и адекватная противорецидивная терапия.
Методом первичной профилактики папилломатоза гортани может служить вакцинация детей против ВПЧ. Для сокращения обострений необходимо своевременно лечить заболевания ЛОР-органов, соблюдать щадящий голосовой режим, устранить вредные воздействия на дыхательные пути.
Источник
Папиллома в горле – достаточно распространенная патология, представляющая собой новообразование в виде сосочка, расположенное на слизистой оболочки гортани или глотки. Подобные образования и наросты имеют вирусную природу и доброкачественное течение. Они формируются в результате пролиферации эпителия и соединительнотканных волокон. Возбудителем патологии является папилломавирус, поражающий любые ткани организма. Папилломы появляются на стенках глотки чаще всего у женщин 20-40 лет, а на стенках гортани — у мужчин.
Папилломы внешне напоминают бородавки и состоят из соединительнотканного и эпителиального слоев. Внешний вид папиллом зависит от преобладания тех или иных структурных элементов. У детей наросты в большей степени содержат соединительнотканные элементы и имеют розоватый цвет, а у взрослых в их структуре преобладают эпителиальные элементы, изменяющие цвет образования на беловато-серый.
Самым опасным и угрожающим жизни местом локализации наростов является гортань и трахея. Большие разрастания создают препятствия для воздушного потока и нарушают нормальное дыхание.
Папиллома глотки по внешнему виду похожа на цветную капусту или петушиные гребешки. Это мягкое мелкобугристое новообразование редко перерождается в злокачественную опухоль. Быстрый рост, изъязвление и кровоточивость — признаки малигнизации папилломы. Дети заражаются трансплацентарным или перинатальным путем от больной матери. Папилломы в горле у детей опасны развитием дыхательных нарушений.
Масштабное разрастание папиллом в горле получило название папилломатоз гортани или глотки. Поражение может охватить всю поверхность гортаноглотки, трахеи и даже бронхов. Солитарные папилломы представляют собой крупные образования, появляющиеся на слизистой оболочке гортани. Папилломатоз встречается относительно часто и требует проведения комплексного лечения. Наиболее высок риск развития папилломатоза гортани у детей 2–4 лет, у подростков и взрослых во время климакса.
слева: норма, справа: папилломатоз гортани
У детей обычно развивается диффузная форма папилломатоза гортани, при которой образования располагаются вокруг голосовой щели. Патология протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Это объясняется тем, что у малышей более рыхлая соединительная ткань гортани, гортанная трубка более узкая, иммунитет еще не полностью сформированный. Приступы асфиксии у больных детей возникают во время каждого ОРЗ или ОРВИ. При отсутствии своевременного и грамотного лечения у малышей может наступить летальный исход от удушья.
Этиология
Возбудителем заболевания является папилломавирус. Это ДНК-содержащий вирус, изменяющий характер роста тканей и вызывающий образование не только папиллом, но и остроконечных кондилом, раковых опухолей. Папилломавирус циркулирует между живыми организмами, заселяет базальный слой кожи и размножается в эпидермисе. Внутри клеток микроб оказывает свое патогенное действие – нарушает деление клеток.
Механизм передачи инфекции — контактно-бытовой. Он реализуется половым, бытовым, перинатальным путями. Возможно самозаражение при переносе вируса с одного участка тела на другой. Это происходит во время бритья или удаления волос. Кроме вирусной теории происхождения заболевания, существуют и другие, менее распространенные. Некоторые ученые считают, что папилломатоз – диатез, развивающийся у лиц с наследственной предрасположенностью. Согласно эндокринной теории, в развитии папилломатоза существенную роль играют андрогенные гормоны.
Заражение вирусом не всегда приводит к развитию патологии. Под воздействием определенных факторов риска появляются первые клинические симптомы.
Факторы, провоцирующие развитие заболевания:
- Снижение общей резистентности организма,
- Изменение гормонального фона,
- Вредные привычки,
- Наркомания,
- Прием оральных контрацептивов,
- Запыленный или загазованный воздух,
- Недостаточная гигиена полости рта,
- Отягощенная наследственность,
- Хронические заболевания ЛОР-органов,
- Детские инфекционные заболевания,
- Посещение саун, бассейнов,
- Неконтролируемые половые отношения,
- Стрессы,
- Неполноценное питание,
- Перенапряжение голосовых связок,
- Облучение,
- Аллергия,
- Поражение слизистой гортани инородным телом,
- Состояние после трахеостомии.
Патогенез
Заболевание склонно к рецидивированию и развитию стеноза гортани. Больным неоднократно проводят хирургические вмешательства, которые приводят к рубцовой деформации, сужению просвета гортани и ухудшению голосовой функции.
Заболевание бурно развивается под воздействием провоцирующих факторов.
- Курение приводит к оседанию смол и прочие канцерогенов на слизистой гортани, гиперпродукции мокроты в бронхах, нарушению эвакуаторной функции. Постоянно воспаленная слизистая оболочка горла становится восприимчивой к микробам, в том числе и к папилломавирусу. Активные и «пассивные» курильщики в наибольшей степени подвержены раковым заболеваниям.
- Частое и избыточное употребление алкогольных напитков приводит к общей интоксикации организма, снижению иммунной защиты и развитию необратимых изменений в клетках и тканях. Продукты метаболизма этанола — агрессивные химические вещества, отравляющие человеческий организм. Пораженные клетки особенно восприимчивы к различным вирусам.
- Загазованный и загрязненный воздух радиоактивными, химическими и биологическими веществами оказывает канцерогенное действие на организм человека и повышает риск развития злокачественной формы папилломатоза гортани.
- Несоблюдение правил личной гигиены приводит к скоплению бактериальной флоры в ротовой полости. В результате повышается риск развития гингивита, стоматита, фарингита, тонзиллита. Воспаленные эпителиоциты деформируются, их функции нарушаются, склонность к поражению папилломавирусами увеличивается.
Хорошо васкуляризованные формы папиллом отличаются быстрым ростом и рецидивированием. Папилломы в горле у взрослых могут озлокачествляться. Новообразования на слизистой гортаноглотки часто травмируются и воспаляются, что усугубляет течение заболевания.
Симптоматика
Папилломавирусная инфекция в большинстве случаев никак себя не проявляет, поскольку иммунитет организма подавляет активность вирусов. При ослаблении иммунной защиты вирусы собираются в определенном месте на слизистой оболочке, где в последствии нарушается процесс деления клеток, и появляются наросты.
Небольшие папилломы в горле не сопровождаются клиническими симптомами. Крупные разрастания на слизистой оболочке проявляются дисфонией и дисфагией. Они мешают не только принимать пищу, пить и говорить, но и затрудняют дыхание. У больных возникает одышка, присвист, хрипы, подкашливания в течение дня, затрудняется вдох или выдох. Миндалины на осмотре воспаленные, отечные, гиперемированные. Небные дужки сращены с их поверхностью. Интенсивно растущая опухоль проявляется сильным кашлем с отделением кровавой мокроты, содержащей фрагменты папиллом при сильном их разрастании. Дискомфорт во рту усиливается, у больных изменяется голос: он становится глухим или почти беззвучным, что обусловлено гиперкератозом голосовых связок. Кашель становится мучительным после бега и затяжным после простудных болезней.
проявления папилломавирусной инфекции
Опухоль большого размера вызывает обструкцию дыхательных путей. Больные не могут проглотить еду или воду, их мучают приступы удушья вплоть до полной асфиксии. Диспноэ постепенно нарастает, появляются спазмы гортани, стридор. Увеличение папиллом в размере и количестве происходит стремительно.
При папилломатозе возникает психомоторная дисфункция, развиваются дистрофические процессы во внутренних органах, нарушается работа нервной и эндокринной систем.
Стенозы дыхательных путей бывают 4 степеней:
- Компенсаторный стеноз проявляется хрипотой, шумным вдохом и удлиненным выдохом.
- Декомпенсация характеризуется симптомами гипоксии – цианозом, тахипноэ, гипергидрозом, паническим состоянием.
- Третья степень стеноза — асфиксия: бледность кожи, брадикардия, мидриаз.
- Четвертая степень – апноэ и обмороки.
Диагностика
Диагностика папиллом не вызывает затруднений у специалистов. Визуальный осмотр горла позволяет обнаружить расположенные в горле наросты, имеющие характерный внешний вид. Больные при этом могут не чувствовать боли.
Дополнительные методы обнаружения папиллом в горле:
- Ларингоскопия,
- Ларинготрахеоскопия,
- Микроларингоскопия,
- Гистология,
- Ларингостробоскопия и микроларингостробоскопия,
- Электроглоттография,
- Рентгенография,
- КТ,
- ПЦР.
Лечение
Лечение папилломавирусной инфекции комплексное. Применение различных способов удаления папиллом в горле приводит к рецидивам, травмирует здоровые ткани и сопровождается развитием осложнений. Поэтому все методы хирургического воздействия должны проводиться на фоне интенсивной этиотропной и иммуностимулирующей терапии.
Больным назначают системную иммуностимуляцию и противовирусные препараты.
- Иммуностимуляторы — «Виферон», «Ликопид», «Циклоферон», «Изопринозин», «Реаферон», «Интераль».
- Противовирусные препараты – «Кагоцел», «Зовиракс», «Амиксин», «Цидофовир», «Аллокин-Альфа».
Методы удаления папиллом:
- Иссечение скальпелем образований бывает внутри- и внегортанным. Хирурги рассекают кожный покров, подкожно-жировую клетчатку и трахею, накладывают трахеостому, через которую удаляют папиллому. Данный способ имеет много осложнений. Внутригортанный способ осуществляется с помощью эндоскопа. Место прикрепления образования обрабатывают антисептиком или коагулируют.
- Электрокоагуляция – удаление папилломы скальпелем, к которому подключен электрический ток. Этот метод отличается высокой эффективностью. Риск повреждения соседних тканей равен нулю.
Криодеструкция
Криодеструкция – прижигание разрастаний жидким азотом. Замороженные клетки отмирают и со временем отпадают, рецидивы встречаются крайне редко.
- Лазерная хирургия – наиболее эффективный и популярный хирургический способ удаления папиллом в труднодоступных местах. Этот метод не оставляет после себя рубцов на тканях и препятствует рецидивированию опухоли. Лазером удаляются папилломы, останавливается кровотечение, иссекаются наросты маленькие и большие. Плюсом такого метода является высочайшая точность инструмента и отсутствие рубцов.
- Рентгенотерапия и радиотерапия — нетравматические методы удаления новообразований. Рентгенотерапия часто приводит к развитию посттерапевтического повреждения тканей гортани. Радиотерапия является ее альтернативой. Разрез получается ровным и быстро заживает. Кровоточивость и вторичное инфицирование исключены. Использование радиоволнового ножа очень эффективно. «Сургитрон» – это прибор для удаления образований высокочастотными радиоволнами. Процедура абсолютно безболезненна и не оставляет шрамов.
Удаление папиллом любым из перечисленных выше способов проводится под местной анестезией. В послеоперационном периоде больным назначают противовирусные, иммуностимулирующие, противовоспалительные и антибактериальные препараты. Стероидные гормоны предотвращают отек гортани, антибиотики предупреждают инфицирование ран, метионин помогает избежать рецидива болезни.
Самостоятельное удаление папиллом в горле недопустимо: опухоль можно повредить. Это приведет к еще большему разрастанию патологической ткани и повысит риск малигнизации папилломы.
Лечить папилломавирусную инфекцию можно с помощью народных средств:
-
Ежедневно употребляют мед, пьют свежевыжатые соки, едят много фруктов и овощей. - Готовят настой из лавровых листьев и принимают его в течение суток.
- Измельчают хрен, смешивают его с медом и принимают дважды в день.
- Натощак съедают по одной ягоде можжевельника, тщательно пережевывая.
Применять народные средства можно только после консультации с врачом.
Профилактические мероприятия, позволяющие избежать появления папиллом в горле:
- Щадящий голосовой режим,
- Лечение инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, ЛОР-органов, ЖКТ,
- Устранение профессиональных вредностей,
- Применение индивидуальных средств барьерной контрацепции,
- Укрепление иммунитета – закаливание, прием витаминов, нормальное питание,
- Отказ от вредных привычек.
Мнения, советы и обсуждение:
Источник