При стенозе гортани 3 степени следует рассечь следующую связку

Стеноз гортани — сужение просвета дыхательной щели, выраженное в той или иной степени. Причины как острого, так и хронического стеноза разнообразны: воспалительные заболевания гортани, приводящие к отеку подслизистой основы, аллергические заболевания (отек Квинке), отек вследствие укуса насекомых (пчела, оса), инфекционные заболевания, травмы гортани, инородные тела, новообразования, врожденные аномалии гортани, нейрогенные параличи.

Очень важно определить степень сужения просвета гортани, скорость его развития, причину, выбрать в соответствии с этим способ оказания экстренной помощи.

Клиническая картина

Выделяют четыре стадии стеноза гортани: 1) стадию компенсации; 2) стадию относительной компенсации; 3) стадию декомпенсации; 4) асфиксия.

Акт дыхания можно подразделить на три этапа: вдох, пауза, выдох. В норме взрослый человек в покое чувствует себя комфортно, если в 1 мин вдыхает около 7— 7,5 л воздуха, или около 225 см3 кислорода. Поступление такого количества кислорода обеспечивается нормальным соотношением всех трех фаз дыхания. При сужении просвета дыхательной щели происходит уменьшение поступления воздуха в легкие и организму приходится приспосабливаться, перестраивать акт дыхания, чтобы количество кислорода, поступающего в легкие, было достаточным.

Регулируется акт дыхания дыхательным центром, который реагирует на концентрацию углекислого газа в крови больного и тем самым автоматически перестраивает весь акт дыхания. В зависимости от степени сужения просвета дыхательной щели и возможностей организма компенсировать нехватку кислорода в легких развивается клиническая картина стеноза разной степени, различной тяжести состояния больного.

Стадия I, или компенсации

В этой стадии организм, перестраивая акт дыхания, “справляется” с возникшим сужением дыхательной щели, компенсирует его за счет своих возможностей. Вдох удлиняется, становится глубже, сокращается пауза, выдох укорачивается, число дыханий сокращается. Кожные покровы не изменены, больной не выражает активного беспокойства.

Стадия II, или “относительной” компенсации

За счет имеющихся возможностей организма обеспечивает поступление необходимого объема кислорода в легкие, но для этого требуются дополнительные усилия: вдох становится глубоким, протяжным, шумным; пауза резко сокращается или отсутствует; выдох резкий, короткий, за ним тут же следует протяжный вдох. Больной становится беспокойным, принимает вынужденное положение: сидит на краю кровати с запрокинутой назад головой. Начинает появляться акроцианоз, учащается сердцебиение. Наблюдаются вдавление податливых мест грудной клетки, усиленные экскурсии грудной клетки.

Стадия III, или декомпенсации

Все силы организма мобилизованы, однако добиться поступления необходимого количества воздуха полностью невозможно. Больной крайне беспокоен, голос беззвучный. Дыхание учащается и становится поверхностным, т.е. за неглубоким, коротким вдохом сразу следуют короткий выдох и снова поверхностный вдох. Грудь неподвижна. Лицо больного покрыто холодным потом, глаза “вылезают” из орбит, акроцианоз захватывает кожные покровы лица, шеи, распространяется на грудную клетку. Ногти синюшные. Сознание затуманено.

Стадия IV, или асфиксии

В переводе с греческого “отсутствие пульса”, однако в этой терминальной стадии еще определяется нитевидный пульс. Дыхание прерывистое, типа Чейна—Стокса. Сознание отсутствует, возникают непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Наступает смерть (как результат нарушения тканевого дыхания).

Лечение

В любой стадии стеноза гортани больной должен подлежать срочной госпитализации, при невозможности ее требуется оказание неотложной помощи, порой в экстремальных условиях (на улице, в транспорте, на больничной койке и т.д.). Следует всегда иметь в виду, что у детей раннего возраста при остром стенозе гортани асфиксия развивается быстрее, чем у взрослого.

Консервативные методы помощи при остром стенозе гортани

Выбор метода помощи при остром стенозе гортани зависит от стадии стеноза, причины его возникновения, условий, в которых приходится оказывать эту помощь.

В случае отека гортани I—II стадии применяют отвлекающие процедуры: горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам; диуретики (фуросемид или лазикс), средства, предупреждающие отечность тканей (димедрол, кальция хлорид, пипольфен, супрастин, кортикостероиды, 40 % раствор глюкозы). Для стимуляции деятельности дыхательного центра — лобелии; аэрозоли антибиотиков, ингаляции увлажненного кислорода, а также щелочных, гипосенсибилизирующих, спазмолитических средств, кортикостероидов.

У детей с подскладочным стенозом применяют кортикостероидные препараты внутримышечно (гидрокортизон из расчета 3—5 мг на 1 кг массы тела), а также трахеальную интубацию эластичными трубками с последующим проведением дестенозирующей терапии. Если отек подскладочного пространства не удается устранить в течение 2 сут или невозможно поддерживать хорошую проходимость эндотрахеальной трубки, производят трахеостомию.

При III и IV стадиях стеноза показано только оперативное вмешательство.

Хирургические методы помощи при остром стенозе гортани

В прошлом врачи считали, что “трахеотомия одна стоит труда изучения медицины”, т.е. правильно и вовремя произведенная, эта операция не только спасает жизнь больному, но делает его в дальнейшем совершенно здоровым человеком, конечно, с учетом причины, потребовавшей проведения трахеотомии. В зависимости от причины, повлекшей за собой стеноз гортани, горло-сечение может быть произведено как в больничных, так и в совершенно не подходящих для операции бытовых условиях.

Тиреотомия — рассечение щитовидного хряща через выступ гортани (кадык), по углу схождения пластинок щитовидного хряща. Применяется при фиксированном в просвете гортани инородном теле.

Коникотомия — вскрытие гортани в области эластического конуса (conus elasticus). Является операцией выбора при отсутствии условий для проведения трахеотомии, молниеносным вмешательством, подчас любым режущим орудием (перочинный нож, бритва и т.д.). В месте, прикрываемом перстнещитовидной (конической) связкой, как правило, нет крупных кровеносных сосудов, кожа и связка отделяют подголосовую полость от поверхности шеи. Разрез кожи и перстнещитовидной связки производят быстро, проходя сразу все слои, и проникают в пространство под голосовыми складками.

Разрез проводят горизонтально (параллельно дуге перстневидного хряща длиной 1 см) или вертикально между нижним краем щитовидного хряща строго посередине и верхним краем перстневидного хряща (следует избегать ранения хрящей). Последний метод более щадящий. В образовавшийся канал вводят любую полую трубку. Этого достаточно, чтобы больной не умер от удушья и мог быть транспортирован в стационар для проведения трахеостомии. Коникотомия может быть произведена без анестезии.

Виды горлосечения:

1 — коникотомия; 2 — верхняя трахеостомия; 3 — нижняя трахеостомия

Трахеостомия — вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки. Показания к трахеостомии: нарушение проходимости верхнего отдела дыхательного тракта (отек гортани, ущемление инородного тела в гортани, параличи возвратных нервов, травмы гортани, инфекционные гранулемы гортани, опухоли гортани и др.); необходимость проведения дренирования и туалета трахеобронхиального дерева при закупорке их продуктами воспаления или аспирации; необходимость обеспечения длительной искусственной вентиляции легких (черепно-мозговая травма, травма грудной клетки и спинного мозга и др.); необходимость проведения нижней трахеобронхоскопии (безуспешное удаление инородного тела при верхней бронхоскопии). Выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

Верхняя трахеостомия — рассечение второго и третьего полуколец трахеи, отступя подальше от подголосовой полости, чтобы не усилить или не вызвать реактивный отек в этой области оперативным вмешательством и трахеостомической канюлей. При средней трахеостомии рассекают третье и четвертое полукольца, при нижней — четвертое и пятое. Иногда для выбора вида трахеостомии рекомендуют ориентироваться на перешеек щитовидной железы, но это не всегда бывает оправдано из-за вариабельности расположения перешейка.

В поликлинике или стационаре всегда должен быть наготове набор инструментов для трахеостомии. Набор состоит из обязательных инструментов: шприца, игл для анестезии; брюшистого и остроконечного скальпеля; хирургических пинцетов, кровоостанавливающих зажимов; крючков Фарабефа и зубчатых, в том числе однозубого для фиксации гортани; ранорасширителя типа Труссо; шелка для лигирования сосудов, иглодержателя, игл для швов на кожу; набора трахеотомических канюль (лучше пластиковых, особенно для детей).

Больного укладывают на спину, подкладывают валик, — вначале под шею, а в момент вскрытия трахеи под плечи. В особых случаях трахеостомию производят при сидячем положении больного с запрокинутой назад головой. Операцию осуществляют под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Предварительная интубация трахеи устраняет кислородное голодание и облегчает проведение операции. В экстремальных условиях трахеостомию производят без анестезии. Для анестезии используют 1 % раствор новокаина, который вводят “ромбом”, блокируя зону операции.

Разрез кожи делают от середины щитовидного хряща вниз на 4—5 см при верхней трахеотомии; от нижнего края щитовидного хряща вниз на 4—5 см при средней трахеостомии и ниже при проведении нижней трахеостомии вплоть до яремной вырезки.

Трахеостомию в подавляющем большинстве случаев приходится производить в экстремальных ситуациях; при сильном волнении и беспокойном поведении больного, усиленных экскурсиях гортани. В связи с этим необходимы как скорость произведения трахеостомии, так и меры предосторожности, которые могут предотвратить осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. К мерам предосторожности можно отнести использование брюшистого скальпеля (для избежания ранения подлежащих тканей при разрезе кожи).

Чтобы сделать разрез строго по средней линии и выйти затем на белую линию шеи, перед проведением местной анестезии нужно на коже сделать метку, “царапину” скальпелем соответственно средней линии на шее (в результате введения новокаина может произойти смещение мягких тканей). Валик под плечи больного нужно подводить только тогда, когда обнажена трахея и остается лишь вскрыть ее просвет, иначе расположение валика под плечами будет усугублять явления стеноза.

Местная анестезия при трахеостомии. Введение новокаина “ромбом”

Трахеостомия складывается из следующих этапов:

1) разрез кожи, подкожной клетчатки, разведение краев раны, остановка кровотечения;

2) обнажение белой линии шеи (место соединения грудино-подъязычных мышц). Между двумя пинцетами по центру раны купферовскими ножницами с тупыми концами рассекают белую линию в поперечном направлении. Такой прием позволяет избежать ранения перешейка щитовидной железы;

3) введение желобоватого зонда под белую линию кверху от разреза и рассечение ее (так же поступают и с нижним участком белой линии);

4) крючками оттягивают мышцы в стороны и обнажают перешеек щитовидной железы. Ранение его опасно из-за сильного кровотечения.

Введение металлической трахеостомической канюли

При верхней трахеостомии перешеек щитовидной железы после рассечения фасции, фиксирующей ее к перстневидному хрящу, сдвигают вниз или пересекают между двумя лигатурами;

5) обнажив таким образом стенку трахеи, остроконечным скальпелем рассекают второе и третье полукольца трахеи. Движение скальпеля — снизу вверх, чтобы не поранить сдвинутый книзу перешеек щитовидной железы;

6) нужно убедиться, что просвет трахеи вскрыт (обычно сразу после рассечения стенки трахеи следуют сильный вдох и кашель). Если этого не происходит, возможно, что удалось рассечь лишь полукольца трахеи, а слизистая оболочка осталась неразрезанной;

7) после рассечения стенки трахеи в разрез вводят бранши ранорасширителя типа Труссо, раздвигают края раны и вводят трахеостомическую канюлю;

8) убеждаются, что дыхание через канюлю происходит свободно, накладывают швы на кожу вокруг трубки. Трубку надежно фиксируют марлевой тесьмой на шее больного, причем узел должен располагаться на боковой поверхности шеи, чтобы было удобнее контролировать состояние узла во избежание выпадения трубки. Больной требует обязательного наблюдения медицинского персонала и должен находиться в горизонтальном положении с высоко поднятым головным концом кровати. Во время трахеостомии и после нее могут возникнуть различные осложнения: кровотечение, подкожная эмфизема, аспирационная пневмония, асфиксия при закупорке трахеостомической трубки или ее выпадении.

Из поздних осложнений возможны аррозивное кровотечение, трахеопищеводный свищ, хронические рубцовые стенозы гортани и трахеи.

Трахеостомия у детей младшего возраста имеет ряд особенностей: операцию следует производить под интубационным наркозом, при разрезе трахеи целесообразно ориентироваться на перстневидный хрящ; вскрывают трахею разрезом 3—4 кольца; нельзя разрезать трахею при разогнутой шее, так как в этом случае трахея подтягивается кверху и разрезанные кольца могут оказаться за грудиной, что приведет к развитию пневмомедиастинума и пневмоторакса; трахеорасширитель Труссо для введения в просвет трахеи трахеостомической канюли у детей не пригоден из-за травмирования трахеи (некоторые авторы считают для расширения просвета трахеи целесообразно использовать кровоостанавливающий зажим типа “Москит”); у детей необходимо использовать пластмассовые трахеоканюли; после трахеостомии стенки трахеи подшивают к коже, что облегчает в дальнейшем введение через зияющее отверстие трахеостомической канюли. Однако существует мнение, что у детей раннего возраста подшивание стенки трахеи к коже нецелесообразно из-за возможной деформации — перегиба трахеи.

Послеоперационный уход за “трахеостомным” больным

Главная задача — свести к минимуму отрицательное влияние трахеального дыхания (вдыхаемый воздух не очищается, не согревается, не увлажняется, что способствует повышенной секреции желез слизистой оболочки, нарушению функции мерцательного эпителия, скоплению мокроты, образованию корок и, в конечном итоге, инфицированию нижних дыхательных путей). Сразу после операции необходимо с помощью отсоса удалить из трахеи и бронхов аспирированную кровь.

Вокруг канюли укладывают стерильную марлевую салфетку. В дальнейшем уход за трахеостомой такой же, как при открытой ране с соблюдением правил антисептики (обработка кожи вокруг трахеостомы раствором перекиси водорода, раствором фурацилина, мазями с антибиотиками (целестодерм, лоринден и др.); по мере намокания в целях профилактики мацерации кожи меняют марлевую прокладку- “фартук”, которую фиксируют под щитком трахеостомической канюли).

Исключительное внимание должно быть уделено уходу за трахеостомической трубкой (канюля должна быть соответствующего диаметра — не более 2/3 поперечника для исключения пролежней и длины — нижний край должен быть на 3 см ниже края трахеостомы; при коркообразовании на стенках внутренней трубки необходима ее чистка и стерилизация). Для обеспечения дренажной функции трахеобронхиального дерева, когда больной не может откашлять скопившуюся в трахее и бронхах слизь, мокроту, систематически производят аспирации электроотсосом. Для отсасывания используют мягкие резиновые или пластмассовые катетеры, наружный диаметр которых не должен превышать половины диаметра просвета трахеостомической трубки.

После аспирации катетеры промывают теплой водой и стерилизуют. Для профилактики коркообразования и борьбы с инфекцией увлажняют воздух (ингаляции изотоническим раствором хлорида натрия), в трахею инсталлируют 0,5 % раствор гидрокарбоната натрия, 0,5 % раствор диоксидина, фурацилина (1:5000), протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин), растворы антибиотиков с кортикостероидами. Показаны также лечебная и дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и физиотерапевтические процедуры. Кроме этого, требуется лечение основного заболевания, обусловившего стеноз.

Реабилитация трахеостомированных больных заключается в правильной и своевременной их декануляции. Сроки декануляции находятся в прямой зависимости от течения основного заболевания и от состояния гортани и трахеобронхиального дерева. Трахеостомическую трубку можно удалить только после восстановления просвета гортани. Больного постепенно приучают к переходу от трахеального к носовому дыханию. Это достигается заменой первоначальной канюли на канюли с меньшим диаметром, последние в дальнейшем закрываются резиновой пробкой вначале в дневное время, а потом и ночью.

Если достигнуто свободное дыхание с закрытой трубкой в течение 2—3 дней, можно приступать к декануляции. Для постепенного перехода от трахеального дыхания к носовому можно использовать специальную трахеостомическую трубку с окном в верхнем ее отделе, позволяющим при закрытии пробкой внешнего отверстия канюли дышать естественным путем. Декануляция невозможна при рубцовых стенозах гортани и трахеи, в этих случаях больных лечат в специализированных ЛОР-отделениях.

Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов

Опубликовал Константин Моканов