При скарлатине может быть стеноз гортани

99% наблюдений острого стеноза
гортани у детей младшего возраста приходится на ларинготрахеит при острых респираторных
вирусных инфекциях (ОРВИ).

Для обозначения данной патологии используют
разные термины. Наиболее популярны из них три: 1) подскладковъй ларингит (ложный
круп); 2) острый ларинготрахеит; 3) обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит.
Термином “под-складковый ларингит” в настоящее время обозначают невоспалительный
аллергический отек гортани у детей. Под термином “острый ларинготрахеит”
понимают синдром ОРВИ, ведущим симптомом которого у детей является затруднение
дыхания через гортань. Термином “обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит”
обозначают осложнение острого ларинготрахеи-та, возникающее вследствие нанесения
травм слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов при туалете дыхательных путей
у детей, находящихся на продленной интубации и после трахео-стомии.

Патогенез
острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ вообще. Сужение просвета
гортани и трахее обусловлено следующими компонентами: отеком и инфильтрацией слизистой
оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки
трахеи и бронхов, скоплением густого слизисто-гнойного отделяемого. Прохождение
выдыхаемого воздуха через суженное подскладковое пространство сопровождается кашлем
“лающего” характера. Вовлечение в воспалительный процесс голосовых складок
ведет к нарушению голосообразования.

Таким образом, синдром острого ларинготрахеита
характеризуется тремя ведущими симптомами: 1) стенотическим дыханием; 2) “лающим”
кашлем; 3) изменением голоса.

Заболевание, как правило, начинается внезапно,
ночью. Ребенок просыпается в испуге, мечется в кровати, у него появляются грубый
голос, “лающий” кашель, вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом
и выдохом, дыхание приобретает “пилящий” характер. Иногда теплое питье,
мокрая простыня над кроватью, горячая ножная ванна могут улучшить состояние и
даже купировать начинающийся отек. Чаще требуется применение лекарственной терапии,
которую проводят в условиях стационара. Перед дежурным врачом встает задача дифференциальной
диагностики острого ларинготрахеита с другими заболеваниями, сопровождающимися
стенозом гортани. При осмотре гортани (у маленьких детей – это только прямая ларингоскопия)
диагноз обычно сомнений не вызывает. Типичной является следующая ларингоскопическая
картина. Слизистая оболочка верхнего и среднего этажей гортани умеренно гиперемирована,
в просвете гортани, трахеи – вязкое слизисто-гнойное отделяемое в виде тяжей и
корок. Под голосовыми складками – ярко-красные валики, это гиперемированная отечная
слизистая оболочка подголосовой полости. Голосовая щель выглядит трехэтажной.

Дифференциальный диагноз проводят по основному симптому острого ларинготрахеита
– стенотическому дыханию. Дифференцируют со следующими заболеваниями:

1. дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп);
2. инородное тело
   гортани;
3. стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе;
4. папилломатоз гортани;
5. уремический стеноз гортани;
6. заглоточный
   абсцесс;
7. бронхиальная астма, пневмония с астматическим компонентом.

Для дифтерии гортани характерна триада симптомов: 1) затрудненное дыхание; 2)
изменение голоса вплоть до афонии; 3) кашель, соответствующий голосу. Главным
отличием от острого ларинготрахеита является то, что стенотическое дыхание при
дифтерии развивается постепенно, на фоне нарастающего нарушения голосовой функции
и симптомов интоксикации, или даже вслед за ними. Дело в том, что при дифтерии
гортани стеноз обусловлен не отеком слизистой оболочки подголосовой полости, как
при остром ларинготрахеите, а возникает в результате заполнения просвета гортани
фибринозными пленками, образующимися вследствие дифтеритического воспаления слизистой
оболочки и рефлекторного спазма внутренних мышц гортани из-за раздражения нервных
окончаний дифтерийным токсином.

В лечении больных острым ларинготрахеитом
следует выделить:

1. организацию помощи;
2. лечение больных острым
   ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии компенсации и неполной
   компенсации;
3. интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся
   стенозом гортани на стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации (лечение
   ингаляциями под тентом);
4. интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом,
   сопровождающимся стенозом гортани в стадии декомпенсации (продленная интубация
   и трахеостомия);
5. реабилитацию детей, перенесших продленную интубацию
   и трахеостомию.

Оптимальным вариантом организационной формы помощи
таким больным является специализированное ларингитное отделение на базе детской
многопрофильной больницы. Здесь создаются условия для объединения усилий оториноларингологов,
педиатров и реаниматологов, без чего невозможно полноценное обслуживание данного
контингента детей.

Этиотропное лечение острого ларинготрахеита включает
применение интерферона и противогриппозного гамма-глобулина, назначение антибиотиков.

При
оказании помощи больным, у которых острый ларинготрахеит сопровождается стенозом
гортани в стадии неполной компенсации, проводят следующие мероприятия. Внутривенно
вводят: Sol. Glucosae 20% 10-20 мл; Sol. Calcii chloridi 10% из расчета 1 мл на
год жизни; Sol. Acidi ascorbinici 5% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Euphyllini
2,4% из расчета 0,2 мл на 1 кг массы; Sol. Prednisoloni – 2-3 мг на 1 кг массы.
Внутримышечно вводят Sol. Dimedroli 1% 1,0 мл (или другой антигистаминный препарат).
Эффективны отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную
клетку) и ингаляции. В состав смесей для ингаляций входят антигистаминные и спазмолитические
препараты.

При переходе стеноза гортани из стадии неполной компенсации
в стадию декомпенсации ребенка помещают под тент из полиэтиленовой пленки или
в кислородную палатку, которая превращается в головной тент. Принцип этого метода
лечения заключается в создании в ограниченном объеме вдыхаемого воздуха микроклимата
с высокой влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных
веществ. Прежде чем поместить ребенка под тент, необходимо произвести туалет трахеобронхиального
дерева при прямой ларингоскопии и кратковременной интубации трахеи термопластической
трубкой. Все эти мероприятия проводят на фоне коррекции основных параметров гомеостаза
– устранения гипоксии миокарда и головного мозга, восстановления кислотно-щелочного
равновесия, борьбы с отеком тканей и сосудистыми расстройствами. Для этого используют
инфузионную терапию: в больших дозах и в течение длительного времени (несколько
часов и даже суток) вводят электролитические и щелочные растворы, белковые гидро-лизаты,
сердечные гликозиды, нейролептические и седативные средства, диуретики, препараты,
регулирующие сосудистый тонус, кортикостероидные гормоны.

Больные острым
ларинготрахеитом, у которых развивается декомпенсированный стеноз гортани, составляют
3% детей, госпитализированных в ларингитное отделение. Следует выделить 2 этапа
интенсивной терапии больных острым ларинготрахеитом при декомпенсированном стенозе
гортани:

I этап – продленная интубация;

II этап – трахеостомия.

Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с продленной интубации,
при ее неэффективности проводят трахеостомию.

Для продленной интубации
следует использовать специальные термопластические трубки. Интубацию трахеи во
всех случаях производят через полость носа. В последующем ребенок находится в
кислородной палатке, питается естественным образом. В первые дни интубации ребенку
вводят нейролептические средства. Смену трубки следует производить каждые сутки,
что является профилактикой образования пролежней слизистой оболочки гортани. Неэффективность
продленной интубации в течение 7-10 дней расценивается как показание к трахеостомии.

Анна Дмитриевна Горбачёва
детский и взрослый ЛОР-врач
высшей категории, г.Киев
www.lor.kiev.ua

Смотрите также:

У нас также читают:

Стеноз гортани у детей

Зачастую стеноз гортани у детей осложняет течение острого ларингита, вызванного вирусом парагриппа. При этом формируется ложный круп, при осложненном течении которого сужаются воздухоносные пути. Патология характерна для пациентов до 5-6 лет. Симптомы стеноза могут развиваться при других воспалениях (эпиглоттит, дифтерия). Невоспалительными причинами перекрытия гортани служат:

• Инородные тела. В раннем возрасте дети могут проглатывать бусины, пуговицы и другие мелкие предметы. Ввиду узости гортани посторонние тела застревают в области голосового аппарата, перекрывая доступ воздуха и вызывая симптомы удушья.
• Травма. Механическое воздействие на шею при падении, ударе, удушении сопровождается повреждением гортанных хрящей, тяжелыми нарушениями вентиляционной функции. Подобные травмы представляют угрозу для жизни детей, особенно при их сочетанном характере.
• Аллергия. В детском возрасте стенки гортани очень рыхлые, поэтому при иммунном воспалении они реагируют массивный отеком. При аллергической реакции немедленного типа симптомы полного перекрытия просвета у детей наступают за несколько минут.
• Длительная ИВЛ. Проблемой детской отоларингологии остаются рубцовые постинтубационные стенозы которые при отсутствии адекватного и комплексного лечения приводят к инвалидизации и социальной дезадаптации детей. Сужение становится осложнением «гортанного пролежня».

Частому развитию стеноза способствуют анатомо-физиологические особенности детской гортани. Она имеет короткое преддверие, малый диаметр и податливый хрящевой скелет, что создает благоприятные условия для сужения просвета и даже его полного перекрытия. У детей отмечаются симптомы гипервозбудимости рефлексогенных зон и повышенный тонус парасимпатической системы, с чем связана быстрая реакция мышц, замыкающих голосовую щель в ответ на раздражение.

С учетом времени появления стенозы подразделяются на врожденные и приобретенные. По локализации бывают синехии заднего или переднего отдела, кольцевидные рубцовые изменения, тотальное заращение просвета. По размеру поражения выделяют ограниченный рубцовый стеноз (до 10 мм) и распространенную форму. В клинической практике наиболее важна классификация по тяжести течения, согласно которой выделяют 4 стадии:

• I (компенсация). Чтобы обеспечить адекватное дыхание, в процесс вовлекается вспомогательная мускулатура, но ЧДД в норме и состояние ребенка удовлетворительное.
• II (субкомпенсация). Происходит чрезмерное напряжение компенсаторных механизмов, в результате чего функция внешнего дыхания нарушается, возникает легкая степень гипоксии.
• III (декомпенсация). Характеризуется полным срывом адаптационных механизмов, тяжелыми расстройствами дыхательной функции и патологическими изменениями гомеостаза.
• IV (асфиксия). Жизнеугрожающее состояние, проявляющееся остановкой дыхания с соответствующими расстройствами кардиоваскулярной системы.

Основной признак стенозов у детей — нарушение функции внешнего дыхания, которое колеблется от небольшого учащения ЧДД до шумного и свистящего дыхания. Чтобы облегчить состояние, ребенок присаживается на корточки, садится, наклонившись вперед с упором на руки. Родители замечают, что при вдохе втягиваются межреберные промежутки, над- и подключичные ямки. Одышка сохраняется даже в покое.

Симптомы сужения гортани включают изменение цвета кожи. Ребенок становится бледным, вокруг губ появляется синеватый оттенок. При прогрессировании стеноза наблюдается тотальный цианоз кожного покрова. Беспокоит повышенная потливость, все тело покрывается липким холодным потом. При тяжелом поражении возможно непроизвольное мочеиспускание или дефекация, судороги. При асфиксии ребенок задыхается, после чего теряет сознание.

При развернутой клинической картине стеноза детский ЛОР ставит диагноз без дополнительных методов обследования и сразу переходит к оказанию экстренной помощи. Диагностический поиск выполняется при легких и среднетяжелых формах стеноза либо после купирования асфиксии и стабилизации состояния ребенка. Для обследования применяются инструментальные и лабораторные методы:

• Ларингоскопия. Как скрининговая диагностика используется непрямая ларингоскопия, которая производится быстро и дает врачу информацию о наличии и характере стеноза. Для изучения анатомического строения гортани и определения уровня сужения показана прямая ларингоскопия.
• Рентгенография. На рентгенологическом снимке в боковой проекции визуализируется рубцовая ткань, что необходимо для диагностики хронического стеноза. Чтобы точно установить локализацию и степень распространенности стенотических изменений, назначается компьютерная томография гортани.
• МРТ гортани. Проводится при затруднениях в диагностическом поиске. Она позволяет детально осмотреть состояние мягких тканей дыхательных путей и окружающей клетчатки, что дает отоларингологу ценную информацию для уточнения этиологического фактора стеноза.
• Эндоскопия. Фиброларинготрахеоскопия требуется для детального осмотра внутреннего состояния гортани, нижележащих отделов дыхательной системы. Методика сочетает диагностические и лечебные функции, поскольку с ее помощью можно удалить инородные тела и наладить нормальное дыхание.
• Лабораторные анализы. При подозрении на инфекционную природу стеноза у детей рекомендована микробиологическая диагностика мазка из зева или мокроты. Больным в тяжелом состоянии необходим расширенный биохимический анализ крови, выявляющий симптомы метаболических и гипоксических расстройств.

Консервативная терапия

При острых стенозах медикаментозные мероприятия имеют вспомогательный характер и включаются в комплекс неотложной помощи. Ребенку вводят кортикостероиды в возрастных дозировках, антихолинэргические средства. Для компенсации гипоксии после устранения стеноза проводится дыхание увлажненными кислородными смесями. После стабилизации самочувствия лечение подбирается по этиопатогенетическому принципу.

Легкие формы болезни подлежат амбулаторной терапии, при остальных рекомендована госпитализация. Если выявлены симптомы ларингита, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства. Для ликвидации вязкой мокроты, которая закупоривает просвет дыхательных путей, используют муколитики, щелочные ингаляции (для детей после 4-5 лет). При необходимости подбирается антибактериальная терапия.

Соответственно причине стеноза в стационаре могут применяться противовирусные, противомикробные, противогрибковые препараты. Когда симптомы вызваны нервно-мышечными нарушениями, показаны миорелаксанты. При интенсивном отеке эффективны адреномиметики в виде растворов и ингаляций, которые обладают мощным сосудосуживающим эффектом. Из физиотерапии выполняют УФО, электрофорез на область шеи.

Хирургическое лечение

При остром развитии тяжелого стеноза и асфиксии оперативное вмешательство производится как можно быстрее. В экстренных случаях показана коникотомия — рассечение гортани между хрящами для обеспечения поступления воздуха в дыхательные пути. У детей старше 8 лет проводится менее травматичная пункционная коникотомия, в ходе которой устанавливается катетер с иглой.

При хронических рубцовых стенозах хирургическая коррекция выполняется в плановом порядке. Чаще используются эндоскопические операции: баллонная дилатация, лазерная микрохирургия, вмешательство с помощью микродебридера. У детей также применяют оперативное лечение с наружным доступом: ларингопластику с использованием аутотрансплантата, резекцию гортани, латерофиксацию голосовых складок.

Реабилитация

Для успешного восстановления после хирургического лечения ребенку назначают щадящий режим. Наблюдение у ЛОР-врача проводится в течение 2-3 месяцев один раз в 2 недели. Специалисты советуют соблюдать голосовой режим (тихий разговор, избегание крика и громкого смеха), исключить горячие и острые блюда, чтобы не раздражать слизистую и не провоцировать симптомы удушья.