При раке пищевода рвота кровью

Рвота при раке довольно частый симптом, для его развития у онкологического пациента достаточно поводов. Чаще всего патологическое состояние сопровождает химиотерапию и потенциально предотвратимо при трёх четвертях курсов, 25% приходится на психогенную рвотную реакцию от ожидания самой рвоты. Рвотную реакцию нередко инициирует приём лекарств.

Хроническая тошнота характерна для обширного метастатического поражения печени. Эпизоды сильнейшей тошноты сопровождают метастазы и опухоли головного мозга. Внезапно возникшая рвота «кофейной гущей» — повод для серьезного беспокойства, потому что так проявляется желудочно-кишечное кровотечение.

Причины рвоты при разных вариантах рака

Рвотная реакция всегда формируется «в голове», конкретно в двух зонах продолговатого головного мозга. Одна из зон называется рвотный центр, на переданные импульсы там формируется ответ в виде команды на сокращение мышц в одних органах или расслабление в других. Также собирает «тошнотные» импульсы от нижележащих отделов и направляет их в рвотный центр для реагирования вторая область — хеморецепторная триггерная зона (ХГЗ).

При раке пищевода рвота кровью

Когда импульсы в продолговатый мозг идут из специальных чувствительных клеток слизистой оболочки кишечника, этот механизм обозначают как периферический. Сигналы, поступающие от коры головного мозга или с циркулирующими в крови биологически активными или токсичными веществами непосредственно в хеморецепторную зону, формируют центральный механизм тошноты и рвоты. У онкологического пациента включаются оба механизма по отдельности или вместе.

Считается, что центральный механизм возникает в следующих клинических ситуациях:

повышения внутричерепного давления при опухолевом или метастатическом поражении головного мозга осложняется зрительными и неврологическими нарушениями, а также рвотной реакцией при повороте головы, а в тяжелых случаях даже при синхронном открытии глаз;
высокой концентрации кальция в крови — гиперкальциемии при разрушении костной ткани множественными метастазами или при вовлечении паращитовидных желёз в конгломерат рака щитовидной железы;
опухолевой интоксикации, когда в кровь постоянно выбрасываются и плохо выводятся токсичные продукты жизнедеятельности раковой опухоли и продукты распада опухолевого узла;
психогенной рвотной реакции при колебаниях психоэмоционального состояния или от страха неминуемой тошноты и неукротимой рвоты во время химиотерапии.

Периферический механизм задействован в случаях:

осложнений применения токсичных для нервных тканей химиопрепаратов, вызывающих значительное снижение двигательной активности кишечника вплоть до остановки сокращений — пареза кишечника;
кишечной непроходимости или стеноза — сужения выходного отдела желудка злокачественным новообразованием;
опухолевого поражения печени со значительным снижением функциональных возможностей.

Взаимодействие обеих путей сигнализации рвотному центру обеспечивает облучение и химиотерапия, при которой токсичные метаболиты и циркулируют в крови, и раздражают чувствительные клетки кишечной слизистой. При применении высоких доз наркотических анальгетиков действие метаболитов дополняется снижением моторики желудочно-кишечного тракта, но рвотные позывы беспокоят меньше, нежели почти постоянная тошнота.

Виды рвоты при прогрессировании заболевания

В медицинской литературе не существует классификации рвотной реакции по видам, поскольку клиническое проявление всегда однотипно: резкое сокращение диафрагмы и желудка с выбросом желудочного содержимого.

Вид самих рвотных масс может подсказать первопричину патологического симптома, но не во всех ситуациях, в том числе и потому, что при прогрессировании рака страдает аппетит, больной не испытывает чувства голода, наоборот, характерно отвращение к еде, посему скудость рвотных масс затрудняет их анализ.

По времени возникновения рвотного позыва после еды возможны следующие виды:

При блокировании прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту рвотные позывы преимущественно возникают через некоторое время после еды, когда пищевые массы уже подверглись частичному перевариванию, в них могут определяться коричневые включения — измененная кровь.
Во время еды или сразу по окончании выброс содержимого желудка обусловлен повышением давления в головном мозге, психомоторным возбуждением, опухолевым поражением пищевода.
При интоксикации, метастазах в печени, осложнениях лекарственной и лучевой терапии выброс рвотных масс возможен в любое время.

С некоторой долей вероятности по виду рвотных масс можно предположить ведущую причину осложнения:

почти не измененная пища — рак пищеводно-желудочного перехода или пищевода;
пахнущая кислым частично переваренное содержимое — опухоль нижней трети желудка;
примесь желчи характерна для поражения начальных отделов тонкой кишки;
коричневая — «кофейная гуща» возникает при кровотечении в желудке;
горькое содержимое желтого цвета возможно при нарушении функции печени в результате опухолевого поражения.

Рвота после лучевой и химиотерапии

Сильная тошнота и частая рвота дискредитируют эффективный метод лечения злокачественных новообразований, поэтому профилактика и предотвращение крайне неприятных осложнений не менее важны, чем подбор оптимальной комбинации противораковых лекарств.

При химиотерапии возникает острая — в течение первых суток, и отсроченная рвотная реакция —последующие дни после введения цитостатика. Выделяют неукротимую или прорывную рвоту и рефрактерную, то есть не предотвращаемую специальными противорвотными — антиэметиками.

Для всех химиопрепаратов определен рвотный — эметогенный потенциал и способы его профилактики и лечения, причем профилактику необходимо начинать с первого дня и завершать через 2-3 дня после окончания курса.

У каждой четвёртой женщины после первого курса может развиться рефлекторная — психогенная рвотная реакция, для мужчин такой вид рвоты нехарактерен. Для купирования возможной рефлекторной реакции накануне курса используют транквилизаторы, помогают акупунктура и психотерапевтические методики.

При облучении эметогенная — рвотная реакция не имеет типичных признаков, часто зависит от зоны облучения и внутреннего настроя пациента. На частоту осложнения влияет принадлежность к женскому полу, молодость, нервозность и жизненный опыт по возникновению рвотных позывов и тошноты от других причин.

При раке пищевода рвота кровью

Методы лечения разных видов рвоты при раке, оказание первой помощи

Немалого успеха онкология достигла в лечении химиотерапевтической рвоты, несмотря на неполное понимание механизма действия антиэметиков. Разработаны не только стандартные схемы профилактики и лечения, но и основные принципы приёма противорвотных лекарств:

заблаговременное прогнозирование интенсивности осложнения и индивидуальный подбор комбинации антиэметиков;
начало приёма не при развитии осложнения, а загодя и строго по часам;
преимущество внутривенных и ректальных форм перед принимаемыми через рот — перорально;
добавление транквилизаторов при нервозности;
введение в схему защищающих слизистую оболочку лекарства группы ИПП;
адекватное содержание в крови микроэлементов и достаточный объём циркулирующей плазмы поддерживаются внутривенными капельницами.

При рвоте минимальна вероятность заброса желудочного содержимого в дыхательные пути у больного в сознании. Если пациент без сознания, что возможно в терминальной стадии рака, особенно при метастазах в головной мозг или печень, голову поворачивают набок, стараясь наклонить её пониже.

Рвотный позыв прервать невозможно, вмешательство в процесс ухудшит его течение и вызовет раздражение больного. По окончании рвоты желательно прополоскать рот, на протяжении дня восполнять утраченную жидкость питьем прохладной воды с электролитами — регидрон и только небольшими глотками.

Во всех случаях развития рвотной реакции необходимо назначение противорвотных препаратов, первоначально эффективная комбинация не гарантирует постоянства результата, актуальны постоянный контроль состояния и регулярная корректировка схемы.

Борьба с тошнотой и профилактика рвоты — динамический процесс с индивидуальными особенностями, требующий регулярной и даже постоянной помощи специалиста. В нашей Клинике пациентам помогают пережить сложный период без значимых потерь.

Осложнение рака — кровотечение с рвотой

Первым симптомом кровотечения при раке чаще всего становится внезапная рвота характерным содержимым. Кровотечение возможно при большой и при очень небольшой опухоли, расположенной рядом с крупным сосудом. Практически у 70% пациентов с осложненным течением заболевания размер злокачественного поражения соответствует 3 и 4 стадии рака.

Вначале желудочное кровотечение при карциноме редко бывает выраженным, как правило, разъедаемый раковой опухолью сосуд некоторое время эпизодически скрытно подкравливает, приводя к анемии или усугубляя существующее малокровие. При раковой инфильтрации ткани становятся «жесткими» и минимальна вероятность слипания сосудистых стенок на фоне тромбоза, поэтому у семи их десяти бессимптомно кровоточащих пациентов в итоге развивается серьёзное кровотечение, а у каждого девятого — вплоть до шока вследствие быстрой и выраженной кровопотери. У каждого пятого пациента кровоточивость сочетается с перфорацией стенки или прорастанием рака в соседние анатомические структуры.

При раке пищевода рвота кровью

При каком раке возможно кровотечение

Самый частый вариант карциномы желудка — инфильтрация с изъязвлением или язвенно-инфильтративный тип, размер поражения и язвенного дефекта может быть любым вплоть до тотального поражения органа. Раковая язва имеет грубые выступающие и неровные границы, стенки её вместе с дном формируют подобие складчатой воронки. Выделяют блюдцеобразную карциному, когда язва имеет очень четкие и равномерные границы.

Кроме того, раковая инфильтрация может проходить желудочную стенку насквозь и внедряться в поджелудочную железу и подтягивать в конгломерат брюшную сальниковую сумку. Даже при крошечном раннем раке с минимальным язвенным дефектом исключается органосохраняющая операция — резекция слизистой, потому что истинные границы опухоли находятся в глубоких слоях желудочной стенки.

Язвенная форма рака по внешнему виду почти не отличается от банальной хронической язвы желудка и именно поэтому во время каждой гастроскопии у всех абсолютно язвенников берут биопсию с краешков дефекта слизистой оболочки.

Прорастающей наружу желудка карциноме практически невозможно миновать сосуд, потому что в толще стенки артериальные сосуды формируют четыре соединяющихся между собой сосудистых сети: внутри и под слизистым слоем, между мышечным и под серозным слоями. Оттого и кровотечение — самое частое осложнение заболевания.

Клинические признаки кровопотери

Выраженная кровопотеря проявляется быстрым снижением артериального давления и связанной с этим прогрессирующей слабостью. Обескровливание манифестирует выраженной восковой бледностью с посинением губ на фоне усиливающегося сердцебиения, которые онкопациентом ощущаются как удары молотка внутри груди. Больной покрывается липким холодным потом, может потерять сознание.

Наиболее характерный признак желудочного кровотечения — рвотные массы с кровью, которые обычно называют «кофейной гущей». Кровавые рвотные массы типичны для повреждения сосудов дыхательных путей, признак острой патологии ЖКТ — грязно-коричневые с неприятным запахом пищевые массы, в которых могут находится и темные сгустки свернувшейся крови. Попадающая в просвет желудка кровь подвергается ферментации с выделением железа из эритроцитов, что меняет естественный алый цвет крови на тёмно-коричневый.

При прохождении крови через кишечную трубку освобожденным из погибших эритроцитов железом окрасятся каловые массы и цвет стула тоже изменится на черный, опять-таки вследствие ферментации кишечными секретами. Нередко у онкобольного каловые массы разжижаются и выходят в виде дегтеобразной кашицы с крайне неприятным запахом. Учащение стула с изменением его консистенции и цвета называется «мелена».

Сочетание темных рвотных пищевых масс и черного кала — ведущие признаки желудочного кровотечения любой этиологии, в том числе и при карциноме. Зловонные рвотные массы типичны для обструкции выходного отдела желудка или толстого кишечника, но цвет их отнюдь не темно-коричневый, хотя и отличается от съеденной накануне пищи. Клиническая ситуация требует незамедлительного обращения за экстренной медицинской помощью, особенно в сочетании с черным стулом даже на фоне неплохого самочувствия.

При раке пищевода рвота кровью

Лечение кровавой рвоты

Все пациенты с рвотой кровью направляются на срочную гастроскопию, при которой стараются обнаружить источник в виде зияющего сосуда и провести консервативные мероприятия по остановке кровотечения.

Разработано множество методов местной остановки кровотечения во время эндоскопии, нередко у одного пациента применяется сразу несколько способов. Прибегают к гипотермии ледяным раствором, гемостатическим средствам и разным способам коагуляции, эмболизации сосудов. Особенно сложно при профузном истечении, когда кровь как будто сочится из стенки и не видно ни одного поврежденного сосуда.

Существенна и частота рецидивов после эндоскопической остановки кровопотери, поэтому в обязательном порядке рассматривается возможность выполнения онкобольному операции. Радикальная мера — удаление желудка, но экстренное вмешательство сразу же после остановленного кровотечения оборачивается высокой послеоперационной летальностью, поэтому при возможности больного в течение нескольких дней активно готовят к плановому оперативному вмешательству.

Лечение кровоточащего желудка очень сложная задача, требующая только индивидуального лечебного подхода при отличной обеспеченности клиники современным операционным и диагностическим оборудованием. К этому в нашей клинике добавляют огромный опыт эндоскопических вмешательств у сложных онкологических больных.

Список литературы

Алипов В.В., Осинцев Е.Ю./ Особенности диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений опухолевой этиологии // Акт. проблемы совр. хирургии; Труды Международного Хирургического Конгресса; Москва; 2003
Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Когония Л. М. с соавтр./ Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
Давыдов М.И., Сельчук В.Ю., Потоков A.M. /Неотложная абдоминальная хирургия в онкологии // Сб. научн. труд. к 50-летию МОО; Москва; 2005.
Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И. с соавтр./ Результаты и перспективы лечения больных неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением// Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова; 2017, т.12, № 2
Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В. с соавтр./ Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокач. оп.; 2018, т 8.
Kramer S., Gorich J., Rilinger N. et al. / Embolization for gastrointestinal hemorrage // Eur. Radiol; 2000; Vol. 10 (5).
Maurer C., Lindemann W., Schilling M. /Stomach carcinoma as a surgical emergency// Swiss. Surg.; 2002; Vol. 8 (2).
Morgagni P., Garcea D., Marreli D. et al. / Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? // World J. Surg.; 2006; Vol. 30.
Shuster M.M./ Atlas of Gastrointestinal Motiliti in Health and Disease// Hamilton London; 2002.

Источник

Рак пищевода с характерными симптомами перед смертью является достаточно большой группой среди онкологических заболеваний, составляя до 6% всех отмеченных случаев возникновения злокачественных опухолей. В большинстве случаев от заболевания страдают мужчины среднего и пожилого возраста, чей организм отравлен некачественной едой, алкоголем и курением.

Чаще всего рак является следующим этапом после продолжительной ахалазии пищевода — нервно-мышечного заболевания, следствием которого выступает неполное раскрытие кардии при прохождении пищи в желудок.

Симптомы ахалазии: затрудненность при глотании, боль за грудиной, часто возникающая после поспешной еды и возвратная рвота, особенно в положении лежа. Видео на тему сужения пищевода ( ахалазии) в конце статьи.

Новообразования, возникающие на основе ахалазии по большей части являются плоскоклеточными из-за первоочередного поражения слизистой, выстилающей стенки пищевода.

Факторы риска

Рак пищевода является опасным заболеванием, во многом зависящим от географических факторов, обуславливающих развитие и особенности национальной кухни. Риск развития новообразований пищевода у жителей определенных районов Ирана и Китая в несколько сотен раз выше, чем у среднестатистического жителя европейских стран из-за пищевых пристрастий — употребления большого количества маринадов, плесневелых продуктов в ущерб свежим овощам и фруктам.

Курение и алкоголь как факторы патологии
Также опасение вызывает пристрастие к очень горячей еде и обжигающим напиткам вкупе с постоянным распитием спиртного и курением — новообразования пищевода у людей с подобными привычками возникают в десятки раз чаще.

Опасными являются ожоги пищевода щелочью или спиртом, а также недостаточность в повседневном питании витаминов группы А и С.

Еще одним фактором вероятного (до 40%) развития рака является кератодермия (тилез) — заболевание, передающее по наследству, чьим отличительным признаком является избыточное образование эпидермиса, вызванное мутацией генов.

Не менее опасны и грыжи пищевода, образующиеся за счет выпячивания его стенок, что является причиной рака у людей с любыми аномалиями развития тканей языка, носоглотки, селезенки или иных органов.

Признаки появления болезни

Рак пищевода является заболеванием с яркой клинической картиной.

Дисфагия. Первой жалобой больных обычно выступает затрудненность и небольшая боль при прохождении грубой пищи или ее больших кусков по пищеводу. В большинстве случаев пациенты и врачи относят эти симптомы к традиционным травмам слизистой сухой коркой или костями, но в отличие от этой стандартной ситуации, боль и неудобство возвращаются раз за разом, пока не становятся постоянными спутниками больного. При полной непроходимости пищевода, организм стремится избавиться от пищи с помощью постоянной рвоты.

Боль за грудиной. Разрастание опухоли, выходящей за пределы слоя слизистой приводит к появлению постоянных болей режущего или жгучего характера за грудиной, часто опережающих развитие дисфагии.

Потеря аппетита и похудание. Из-за неудобства при еде больной подсознательно начинает избегать больших объемов пищи и любых твердых продуктов, предпочитая им жидкие супы, пюре и соки, что приводит к резкому снижению потребляемых калорий и значительной потере массы тела. Худоба подчеркивается запавшими глазами и появлением ярко выраженных складок на лице или шее. Кожа не успевает подтянуться из-за быстрой потери жирового слоя, что придает больному истощенный, скорбный вид. Из-за отсутствия достаточного количества полезных веществ ухудшается работа кровоснабжения. Симптомы — отсутствие румянца, серая кожа с оливковым оттенком.

Запах. Застой пищи из-за непроходимости пищевода отличает резкий запах разложения или ацетона, отчетливо различимый при разговоре с больным.

Симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани:

тупые боли в груди с правой стороны,
постоянная одышка,
ускорение сердечного ритма непосредственно после приема пищи,
изменение тембра голоса с постоянными приступами кашля без каких-либо внешних причин,
отчетливое набухание надключичной ямки.

Рак пищевода прогрессирует в прямой зависимости от возраста больного. Молодой организм провоцирует быстрое распространение опухоли, тогда как пожилые больные могут прожить несколько лет даже с полной непроходимостью пищевода при условии произведенной гастростомии — операции по созданию нового входа в желудок через переднюю брюшную стенку, позволяющую получать пищевой концентрат без необходимости задействовать рот и пищевод. Больные, перенесшие подобную операцию, могут прожить от десяти до двадцати лет, хотя их образ жизни сложно назвать полностью комфортным.

Рак дает метастазы

Традиционно считалось, что рак пищевода не приводит к распространению метастазов перед смертью, ведь летальный исход большинства больных происходил в результате кахексии или обширного кровотечения.

Большинство больных обращаются к специалистам тогда, когда опухоль уже значительно увеличивается в размерах, занимая основную часть пищевода, что приводит к его непроходимости и делает невозможным как хирургическое удаление, так и лучевую терапию из-за огромного количества побочных явлений.

Неоперабельные больные не проживают дольше нескольких месяцев, поэтому распространение метастазов по организму просто не успевает причинить какой-либо дополнительный вред.

Иная картина у людей, чья опухоль растет медленно. Исследование подобных случаев доказывает, что рак пищевода дает метастазы, поражающие легкие, лимфатические узлы и печень.

В большинстве случаев после распространения метастазов опухоль переходит в неоперабельную стадию и целью лечения становится попытка контролировать область распространения и прекратить дальнейший рост с помощью сильных медикаментозных препаратов.

Основные симптомы перед смертью

Больных раком пищевода, стоящих на пороге смерти, легко распознать по нескольким основным признакам, многие из которых отличают рак любой формы.
Общие симптомы раковых больных перед смертью:

Сонливость и усталость. Чаще всего встречающийся признак приближающегося конца, говорящий о том, что организм сдался и не может продолжать борьбу. Больной большую часть суток спит, его практически невозможно разбудить, хотя он отчетливо слышит происходящее вокруг. Подобное состояние, напоминающее кому, связано с замедлением обмена веществ. Организму не хватает питательных веществ и жидкости, и он впадает в подобие зимней спячки животных для того, чтобы сократить расход калорий, требуемых для поддержания жизни. Родственникам обычно советуют негромко беседовать с больным, не пытаясь добиться от него реакции.

Отсутствие аппетита. Симптомы скорой смерти обязательно включают в себя отказ от еды. Аппетитные запахи, любимые блюда — больному пища просто не интересна, он не воспринимает ее как что-то необходимое. Это объясняется тем же, что и повышенная сонливость умирающего — организм экономит ресурсы и ему нужно все меньше энергии для поддержания подобия жизни в теле. Органы кишечника прекращают нормальную работу, что мешает переварить тяжелую пищу вроде мяса. Это может привести к его разложению в кишечнике и дополнительному отравлению организма токсинами. Больные часто отказываются даже от воды, так как тело не хочет отдавать крохи оставшейся энергии на ее переработку. Кормить насильно умирающих запрещено, стоит понемногу давать питье и освежать губы льдом.

Нарушение мочеиспускания. Невозможность выпивать необходимое для функционирования мочевой системы количества воды приводит к нарушениям работы мочевого пузыря и невозможности контролировать его состояние. Поэтому стоит быть готовым к тому, что врачи посоветуют больному установить катетер. На финальной стадии моча больного имеет красноватый оттенок, вызванный кровотечением мочевых проток.

Физическая слабость. Рак в финальной стадии приводит к общему ослаблению организма и сбою в работе всех его органов, спровоцированном отсутствием необходимого количества питательных веществ. У измученного болью и слабостью пациента не находится сил на простейшие движения, такие как: повернуться набок или же взять чашку с водой.

Сложности с дыханием. Ослабевший от борьбы с раком человек легко распознается по специфическому дыханию, ритм которого носит название «дыхание Чейна-Стокса». Особенность его заключается в прерывистом повторяющемся цикле — мелкие поверхностные быстрые вздохи перемежаются с глубокими и продолжительными. Между циклом идет кратковременная остановка дыхания. Больным с нарушением ритма нежелательно находится в горизонтальном положении, так как это усугубляет тяжесть состояния. Оптимально, если кушетка может изменять конфигурацию, меняя угол наклона спинки. В крайнем случае можно обойтись подушками.

Из признаков, говорящих о скором конце, выделяют:

дезориентацию — общую спутанность сознания и невнятную речь, вызванную отмиранием коры головного мозга из-за отсутствия питания и достаточного количества кислорода в крови;
ледяные пальцы конечностей — организм забирает кровь для поддержания работы наиболее важных органов, оставляя остальные части тела без внимания;
резкое образование отеков по всему телу — не хватает ресурсов на то, чтобы своевременно выводить воду из тканей;
венозные пятна на ступнях, вызванные неравномерной подачей крови и спровоцированная этим скоротечная гангрена нижних конечностей; общий паралич конечностей.

Подобные признаки характерны для большинства онкологических заболеваний, у больных же раком пищевода дополнительно наблюдается:

нарушение кроветворной функции костного мозга из-за анемии, вызванной продолжительным кровотечением;
постоянная, непрекращающаяся рвота, чаще всего кровью;
сильнейшие боли в груди, вызванные прорастанием опухоли в костную ткань ребер и позвоночника.

Больные раком перед смертью нуждаются в особо заботливом отношении и спокойствии. На это время окружающим следует воздерживать свои негативные эмоции и раздражение, тяготу и грусть, а излучать только доброту и любовь, поскольку именно с этими последними своими впечатлениями человек отойдет в мир иной.

Разумеется, каждый человек индивидуален и в жизни, и в смерти, поэтому нет никакой гарантии, что все эти признаки и симптомы будут сопровождать отход в мир иной. Помощь же врачей и близких в ситуации, когда ничто уже изменить нельзя, должна состоять в облегчении состояния больного как в физическом, так и в эмоциональном плане.

Источник