При неукротимой рвоте у беременной возникает
В предыдущей статье мы рассмотрели общие положения, касающиеся причин возникновения, патофизиологии и возможных осложнений, возникающих при неукротимой рвоте беременных (гиперемезисе). Настоящая статья посвящена основным методам лечения этого синдрома.
Как диагностировать гиперемезис беременных?
Если рвота начинается позже 12-й недели беременности, маловероятно, что она связана с гиперемезисом. Тошноту и рвоту при беременности никогда не следует относить к гиперемезису, не исключив сначала других возможных причин этого синдрома.
Гиперемезис беременных – это диагноз исключения, для постановки которого необходимо полное обследование и методичный сбор анамнеза. Наблюдается тенденция к рецидивам этого синдрома во время последующих беременностей, поэтому при отсутствии в анамнезе тошноты и рвоты во время предыдущего ожидания малыша данный диагноз менее вероятен.
Каковы варианты лечения гиперемезиса беременных?
Существуют психологические, немедикаментозные, а также лекарственные методы лечения синдрома тошноты и рвоты во время беременности, а также гиперемезиса беременных. Психологическая поддержка: убеждение женщины в том, что тошнота – нормальное явление при беременности, что она, вероятнее всего, пройдет на более поздних сроках и что она едва ли способна навредить здоровью ребенка, само по себе способно помочь. Информация и моральная поддержка оказывают положительное влияние на состояние женщин.
Немедикаментозные методы лечения предполагают внесение изменений в рацион питания, а также применение альтернативных средств, таких как имбирь (и других лекарственных растений, например ромашки и перечной мяты), используются также акупунктура и точечный массаж в сочетании с приемом витамина B6, проводится психосоциальная и поведенческая терапия. Лекарственная терапия неразрывно связана с восполнением в организме объема потерянной жидкости. При гиперемезисе беременных необходимы внутривенная регидратация (восполнение потерянной жидкости) и введение витаминов для предотвращения возможных осложнений.
Питание и пищевые добавки
Беременной рекоменуется избегать контакта с факторами, провоцирующими тошноту и рвоту, например с определенными запахами или пищевыми продуктами. Облегчению симптомов способствует употребление сухой пищи с нейтральным вкусом, частый прием пищи малыми порциями, а также потребление достаточного количества жидкости. Согласно данным проведенных исследований, у женщин, в больших количествах употребляющих жирную пищу, риск развития гиперемезиса выше. При низкокалорийной диете, богатой белками, синдром тошноты и рвоты во время беременности протекает в менее тяжелой форме, чем при диете, богатой углеводами. При госпитализации по поводу гиперемезиса беременных определенные врачи рекомендуют пациенткам некоторое время воздерживаться от приема пищи, для того чтобы «дать отдых» желудочно-кишечному тракту, однако целесообразность этого никогда не оценивалась с формальных позиций.
Вплоть до 12-й недели беременности все женщины должны ежедневно принимать фолиевую кислоту. Употребление пищевых добавок, содержащих витамин B6, позволяет уменьшить тяжесть синдрома тошноты и рвоты. Во многих странах этот витамин используется для этой цели в качестве средства первого ряда, в сочетании с противорвотными препаратами. Эффект такой терапии варьирует в широких пределах.
Имбирь также использовался в качестве противорвотного средства в нескольких небольших по масштабу рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) — как в порядке монотерапии, так и в сочетании с витамином В6,— причем существенных различий в эффективности этих двух вариантов лечения рвоты, применявшихся в двух разных группах, выявлено не было. Противоречивость данных об эффективности применения имбиря, возможно, связана с тем, что в разных исследованиях использовались разные его препараты с разной силой действия. Возможно, что имбирь оказывает положительное влияние на ранних стадиях синдрома тошноты и рвоты у беременных, однако убедительных данных о его эффективности при тяжелом гиперемезисе беременных нет.
Внутривенное введение жидкости, витаминотерапия, профилактика тромбозов
У беременных с тяжелым обезвоживанием и кетоацидозом необходимо проводить диагностику в рамках специализированной медицинской помощи, а также своевременно восстанавливать водно-электролитный баланс посредством внутривенных инфузий. Для восполнения объема жидкости в организме используется изотонический раствор натрия хлорида или электролитные растворы ( раствор Хартмана, раствор Рингера и др).
Распространено мнение, что в таких случаях полезны инфузии регидратирующего раствора с глюкозой, позволяющие восполнить запасы энергии в организме. Однако это мнение ошибочно и опасно. Во-первых, внутривенное введение глюкозы может привести к развитию энцефалопатии Вернике. Во-вторых, при гипонатриемии (недостаточное количество натрия в крови) необходимо внутривенное введение регидратирующего раствора, содержащего натрий, при строгом контроле количества жидкости в организме и концентрации натрия во избежание слишком быстрой коррекции водно-электролитного баланса, которая может привести к центральному понтинному миелинолизу.
Необходима частая проверка водно-электролитного баланса, а также титрование дозы препаратов в соответствии с результатами оценки состояния пациентки и данными о балансе жидкости в организме. В частности, нужна надлежащая коррекция гипокалиемии (недостаток калия в крови). Дозу регидратирующего раствора необходимо титровать в соответствии с результатами периодически проводимого измерения содержания мочевины и электролитов в крови. Дополнительную терапию витамином В6 следует назначать в рамках стандартного лечения всем женщинам, госпитализируемым по поводу продолжительной рвоты. При условии переносимости данный витамин принимают в таблетках или водится внутривенно. При необходимости можно назначать также дополнительную терапию пиридоксином. При обезвоживании, плохом самочувствии, а также при неподвижности пациентки важно оценить риск возникновения венозного тромбоза и рассмотреть вопрос о необходимости профилактической терапии низкомолекулярным гепарином.
Противорвотные средства
Медикаментозная терапия основывается на применении противорвотных средств, к которым относятся антихолинергические препараты, антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов), блокаторы дофамина, селективные блокаторы рецепторов серотонина (5-HT3), а также комбинированные препараты, в состав которых входят вышеперечисленные вещества. Некоторые ингибиторы протонного насоса и H2-блокаторы можно применять у женщин, у которых отмечаются также диспепсические явления. Как показал метаанализ 28 РКИ, прием противорвотных препаратов (в отличие от приема плацебо) позволял уменьшить тяжесть синдрома рвоты на ранних сроках беременности. Вопреки опасениям относительно тератогенного действия таких лекарств накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что большинство этих средств подобным действием не обладают.
Метаанализ 24 исследований, в которых приняло участие 200 000 женщин, страдавших во время беременности синдромом тошноты и рвоты разной степени тяжести, позволил заключить, что противорвотные средства, в частности комбинированные препараты, содержащие доксиламин и пиридоксин, антигистаминные препараты, а также фенотиазины, безопасны и эффективны.
Показана целесообразность применения препарата, содержащего ондансетрон, селективного блокатора рецепторов серотонина типа 3 (5HT3), при устойчивом гиперемезисе беременных: наблюдается лишь незначительное побочное действие, сообщения о тератогенном эффектах отсутствуют. Масштабные исследования его эффективности при синдроме тошноты и рвоты у беременных не проводились.
Источник: Sheba Jarvis, Catherine Nelson-Piercy: Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011; 342 doi: https://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3606
Источник
Особенности:
Возникает чаще у первородящих (50-60% беременных).
Проявляется тошнотой и рвотой, падением массы тела, обезвоживанием,
гипохлоремическим алкалозом, расстройствами электролитного гомеостаза.
Сопровождается мнительность, тревогой, раздражительностью.
В 8-10% случаев нуждается в лечении.
Наиболее часто встречающаяся форма гипертонической болезни: рвота, и, в зависимости от частоты рвоты, степени ухудшения состояния и лабораторных показателей различают:
- легкая степень
- умеренная степень
- тяжелая рвота
Патогенез. Рвота беременных приводит к дегидратации, изменении состояния обмена веществ, электролитного баланса, что сказывается на состоянии беременной и плода. Определенную роль в развитии рвота играет дисбаланс гормонального фона: при этом может быть недостаточность эстрогенов, пики хорионического гонадотропина совпадают с рвотой , имеет место снижение секреции кортикостероидов и повышение активности парасимпатической нервной системы. Придается огромное значение иммунологическому конфликту между матерью и плодом. И наиболее часто рвота беременных будет встречаться у женщины с заболеваниями ЖКТ.
Рвота приводит к дегидратации и потере электролитов. Обезвоживание приводит к снижению функции почек: снижается скорость клубочковой фильтрации, уменьшается суточный диурез. В плазме крови увеличивается концентрация калия и натрия так как уменьшается объем внеклеточной жидкости. В результате голодания развивается гипопротеинемия. Основным источником питания становятся жиры, расходующийся в организме гликоген усиливает распад жиров, что ведет к накоплению кетоновых тел, повышается скорость липолиза, свободные жирные кислоты образуются больше чем достаточно (может быть утилизировано периферическими тканями). Свободные жирные кислоты превращаются в печени в кетоновые тела, и может развиться тяжелая гиперлипемия вплоть до жировой инфильтрации печени. Кетацидоз сам по себе является причиной рвоты, что усугубляет существующую рвоту, а соответственно ухудшает дегидратацию и нарушение электролитного баланса. Истощение резервов жидкости: внутриклеточной и внеклеточной – в результате развивается гипоксия тканей и органов, может повышаться концентрация мочевины, увеличивается гематокрит (из-за дегидратации) в несоответствии с количеством эритроцитов и гемоглобина. Высокие цифры гематокрит и гемоглобина свидетельствуют о тяжелых степенях раннего токсикоза беременных. В результате этих процессов развивается метаболический ацидоз в сочетании с гипокалиемией. Для того чтобы определить степень тяжести рвоты беременных необходимо проводить исследования:
- Клинический анализ крови: повышение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, увеличение СОЭ.
- Биохимический анализ крови: содержание общего белка и белок по фракциям, фибриноген, показатели тромбоцитов, ферменты печени.
- Анализ мочи: увеличение удельного веса, величина суточного диуреза, мочевина, креатинин для того чтобы выявить степень вовлечения в процесс почек.
- При всех этих механизмах патогенеза развитие раннего токсикоза беременных нарушает ЭКГ, которая также показывает степень нарушения электролитного баланса, ЭЭГ.
- Строгий подсчет частоты рвоты в сутки с сопоставлением с суточным диурезом.
- Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.
Рвота беременных сопровождается изменением вкусовых и обонятельных ощущений, понижением аппетита, бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день. Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.
При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.
II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных.
III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,50С). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.
Лечение легкой степени рвоты можно не проводить. Лечения требует тяжелая форма и умеренная рвота у женщин с риском развития перехода в тяжелую степень.
Лечение.
- Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол – нейролептик с выраженным противорвотным действием (внутривенно, внутримышечно 1 мл 0,25% раствора Droperidol). При внутривенном введении эффект очень быстрый, при внутримышечном введении эффект наступает через 3-4 часа. Аминазин сейчас используют реже, так как он оказывается отрицательное действие на печень. Настои трав, таблетированные препараты реланиума (40-50 мг, или Relanium 0,5% 2 мл), нозепам (10 мг).
- Борьба с дегидратацией. При тяжелой рвоте инфузионная терапия не менее 1,5-3 л с сопоставлением с диурезом: солевые растворы (кристаллоиды), белки и препараты плазмы, 10-20% глюкоза, витамины группы В и С. При тяжелой рвоте преднизолон (гидрокортизон), эстрогены.
- Антигистаминные препараты: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), пипольфен (0,025 таблетки), супрастин (2% 1 мл, в таблетках по 0,025), дипразин (2,5% 1 мл в ампулах).
- При наличии метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 200 мл. Могут быть использованы – ацесоль, ортосоль, хлосоль, калия, натрия аспаргинат. Очень редко используют препараты брома. Реже используют полиглюкин, реополиглюкин -гиперонкотические препараты при высоких цифрах гематокрита не рекомендуются.
Тяжелая рвота требует неотложной помощи. Показанием для прерывания беременности будут являться:
тяжелое общее состояние
неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов
развитие острой желтой дистрофии печени
развитие ОПН
Так как ранние токсикозы беременности чаще всего развиваются в 6-12 недель беременности, то способ прерывания беременности – искусственный аборт.
Птиализм (слюнотечение).
Особенности:
Часто сопровождает рвоту.
Потери слюны достигают 1 литра в сутки.
Характерно обезвоживание, гипопротеинемия.
Сопровождается угнетенным психическим состоянием.
Факторы патогенеза те же, что и при рвоте беременных.
Слюнотечение может наблюдаться как при рвоте беременных, так и самостоятельно. Суточная саливация может достигать 1 л и более. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие. Беременная худеет, нарушается сон. Вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение в основном аналогично таковому при рвоте. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Обычно хорошо поддается лечению и после прекращения слюнотечения беременность развивается нормально.
Источник
- аналитика
- видео
- интерактив
- интервью с экспертом
- интервью со звездой
- инфографика
- история читателя
- круглый стол
- острая тема
- репортаж
- статьи
Актуальные новости
05 октября в 09:00
Съезд «Статистика здравоохранения нового времени»: новые вызовы – новые решения
07 сентября в 21:45
Выявить риски поможет онкокалькулятор
14:51
В ФЦМН ФМБА пациенту удалили обширную редкую опухоль
13:51
Правительственная делегация посетила онкодиспансер в Магадане
12:58
Экзоскелет получил сертификат качества ЕС
Акушерство и гинекология
Статьи
08 апреля 2013, 11:10
X 6255
K 0
Тошнота и рвота — наиболее распространенные признаки беременности. В связи с этим врачам-терапевтам приходится сталкиваться с ними очень часто, и они должны знать о том, какие диагностические исследования следует назначать пациенткам, у которых присутствуют эти явления, и какие варианты их лечения существуют на сегодняшний день.
Тошнота и рвота возникают у 50-90% беременных, и приблизительно у 35% от этого числа будущих мам такие симптомы являются клинически значимыми и имеют как физические, так и психосоциальные последствия. Хотя в обиходе эти явления называются «утренней тошнотой», у многих женщин они присутствуют весь день.
Тяжесть проявлений данного синдрома может варьироваться в широких пределах: от периодической тошноты до внезапной неукротимой рвоты. Тошнота и рвота начинаются в первом триместре беременности, на 6-8 неделе, и обычно достигают пика приблизительно на 9 неделе. Исчезают они в большинстве случаев приблизительно к 12 неделе. Позже 20 недели беременности тошнота и рвота продолжают наблюдаться лишь у небольшого количества женщин.
При неосложненном течении беременности как правило бывает достаточно провоедения своевременной и адекватной пероральной регидратации (возмещение потерянной жидкости) и отказа от пищевых продуктов, провоцирующих тошноту и рвоту. Однако некоторым женщинам, у которых они носят тяжелый и продолжительный характер, требуется противорвотная лекарственная терапия.
В тяжелой форме синдром тошноты и рвоты возникает менее чем у 1% будущих мам. Это состояние носит название «гиперемезис беременных». Его основными характерные чертами являются — неукротимая рвота, приводящая к снижению массы тела более чем на 5% от веса женщины до беременности, обезвоживание, нарушения электролитного баланса, кетоацидоз (высокая концентрация в крови кетоновых тел), а также возникновение необходимости в госпитализации.
Прежде чем поставить диагноз «гиперемезис беременных», необходимо исключить возможные причины тяжелой тошноты и рвоты, отличные от беременности. Диагностическое обследование и лечение всех будущих мам с тяжелым синдромом тошноты и рвоты должны выполняться с особой тщательностью, так как это может помочь избежать госпитализации.
При гиперемезисе беременных госпитализация необходима многим женщинам для проведения внутривенной регидратации, а также парентеральной противорвотной терапии в целях предотвращения серьезных неблагоприятных последствий для здоровья матери и плода. В числе возможных осложнений тяжелого гиперемезиса у матери – развитие энцефалопатии Вернике в результате дефицита витамина B1. Наиболее частым осложнением у плода является задержка его внутриутробного роста и развития.
Дифференциальная диагностика тошноты и рвоты при беременности
- желудочно-кишечные расстройства (инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта, гастрит, холецистит, язва желудка, гепатит, аппендицит, панкреатит и т. д.);
- неврологические заболевания (мигрень, болезни центральной нервной системы и т. д.);
- инфекции мочевых путей;
- заболевания уха, горла и носа (лабиринтит, болезнь Меньера, вестибулярная дисфункция и т. д.);
- расстройства, вызванные приемом лекарств (например, препаратов железа и т. д.);
- метаболические и эндокринные нарушения (болезнь Аддисона, уремия, тиреотоксикоз);
- психологические нарушения (расстройства приема пищи и т .д.);
- нарушения, связанные с беременностью (такие как преэклампсия и пузырный занос).
Осложнения при тяжелой рвоте беременных
Осложнения у матери
- снижение массы тела (на 10-20%);
- обезвоживание организма;
- нарушения электролитного баланса;
- витаминная недостаточность;
- синдром Маллори-Вейсса (желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром);
- послеродовые осложнения: сохранение симптомов, а также пищевых аверсий, послеродовая дисфункция желчного пузыря, а также проявления посттравматического стресса:
- гипонатриемия, вызванная упорной рвотой (приводит к сонливости, головным болям, спутанности сознания, тошноте, рвоте и судорогам), или чрезмерная коррекция гипонатриемии, которая может вызвать центральный понтинный миелинолиз;
- гипокалиемия (слабость скелетных мышц, аритмия);
- дефицит витамина B1 может привести к энцефалопатии Вернике;
- возможны также дефицит витамина B12 и витамина B6, приводящие к анемии и периферическим невропатиям.
Осложнения у плода
- забержка внутриутробного развития плода;
- недоношенность.
У кого возникает гиперемезис беременных?
Согласно результатам одного масштабного проспективного исследования, тошнота и рвота с большей вероятностью возникают во время первой беременности, у женщин с низким социально-экономическим положением, у молодых женщин, а также у некурящих. Имеются также научные данные о том, что гиперемезис беременных чаще бывает у будущих мам с сахарным диабетом, гипертиреозом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, психическими заболеваниями, а также при наличии в анамнезе пузырного заноса.
Патофизиологический механизм тошноты и рвоты во время беременности
Патофизиологический механизм этих явлений изучен недостаточно, однако предполагается, что он заключается в сочетанном действии генетических, эндокринных, желудочно-кишечных и психосоциальных факторов, а также факторов окружающей среды. В других теориях данный синдром объясняется эволюционной адаптацией: выдвигается гипотеза, что это может быть защитной стратегией, направленной на предотвращение попадания в организм ядовитых веществ. Действительно, беременности, осложненные тошнотой и рвотой, реже заканчиваются выкидышем. В пользу того, что определенную роль в возникновении этих симптомов играет генетический фактор, говорят результаты проведенного недавно популяционного когортного исследования, согласно которым у женщин, чьи матери страдали гиперемезисом во время беременности, риск развития этого осложнения повышен в 3 раза.
Возникновение тошноты и рвоты при беременности опосредуется продуцируемым плацентой хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) — эти симптомы обычно начинаются, когда концентрация данного гормона достигает максимума, примерно на 9 неделе беременности. Гиперемезис беременных наблюдается чаще у женщин с высоким уровнем ХГЧ (например, при многоплодной беременности или пузырном заносе). Во время ожидания малыша возможно физиологическое изменение функции щитовидной железы, обусловленное тем, что гомологичность структур ХГЧ и тиреотропного гормона, а также их рецепторов, способствует перекрестной реактивности между этими двумя гормонами. По данным одного проспективного исследования, транзиторный гипертиреоз развивается у 60% женщин с гиперемезисом беременных. Степень гипертиреоза и уровень ХГЧ коррелирует с тяжестью рвоты, у большинства женщин дисфункция щитовидной железы исчезает самостоятельно.
При гиперемезисе беременных отмечалось также повышенное содержание в крови прогестерона, адренокортикотропного гормона и лептина.
Также выдвинуто множество психологических и поведенческих теорий, объясняющих гиперемезис беременных. Тошноту и рвоту во время ожидания ребенка связывают с недостатком общения между женщиной и ее партнером, стресс-факторами домашней среды, а также недостатком информации о беременности, однако доказать причинно-следственную связь здесь трудно.
Синдром тошноты и рвоты при беременности может сам по себе вызывать значительный психосоциальный стресс в связи с изменением функционального статуса женщины в семье, социуме и на работе. По данным ряда исследований, при наличии в анамнезе расстройств приема пищи, таких как нервная анорексия и нервная булимия, риск возникновения тошноты и рвоты во время беременности повышен. Проведенное недавно масштабное проспективное исследование показало, что у женщин с нервной булимией очистительного типа относительная вероятность развития синдрома тошноты и рвоты при беременности выше, чем у дам, не страдающих расстройствами приема пищи.
Определенная роль в развитии синдрома тошноты и рвоты принадлежит также связанным с беременностью физиологическим изменениям желудочно-кишечного тракта. Общее расслабление гладкой мускулатуры опосредуется прогестероном. Когда оно достигает максимума, происходит снижение давления в пищеводе и наблюдается задержка опорожнения желудка. Данные нескольких исследований говорят о том, что серопозитивность к Helicobacter pylori коррелирует с наличием тошноты и рвоты во время беременности. В недавнем исследовании, проводившемся методом «случай-контроль», у 71 из 80 женщин с гиперемезисом беременных была выявлена сероположительная реакция. Еще в одном исследовании у 105 женщин, имевших контакт с Helikobakter pylori, была обнаружена зависимая от дозы корреляция между уровнем IgG и тяжестью гиперемезиса.
По материалам статьи: Sheba Jarvis, Catherine Nelson-Piercy: Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011; 342 doi: https://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3606
Автор: Иван Пожаров
Читайте также в рубрике «Статьи»
Источник