При асфиксии рассекается связка гортани

Коникотомия

Показанием к коникотомии является декомпенсированный стеноз гортани или появление признаков асфиксии, когда нет времени на осуществление типичной трахеостомий и возможности интубировать больного. Недостатком коникотомии является невозможность ввести в трахею между щитовидным и перстневидным хрящами достаточно широкую трубку и опасность развития в дальнейшем хондроперихондрита гортани. В связи с этим после устранения у больного дыхательной недостаточности следует произвести типичную трахеостомию.

Если есть изогнутый троакар, то коникотомию удобно делать с его помощью. Трахеотомическую канюлю надевают на него и быстро вводят в трахею [Deneke Н. J., 1980], однако предварительно следует тонким скальпелем рассечь кожу, так как троакаром это сделать трудно.

Типичную же коникотомию производят после проведения разреза кожи и подкожной жировой клетчатки строго по средней линии, который начинают от уровня середины щитовидного хряща книзу до нижнего края перстневидного. Края разреза разводят в стороны, после чего особенно отчетливо прощупывается углубление между щитовидным и перстневидным хрящами, закрытое конической связкой.

Узким скальпелем ее рассекают горизонтально (рис. 5.4) и в полученное отверстие для его раздвигания вводят расширитель Труссо, кровоостанавливающий зажим или кончик узкого носового зеркала, а затем и трахеотомическую канюлю.

Рис. 5.4. Коникотомия.

Коникотомия может быть произведена также одномоментно и без всякой анестезии. В этом случае лезвие скальпеля должно располагаться в поперечном направлении, а рукоятка — перпендикулярно к поверхности шеи. Так же как и для трахеостомии, для выполнения одномоментной коникотомии может быть с успехом использован ультразвуковой скальпель.

Помощь при асфиксии

Если больной потерял сознание до начала операции и есть возможность интубировать его, то это следует сделать немедленно. В экстремальной ситуации коническая связка или передняя стенка трахеи может быть проколота широкой толстой иглой в направлении спереди назад и сверху вниз. После того как с помощью аспирации подтверждено нахождение иглы в просвете гортани или трахеи, через нее подают кислород или атмосферный воздух, для чего, в частности, может быть использован всегда имеющийся в ЛОР-кабинетах баллон Политцера. А. Г. Шантуров (1983) предлагает вкалывать одновременно несколько коротких игл с широким просветом, что предотвращает асфиксию и позволяет произвести (или закончить) трахеостомию.

Методом выбора являются даже одномоментные коникотомии и трахеотомии. По нашим данным, при наличии наркозного аппарата иногда можно применить принудительную масочную вентиляцию кислородом.

Большое значение для возвращения к жизни больного, находящегося в асфиксии, имеют устранение ацидоза и стимуляция сердечной деятельности. Е. Н. Мышкин (1980) одновременно с восстановлением легочной вентиляции рекомендует внутривенно вводить 4 % раствор бикарбоната натрия (до 7 мл на 1 кг массы тела больного), а также витамины группы В, кокарбоксилазу и АТФ. Для предотвращения гипоксического повреждения мозга желательно внутривенное введение оксибутирата натрия из расчета 100—150 мг на 1 кг массы тела больного.

С целью нормализации сосудистого тонуса применяют внутривенное капельное введение мезатона и полиглюкина, при стойком снижении артериального давления внутривенно вводят глюкокортикоиды. После выведения больного из состояния асфиксии его целесообразно на некоторое время перевести в отделение реанимации.

Уход за больными после трахеостомии

Больные нуждаются в постоянном тщательном наблюдении в связи с возможностью возникновения асфиксии вследствие выпадения канюли из трахеи, закупорки канюли или трахеи и т. п. Если была произведена фенестрация трахеи или сформирована эпителизированная трахеостома, то выпадение канюли не так опасно.

Для предотвращения коркообразрвания в трахее и трахеотомической канюле следует увлажнять воздух, которым дышит больной. Его также можно поместить в кислородную палатку, куда периодически подают распыляемый аэрозольным ингалятором изотонический раствор хлорида натрия.

В целях предупреждения мацерации кожи ватно-марлевую прокладку под щитком трахеотомической канюли следует менять по мере ее намокания, а окружность трахеостомы смазывать цинковой мазью или пастой Лассара. Для профилактики коркообразования и в целях борьбы с инфекцией в начальный период после операции в трахеотомическую канюлю по 5—6 раз в сутки закапывают 5% раствор гидрокарбоната натрия, растворы противомикробных препаратов, например, неомицина (100 000 ЕД на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), фурацилина (1:3000), 0,5 % раствор диоксидина, применяют протеолитические ферменты (химотрипсин или химопсин по 25 мг на 40 мл изотонического раствора хлорида натрия). Закапыванием в трахеостому масел (вазелинового, персикового, облепихового и т. п.) злоупотреблять не следует, хотя оно и допустимо.

В трахеотомической канюле, трахее и бронхах постоянно скапливаются слизь, мокрота и раневое отделяемое, которые больной не может откашлять. В связи с этим следует систематически производить аспирации. При этом, как и при всех других манипуляциях, необходимо сторого соблюдать правила асептики. Аспирацию повторяют по многу раз в сутки в зависимости от имеющейся в ней потребности, а в первые часы иногда и каждые 15—20 мин. Сигналом к проведению аспирации служит появление признаков скопления отделяемого в трахеотомической трубке и трахеобронхиальном дереве, что определяют по характеру дыхания и результатам аускультации.

Отсасывание производят осторожно, мягкими резиновыми или пластмассовыми катетерами с изгибом на конце и боковыми отверстиями с использованием тройника для регулирования режима отсасывания. Наружный диаметр катетера не должен превышать половины диаметра просвета трахеотомической трубки.

При отсасывании, используя изгиб на конце катетера, его следует раздельно ввести в правый и левый главные бронхи, поскольку освобождения только одной трахеи недостаточно. От момента введения и до извлечения катетера должно пройти не более 15 с.

Ответственной манипуляцией является также перевязка со сменой всей трахеотомической канюли. Если не была наложена постоянная трахеостома, а к трахее ведет раневой канал, то после извлечения трубки он быстро суживается. В связи с этим в случае удаления трубки необходимо немедленно, желательно уже через несколько секунд, ввести другую, заранее подготовленную, канюлю такого же размера.

Перед сменой трубки целесообразно осуществить анестезию трахеи, закапав в нее 1—2 % раствор дикаина с адреналином, для уменьшения кашлевого рефлекса. При введении новой трубки желательно пользоваться специальным проводником, роль которого может играть пищеводный буж или обычный мягкий резиновый катетер. 

Если, несмотря на закапывание в трахеостому указанных растворов, повторные отсасывания, очищения внутренней трахеостомической канюли и удаление всей трахеостомической трубки, дыхание остается плохим, то приходится производить нижнюю трахеобронхоскопию и щипцами удалять корки, иногда в сочетании с промыванием всего трахеобронхиального дерева.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов

Острые стенозы (сужения физиологических проходов) представляют серьезную проблему из-за угрозы смерти от асфиксии (удушья). По этой причине каждый оториноларинголог должен владеть техникой трахеостомии. Причинами стеноза гортани могут быть воспалительные процессы (подскладочный ларингит, гортанная ангина, острый ларинготрахеит), гнойно-воспалительные процессы в гортани (абсцесс гортани, флегмона гортани, хондо-перихондрит гортани), отёк гортани аллергического генеза (инфильтративно-отёчный ларингит), инфекционные заболевания (дифтерия гортани, корь, скарлатина, грипп), травмы гортани (механически или химические), инородные тела гортани, нарушения двигательной иннервации гортани, патологические процессы в соседних с гортанью и трахеей областях (заглоточный абсцесс, глубокая флегмона шеи) и другие заболевания.

Удушье при острых стенозах может развиться молниеносно (при попадании в гортань крупного инородного тела). В других случаях (воспалительные процессы в гортани, отек слизистой оболочки аллергического характера и т.д.) удушье развивается остро: в течение часа и до суток. При травмах, опухолях и хронических инфекциях удушье развивается медленно. Однако такое деление условно. При определении показаний к трахеостомии следует различать три стадии:

I. Стадия компенсации. Для неё характерна усиленная деятельность мышц, участвующих в акте дыхания с целью компенсации недостатка поступления воздуха в дыхательные пути. Дыхательные движения при этом глубокие и редкие, исчезает физиологическая пауза между вдохом и выдохом. Появляется выраженный стенотический инспиративный шум при дыхании. Далее наступают признаки тяжелой одышки, вступают в работу вспомогательные мышцы, при вдохе втягиваются в межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки и подложечная область.

II. Стадия декомпенсации. Появляется синюшная окраска кожного покрова (прежде всего лица), переходящая в выраженную бледность. Больные беспокойны, положение вынужденно-сидячее. Выступает холодный пот, дыхательные движения становятся частыми и поверхностными. Без оказания помощи быстро наступает третья стадия стеноза гортани.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

III. Стадия асфиксии. В этой стадии дыхание замедляется, становится поверхностным и нерегулярными. После кратковременного возбуждения больной теряет сознание, ослабевает сердечно-сосудистая деятельность и наступает остановка дыхания.

В стадии компенсации следует попытаться устранить стеноз терапевтическими средствами (горячие ножные ванны, горчичники), введение гипосенсибилизирующих препаратов и глюкокортикоидов. При II и III стадиях стеноза показана срочная операция – трахеостомия.

Для экстренного выполнения операции в поликлиническом лечебном учреждении должен быть готов к немедленному использованию набор для трахеостомии.

Содержание набора: один шприц 5-10 мл с иглами, раствор новокаина 0,5-процентный в ампулах (пять ампул по 10 мл), один скальпель, кровоостанавливающие зажимы Бильорта и Кохера (по шесть штук), одни ножницы Купера, два анатомических пинцета, один желобоватый зонд, два тупых крючка, один однозубый острый крючок, комплект трахеомических трубок (№1, №2, №3, №4 и №5), один расширитель трахеостомической раны Труссо, один иглодержатель, салфетки, марлевые шарики, полотенца, иглы, шелк и кетгут (саморассасывающийся хирургический шовный материал).

Трахеотомический набор после стерилизации укладывают в стерильное полотенце с карманами, заворачивают в стерильную простыню и хранят в полиэтиленовом мешочке, аналогично набору для остановки носового кровотечения.

Существует несколько способов трахеостомии. В зависимости от направления разреза различают поперечную и продольную трахеостомии. В зависимости от места разреза трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи, при средней – третье и четвертое кольца, а при нижней – четвертое, пятое и шестое.

Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос о виде трахеостомии должен решаться в зависимости от конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы каждого конкретного пациента. В последние годы широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия по В.И.Воячеку: кожа, фасции и мышцы рассекаются вертикально, а трахея – поперечно.

Строго по средней линии шеи делают разрез от нижнего края щитовидного хряща и поверхности фасции шеи длиной 6 см. Затем обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща. Мышцы тупым крючком оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вкалывают острый крючок под перстневидный хрящ и с его помощью фиксируют гортань. Затем между первым и вторым или вторым и третьим кольцами поперечно рассекают трахею до трети окружности и, после расширения раны трахеи расширителем Труссо, вводят трахеотомическую трубку. Рану зашивают сверху и снизу одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфиземы не следует зашивать ткань очень плотно).

На шее трахеотомическую трубку укрепляют с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необходимо проверить состояние дыхания через трахеотомическую трубку.

В случае экстренной необходимости, когда выполнить трахеостомию невозможно, необходимо выполнить коникотомию. Больного фиксируют при запрокинутой голове шею и гортань, и быстро, ниже щитовидного хряща, поперечным разрезом рассекают кожу и коническую связку. В разрез вводят любой зажим и раздвигают его: тем самым сразу обеспечивается поступление воздуха в воздухо-проводящие пути. Затем в гортань через рану вводят трахеотомическую трубку.

После восстановления свободного дыхания через трахеотомическую трубку больному в стационарных условиях должна быть проведена типичная (классическая) трахеостомия, а рана в области гортани зашита послойно наглухо, во избежание развития пролежней.