Повреждения шеи гортани пищевода
Ранение шей
Ранения шей описаны и протекают тяжело вследствие расположения в
области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.
Различают:резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи.
При колотых ранах возможны массивные кровотечения с образованием
ложных аневризм, повреждение стенки пищевода с развитием воспаления
окружающей клетчатки и медиастинита.
При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизема шеи и лица.
При огнестрельных ранениях гортани и трахеи обширные повреждения
приводят к одышке, приступам кашля, во время которого выбрасываются
кровянистая мокрота и воздух .
Ранение осложняется аспирацией крови и нарастающей эмфиземой лица игрудной клетки.
Ранения сонных артерий сопровождаются профузным ,часто смертельным
кровотечением. Чаще повреждается общая сонная артерия, позвоночная, щитовидная, подъязычная артерия.
При ранениях вен шеи одновременно с кровотечением возможна воздушная
эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в
грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не
спадаются, так как сращены с плотными фасциями.
Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с после
дующей асистолией и остановкой дыхания.
При ранениях шеи может повреждаться грудной лимфатический проток, из
которого истекает до 1 л лимфы. Постоянное истечение лимфы приводит к
смерти от истощения.
При ранениях сосудов шеи возникают травматические артериальные и
артериовенозные аневризмы. В месте ранения образуется пульсирующая
опухоль, над которой выслушивается систолический шум.
Лечение.
Первая помощь
1-при ранениях крупных сосудов шеи заключается во временной остановке
кровотечения пальцевым прижатием артерии.
2-Может быть наложен жгут с шиной на противоположной стороне,
предохраняющей здоровый сосуд от сдавления.
3-Иногда под контролем зрения на кровоточащий сосуд может быть наложен
временно кровоостанавливающий зажим.
4-введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина.
5-Раны гортани и трахеи ушивают однорядными шелковыми швами.
6-При нарушении дыхания накладывают трахеостому.
7- Дефекты в стенке пищевода ушивают двухрядными швами, рану
дренируют резиновым выпускником.
8-При ранении общей и внутренней сонных, подключичной артерий накладывают сосудистый шов.
9-При ранениях вен концы их перевязывают лигатурами или накладывают сосудистый шов.
10- В случае воздушной эмболии производят массаж сердца, пункцию и отсасывание воздуха из правого желудочка и предсердия.
11- Поврежденный грудной лимфатический проток перевязывают.
Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода
Повреждения пищевода, могут быть термическими (прием горячей жидкости), химический (случайного или преднамеренного приема кислот (чаще уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода). Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона (действуют на ткани как окислители).
При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность.
Наиболее тяжелые повреждения возникают в местах физиологических сужений пищевода (в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией).
Различать четыре стадии патологоанатомических изменений:
I стадия – гиперемия и отек слизистой оболочки,
II стадия – некроз и изъязвления (К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование поверхностных или глубоких изъязвлений).
III стадия – образование грануляций ( Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются 1–2 мес).
IV стадия – рубцевание.
Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной ткани и формирование рубца возможно в течение 2–6 мес. Развиваются сращения и деформация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами (может развиваться раковая опухоль).
Клиническая картина.
Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Глотание невозможно. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия.
Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии.
Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120–130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.
При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное-дыхание, асфиксия.
В тяжелых случаях развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Иногда на 5–7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).
Неотложная помощь на месте происшествия :
1. Для снятия боли больным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.).
2. Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы.
3. Целесообразно промывание полости рта.
4. Назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др).
5. Промывание желудка с помощью резинового зонда(.нейтрализация яда). В зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2%- раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами–1–1,5% раствора уксусной кислоты.
6. В первые 6–7 ч вводят антидоты.
Лечение: стационарное.
1. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию – введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов.
2. Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды.
3. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем введения 5% раствора бикарбоната натрия.
4. Для борьбы с гиповолемией проводят парентеральное питание больных в течение 3–4 дней.
5. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.
6. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х суток дают через каждые 30–40 мин по 1–2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной пищей.
7. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет “мягкое” бужирование пищевода.
8. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе.
9. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в течение 1–1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление рубцевания.
10. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей.
11. Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой осторожностью.
12. Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода.
13. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическую терапию.
14. При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и форсированного диуреза.
15. При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.
16. При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому.
17. При перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство.
18. В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостью рта.
19. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию.
Рак пищевода
Опухоль пищевода чаще возникает у людей пожилого и старческого возраста, мужчины и женщины болеют приблизительно одинаково часто.
Клиническая картина.
Первые симптомы рака — задержка твердой пищи при ее проглатывании. Больные обычно точно определяют уровень задержки пищи. Дисфагия постепенно нарастает вплоть до прекращения прохождения воды.
Отмечаются срыгивание пищи, неприятный запах изо рта. Возможны боли за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки или левое плечо. При прорастании опухоли в трахею образуется пищеводно-трахеальный свищ. При каждом глотке воды возникает кашель. При прорастании опухоли в стенку аорты возникает профузное кровотечение. Из общих симптомов при злокачественной опухоли следует отметить потерю аппетита, похудание, отвращение к мясу, повышенное слюнотечение (саливация), слабость, адинамию, быструю утомляемость.
Рак пищевода дает метастазы в печень, легкие, лимфатические узлы брюшной и грудной полостей, а также в надключичные лимфатические узлы.
Лечение.
При раке пищевода производят резекцию пищевода и применяют лучевую терапию. Лучевое лечение (рентгенотерапия) показано больным пожилого и старческого возраста при локализации опухоли в средней и верхней третях пищевода.
Противопоказаниями к операции служат преклонный возраст больных и тяжелые сопутствующие заболевания. У неоперабельных больных при нарастании дисфагии для питания накладывают гастростому.
Гастростомия- наложение искусственного наружного желудочного свища.
Кормят больного следующим образом: к трубке подсоединяют воронку, в которую вливают жидкую и полужидкую пищу. После кормления воронку вынимают, трубку складывают вдвое, завязывают и убирают под повязку.
Для предотвращения выпадения трубки ее перевязывают тесьмой, которую затем закрепляют вокруг туловища поясом или фиксируют полосками липкого пластыря.
При засорении трубку промывают водой через шприц или воронку. При подтекании желудочного сока и мацерации кожи трубку заменяют на более широкую. Если трубка выпала, ее промывают, смазывают вазелином и без усилия вводят в гастростомическое отверстие на глубину 6 — 8 см. Необходим тщательный уход за кожей вокруг свища.
Кожу систематически обмывают, смазывают цинковой пастой или жировой эмульсией. Замену трубки может производить фельдшер. Если трубку ввести не удается, больного следует направить к хирургу.
Для уменьшения страданий неоперабельным больным назначают наркотические анальгетики, спазмолитические средства.
Стеноз гортани
Стеноз гортани- сужение ее просвета, которое препятствует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.
Причины стеноза гортани
Причинами острого стеноза гортани могут быть:
местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина;
местные невоспалительные процессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т. д.;острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.;
общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.
Источник
Инородные тела дыхательных путей и пищевода
Инородные тела (семечки, монеты, пуговицы, гвозди, шарики, кости и т. д.) в дыхательные пути и пищевод обычно попадают во время еды, при смехе, игре и пр. Клиническая картина зависит от того, в какой орган проникло инородное тело, а также отхарактера самого инородного тела.
При попадании инородного тела в дыхательные пути наблюдается сильный кашель, лицо становится синюшным, набухают сосуды шеи, появляется слезотечение. Через некоторое время кашель проходит, но при передвижении инородного тела возобновляется. При закупорке бронха наступает ателектаз соответствующего участка легкого. В диагностике большая роль отводится бронхоскопии, ларингоскопии и рентгенографии.
Клиническая картина инородных тел в пищеводе совершенно иная. Пищевод обладает свойством пропускать без особых повреждений довольно крупные и острые предметы. Наиболее часто застревают острые предметы (рыбья кость), когда они одним острым концом прокалывают стенку пищевода. Появляется боль при глотании, твердая пища не может пройти по пищеводу (дисфагия).
Лечение. Инородные тела удаляют путем ларингоскопии, бронхоскопии или эзофагоскопии. В тех же случаях, когда инородное тело невозможно убрать указанными приемами, удаление производят оперативным путем. С этой целью вскрывают пищевод, трахею или удаляют участок легкого, где находится инородное тело, в зависимости от его локализации.
Стеноз гортани и понятие о трахесстомии
Стеноз (сужение) гортани может наступить при ранении, воспалительных процессах и т. д. В острых случаях стеноз происходит вследствие отека мягких тканей, в более позднее время— за счет развития рубцовой ткани.
Клинически это проявляется затрудненным дыханием. В тяжелых случаях может наступить смерть вследствие удушья. В острых случаях необходимо срочно наложить трахеостому. В поздние сроки прибегают к пластическим операциям.
Для трахеостомии существует специальный набор инстру-, ментов: тупые и острые однозубые крючки, расширитель раны трахеи и двойные трахеостомические канюли. Помимо специального набора инструментов, используют общехирургический инструмент: скальпель, шприц для обезболивания, кровоостанавливающие зажимы и т. д. Набор для трахеостомии постоянно должен быть готов к употреблению и находиться в стерильном состоянии.
Техника трахеостомии заключается в следующем. Под местным обезболиванием производят вскрытие трахеи. В рану трахеи вставляют специальный расширитель,и при помощи его вводят трахеостомическую трубку. На мягкие ткани вокруг трубки накладываются швы. Трубку при помощи марлевых тесемок фиксируют за шею. После этого больной дышит через трахеостомическую трубку.
Необходимо помнить, что после наложения трахеостомиче-ской трубки больной не в состоянии разговаривать (воздух не проходит через голосовые связки), но если прикрыть отверстие в трубке, больной может говорить.
Ранения шеи
Ранения шеи встречаются довольно редко. В основном они вызываются холодным (нож, бритва, штык) или огнестрельным (пуля, дробь, осколок снаряда) оружием.
Клиническая картина зависит от вида повреждения того или иного органа шеи. Наиболее часто ранению подвергаются трахея, пищевод и сосуды шеи.
При ранениях трахеи дыхание происходит частично через обычные пути и частично через раневое отвероргие. Больные очень напуганы. Своевременное лечение приводит к полному выздоровлению.
Повреждение пищевода часто комбинируется с повреждением трахеи. При повреждении пищевода больные жалуются на болезненное глотание, вода и пища выходят в рану. /
При повреждении артериальных сосудов шеи отмечается сильнейшее кровотечение, которое может быстро закончиться смертельным исходом. При ранении вен шеи может наступить воздушная эмболия.
Первая помощь и лечение. В основе первой помощи лежит остановка кровотечения. С этой целью производят прижатие сосуда в ране или на протяжении. Можно наложить жгут. На рану накладывают тугой валик, руку, противоположную зоне ранения, забрасывают на голову или же накладывают шину Крамера. Жгут накладывают циркулярно с захватом валика и руки больного (шина Крамера). В стационаре при ранениях сосудов производят их перевязку. Если имеются условия и высококвалифицированный медицинский персонал, накладывают сосудистый шов. При ранении трахеи накладывают трахеостому, рану трахеи зашивают. При ранении пищевода производят ушивание ее стенки.
Атрезия пищевода
В основе этой патологии лежит нарушение эмбриогенеза. Различают следующие формы атрезии пищевода: атрезию без соединения с трахеей, атрезию с соединением с трахеей (пище-водно-трахеальный свищ) и их комбинации. По характеру различают полную атрезию пищевода и частичную (неполную), когда в пищеводе имеется мембранозная перегородка с отверстием.
Клиническая картина зависит от характера аномалии. Первым и важным симптомом является слюнотечение (саливация). При попытке кормления ребенка в случаях атрезии с соединением пищевода с трахеей возникают приступ кашля, синюш-ность и срыгивание. При атрезии без соединения с трахеей кашель отсутствует и на первое место выступает срыгивание принятой пищи. Ребенок начинает прогрессивно худеть.
Для уточнения диагноза вводят резиновый катетер в пищевод. В зоне атрезии катетер не продвигается. При введении через зонд контрастного вещества (йодолипол) рентгенологически уточняют вид атрезии и ее локализацию. При пищеводно-трахе-альных свищах у детей часто бывают аспирационные пневмонии, которые могут привести к смерти.
Лечение оперативное. В течение 12—24 ч производят предоперационную подготовку, которая заключается в борьбе с дегидратацией (введение физиологического раствора, глюкозы, 20—30 мл крови). Сущность операции заключается в выделении пищевода, вскрытии его просвета, иссечении суженного участка с последующим восстановлением проходимости.
Ожоги пищевода
Обычно ожоги пищевода происходят вследствие случайного или преднамеренного (с целью самоубийства) приема щелочи, кислоты и других едких жидкостей. Кислота и щелочь, действуя на слизистую оболочку пищевода, вызывают выраженную ее деструкцию. При ожоге кислотой происходит более поверхностное повреждение стенки пищевода. Кислота может пройти в желудок, где также вызывает ожоги слизистой оболочки. Щелочь приводит к наиболее глубокому повреждению стенки пищевода. После заживления в зоне химического повреждения образуется рубцо-вая ткань, которая приводит к непроходимости пищевода или желудка.
Клиническая картина. На первое место выступает дисфагия. В уголках рта и на языке имеются следы ожога. Необходимо расспросить больного или окружающих лиц о том, что он выпил,
Первая помощь и лечение. В остром периоде после ожога производят промывание пищевода и желудка нейтрализующими растворами (при ожоге кислотой — слабым раствором щелочи, при ожоге щелочью — кислотой, молоком). Больной получает жидкую пищу. Через 7—10 дней начинают производить бужирование пищевода специальными бужами. В случаях развития рубцовой стриктуры и неэффективности бужирования прибегают к оперативному лечению(— созданию искусственного пищевода.
Рак пищевода
Наиболее частая локализация: нижняя треть пищевода. Метастазы по лимфатическим путям идут в околощитовидные, трахе-альные и бронхиальные лимфатические узлы. Гематогенно метастазы заносятся в легкие и печень. Чаще болеют мужчины.
Клиническая картина. Жалобы на затрудненное прохождение пищи по пищеводу (дисфагия). Вначале происходит задержка твердой пищи, в дальнейшем и жидкой. Присоединяется слюнотечение. Больные резко худеют.
Рентгенологически при приеме контрастного вещества можно определить зону сужения пищевода. Контуры суженной части имеют зазубренные края. При помощи эзофагоскопа можно осмотреть опухоль и взять кусочек ткани для гистологического исследования (биопсия).
Лечение. Применяют радикальное оперативное лечение. В начальных стадиях заболевания производят полное удаление пищевода с последующей заменой его тонкой или толстой кишкой, проведенной через ложе старого пищевода, в переднем средостении или в подкожной клетчатке впереди грудины. При неоперабельных случаях накладывают свищ на стенку желудка (гастростома). Через гастростомическое отверстие при кормлении больного вставляют резиновую трубку. Иногда в неоперабельных случаях через зону опухоли проводят специальную трубку из поливинилалкоголя (туннелизация), что позволяет кормить больных через рот.
Источник