Повреждение гортани и пищевода

Травмы шейного отдела пищевода

Наружные повреждения пищевода, как правило, являются следствием колотых или огнестрельных ранений. При этом отмечаются наружные и внутренние кровотечения, дисфагия, боли при глотании, выделение из раны слизи, слюны и проглатываемой жидкости, иногда воздух в мягких тканях, выявляемый в первую очередь при рентгенологическом исследовании.

При ларингоскопии обнаруживают реактивные явления в гипофаринксе и грушевидных синусах, в частности подслизистые кровоизлияния и кровь. Состояние пострадавшего обычно тяжелое. Быстро развиваются флегмоны, медиастиниты и сепсис.

Повреждения пищевода можно легко просмотреть, особенно если одновременно повреждены соседние органы. У таких больных дисфагия хотя и привлекает к себе внимание, но нередко неправильно расценивается. Для подтверждения наличия проникающего ранения пищевода производят контрастное рентгенологическое исследование с йодолиполом. Также можно дать больному выпить глоток окрашенной жидкости: ее появление в ране легко заметить. Однако отрицательные результаты этой пробы диагностического значения не имеют.

Больным, у которых повреждена шейная часть пищевода, показана срочная наружная шейная эзофаготомия со стороны травмы. Техника операции следующая. После проведения разреза по переднему краю кивательной мышцы с рассечением платизмы и поверхностной фасции шеи влагалище сосудисто-нервного пучка шеи оттесняют кзади, а грудиноподъязычную мышцу — кпереди. Лопаточно-подъязычную мышцу также оттягивают в сторону или перерезают. После этого тупым путем расслаивая ткани, проникают вглубь. Верхнюю щитовидную артерию пересекают между двумя лигатурами.

После вывихивания нижнего полюса щитовидной железы пересекают нижнюю щитовидную артерию, выходящую из-под общей сонной артерии и лежащую перед глубокой фасцией шеи. Для уменьшения вероятности травмы возвратного нерва ее следует перевязывать как можно дальше от щитовидной железы.

В результате этого щитовидная железа оказывается полностью мобилизованной и достигается хорошая обозримость пищевода [Schwemmle К., 1980].

Пищевод осторожно, с помощью марлевых отслаивают от позвоночника. Важным ориентиром является пластинка перстневидного хряща, на уровне нижней трети которой находится «рот» пищевода. Ориентация облегчается, если в пищевод ввести желудочный зонд. На разрыв пищевода накладывают двухслойный шов после заворачивания вовнутрь сшиваемых краев.

Рану не зашивают, а широко дренируют. В нижние отделы раны вводят тампоны с противовоспалительными мазями (для отграничения пути в средостение). В конце операции, перед наложением швов на стенку пищевода, вводят носопищеводный зонд, если это не было сделано ранее, на 10—12 дней; назначают антибиотики.

Внутренние механические травмы глотки, пищевода, гортани и трахеи

Травмы носовой части глотки. Внутренние механические травмы носовой части глотки обычно наносят во время операции. Признаками повреждения носовой части глотки являются боли и кровотечение. При этом кровь может одновременно выделяться изо рта и из носа. Неотложная помощь сводится в основном к остановке кровотечения. При продувании слуховых труб может появиться эмфизема, не требующая лечения.

Травмы ротовой части глотки. Область дужек, края мягкого неба и задняя стенка глотки нередко оказываются травмированными при выполнении операции с целью удаления миндалин, аденоидов и опухолей носоглотки. При тонзиллэктомиях происходит ампутация небноязычных дужек или язычка, могут образоваться большие подслизистые гематомы, возникают кровотечения.

Среди больных с внутренними травмами глотки значительный процент составляют дети. Ранящими предметами являются карандаши, ручки, палки, дудки, остроконечные игрушки, иглы, кости и т. п. Ссадины и ранения слизистой оболочки и мышечной ткани локализуются в области дужек, небной занавески, миндалин, задней стенки глотки, корня языка, валлекул.

Симптомами повреждения глотки являются боли, особенно сильные при глотании, кровотечение, слюнотечение, изредка эмфизема в парафарингеальной клетчатке. При осмотре выявляют поверхностные ссадины или рваные раны различных размеров с кровоизлияниями в окружности. За последние десятилетия нередкими стали ранения глотки и корня языка, наносимые клинком ларингоскопа. При ранении поверхностного венозного сплетения в области корня языка ларингоскопом или остроконечным инородным телом может возникнуть сильное кровотечение.

Внутренние повреждения глотки по сравнению с наружными являются более легкими и обычно не требуют хирургической обработки. Назначают покой, холод на шею, антибиотики, в 1-е сутки — голодание, а в последующем — щадящую диету. Для остановки кровотечения из корня языка может быть произведено криовоздействие на эту область.

Травмы гортанной части глотки и пищевода. Внутренние травмы гортанной части глотки и пищевода происходят при попадании туда инородных тел, манипуляциях по их извлечению, при бужировании пищевода, аспирации жидкого содержимого из этих отделов, введении желудочного зонда, длительном нахождении последнего в пищеводе. Гортанная часть глотки может травмироваться также клинком ларингоскопа и бронхоскопом.

Обычная диагностическая эзофагоскопия, особенно проводимая под местной анестезией, и, реже, фиброскопия пищевода или желудка также представляют опасность в данном отношении. Возникновению повреждений пищевода способствует наличие остеофитов шейных позвонков, сдавление его увеличенной щитовидной железой, расширенной аортой,  появление эзофагоспазма.

В пожилом возрасте в связи с истончением стенок пищевода перфорация его происходит особенно легко, в частности и при биопсиях. Описаны повреждения пищевода при интубации опухолей и кардиодилатации с применением зондов-баллонов. Возможна перфорация пищевода эндотрахеальной трубкой или ее проводником при слепой интубации трахеи во время проведения наркоза.

Встречаются так называемые гидравлические разрывы пищевода, возникающие в том случае, если больной со стенозом или обтурацией его дистального отдела форсированно пытается проглотить жидкость. Травмы пищевода происходят также во время хирургических операций на соседних органах, в частности при трахеостомии.

Б. Д. Комаров и соавт. (1983) проанализировали истории болезни 202 больных с инструментальными ными повреждениями пищевода за период с 1958 по 1982 г. Из них у 171 были разрывы с ложным ходом, у 31 — непроникающие повреждения. В последнее время абсолютное количество перфораций возросло в связи с массовым распространением гастроскопии [Thiel М., 1981, и др.].

Внутренние травмы пищевода подразделяются на проникающие   (перфорации)   и непроникающие. Последние представлены гематомами, эрозиями и ранениями с повреждением также мышечных слоев стенки. Через некоторое время могут развиться различные осложнения, иногда для этого достаточно всего несколько часов. В ряде случаев травмы бывают множественными.

Свежая травма пищевода имеет вид ссадины линейной или неправильной формы с набухшими краями, покрытыми свертками крови. Проникающие повреждения (перфорации) представляют собой рваную рану с зияющими имбибированными кровью краями. К ране прилежит ход различной длины, заполненный геморрагической жидкостью, которая уже через несколько часов становится гнойной.

При травмах стенки грушевидного синуса или пищевода пострадавший ощущает боли в горле или по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании, у него появляются дисфагия, слюнотечение, иногда осиплость, подкожная эмфизема, а в случае перфорации в абдоминальном отделе напряжение мышц брюшной стенки.

Уровень травмы сам больной определяет нечетко. При повреждениях грушевидного синуса или шейного отдела пищевода больной правильно указывает сторону повреждения. К общим симптомам травмы относят бледность, цианоз, холодный пот, одышку (в случае развития медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса), тахикардию.

Наиболее резко выражена симптоматика в случае перфорации стенки пищевода значительного размера или если одновременно травмирована плевра либо стенка брюшной полости. При этом нарушается глотание, в слюне и слизи может быть примесь крови, что указывает на высокую локализацию повреждения. Сильные боли за грудиной — признак травмы грудного отдела пищевода. В зоне перфорации появляется эмфизема, постепенно распространяющаяся на клетчатку шеи или средостения. При перфорации грушевидного кармана или верхних отделов пищевода может отмечаться болезненность при пальпации боковой поверхности шеи и появиться симптом Шлитлера, выражающийся в болезненности при давлении на гортань или трахею спереди.

Обычным осложнением непроникающих повреждений стенки пищевода является развитие местных реактивных воспалительных явлений в виде локального эзофагита, который быстро проходит. Реже возникает периэзофагит или абсцесс стенки. При перфорациях пищевода, как правило, возникают и быстро развиваются тяжелые осложнения — периэзофагиты, флегмоны шейной подкожной жировой клетчатки, медиастиниты. Эзофагит проявляется болями в пищеводе, в частности и при глотании, температура тела может быть нормальной или субфебрильной, общее состояние ухудшается. В области травмы при осмотре через эзофагоскоп выявляют признаки воспаления.

При периэзофагите повышается температура тела, иногда появляется озноб, могут отмечаться боли при поворотах головы. В случае высокой локализации травмы возникает болезненная припухлость на шее, в грушевидном кармане скапливается слюна (симптом Джексона), может наблюдаться вынужденное положение головы. При исследовании крови обычно выявляют повышение СОЭ и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

На боковых рентгенограммах по Земцову обнаруживают расширение ретротрахеального пространства и выпрямление физиологического лордоза шейной части позвоночника, сужение воздушного столба трахеи. При абсцессах стенки пищевода, встречающихся, впрочем, довольно редко, в общем наблюдается клиническая картина периэзофагита. При эзофагоскопии выявляют локальное выпячивание одной из стенок пищевода, при надавливании на которое выделяется небольшое количество гноя.

При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса развивается медиастинит. Абсцедирование медиастинальной клетчатки при запущенных медиастинитах приводит к сдавлению трахеи с декомпенсацией дыхания, резко выраженной тахикардией, сильной давящей болью за грудиной, иногда иррадиирующей в спину.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов