Послеоперационный парез гортани лечение

Послеоперационный парез гортани лечение thumbnail

Восстановление функции голосовых связок требует комплексного подхода. Медикаментозную терапию сочетают с физиотерапией и малоинвазивными процедурами. Если нужного эффекта от консервативной терапии не достигнуто, — проводят хирургическое вмешательство. В послеоперационный период с целью ликвидации дисфонии осуществляют тренировку голосового аппарата посредством фонопедических упражнений, а также дыхательной гимнастики.

Однако, в любом случае, начинать лечение следует с выявления и устранения причины, повлекшей за собой парез гортани.

Методы диагностики параличей и парезов гортани, дифференциальная диагностика

Диагностированием рассматриваемой патологии занимается отоларинголог.

  • При беседе указанный специалист выясняет о наличии травм (в т.ч. во время родов, либо хирургических манипуляций) в прошлом.
  • В ходе осмотра прощупывается шея, определяется характер дыхания.

Пропал голос, но горло не болит — все причины пареза гортани

В силу того, что паралич гортани зачастую является следствием иных заболеваний, пациента могут направлять на консультацию к другим специалистам: эндокринологу, психиатру, онкологу, невропатологу и пр. Указанные врачи могут назначать дополнительное обследование.

Видео: Двусторонний паралич гортани – этиология и современные методы лечения

В целом, диагностические мероприятия по поводу изучения пареза/паралича гортани состоят из следующих процедур:

  1. Ларингоскопия. Помогает определить расстояние между голосовыми связками и их точную локализацию, состояние слизистой оболочки. Посредством данной методики также можно выявить воспалительные явления, кровоизлияния в исследуемом участке.
  2. Видеостробоскопия. Полезна при проверке голосовых возможностей гортани. За результатами исследования можно наблюдать на видеокамере.
  3. Электромиография. Дает возможность получить сведения об активности мышечных волокон гортани, а также исследовать состояние нерва, отвечающего за передачу соответствующего импульса.
  4. Многослойное КТ гортани, с применением окрашивающего вещества либо без него, для детального изучения строения данного органа.
  5. Рентгенография гортани, органов грудной клетки и/или пищевода. Подобные манипуляции проводят при подозрении на периферическую природу указанного недуга: к примеру, для исключения/подтверждения опухоли. С этой же целью могут назначать КТ средостения.
  6. УЗИ щитовидной железы. Погрешности в работе данной железы являются частой причиной пареза гортани.
  7. Исследование мозга посредством компьютерной либо магнитно-резонансной томографии при наличии симптомов дисфункции мозговых структур, что отвечают за передачу сигналов в блуждающий нерв. К подобным симптомам относят ухудшение зрительных и/или слуховых функций, несвязная речь и пр.

Если после проведения вышеописанных диагностических мероприятий никаких отклонений не выявлено, пациента направляют к психиатру с подозрением на функциональный паралич гортани. Данный врач осматривает больного и проводит некоторые психологические тесты.

Кроме того, рассматриваемая патология схожа со следующими заболеваниями:

  • Круп.
  • Аномалии в структуре гортани либо трахеи, имеющие врожденную природу — стридор.
  • Артрит черпало-перстневидного сустава, либо его подвывих.

Консервативное лечение парезов и параличей гортани, в том числе послеоперационных

Тактика лечения рассматриваемого недуга будет напрямую зависеть от причины, что спровоцировала его развитие:

  • При развитии пареза гортани на фоне инфицирования назначают антибиотики либо противовирусные средства. Больным проводят ингаляции с гидрокортизоном и антибиотиком, практикуют вливание растительных масел в гортань. Кроме того, с целью минимизации отечности, пациенты принимают антигистаминные препараты: диазолин, тавегил и т.п.
  • В случае развития воспалительных процессов в возвратном нерве, назначают витаминотерапию, включающую препараты группы В, а также нейропротекторы: прозерин, антокрин и т.д. Подобная терапия способствует улучшению обменных процессов и облегчает передачу импульса.
  • При травмировании черепа, головного мозга, либо при инсульте применяются сосудистые медикаменты и/или ноотропы.
  • При диагностировании функционального пареза гортани доктор подбирает подходящие психотропные препараты. Это могут быть седативные средства (седуксен, тазепам и пр.), антидепрессанты, транквилизаторы и пр. Кроме того, регулярно проводятся сеансы психотерапии
  • Если имеет место быть миопатический паралич гортани, медикаментозное лечение должно основываться на стимуляторах мышечной активности, а также биогенных стимуляторах.

На начальных этапах лечения медики рекомендуют голосовой покой, чтобы не перегружать поврежденные связки.

На стадии выздоровления предлагается проводить ряд упражнений для восстановления функций речевого аппарата.

С данной целью, пациентам предоставляется фонопедическая помощь, включающая следующие мероприятия:

  1. Лечение парезов гортаниДыхательная и артикуляционная гимнастика.
  2. Ортофонические упражнения. Зачастую используют методики Зимана и Гутцмана. Занятия строятся на проговаривании слогов, начинающихся на согласные м, н, л.

Комплексное лечение предусматривает применение следующих процедур:

  • Мионейростимуляция. При помощи флюктуирующих токов удается частично либо полностью устранить воспаление, ускорить регенерацию тканей. Это благоприятствует возобновлению нервной проводимости в патологическом участке.
  • Иглорефлексотерапия. Эффективность данной методики существенно повышается, если ее сочетать с дыхательной гимнастикой и голосовыми упражнениями. Хотя мнение медиков по поводу целесообразности проведения указанной процедуры на сегодняшний день расходится.
  • Термовибромассаж шеи и/или корня языка. Высокие температуры способствуют расширению сосудов, что положительно сказывается на микроциркуляции и обменных процессах. Если проблемы с гортанью возникли в связи с хирургическим вмешательством по поводу рака щитовидной железы, рассматриваемую процедуру не назначают.
Читайте также:  Боль в области гортани или щитовидной железы

Хирургическое лечение парезов гортани – что возможно?

Показаниями для хирургического вмешательства по поводу лечения рассматриваемой патологии могут быть следующие явления:

  1. Сложности с дыханием.
  2. Плохая подвижность голосовых складок.
  3. Отсутствие нужного эффекта от консервативного лечения.

Если пациент внезапно перестал дышать, проводят экстренную трахеостомию. В качестве обезболивающего средства применяют местные анестетики, либо общий наркоз.

При плановом вмешательстве, в рамках одной операции могут провести трахеостомию и ларингопластику.

Во втором случае, нужно тщательно обследовать пациента на предмет наличия противопоказаний, к которым относят:

  • Наличие серьезных сопутствующих недугов.
  • Пожилой возраст.
  • Раковые изменения щитовидной железы.

При двустороннем нарушении функции связок, а также при наличии признаков дыхательной недостаточности, хирург может произвести следующие манипуляции:

  1. Ликвидировать голосовую связку. Близлежащие хрящи также удаляют.
  2. Зафиксировать одну из связок.
  3. Другие процедуры по усмотрению врача. Выбирается наиболее адекватный и целесообразный хирургический подход. Для этого перед операцией проводится тщательное предоперационное обследование.

Подобные манипуляции негативно отобразятся на голосе. Чтобы частично исправить положение, следует заниматься фонопедическими упражнениями.

При парезе гортани нередко проводят малоинвазивные процедуры.

Если было выявлено необратимое травмирование нерва, осуществляют его микрохирургическую пластику. Указанную манипуляцию, как правило, сочетают с инъекционной ларингопластикой. Вводимые жидкие импланты (коллаген, аутожир) способствуют повышению тонуса мышц гортани — голосовые связки принимают свое естественное положение, и пациент снова может свободно разговаривать.

Несмотря на малотравматичность описанной процедуры, она может иметь ряд негативных последствий:

  • Отечность гортани.
  • Образование гематомы.
  • Формирование гранулемы, что может отобразиться на дыхательной функции. В некоторых случаях инъекции приводят к ухудшению голоса.

Чтобы свести к минимуму риск развития описанных обострений, рассматриваемую процедуру следует проводить под видеоларингоскопическим контролем.

Если консервативное лечение пареза гортани оказалось безрезультатным — в течение 1 года мышцы гортани атрофируются, а также наблюдаются дегенеративные процессы в перстнечерпаловидном суставе. Подвижность голосовой связки утрачивается, развивается паралич гортани.

Качество жизни больного существенно нарушается:

  1. Он разговаривает шепотом, а при разговоре развивается одышка, беспокоит кашель.
  2. В процессе приема пищи человек часто поперхивается.
  3. Голос становится осиплым.
  4. Качество сна нарушается из-за проблем с дыханием.
  5. Появляется тревожность.

Для устранения подобных патологических состояний проводят медиализирующую тиропластику. Для смещения голосовой связки в нужное положение оперирующий устанавливает силиконовые, титановые либо хрящевые импланты.

Однако перед проведением любых операций для ликвидации дисфонии и проблем с дыханием, доктор должен сначала позаботиться об устранении причины, повлекшей за собой развитие подобной патологии. С данной целью могут осуществляться хирургические вмешательства по поводу резекции опухолевидных образований (в пищеводе, средостении, щитовидной железе и пр.).

Народные методы в лечении парезов гортани

Рецепты народной медицины применяются в качестве вспомогательных методов для купирования воспалительных процессов, как противосудорожные и успокоительные средства.

Внимание!

Народные средства не могут заменить традиционное лечение, а при некоторых видах пареза гортани являются бесполезными. Кроме того, некоторые лекарственные растения могут вызвать аллергическую реакцию, что только ухудшит положение.

Поэтому перед применением того или иного средства следует проконсультироваться у доктора, выяснить целесообразность и уточнить дозировку!

Оказать определенную пользу в аспекте облегчения симптоматики недуга могут следующие отвары:

Источник

В настоящее время паралич гортани (ПГ) занимает 2–е место по частоте в структуре хронических заболеваний голосового аппарата (29,9%) [1]. ПГ – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса [1, 2, 4]. В зависимости от уровня повреждения ПГ делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние.

Читайте также:  Маркер на рак гортани

Этиология и патогенез. Причинами ПГ могут быть инсульт, черепно-мозговая травма, травмы шеи и позвоночника, хирургическое вмешательство на шее, органах грудной клетки, черепе, дивертикул трахеи и пищевода, увеличение размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии) [3–5]. Нарушение иннервации гортани может развиться за счет сдавления возвратного нерва или вовлечения его в патологический процесс гематомой, воспалительным инфильтратом, опухолевым или метастатическим процессом. Неврит возвратного нерва воспалительного, токсического и метаболического генеза (вирусная этиология, отравление барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами, гипокальциемия, гипокалиемия, диабет и тиреотоксикоз) также могут быть причинами ПГ.
Наиболее часто повреждения возвратного нерва развиваются при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Отмечено, что при первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3%, при повторном – 9% [1]. Рядом авторов осложнения в виде пареза или паралича возвратного нерва после оперативного вмешательства на щитовидной железе и сосудистом пучке шеи обозначаются общим термином «краш-повреждения» без уточнения характера травмы. Отмечено, что нарушение иннервации гортани развивается вследствие воздействия на возвратный нерв инструментарием во время операции, при гемостазе (давление салфеткой), травме шовным материалом, гематомой, раневым экссудатом, токсическим воздействием анестетиков, дезинфицирующих растворов [6, 7].
Диагностика. Диагностика ПГ основывается на данных ларингоскопической картины, анамнеза. Для ПГ характерным является озвученный вдох – инспираторный стридор. При ларингоскопии голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.
Обследование пациента с подозрением на парез или ПГ предполагает следующий алгоритм: микроларингоскопия, компьютерная томография (КТ) или рентгенотомография гортани и трахеи в прямой и боковой проекциях, рентгенография органов грудной клетки. Обязательно выполнение клинического и биохимического анализов крови. При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.
Дифференциальная диагностика ПГ проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом. В тех случаях, когда состояние пациента не требует срочной операции, пациентам с ПГ проводятся общеклиническое обследование, КТ органов шеи и грудной клетки, эндоскопическое исследование гортани, трахеи, пищевода, легких, УЗИ шеи и щитовидной железы, томографическое исследование головного мозга. Для установления этиологии ПГ при его неясном генезе показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.
Клиника. Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования.
При ПГ страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая. Голос при двустороннем ПГ может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость. Звучный голос в сочетании с инспираторным стридором, отсутствие клиники острого воспаления (нормальная температура, отсутствие болевого синдрома), а также анамнестические данные (выполненная операция на шее, щитовидной железе, грудной клетке, полости черепа и др.) должны наводить врача на мысль о возможном стенозе дыхательных путей, который вызван ПГ.
Нарушение функции дыхания развивается при одностороннем и двухстороннем ПГ в тех случаях, когда размер голосовой щели не соответствует антропометрическим особенностям человека, при повышенной массе тела, небольших размерах гортани, значительных физических нагрузках, сопутствующей патологии (при остром и хроническом ларингите), острых респираторных заболеваниях, заболевании легких, других факторах, вызывающих дыхательную недостаточность смешанного генеза.
Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка), уменьшение числа дыхательных движений в 1 мин. и искажение нормального соотношения числа дыхательных движений и пульсовых ударов, когда вместо нормального соотношения 1:4 появляется соотношение 1:6, 1:7 и 1:8. При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.
При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.
При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.
Лечение. Двусторонний парез гортани, развившийся в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечится консервативно.
Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию. При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, стимулирующую терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию. При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений. До компенсации симптомов дыхательной недостаточности больной должен находиться под наблюдением оториноларинголога.
Схема лечения больных с двусторонним ПГ после струмэктомии в острой фазе (1–4 нед.):
– антибиотики широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно – 7–9 дней;
– гормоны внутривенно (дексаметазон, преднизолон);
– этамзилат 2,0 внутримышечно – 1–3 сут. после операции;
– ГБО – 8–10 сеансов с 1-х сут.;
– кокарбоксилаза 100 мг внутривенно 2 р./сут.;
– ангиопротекторы (пентоксифиллин) внутривенно;
– пентоксифиллин 5,0 внутривенно капельно с 6–8 сут. после операции;
– поливитамины 2,0 через 2 сут. № 5 внутривенно;
– препараты с комбинированным метаболическим действием – актовегин, винпоцетин внутривенно № 10;
– физиолечение (фонофорез лекарственных веществ, магнитолазер);
– нейропротекторы – неостигмина метилсульфат подкожно.
По истечении 1 мес. после операции и при наличии двустороннего пареза гортани можно говорить о ПГ. Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеостомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов. Большинство больных с двусторонним ПГ нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.
Вопрос о характере паллиативного лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины (рис. 1).

Читайте также:  Строение полости носа гортани

Функциональная хирургия двустороннего ПГ имеет ряд особенностей:
1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.
2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.
3. Пластика голосового отдела на стороне операции ауто- или аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции (рис. 2).
Реабилитация пациентов с двухсторонним парезом или ПГ позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции и частичного – голосовой. Срок реабилитации пациентов при одномоментной трахеостомии и ларингопластике составляет 3–4 мес.

Литература
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760–766.
2. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I. М., 1983.
3. Банарь И.М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани: Тезисы докладов на IX съезде оториноларингологов СССР. 15–17 ноября 1988 г., Кишинев. С. 314–315.
4. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии: Дис. … док. мед. наук. М., 2004.
5. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? / M.L. Robertson et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. Nov. Vol. 131. № 5. P. 596–600.
6. F. Procacciante et al. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy // World J Surg. 2001 Feb. Vol. 25. № 2. P. 252–253.
7. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб., 2006. С. 368.

Источник