После операции на кишечник рвота

Осложнения, связанные с послеоперационной тошнотой и рвотой, хотя и редко представляют опасность для жизни, однако могут оказаться самыми неприятными воспоминаниями, оставшимися у пациента от пребывания в стационаре. Тяжелые случаи ПОТР приводят к увеличению длительности пребывания в стационаре, повышению риска кровотечения, послеоперационным грыжам и аспирационной пневмонии.

Частота

Судя по опубликованным данным, частота ПОТР составляет от 5 до 75%. В отсутствие профилактики, частота развития ПОТР за 6 ч и за 24 ч составляет, соответственно, 20% и 30%. Лучший антиэметик или схема противорвотной терапии характеризуются показателем ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить, или NNT), равным примерно 5. Все виды лечения сопряжены с незначительным риском.

Физиология

Рвотный рефлекс может быть вызван стимуляцией следующих проводящих путей:

• афферентных абдоминальных окончаний блуждающего нерва;
• area postrema, включая ядро одиночного тракта;
• вестибулярной системы;
• к другим проводящим путям относятся те, которые идут из полушарий мозга, органов зрения, обоняния, вкуса.

К хеморецепторам, отвечающим за проведение сигнала к рвотному центру и area postrema, относятся допаминергические, холинергические, гистаминергические, серотонинергические и опиоидные рецепторы. Учитывая множество путей проведения и большое количество различных рецепторов, в настоящее время идеального антиэметика не существует. Нейрокинин-1 может представлять собой общий конечный путь проведения для ПОТР, и испытания лекарств, влияющих на этот механизм, находятся в процессе реализации.

Факторы риска

Все факторы, описанные ниже, могут способствовать развитию ПОТР:

Операция

• Гинекологические операции, особенно на яичниках.
• Операции на кишечнике или желчном пузыре.
• Операции на голове и шее, включая тонзиллэктомию и аденоидэктомию.
• Офтальмохирургия, особенно коррекция косоглазия.
• Длительные операции.

Анестезия

• Индукция метогекситоном, этомидатом или кетамином (по сравнению с пропофолом или тиопенталом).
• Поддержание анестезии закисью азота. Отказ от нее снижает риск с ЧБНЛ равным 5, но индекс потенциального риска (NNH) достигает 50, необходимо об этом помнить.
• Интраоперационное применение опиоидов повышает частоту развития ПОТР. Однако нелеченная боль также может усиливать ПОТР.
• Спинальная анестезия — высокий уровень (выше Т5), гипотензия и использование адреналина при местной анестезии.
• Интраоперационная дегидратация — внутривенная инфузия снижает частоту развития ПОТР.
• Дилатация желудка вследствие неумелой вентиляции мешком и маской.
• Тошнота, связанная с движением, вследствие слишком быстрых или неосторожных движений пациента во время выхода из анестезии.

Факторы пациента

• Наличие ПОТР в анамнезе.
• Дети страдают чаще, чем взрослые.
• Женщины страдают чаще, чем мужчины, вплоть до 70-летнего возраста.
• Ожирение — фактор риска. Это может быть связано с высокой частотой желудочного рефлюкса у этой группы пациентов.
• Наличие в анамнезе тошноты, связанной с движением.

Организационные

• Невыполнение проверки и планирования адекватной схемы терапии.
• Неудовлетворительная подготовка врачей и медсестер, что приводит к недостаточной эффективности терапии.

Лекарства и дозы

Антидопаминергические препараты

Фенотиазины, например, прохлорперазин (12,5 мг в/м):

• Эффективен против рвотного действия опиоидов.
• Седативное и короткое действие. Экстрапирамидные побочные эффекты. Нельзя вводить внутривенно.

Бутирофеноны, например, дроперидол (0,5- 2,5 мг в/в — оптимальная доза 1-1,25 мг):

• Дроперидол эффективен при добавлении к морфину в шприцах для АКП (2,5- 5 мг/50 мл).
• Может вызывать неприятные дисфорические, седативные и экстрапирамидные побочные эффекты. Возникают реже при назначении малых доз.

Замещенные бензамиды, например, метоклопрамид (10 мг в/в, в/м или перорально):

• Эффективен против рвотного действия опиоидов, но имеет высокую частоту экстрапирамидных побочных эффектов, особенно у молодых женщин.
• Широко применяется, хотя доказана его малая эффективность в послеоперационном периоде.

Следует избегать назначения препаратов с экстрапирамидными побочными эффектами, строго противопоказано назначение их пациентам с болезнью Паркинсона.

Антигистаминные препараты

Циклизин (25-50 мг в/м или в/в медленно):

• Обычно применяется при ПОТР после операций на среднем ухе.
• Проблемой может оказаться его седативное действие. Внутривенное введение может привести к тахикардии и гипотензии с последующей ишемией миокарда.
• Также имеет антимускариновое действие.

Антихолинергические препараты

Гидробромид гиосцина («скополамин» 0,3- 0,6 мг в/м):

• Используется при лечении тошноты, вызванной движением, приемом опиоидов и ПОТР.
• Седативный эффект, изменение сознания и сухость во рту могут ограничить его применение.

Антисеротонинергические препараты (антагонисты 5НТ3-рецепторов)

Ондансетрон (1-8 мг per os, в/в или в/м), гранисетрон (1 мг перорально, в/в), трописетрон (5 мг перорально, в/в):

• Антиэметики с минимальными побочными эффектами. Особенно эффективны при постхимиотерапевтической рвоте.
• Доказано, что при профилактике или лечении ПОТР они лишь немногим эффективнее других антиэметиков.
• В педиатрической практике, где экстрапирамидное действие антидопаминергических препаратов может привести к серьезным последствиям, ондансетрон (50— 100мкг/кг внутривенно медленно) является препаратом первого выбора.
• Побочные эффекты: головная боль, запор и повышение активности трансаминаз печени.

Другие

• Было показано, что бензодиазепины могут снижать рвоту ожидания перед проведением химиотерапии.
• Считается, что конопля эффективна при тошноте и рвоте. Набилон — это экстракт конопли, изначально использовали при рвоте, связанной с химиотерапией. В настоящий момент его вытеснили антагонисты 5НТЗ-рецепторов.
• Дексаметазон (150 мкг/кг для детей или 8 мг для взрослых) применяют для уменьшения тошноты, связанной с химиотерапией, также доказана его эффективность при ПОТР. Проводились исследования, доказавшие целесообразность его сочетания с ондансетроном.
• Доказано, что имбирный корень у пациентов, которым выполняется ларингоскопия в дневном стационаре, так же эффективен, как и метоклопрамид.
• Анти-NKI препараты — предмет исследований, проводимых в настоящее время, могут являться конечным общим путем в стимуляции рвотного рефлекса.

Комбинированная терапия

Возрастает интерес к использованию комбинаций противорвотных средств с целью повышения их эффективности. Представляется разумным сочетание двух препаратов с различным механизмом действия (и, возможно, побочными эффектами).

Изучение применения комбинаций дексаметазона и ондансетрона или ондансетрона и дроперидола продемонстрировало их преимущества перед монотерапией.

Нелекарственная терапия

• Инфузионная терапия во время операции приводит как к снижению ПОТР, так и к более раннему возобновлению орального приема жидкости.
• Слишком ранний оральный прием жидкости, особенно у детей, может привести к усилению ПОТР.
• Гипноз за 4-6 дней до операции снизит частоту ПОТР.
• Периоперационное внушение может снизить частоту ПОТР.
• Акупунктура также может снизить частоту ПОТР — стимуляция точки Р6 срединного нерва на запястье, но только у проснувшегося пациента.

Пациент с тошнотой

• Даны ли противорвотные препараты?
• Вводились ли разумные дозы при соответствующем пути введения?
• Использовался ли другой противорвотный препарат?
• Следует искать устранимую причину. Слишком большие или слишком малые дозы опиоидного анальгетика?
• Гипотензия, например, вследствие спинальной или эпидуральной анестезии, кровотечения.
• Слишком ранний оральный прием или неадекватная внутривенная инфузия?
• Хирургические осложнения, например, кишечная непроходимость.
• Лекарства, например, опиоиды, антибиотики, химиотерапия.
• Психологическая причина — страх, тревога, предшествующий неприятный опыт.

Как уменьшить последствия ПОТР

• Необходимо постараться выявить пациентов «группы риска» и обдумать возможность назначения им профилактической противорвотной терапии.
• Если выявлен пациент с высоким риском, следует подумать о назначении комбинации антиэметиков из разных групп.
• Необходимо как можно быстрее лечить ПОТР при ее развитии.
• Следует по мере возможности избегать назначения сильных анальгетиков, обеспечивая оптимальное облегчение боли с помощью местной анестезии и простых анальгетиков.

Виды обезболивания

Анестезия — обезболивание, уменьшение болевой чувствительности тела с помощью лекарственных средств. В зависимости от способа введения и продолжительности действия медикаментов различается несколько видов анестезии:

1. Общий наркоз – обратимая искусственная потеря сознания с целью обезболивания при хирургической операции. Состояние ограничено по времени, достигается применением анестетиков. Лекарства вводятся внутривенно, ингаляционным способом или используются оба вида введения. Наркоз влияет на организм в зависимости от применяемого препарата, продолжительности операции.
2. Местное обезболивание используется для небольших хирургических манипуляций, например, когда требуется забрать образец тканей для биопсии с помощью иглы.
   регионарная, или спинальная, анестезия — разновидность местной; применяется для обезболивания нижней части тела. Лекарство вводится иглой под твердую мозговую оболочку через прокол в области поясницы. При этом достигается обезболивание соответствующего сегмента. С помощью эпидуральной анестезии обезболивают роды;
3. стоматологи применяют еще несколько видов местной анестезии – аппликационную с помощью спрея, инфильтрационную в виде инъекций, проводниковую, когда анестетик вводится рядом с нервом. Еще один вид обезболивания – стволовая анестезия — делается в основании мозга.

Предоперационная подготовка больного

Кроме ситуаций, требующих экстренного оперативного вмешательства, предоперационная подготовка включает в себя комплекс консервативных мер лечения непроходимости кишечника. Пациенту с илеусом производится:

• разгрузка отделов кишечника выше места препятствия с помощью назогастрального зонда;
• инфузионная терапия, включающая солевые и коллоидные растворы для коррекции водно-солевого обмена и восполнения дефицита минералов и белка;
• введение спазмолитиков;
• сифонная клизма;
• введение контраста в кишечник.

Почему после операции появляется тошнота?

Последствия действия наркоза на организм проявляются неодинаково у разных людей. Многие отмечают нарушение сна, речи и слуха, головные боли. Влияние на мозг проявляется ухудшением памяти, снижением способности обучения преимущественно у людей после операции на сердце. Эти признаки исчезают спустя несколько часов.

Рвота после наркоза встречается у трети оперированных пациентов. Состояние возникает в течение суток, сохраняется несколько часов или дней. Большему риску тошноты после наркоза подвержены:

• дети, подростки;
• женщины;
• пациенты с избыточным весом;
• люди, испытывающие страх перед операцией;
• больные, которые рано начали рано двигаться или принимать пищу.

У людей моложе 30 лет, страдающих от укачивания, больше вероятность возникновения таких последствий наркоза.

Рвота после общего наркоза

Такой симптом после обезболивания носит централизованный характер. Он возникает вследствие прямого действия наркотических препаратов на головной мозг. Возбуждающее влияние на рвотный центр связано с различными факторами:

• длительность наркоза увеличивает суммарную дозу анестетиков, которые наносят вред нервной системе своими токсическими свойствами. Существует прямая связь между продолжительностью операции и частотой возникновения рвоты;
• некоторые виды анестетиков чаще вызывают тошноту – Этомидат, Кетамин, барбитураты;
• рвота возникает при использовании масочного наркоза с применением закиси азота.

Выраженность признаков у взрослых зависит от медикаментов, а также от индивидуальных особенностей организма. Кроме того, по-разному переносятся различные виды операций. Чаще других вызывают приступы тошноты и рвоты после наркоза:

• эндоскопическая манипуляция на яичниках;
• вмешательство на среднем ухе;
• операции мочевого пузыря и уретры;
• удаление аденоидов;
• операции на мышцах глаза;
• резекция желудка;
• холецистэктомия.

Причина рвотных позывов в этих случаях – импульсы, восходящие из операционной зоны прямо в центр головного мозга.

Иногда после общего наркоза болит спина. При сложном оперативном вмешательстве человек длительное время находится в вынужденном положении на жестком столе. Это приводит к «уставанию» спины и поясницы.
Если после общего наркоза болит горло, причина – раздражение оболочки задней стенки глотки интубационной трубкой. Это ощущение проходит само по себе, а теплое питье помогает справиться с неприятными ощущениями.
В стоматологии общий наркоз для детей показан при зубных проблемах – пульпите, периодонтите. Операция проводится под наркозом ребенку, чтобы не было больно. Дети более чувствительны к лекарствам. Позывы на тошноту и рвоту иногда появляются в первый день после наркоза.

После спинальной анестезии

Эта результативная техника обезболивает без общего наркоза на длительное время. Она применяется при беременности для обезболивания родовых схваток. Анестезия используется во время кесарева сечения, причем женщина находится в сознании.

После эпидуральной, или спинальной, анестезии часто болит голова или спина в месте инъекции, появляются трудности с мочеиспусканием.

Появление тошноты после наркоза – следствие воздействия анестетиков на рвотный центр. Препарат вводится иглой в пространство между оболочками спинного мозга. Это, конечно, напрямую раздражает их. Вдобавок жидкость в составе лекарства изменяет внутричерепное давление. От его перепадов пациент чувствует тошноту. Обычно эти явления уменьшаются к концу первых суток, но иногда сохраняются несколько дней.

Рвота от боли

Причиной послеоперационной рвоты часто бывает интенсивная головная боль. Устранение цефалгии избавляет от приступов тошноты. Для этого применяются препараты:

• Темпалгин;
• Кетанов;
• Вольтарен;
• Нимесулид;
• Индометацин и др.

Появление головной боли после общего наркоза связано с обезвоживанием, снижением кровяного давления, влиянием лекарственных препаратов, стрессом перед ожидаемой операцией. Обычно цефалгия возникает через 12-24 часа. Частота осложнения увеличивается с возрастом.

После наркоза болят мышцы, потому что перед операцией вводятся лекарства, расслабляющие мускулатуру. Это нужно для осуществления вентиляции легких. В послеоперационном периоде медикаменты напоминают о себе болью.

Причиной того, что болит все тело после наркоза, служит нахождение на твердом операционном столе в течение нескольких часов. Такое же ощущение вызывает применение в экстренной хирургии миорелаксанта Дитилина. Его вводят, когда желудок человека не очищен от пищи. Боли ощущаются в симметричных областях плечевого пояса, шеи, верхней части живота.

Стоимость

Операция по лечению непроходимости кишечного тракта относится к категории срочной помощи. Она проводится бесплатно в любом из близко находящихся хирургических стационаров.

Не исключено и платное лечение, но требуется заранее осведомиться о клиниках, которые могут провести скорое вмешательство. В такой ситуации стоимость будет зависит от объема работ. Минимальная цена за подобные операции – от 50 тыс. рублей. Остальная часть – плата за послеоперационные осмотры и лечение.

Цена на лапароскопическую операцию при спаечной кишечной непроходимости начинается от 40 тыс. рублей.

Рвет через несколько дней после анестезии

Препараты-анестетики оказывают негативное влияние на организм. После продолжительной операции накопившиеся вещества выводятся не сразу, а на протяжении нескольких дней. Все это время человек медленно “отходит” после обезболивания. Остатки циркулирующего в крови анестетика продолжают воздействовать на рвотный центр. Периодически накатываются приступы тошноты.

Если спустя 2–3 дня после наркоза повышается температура, пациента рвет, скорее всего, это говорит о развитии послеоперационного осложнения. Необходимо сообщить об этом своему хирургу. Для исключения опасности инфицирования может потребоваться сдача анализов.

Чем опасна кишечная непроходимость?

Кишечная непроходимость приводит к обезвоживанию организма, выраженным сдвигам водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса организма. В основе лежит нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания, а также прекращения секреции желудочного и кишечного соков в просвет желудочно-кишечного тракта.

Поскольку ткани и клетки организма чувствительны к малейшим изменениям в химическом постоянстве внутренней среды, то такие сдвиги вызывают дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной недостаточности за счёт голодания, рвоты, образования воспалительного экссудата теряется значительное количество белков (до 300 г/сут), особенно альбумина, играющего важную роль в гомеостазе. Наличие метастазов в области печени, которые угнетают белково-синтетическую функцию печени, дополнительно уменьшает уровень белка в крови, снижает онкотическое давление плазмы крови, что вызывает развитие стойких отеков.

Лечение рвоты и тошноты после наркоза

Тошнота после анестезии встречается в 30% случаев. Наблюдается она чаще после общей, чем регионарной анестезии. Снять симптомы помогут рекомендации общего характера. Что делать после наркоза, если тошнит:

1. На протяжении первых часов после хирургического вмешательства не садитесь и не вставайте на ноги с постели.
2. Избегайте употребления пищи и воды сразу после операции.
3. Обезболивающее средство Спазмалгон уменьшит тошноту.
4. Церукал снимает рвоту.
5. Помогает снять чувство тошноты правильное дыхание. Дышите медленно и глубоко.

Если человек находится в больнице, лечение проводит палатный врач.

Назначаются средства, обладающие побочными эффектами. Выбор препарата зависит от причины рвоты.

Диагностика

При обнаружении острогоилеуса (нарушения продвижения) человекнезамедлительно отправляется в больницу. В такой ситуации назначается срочная диагностика, способная подтвердить недуг. Используется рентгенография брюшной полости и УЗИ. Цель – определить горизонтальные уровни жидкости в кишечнике, изучить «чаши Клойбера», полученные из-за скопления газов в верхних разделах кишечных петель.

В экспресс-форме назначается ЭКГ, ряд анализов для быстрого получения данных, необходимых при хирургическом вмешательстве.

При хронической непроходимости и образовании заторов, происходящих регулярно и часто, больного отправляют на комплексное обследование органов брюшной полости.

Сначала требуется контрастное рентгеновское облучение с бариевой клизмой (ирригоскопия). Оно помогает определить сужения прохода, дефекты в образовании кала, спайки. Дальше начинается процедура подготовки к колоноскопии (очищение кишечника с последующим введением зонда с камерой, лампой и увеличителем).

Фиброколоноскопия помогает найти воспаления, полипы и образования. Производится биопсия и гистологическое исследование. По итогам анализов и конечного диагноза назначается метод терапии.

Тонкая кишка – труднодоступное место для указанных методов диагностики, в ней слишком много изгибов. В медицинских учреждениях с инновационным обеспечением используется капсульная эндоскопия.

Капсула со специальным устройством проглатывается. Она постепенно проходит по полостям кишечника и сканирует все его отделения, транслируя данные на экран. Наружу капсула выходит через анальное отверстие. Эта методика не наносит травм кишечнику, не имеет противопоказаний, дает больше информации.

Может случиться, что для больного ирригоскопия и колоноскопия будут слишком тяжелыми мероприятиями (из-за сердечной недостаточности, гипертонии и др.). Тогда назначается цифровоетомографическое исследование – виртуальная колоноскопия. Она максимально комфортна, проводится быстро, хорошо переносится организмом.

После внедрения жидкого раствора проводят осмотр при помощи томографического сканера, трехмерная картинка передается на экран, производятся снимки.

Восстановление после операции

Для восстановления после наркоза хирурги рекомендуют пациенту покой и отдых. В первые сутки не следует вставать с кровати, даже если ничего не болит. Нельзя быстро двигаться, делать силовые резкие движения, поднимать тяжелые вещи. Противопоказанием являются физические нагрузки.

После наркоза организм лишается необходимого количества жидкости. Необходимо пить любые напитки. Подойдет бутилированная или минеральная вода после освобождения её от газа. Восстановить организм после операции помогут легкие упражнения, короткие прогулки.

Назначение препаратов для устранения рвоты и тошноты предоставляется оперировавшим хирургам. Для пациента после выписки домой главное — вовремя обратиться к врачу в случае возникновения осложнений.

Всегда ли необходимо выведение стомы во время операции по поводу кишечной непроходимости?

Помимо наложения стомы, альтернативным способом восстановления прохождения пищи по кишечнику является создание обходного межкишечного анастомоза. Операции называются по названию соединяемых отделов кишечника, например:

• Операция на правых отделах толстого кишечника называется наложением обходного илеотрансверзоанастомоза.
• Наложение анастомоза между начальным отделом тонкой и конечным отделом тощей кишок называется наложением обходного илеоеюноанастоза.

Каждое из этих вмешательств может быть временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам или окончательным при невозможности проведения радикальной операции.

Основной задачей, решаемой во время хирургического лечения острой кишечной непроходимости, является спасение жизни пациента от угрозы прорыва кишечного содержимого в брюшинную полость с развитием острого перитонита и смертью пациента.

( 2 оценки, среднее 5 из 5 )