Почему пища попадает в гортань
Диагностика и лечение нарушения глотания с аспирацией (попаданием пищи в дыхательные пути)Ротоглоточная дисфагия может развиваться вследствие целого ряда разнообразных и достаточно распространенных причин. И хотя клинические проявления различных заболеваний, сопровождающихся дисфагией, могут быть весьма схожими, тщательный сбор анамнеза и использование соответствующих лучевых методов диагностики обычно позволяют поставить верный диагноз. В этой главе представлено описание различных заболеваний, которые могут сопровождаться ротоглоточной дисфагией. Особое внимание уделяется диагностике и лечению. В главе обсуждаются вопросы аспирации, дисфункции перстнеглоточной мышцы, дивертикула Ценкера, неврогенной дисфагии и дисфагии, возникающей после лечения злокачественных новообразований головы и шеи. а) Описание дисфагии с аспирацией. Аспирацией называется патологическое продвижение содержимого рото- и гортаноглотки в гортань и нижние дыхательные пути, ниже голосовых складок. Аспирация может возникать в любом возрасте, но чаще всего она встречается у пожилых, поскольку встречаемость дисфагии с возрастом увеличивается. Аспирация, которая возникает при глотании или вследствие существующей ларингофарингеальной рефлюксной болезни, может возникать из-за целого ряда причин, к которым относится слабый кашлевой рефлекс, отсутствие моторики или ее дискоординация, потеря чувствительности гортани. Многие из этих причин будут рассмотрены далее. Поскольку аспирация несет в себе риск развития пневмонии вследствие попадания содержимого полости рта в дыхательные пути, пациент с хронической аспирацией требует тщательного обследования и лечения. Считается, что аспирационная пневмония возникает в первую очередь из-за попадания в дыхательные пути бактерий, населяющих полость рта. Основными патогенами являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые в норме населяют носо- и ротоглотку. Химическая пневмония, которая бывает острой и хронической, возникает вследствие аспирации или вдыхания неинфекционных веществ. Согласно данным многочисленных исследований, примерно у половины здоровых взрослых происходит аспирация небольших объемов содержимого ротоглотки. Тем не менее, из-за относительно небольшой обсемененности содержимого у здоровых это не ведет к развитию пневмонии. Также дыхательные пути защищает кашлевой рефлекс, движение реснитчатого эпителия, а также механизмы гуморального и клеточного иммунитета.
б) Дифференциальная диагностика дисфагии с аспирацией. Проводить тщательную дифференциальную диагностику дисфагии с аспирацией особенно важно по той причине, что та категория пациентов, среди которой она встречается наиболее часто, обычно также страдает от сопутствующих хронических заболеваний сердца и легких. Отек легких, который часто встречается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью или избытком жидкости, может иметь схожие клинические проявления с аспирационной пневмонией: одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, тахипноэ. В отличие от аспирационной пневмонии, для аускультации при отеке легких характерно появление хрипов. При отеке легких на рентгенограммах обычно определяется двустороннее затемнение, в то время как при аспирационной пневмонии обычно затемнена только пораженная доля. Лейкоцитоз при отеке легких обычно отсутствует. Определение уровня предсердного натрийуретического пептида (ПНП) и эхокардиограмма позволяют более точно установить этиологию заболевания. Перед постановкой диагноза аспирационной пневмонии необходимо исключить госпитальную или негоспитальную пневмонию. С помощью серологических, культуральных или антигенных методов можно определить наличие атипичной флоры, не характерной для аспирационной пневмонии. Наконец, контрастное исследование и эндоскопия позволяют установить, является ли аспирация причиной пневмонии.
в) Выявление дисфагии с аспирацией. Клиническая картина может быть крайне вариабельной и зависит от тяжести заболевания. Как правило, пациентов беспокоит продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты, лихорадка, ознобы, плеврические боли, одышка. Чаще всего установить конкретный момент или моменты, в которые произошла аспирация невозможно («латентная аспирация»). Диагноз обычно ставится на основании клинических данных, наличия высокого риска аспирации и рентгенологических данных (признаки инфильтрации в определенных долях легких). У пациентов, входящих в группу риска в отношении развития «молчащей» аспирационной пневмонии, антибактериальную терапию можно начинать, основываясь лишь на данных клиники (лихорадка, одышка, кашель), поскольку примерно в трети случаев на рентгенограммах не удается обнаружить признаки развивающейся пневмонии. И хотя КТ является очень чувствительным методом для диагностики пневмонии, использование сопряжено с существенными затратами времени и ресурсов, поэтому проведение нецелесообразно, а для того, чтобы избежать прогрессирования симптомов и декомпенсации дыхательной функции, начинать лечение следует как можно раньше. Исследование функции глотания. Всем пациентам с аспирационной пневмонией выполняется видеофлюороскопия с барием или исследование функции глотания гибким эндоскопом. В большинстве случаев данные исследования проводит фонопед. И хотя до сих пор идут споры о том, какой метод диагностики дисфагии является наиболее информативным, оба данных исследования являются высокочувствительными при диагностике аспирации (>85%). Оценить функцию глотания можно и у постели больного, но более простые методы диагностики обычно гораздо менее информативны, особенно у пациентов со скрытой аспирацией (отсутствие спонтанного кашля).
д) Лечение нарушения глотания с попаданием пищи в дыхательные пути (дисфагии с аспирацией): 1. Антибактериальная терапия. Антибиотики показаны во всех случаях острой и хронической аспирационной пневмонии. Если пациент находится в стабильном состоянии, раннее начало агрессивной антибактериальной терапии позволяет предотвратить прогрессирование симптоматики, избежать госпитализации и назначения парентеральных антибиотиков. В таких случаях обычно назначаются антибиотики широкого спектра действия, например, цефтриаксон с азитромицином, левофлоксацин или моксифлоксацин. В условиях стационара цель лечения остается прежней — назначение антибактериальных препаратов, чувствительных в отношении грамотрицательной флоры. Чаще всего назначаются цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны, пиперациллин. Если пациент в прошлом недавно госпитализировался, может потребоваться назначение препаратов, эффективных в отношении специфических микроорганизмов: метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Важным моментом в лечении является ранний посев мокроты и назначение антибиотиков по его результатам. 2. Позиционные маневры и глотательные упражнения. Во время видеофлуороскопии или эндоскопии фонопед может определить, можно ли попытаться свести к минимуму аспирацию за счет применения компенсаторных техник глотания. Этот метод лечения достаточно часто рекомендуется пациентам с ротоглоточной дисфагией, хотя результаты применения не всегда однозначны. Эффективность отдельных приемов сильно зависит от механизма развития дисфагии у конкретного пациента, соответственно, они должны быть адаптированы к его потребностям, учитывать наличие сопутствующих заболеваний, мотивацию, когнитивные способности. Наиболее часто применяются позиционные маневры: изменение положения подбородка, поворот и наклон головы. Подбородок нужно прижимать ближе к грудной клетке, поскольку данный маневр уменьшает размер входа в гортань за счет смещения корня языка и надгортанника назад. Поворачивать голову нужно в сторону пораженной стороны (более слабой, менее чувствительной, чаще всего у пациентов после инсульта или с периферическим параличом). В результате такого поворота головы болюс будет проходить ближе к здоровой стороне. Наклонять же голову нужно в здоровую сторону. Существуют и другие глотательные маневры: надголосовой глоток, супранадголосовой глоток, усиленный глоток и маневр Мендельсона. При исполнении каждого из маневров глотание должно дополняться еще одним определенным действием. При выполнении маневра Мендельсона пациент должен руками фиксировать гортань, так, чтобы она не опускалась вниз после глотка. Обычно этот прием рекомендуется выполнять пациентам с нарушением подвижности гортани и дисфункцией перстнеглоточной мышцы. Прием надголосового глотка рекомендуется тем пациентам, у которых аспирация возникает непосредственно во время акта глотания, чаще всего из-за снижения чувствительности гортани. При его выполнении пациент должен задержать дыхание перед глотком, а затем покашлять сразу после глотания. Наконец, супранадголосовой глоток представляет собой незначительно измененную версию надголосового глотка: пациент должен выполнить маневр Вальсальвы во время задержки дыхания; это позволяет максимально сомкнуть голосовые складки на уровне заднего отдела голосовой щели. Усилить глотательные мышцы можно специальными упражнениями. Пациентам рекомендует выполнять форсированные глотательные движения, которые помогают увеличивать давление при глотании во время настоящего приема пищи. Полезно пение фальцетом: во время фонации пациент должен планомерно увеличивать высоту голоса вплоть до максимального уровня. Во время выполнения упражнения гортань поднимается до того же уровня, что и при глотании. Во время упражнения с задержкой дыхания пациент должен вдохнуть и задержать дыхание на несколько секунд; при этом тренируются мышцы, отвечающие за смыкание голосовой щели. Дополнительные упражнения направлены на укрепление языка, повышение объема движений нижней челюсти, языка и губ. Для укрепления констрикторов глотки и мышц, крепящихся к подъязычной кости, нужно выполнять упражнения по Shaker: лежа на спине, пациент совершает сгибательные движения шеей. 3. Хирургическое лечение нарушения глотания с попаданим пищи в дыхательные пути (дисфагии с аспирацией). Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда выраженность аспирации не уменьшается после консервативного лечения и упражнений. Выбор операции зависит от механизма аспирации. Существует множество возможных хирургических вмешательств: медиализация голосовой складки, которая может дополняться аддукцией черпаловидного хряща; инъекционная аугментация голосовой складки; хирургическая или химическая миотомия перстнеглоточной мышцы, фарингопластика, супраглоттопластика, различные формы подвешивания гортани. Медиализация или аугментация голосовой складки могут быть показаны пациентам с неполным или недостаточным смыканием голосовой щели вследствие одностороннего паралича гортани, рубцов, дистрофии голосовой складки. У пациентов с перстнеглоточной ахалазией может использоваться химическая денервация перстнеглоточной мышцы при помощи ботулотоксина А, а также открытая трансцервикальная или эндоскопическая миотомия. Инъекция ботулотоксина может использоваться с прогностической целью перед проведением хирургического вмешательства: если химическая денервация оказалась эффективной, значит, эффективной будет и миотомия. Если нарушения глотания у пациента становятся такими выраженными, что нормальное питание более невозможно, накладывается гастростома. При сохранении вызванных рефлюксом жалоб при питании через зонд его можно продвинуть дальше в тонкий кишечник, чтобы предотвратить рефлюкс. В случае хронической аспирации секрета ротоглотки (как при церебральном параличе) может использоваться введение в слюнные железы ботулотоксина А, хирургическое удаление слюнных желез или перевязка выносящих протоков. В крайне тяжелых случаях показано разобщение дыхательного и пищеварительного трактов. В результате такого лечения пациент теряет свой нормальный голос, для восстановления которого должны использоваться пищеводные или трахеопищеводные протезы. Существует достаточно много хирургических методик. Ларинготрахеальное разобщение и трахеопищеводное разобщение являются двумя потенциально обратимыми операциями. Каждая из них требует формирования трахеостомы. В первом случае дистальный конец трахеи ушивается с формированием слепого кармана, а во втором формируется анастомоз между дистальным концом и пищеводом (таким образом аспирированный материал попадает в пищевод). Золотым стандартом лечения хронической дисфагии является ларингэктомия. Выполнять ее нужно только тем пациентам, у которых глотание со временем не восстановится. – Также рекомендуем “Диагностика и лечение нарушения глотания при дисфункции перстнеглоточной мышцы” Оглавление темы “Болезни пищевода и нарушения глотания”:
|
Источник
Это может произойти с любым человеком. Каждый испытывал на себе тот неприятный момент, когда за столом сидит много людей, а пища или напиток попали «не в то горло». Чаще всего, чтобы прекратить это происшествие, достаточно откашляться.
Но что делать, если в течение нескольких минут не становится лучше, невозможен ни вдох, ни выдох, лицо меняет цвет? На помощь спешат окружающие с желанием похлопать по спине.
Теперь давайте представим: пострадавший сидит за столом, положение туловища почти вертикальное, инородное тело застряло в дыхательных путях. Куда оно денется при хлопках по спине? Правильно – вниз по дыхательным путям. Такие действия опасны, могут усугубить положение и даже привести к летальному исходу.
Как правильно действовать в таких ситуациях? Мнения противоречивы. Обратимся к учебнику по первой медицинской помощи.
В разделе про попадание инородного тела в дыхательные пути указаны рекомендации: положить пострадавшего на живот через колено оказывающего первую помощь человека, производить удары по спине.
И ни слова про метод Геймлиха, который описывается во многих статьях, как единственно эффективный, когда пища попала в дыхательные пути. Западная кинематография тоже активно рекламирует нам этот прием.
Возникает вопрос, к какому же методу обратиться человеку, оказывающему первую помощь, когда каждая потерянная секунда может привести пострадавшего к смерти?
За помощью в разъяснении идем к врачу скорой помощи.
— Если человек подавился, в каких случаях используют удары по спине, а в каких случаях прием Геймлиха?
— В некоторых случаях прием поколачивания по спине может спровоцировать дислокацию инородного тела еще ниже в дыхательные пути. Чем ниже от голосовых связок оно находится, тем более выражена степень асфиксии (удушья). Работникам скорой помощи предлагается в такой ситуации действовать в соответствии с нормативным актом, четко регламентирующим манипуляции с пострадавшим.
1. Начинаем с поколачивания (похлопывания, ударов между лопаток). Только выполнять его нужно правильно, чтобы не навредить: придать туловищу пострадавшего положение с наклоном вперед и нанести 5 ударов между лопаток. Механизм этого приема связан с тем, что мы вызываем стимуляцию и усиление кашлевого рефлекса, который увеличивает давление выдоха в дыхательных путях. Это необходимо для самостоятельного удаления инородного тела из дыхательных путей.
2. Вторым этапом при неэффективности похлопывания идет выполнение приема Геймлиха. Пострадавшего необходимо наклонить вперед, встать сзади него, положить сложенную в кулак руку в область между пупком и грудиной, обхватить другой рукой и сделать 5 резких толчков в направлении внутрь и вверх.
3. Если не помогло, начинаем все сначала: 5 ударов по спине в правильном положении тела, затем прием Геймлиха.
Прием Геймлиха отличается у беременных, детей, а также у лиц, находящихся в бессознательном состоянии.
Беременным производят толчки в область грудной клетки.
В случае, если человек потерял сознание, нужно положить его на спину, следить за тем, чтобы голова не была повернута вбок. Удобнее сесть на него сверху и в область между пупком и мечевидным отростком грудины произвести такие же толчки, как если бы спасатель стоял сзади, в этом случае использовать свой вес.
Если подавился ребенок, нельзя медлить. У детей слизистая очень нежная, и быстро нарастает отек. За считанные минуты отек из 1 степени переходит в 4 и гипоксическую кому. Нужно сразу вызвать скорую помощь или самостоятельно ехать в ближайшую больницу. При ожидании скорой бездействовать нельзя. Максимально обеспечьте приток воздуха, очистите ротовую полость и носовые ходы от слизи резиновым баллончиком (спринцовкой) или шприцем с трубкой от капельницы. Так как может быть рефлекторная рвота, то нужно придать устойчивое боковое положение. В детской практике с поколачивания не всегда советуют начинать. Если вы его выполните неправильно, это может привести к разрыву легких или к дислокации инородного тела.
Однако неслучайно в приказе для работников скорой помощи прописана последовательность действий, начиная с ударов по спине. Это связано с высокой эффективностью при правильном выполнении. Могу сказать, если вы решили делать удары в межлопаточную область ребенку, нужно соблюдать осторожность.
Ребенку придают следующее положение:
Если эти действия неэффективны, перевернуть ребенка на спину, головой ниже туловища. Сделать 5 толчков внутрь и в сторону грудной клетки в область ниже сосков на один палец. Можно сделать это одной или двумя руками.
Если рядом не оказалось никого, кто бы помог, можно самостоятельно оказать себе помощь модифицированным приемом Геймлиха. Смысл в том, что пострадавший самостоятельно воспроизводит вышеописанные толчки в эпигастральную область (а). Либо использует подручные средства: спинку стула, угол стола и др. (б)
Будьте внимательны, старайтесь не спешить и не отвлекаться на разговоры за столом. Сохраняйте спокойствие и четко выполняйте указанные действия, если подавились вы или кто-то из близких.
Наверх>>>
Источник