Пересадка гортани в россии
Трансплантацию провели в Краснодарской краевой клинической больнице № 1 им. проф. С. В. Очаповского профессор регенеративной хирургии Каролинского института Паоло Маккиарини (Стокгольм, Швеция) и заведующий кафедрой онкологии и торакальной хирургии Кубанского медицинского университета, член-корреспондент РАМН Владимир Порханов. Пациентке была пересажена трахея, созданная на основе каркаса из нанокомпозитного материала, засеянного ее собственными клетками, выделенными из костного мозга. Профессор Паоло Маккиарини возглавил международную команду ученых, в которую вошли также специалисты Nanofiber Solutions (штат Огайо, США) — производители каркаса — и Harvard Bioscience (Бостон, США) — разработчики «персонального» биореактора, созданного специально для пациентки.
Подготовка к этой сложнейшей трансплантации заняла более полугода.
Паоло Маккиарини — признанный лидер регенеративной хирургии,: нового и просто фантастического по возможностям направления в медицине. Фантастического, потому что в данном случае даже речь не идет о проблемах отторжения, орган фактически выращивается в теле пациента, трансплантируется только каркас трахеи, специально обработанный и не вызывающий иммунного ответа.
Трансплантациями трахеи Маккиарини занимается с 2008 года. Его тесная «дружба» с Россией началась в феврале 2010-го, когда по приглашению фонда «Наука за продление жизни» он провел в Москве мастер-класс по регенеративной хирургии. В декабре этого же года в Москве, в Научном центре хирургии им. Б. В. Петровского (РНЦХ), им совместно с хирургами центра была проведена первая в России и десятая в Европе операция по трансплантации трахеи. Девушка, за четыре года до того пережившая автомобильную катастрофу, страдала стенозом трахеи, не могла разговаривать, из-за затруднений с дыханием практически не могла ходить, и никаких надежд на выздоровление у нее не было.
Через две недели после операции она уже разговаривала, ходила и очень пугала родственников своей активностью.
В 2011 году Маккиарини вместе с Кубанским государственным медицинским университетом и Краснодарской клинической больницей № 1 выиграл грант правительства РФ по привлечению ведущих ученых в российские вузы, известный как «мегагрант». Трансплантация, проведенная 19 июня, — часть проекта, выполняемая в рамках этого гранта.
По словам представителей фонда «Наука за продление жизни», краснодарская клиника считается лучшей в России по трансплантологии: за последние два года здесь было проведено 80 трансплантаций сердца. Сам же Маккиарини отзывается об этой клинике с еще большим восторгом. «Эта клиника — одна из лучших, что я видел в Европе. Здесь накоплен огромный опыт трансплантаций донорских органов и работают очень квалифицированные торакальные хирурги (торакальная хирургия — хирургия органов грудной клетки. — «Газета.Ru»)», — говорит он.
Отличие краснодарской операции от уже описанной московской заключается в том, что каркас трахеи и части гортани был взят не от донора, как в предыдущем случае, а приготовлен искусственно. По словам координатора проекта Елены Кокуриной, преимущества биоинженерных каркасов очевидны: не надо ждать донора, каркас делается не «с чужого плеча», а точно по размеру пациента, и к тому же его можно приготовить за короткое время — приблизительно за неделю.
Уникальность операции состоит в том, что впервые в мире была произведена трансплантация не только трахеи, но и части гортани, что вообще было бы невозможно сделать с привлечением донорских органов.
Созданный биопротез — точная копия трахеи и части гортани пациента. Внешне он выглядит как трубка из упругого и одновременно пластичного пористого материала, на которую высеивают собственные клетки пациента, выделенные из костного мозга. Затем эту конструкцию помещают в биореактор, где происходит прикрепление клеток к каркасу. В течение 48 часов формируется основа трахеи. В дальнейшем организм пациента ее не только не отторгает, а, наоборот, пересаженный орган сам начинает «подстраиваться» под новые условия. Вся работа по засеиванию каркаса проводилась в лаборатории ККБ № 1. В ней участвовали специалисты клиники, прошедшие стажировку в Каролинском институте.
Первой пациенткой стала 33-летняя Юлия Т. из Санкт-Петербурга, полтора года назад попавшая в автомобильную катастрофу.
У нее сформировался рубцовый стеноз трахеи, из-за которого возникли серьезные затруднения с дыханием и речью. Она перенесла несколько хирургических вмешательств на трахее, которые не дали существенного результата — более того, ухудшили состояние. Трансплантация стала для нее единственным шансом на выздоровление и полноценную жизнь.
Операция длилась пять с половиной часов, и уже в операционной Юлия смогла сказать несколько слов благодарности — «теперь, наконец, сможет играть и говорить со своим маленьким сыном».
В Краснодар понаблюдать за операцией, которая транслировалась на большой экран, поучаствовать в обсуждениях приехали специалисты из США, Норвегии, Германии. Одному из них, Марку Холтерману, профессору хирургии из Центра педиатрии в Пеории (штат Иллинойс, США), этим летом предстоит вместе с профессором Маккиарини делать трансплантацию двухлетнему мальчику из Южной Кореи, родившемуся без трахеи. Доктор Холтерман очень высоко оценил работу своего коллеги и краснодарских хирургов, заявив, что стал свидетелем уникального события. «Такая операция требует очень сложной и четкой подготовки, а также ювелирной техники, которая и была продемонстрирована в Краснодаре», — добавил он.
В рамках мегагранта предполагается провести серию подобных операций. Сколько их будет — точно неизвестно, и, как говорят представители фонда, вчера была произведена еще одна трансплантация — на этот раз только трахеи. Сообщается, что операция прошла успешно.
Источник
Первая в мире трансплантация искусственной трахеи и части гортани с использованием собственных клеток пациента проведена в России
Фото: Валентина Мищенко / Югополис
Первая в мире трансплантация искусственной трахеи и части гортани с использованием собственных клеток пациента проведена 19 июня в России, в Краснодарской краевой клинической больнице №1 им. проф.С.В.Очаповского. Эта операция является частью проекта, выполняемого в рамках Гранта Правительства РФ по привлечению ведущих ученых в российские вузы.
Трансплантацию провели профессор регенеративной хирургии Каролинского института Паоло Маккиарини (Paolo Macchiarini) (Стокгольм, Швеция) и заведующий кафедрой онкологии и торакальной хирургии Кубанского медицинского университета, член-корреспондент РАМН Владимир Порханов. Пациентке была пересажена трахея, созданная на основе каркаса из нанокомпозитного материала засеянного собственными клетками, выделенными из костного мозга. Профессор Паоло Маккиарини возглавил международную команду ученых, в которую вошли также специалисты Nanofiber Solutions (Огайо, США), производители каркаса, и Harvard Bioscience (Бостон, США), разработчики «персонального» биореактора, созданного специально для пациентки. Подготовка к этой сложнейшей трансплантации заняла более полугода.
Созданный биопротез – точная копия трахеи и части гортани пациента – позволяет заменить пораженный орган и избежать реакции отторжения. Внешне выглядит как трубка из упругого и одновременно пластичного пористого материала, на которую высеивают собственные клетки пациента, выделенные из костного мозга. Затем эту конструкцию помещают в биореактор, где происходит прикрепление клеток к каркасу. В течение 48 часов формируется основа трахеи. В дальнейшем организм пациента ее не только не отторгает, а наоборот, пересаженный орган сам начинает «подстраиваться» под новые условия. Вся работа по засеиванию каркаса проводилась в лаборатории ККБ №1. В ней участвовали специалисты клиники, прошедшие в стажировку в Каролинском институте.
Кандидаты на трансплантацию были отобраны в феврале этого года после обсуждения на международном видео-консилиуме, в котором участвовали торакальные хирурги ККБ №1 (Краснодар), ГУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва), Каролинского института (Швеция), Клиники Карреджи Университета Флоренции (Италия) и клиники Техасского Университета (США). Они имеют обширные повреждения трахеи, сформировавшиеся в результате последствий травмы.
Первая пациентка – 33-летняя Юлия Т. из Санкт-Петербурга,– не исключение. Полтора года назад она стала жертвой автомобильной аварии с тяжелыми последствиями. У нее сформировался рубцовый стеноз трахеи, из-за которого возникли серьезные затруднения с дыханием и речью. Она перенесла несколько хирургических вмешательств на трахее, которые не дали существенного результата, более того,– ухудшили состояние. Данная трансплантация стала для Юлии единственным шансом на выздоровление и полноценную жизнь.
Операция, которая длилась пять с половиной часов, прошла успешно, и уже в операционной Юля смогла сказать несколько слов. Она обратилась к профессору Маккиарини на испанском языке, который немного знает, и поблагодарила за то, что «теперь, наконец, сможет играть и говорить со своим маленьким сыном».
В Краснодар, понаблюдать за техникой трансплантации, которая транслировалась на большой экран, поучаствовать в обсуждениях, приехали специалисты из США, Норвегии, Германии. Одному из них, Марку Холтерману (Mark Holterman), профессору хирургии из Центра педиатрии в Пеории (шт. Иллинойс, США) этим летом предстоит вместе с профессором Маккиарини делать трансплантацию двухлетнему мальчику из Южной Кореи, родившемуся без трахеи. Доктор Холтерман очень высоко оценил работу своего коллеги и краснодарских хирургов. Он заявил, что стал свидетелем уникального события.
«Такая операция требует очень сложной и четкой подготовки, а также – ювелирной техники, которая и была продемонстрирована в Краснодаре», – добавил он.
Дэвид Грин (David Green), президент компании Harvard Biosciences,считает, что это событие – важный шаг в развитии регенеративной медицины.
«Мы счастливы видеть результат – пациентке удалось помочь при помощи регенеративных технологий. Поздравляем профессора Маккиарини с очередным достижением в этой области и рады новому сотрудничеству с профессором Порхановым и Краснодарской краевой клинической больницей, где за последние два года проведено около 80 трансплантаций донорского сердца», – заявил он.
Сам Паоло Маккиарини отмечает:
«То, что первая в мире трансплантация искусственной трахеи и части гортани с помощью технологий регенеративной медицины проведена именно в Краснодарской краевой больнице, не случайность. Эта клиника – одна из лучших, что я видел в Европе. Здесь накоплен огромный опыт трансплантаций донорских органов и работают очень квалифицированные торакальные хирурги».
Автор методики создания и трансплантации трахеи с помощью технологий регенеративной медицины Паоло Маккиарини к данному моменту провел более десяти подобных операций. Сначала – с использованием обесклеченного донорского каркаса (одна из них была проведена в декабре 2010 г. в Российском научном центре хирургии имени Петровского РАМН) и три (включая трансплантацию в Краснодаре) – на основе искусственного каркаса.
В 2011 г. профессор Паоло Маккиарини вместе с Кубанским государственным медицинским университетом и ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского выиграл Мегагрант Правительства РФ на осуществление исследовательского, клинического и образовательного проекта в области регенерации дыхательных путей и легкого, итогом которой должно стать создание первого в стране международного Центра регенеративной медицины.
Более подробную информацию о проекте можно найти на сайте www.regmedgrant.com
Источник
Уникальная операция в Краснодаре. Впервые в мире совместная бригада врачей из Швеции и России провела пересадку искусственной трахеи и части гортани, с использованием собственных клеток пациента. Эта операция стала возможной благодаря федеральному проекту по привлечению ведущих учёных в российские вузы, известному под названием “Мегагрант”. Те, кто делали эту невероятную операцию, выиграли грант правительства России. И благодаря врачам, сегодня Юлия Туулик, молчавшая четыре года, может говорить самостоятельно, без прибора.
После операции Юлия быстро идет на поправку. Хотя еще несколько дней назад могла говорить, только прижав ладони к шее. Туда, где стояла трахеостома – специальная трубка, через которую девушка дышала. В 2008 году Юля получила тяжелые травмы в автоаварии: врачи насчитали 25 переломов. Во время многочисленных операций в горло вставляли трубку искусственной вентиляции легких, из-за этого трахея стала разрушаться. Обычно в таких случаях хирурги удаляют часть травмированного органа и сшивают, но трахея девушки была поражена почти полностью.
“Хирургия трахеи – это бывает драматично. Когда вы удаляете большой участок трахеи, то вы не знаете, можете вы ее натянуть и сшить или нет”, – говорит главный врач Краснодарской краевой клинической больницы №1 Владимир Порханов.
4 года жизнь Юли состояла из запретов: ей нельзя было купаться, смеяться и как можно меньше разговаривать. Шанс вернуться к нормальной жизни дало уникальное изобретение иностранных ученых – биопротезы, созданные из нанокомпозитного материала. В прошлом году шведский хирург Паоло Маккиарини провел первую пересадку искусственного органа. Но Юлин случай особый – она первый в мире пациент, которому должны были пересадить биоинженерную трахею с частью гортани.
Операция длилась 5 с лишним часов. Хирурги сначала по кусочкам извлекли разрушенную трахею, затем на ее место поместили биопротез. Кропотливая работа, которой предшествовала еще более тщательная подготовка.
Ученые и медики готовились к трансплантации почти полгода. Специально для этого дня ими была создана уникальная технология. Накануне врачи постарались просчитать по минутам предстоящую операцию, ведь рядом с местом разреза находятся голосовые связки, которые нельзя задеть. За тем, как проходит первая в мире пересадка искусственной трахеи и части гортани, следят хирурги, приехавшие из разных стран.
Для России это уникальный опыт – раньше в стране пересаживали только донорские трахеи. Это и опасно, и приходилось долго ждать подходящий орган. Теперь их создают в лаборатории. Гибкий и упругий каркас сделан из синтетического материала, из похожего производят пластиковые бутылки.
“Материал, который используется для создания этого каркаса – достаточно упругий и гибкий, чтобы трахея была подвижна”, – поясняет президент исследовательской компании Harvard Bioscience (США) Дэвид Грин.
Каркас изготовили по индивидуальным меркам, снятым с Юли. Потом поместили в биореактор, где обработали собственными клетками пациентки, выделенными из ее костного мозга. Через два дня на каркасе образовалась живая ткань. Наблюдали за этим круглосуточно. В стерильном помещении старались даже не разговаривать, общались на языке жестов. Изготовленный таким образом орган практически ничем не отличается от настоящего.
“Нет никого риска отторжения, потому что этот материал абсолютно сопоставим с организмом пациента. Так что не надо принимать иммуноподавляющие препараты”, – сказал Паоло Маккиарини, профессор регенеративной хирургии Каролинского института (Швеция).
Выйдя из наркоза в операционном зале, Юля расплакалась и поблагодарила хирургов. “Я для начала просто хочу куда-нибудь съездить отдохнуть”, – говорит она.
Накануне в краснодарской клинике провели уже вторую такую операцию. Биоинженерный орган пересадили молодому мужчине, также прожившему несколько лет с трахеостомой в горле. Трансплантация для таких больных – единственный шанс на выздоровление и полноценную жизнь.
Источник
Два года назад в московском Центре онкологии имени Н. Н. Блохина провели уникальную операцию: мужчине с 40-летним стажем курения с диагнозом «рак горла» сначала удалили часть носоглотки и верхней челюсти, а потом все реконструировали из тканей, взятых у самого пациента.
Специалисты Онкоцентра имени Н. Н. Блохина во главе с онкохирургом Али Мудуновым проводили сложнейшую операцию шесть часов. Мужчине восстановили самостоятельное дыхание и глотание, и сейчас качество его жизни не отличается от здорового человека. Такие высокотехнологичные вмешательства во всем мире делают лишь в нескольких клиниках.
О том, как восстанавливают органы после рака органов шеи и головы и почему лучше всего вовремя проходить осмотр, рассказывает Али Мудунов — один из ведущих специалистов страны в области онкологии и хирургии.
Фото: Unsplash.com
В нашей стране ежегодно регистрируется порядка 35 тысяч случаев злокачественных заболеваний органов головы и шеи. Около 30% из них составляют пациенты с раком щитовидной железы. А у оставшихся 25 тысяч человек примерно в 90% случаев рак развивается из-за курения и злоупотребления алкоголем. Это несоизмеримые цифры, просто несоизмеримые…
Мы объясняем пациенту: «Если вы хотите вылечиться, то вы обязательно должны отказаться от курения». На сегодня четко доказано, что курение и хроническое употребление спиртосодержащих алкогольных напитков в больших количествах приводит к увеличению канцерогенного воздействия.
Применительно к нашей патологии — опухолям головы и шеи — алкоголь вызывает канцерогенное воздействие на всю слизистую оболочку верхнего пищеварительного тракта: полость рта, глотку, шейный отдел пищевода и так далее. Возникает массивное повреждающее воздействие.
Постоянное хроническое воздействие в конечном итоге приводит к образованию сначала микрокарциномы, причем в нескольких участках слизистой оболочки, например в полости рта и пищеводе. Или в гортани и пищеводе — тоже нередкая история, встречается обычно у курильщиков. Развиваются злокачественные опухоли в нескольких местах одновременно или отсроченно.
Две группы операций при онкологии в области головы и шеи
Есть две большие группы хирургических вмешательств при онкологической патологии в области головы и шеи.
Одна группа — органо- и функционально сохранные операции, когда удаляется пораженная часть органа, а основная, функционально значимая часть остается. Сегодня существует множество интересных инновационных методик, которые позволяют очень хорошо сохранить качество жизни пациента после таких онкологических операций.
Али Мудунов. Заведующий хирургическим отделением опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н. Н. Блохина», президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеиФото: hnonco-congress.ru
Сюда относятся хирургические вмешательства с использованием лазера: опухоль удаляют через рот, под микроскопическим увеличением, без травматических разрезов на шее или лице. При таком подходе пациент уже на вторые-третьи сутки может быть выписан из больницы на реабилитацию домой. Человек очень быстро возвращается к привычной жизни — в течение недели он начинает глотать, у него сохраняется голос и все важные функции.
Вместе с тем у этого метода есть ограничения — эти операции можно выполнять в основном на первой и второй стадиях опухолевого процесса.
Другая группа — это так называемые калечащие операции, когда орган удаляется целиком. Бывает, что у пациентов в силу стадии заболевания приходится удалять весь орган, например гортань и глотку целиком. Это очень большие опухоли четвертой стадии. У таких пациентов необходимо восстанавливать глотку, чтобы пациент после операции мог самостоятельно есть через рот, а не через трубки.
Восстановить глотку
Сегодня есть несколько методик, как заново сделать глотку. Например, взять кишку человека, пересадить в зону глотки, восстанавливая кровоснабжение в этой кишке. Таким образом эта кишка выступает как своеобразный проводник для пищи из полости рта дальше в пищевод и желудок.
Эта методика достаточно давно существует, но у нее есть ряд недостатков. Во-первых, наносится травма кишечнику — каждый его участок полезен для человека. И сама по себе процедура по забору части кишки — это травматичная операция, она в ряде случаев может привести к непроходимости кишечника или перитониту.
К тому же у пациента остается большая рана на шее после операции по удалению глотки и гортани, это утяжеляет течение послеоперационного периода. В ряде случаев пациент может не справиться с такой большой комбинированной травмой.
Операции с использованием кишки проводятся в мире уже в течение 20 лет. В России за все время было прооперировано порядка сотни таких больных. Результаты еще очень смешанные, потому что сама по себе методика крайне сложная, трудно переносимая пациентами и невыполнимая в большинстве клиник страны.
Сейчас уже есть альтернатива — использование покровных тканей, которые можно безболезненно забирать, например, с предплечья. Лоскут с предплечья наиболее подходящий для такой операции. Возможно забрать достаточно большой участок кожи с фасцией, сделать из него трубку — аналог глотки, которая была у человека до удаления, пересадить эту новую трубку на шею, восстановить кровоснабжение, и эта трубка будет служить новой глоткой.
Как правило, потом с живота или бедра берется свободный расщепленный лоскут и пересаживается на то донорское место, где был забран лоскут для глотки. Наносится минимальная травма предплечью, и очень быстро эти пациенты компенсируют потерю этой кожи.
Преимущество этой методики в том, что достигается восстановление и реконструкция глотки, но не наносится дополнительно серьезнейшая травма человеку в брюшной полости.
Эта методика более молодая, она существует в мире 8-10 лет. Но от момента предложения новой методики до ее массового применения, как правило, проходит достаточно большое время. Например, первая успешная пересадка сердца была впервые в мире выполнена в 1967 году, но сама эта операция начала выполняться значительно позже: в СССР академик Валерий Шумаков провел трансплантацию сердца только 20 лет спустя. Любая новая хирургическая методика требует времени от ее предложения впервые до внедрения в клиническую практику.
Восстановить челюсть
Челюсть несет в себе костную ткань, надо использовать лоскут, который будет замещать потерю костной ткани. Здесь встает вопрос подбора такого лоскута, который будет соответствовать анатомически миниатюрной трехмерной структуре челюсти.
Реконструкция нижней челюсти на сегодня достаточно отработана, хотя она сложная, выполняется в ограниченном количестве клиник. Но на сегодня до сих пор не решен вопрос, каким лоскутом лучше восстанавливать верхнюю челюсть.
У нас в клинике активно разрабатывается методика восстановления верхней челюсти с помощью лоскута с включением угла лопатки. Этот лоскут хорош тем, что практически идеально воссоздает структуру функционально и косметически значимых зон верхней челюсти: альвеолярный край, переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и нижнеглазничную стенку.
Эта методика впервые внедрена именно в РОНЦ имени Блохина, в отделении опухолей головы и шеи. У нас ведется диссертационная работа, мы активно развиваем это направление.
Можно ли тогда пересадить чужую гортань?
Тема трансплантации органов шеи сопряжена с рядом биологических ограничений. Когда пересаживается орган от другого человека, должна применяться иммуносупрессия, которая автоматически ведет к подавлению противоопухолевого иммунитета и прогрессированию основного заболевания. К тому же подавляющее большинство злокачественных опухолей сопровождается метастазами. А онкология головы и шеи третьей и четвертой стадий, при которых чаще развиваются отдаленные метастазы, — это 50% больных. Трансплантация у таких пациентов сопряжена с колоссальным риском, и это препятствие невозможно преодолеть чисто по биологическим законам.
Есть и технические трудности. Например, нельзя пересадить человеку гортань, потому что невозможно восстановить функциональность гортани после такой пересадки. Гораздо проще пересадить сердце, чем гортань.
Потому что у сердца есть своя автономная иннервация, независимая от центральной нервной системы, — не надо подшивать нервы сердца к нервам человека, для того чтобы оно начало работать. А донорскую гортань надо обратно подшить к нервам реципиента. Сегодня нет ни одного зарегистрированного случая, который позволил бы восстановить иннервацию гортани просто сшиванием нервов.
Другое препятствие — это кровоснабжение гортани. Орган снабжается кровью из многих источников. А самый сложный для восстановления орган в организме человека — это трахея, ее невозможно пересадить ни при каких условиях, потому что кровоснабжение трахеи имеет сложнейшее строение из массы источников.
Идеальный вариант — научиться из стволовых клеток человека выращивать его органы и быстро их пересаживать, учитывая все технические сложности. Это комплексная сложнейшая проблема, которую не решить в ближайшие десятилетия, потому что онкологическому больному операцию нужно сделать не через год или два, а сегодня или через неделю максимум. За это время вырастить орган невозможно, учитывая нынешние технологические возможности человечества. Это не ближайшее будущее, но в отдаленном времени такое возможно.
Хотя гораздо быстрее может реализоваться другой сценарий: будет синтезировано лекарство против конкретной опухоли, которое уничтожит эту опухоль, сохраняя сам орган здоровым. Это самый перспективный в ближайшее время путь.
Самая эффективная методика — ранняя диагностика
Есть такие признаки и симптомы, которые позволяют человеку заподозрить, что у него есть рак. Основной симптом злокачественного образования в гортани — осиплость голоса, это достаточно ранний симптом, еще на первой стадии заболевания.
Если появилась осиплость и человек сразу пришел к ЛОР-врачу, а потом к онкологу, то у него очень высокие шансы на излечение
При первой стадии больше чем 90% людей вылечиваются. Причем вылечиваются с сохранением качества жизни, с сохранением голоса и всех функций гортани. Это, конечно, невозможно сравнить с тем лечением, которое проходит пациент на третьей, четвертой стадии, когда нередко приходится удалять гортань.
Но для других органов головы и шеи такие признаки, как, например, кровотечение из носа, язва во рту, — это уже достаточно поздние симптомы. Конечно, нужно следить за симптомами и обращать внимание на разные проблемы, но это не может заменить периодический осмотр у онколога. Нужно это делать, чтобы успеть выявить рак на ранней стадии и полностью вылечить человека.
При подготовке использованы материалы VI конгресса Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи.
Источник