Парез гортани при инсульте

• Частые поперхивания.
• Охриплость (или осиплость, усиливающаяся после плача у детей) вплоть до афонии (полной потери голоса).
• Одышка.

Степень выраженности клинических симптомов зависит от положения парализованных голосовых складок и степени поражения гортани  (одностороннее или двустороннее):

• в некоторых случаях симптомы могут отсутствовать и нарушение выявляется случайно при медицинском осмотре;
• незначительный парез (частичное снижение силы произвольных движений гортани) или односторонний паралич (расстройство двигательной функции гортани вплоть до полного отсутствия произвольных движений) сопровождается выраженной осиплостью;
• при двустороннем выраженном парезе или параличе на первый план выходят: сильная одышка, дыхательная недостаточность.
  Особенностью является то, что при двустороннем поражении дыхательная функция тем хуже, чем лучше голос пациента.

В зависимости от причины развития нарушения иннервации мышц гортани выделяют:

• центральный паралич (нарушение проводимости связано с поражением структур головного мозга, которые передают нервный импульс в блуждающий нерв). Например, в результате операции на головном мозге или опухолевом поражении его структур.
  При параличе гортани центрального генеза также характерны паралич (расстройство двигательной функции вплоть   до полного отсутствия произвольных движений) языка и нарушение артикуляции (произнесения звуков).
• периферический паралич гортани: из-за повреждения ветвей блуждающего нерва, которые отвечают за проведение нервного импульса к структурам гортани. Случается в результате медицинской травмы при операции на щитовидной железе (самая частая причина), шее или грудной клетке, сдавливания нервного ствола (например, опухолью или метастазами (вторичные опухолевые очаги), развивающимися в области шеи, пищевода, грудной клетки и др.) и др.

По происхождению выделяют:

• миопатические: развиваются в результате нарушения работы мышц;
• нейрогенные параличи (парезы): развиваются из-за нарушения иннервации (проводимости нервного импульса).

По степени распространения в пределах гортани выделяют следующие формы заболевания.

• Односторонний паралич гортани:
  • охриплость;
  • одышка, усиливающаяся при разговоре;
  • частые поперхивания;
  • боль и ощущение инородного тела со стороны поражения.
• Двусторонний паралич, как правило, сопровождается симптомами стеноза гортани (сужения ее просвета и, как следствие, нарушением дыхательной функции):
  • редкое и глубокое дыхание;
  • одышка при движении (в более запущенных случаях одышка отмечается и в состоянии покоя);
  • характерно шумное свистящее дыхание (даже в состоянии покоя);
  • характерна бледность  (или даже синий оттенок) кожных покровов;
  • возможно повышенное потоотделение;
  • пониженное (или наоборот повышенное) кровяное давление.

Причины миогенных параличей/парезов (развиваются в результате нарушения работы мышц гортани):

• воспаление (в результате тяжелого затяжного ларингита (воспаления гортани)  или ларинготрахеита (воспаления трахеи и гортани);
• профессиональный фактор (постоянные голосовые перегрузки у певцов, ораторов и др.).

Причины нейрогенных параличей/парезов (развиваются в результате нарушения иннервации гортани):

• поражение структур головного мозга, которые в свою очередь передают нервный импульс в блуждающий нерв, например, при опухолевом поражении головного мозга, при контузии (поражение организма вследствие резкого механического воздействия: звуковой, водяной или воздушной волны) или энцефалите (воспалении вещества головного мозга), рассеянном склерозе (заболевание, при котором происходит разрушение оболочки нервных волокон) и др.;
• медицинская травма при операции на шее или грудной клетке;
• сдавливание нервного ствола (например, опухолью или метастазами (образование вторичных опухолевых очагов в различных органах), развивающимися в области шеи, пищевода, грудной клетки, туберкулезные инфильтраты, увеличенные лимфоузлы и др.);
• поскольку левый возвратный гортанный нерв заходит в грудную полость, причинами левостороннего паралича гортани могут быть патологии сердца и крупных сосудов, например, аневризма дуги аорты (происходит сдавление нерва патологическими образованиями органов грудной клетки);
• токсическое поражение нерва вирусами (например, гриппа), бактериями или химическими веществами;
• метаболические нарушения (нарушения обмена веществ), например, при стойком повышении уровня гормонов щитовидной железы может развиться тиреотоксический паралич гортани;
• сосудистые нарушения (например, нарушение кровоснабжения в результате атеросклеротических изменений сосудов);
• истерия (форма общего невроза, который проявляется двигательными расстройствами, расстройствами работы внутренних органов; для пациента характерна большая внушаемость и самовнушаемость).

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания (характер дыхания, наличие одышки, наличие заболеваний или травм (в том числе операций, родовых травм) в прошлом (или настоящем), способствующих развитию паралича и др.).
• Общий осмотр (признаки дыхательной недостаточности, ощупывание   шеи).
• Определение причины развития патологии (лучевая диагностика (рентген или компьютерная томография) гортани, трахеи, органов грудной клетки или пищевода с целью выявления патологий (например, опухолей), способствующих сдавливанию ветвей блуждающего нерва, которые проводят нервный импульс к структурам гортани), особенно при одностороннем левостороннем парезе.
• Ультразвуковое исследование щитовидной железы (т.к. патологии щитовидной железы являются одной из самых частых причин развития паралича гортани).
• Фиброларингоскопия (инструментальный метод диагностики гортани с помощью гибкого эндоскопа). Этот метод позволяет определить степень подвижности гортани, состояние голосового аппарата и смыкаемость голосовой щели.
• Видеостробоскопия (метод исследования подвижности голосовых связок с помощью прерывистого света с возможностью видео-наблюдения).
• Глоттография — метод исследования голосового аппарата путем регистрации кривой, отображающей колебание голосовых складок в процессе фонации (говорения) для определения отклонений в проведении нервного импульса к голосовому аппарату.
• Электромиография — метод исследования нервно-мышечной системы (в данном случае в области гортани) путем регистрации электрических потенциалов мышц с целью выявления нарушений в процессах проведения нервного импульса.
• Консультация невролога при наличии неврологической симптоматики (например, снижение слуха, зрения, невнятная речь и др.) проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга с целью исключения поражения структур головного мозга, ответственных за передачу нервного импульса в блуждающий нерв.

Лечение зависит от тяжести заболевания и направлено на восстановление двигательной функции гортани.
 

• Устранение причины неподвижности гортани (т.е. лечение заболевания, повлекшего развитие паралича гортани). Например, проведение дезинтоксикационной терапии в случаях токсического поражения нерва на фоне инфекционного процесса.
• Соблюдение голосового покоя – при инфекционной природе паралича, при миопатических парезах.
• Назначение лекарственных средств, улучшающих проводимость нервного импульса и микроциркуляцию.
• Физиотерапия (например, электростимуляция мышц гортани).
• Дыхательная гимнастика.
• Иглорефлесотерапия.
• Фонопедия — комплекс специальных упражнений, направленный на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани.
• Лечение паралича, вызванного травмой или операцией на шее, необходимо начинать как можно быстрее (через 1-2 недели), в случае затягивания сроков проведения терапии возможна атрофия мышц (необратимая утрата двигательной функции).
• При неэффективности консервативного лечения одностороннего паралича и сохранении выраженных голосовых нарушений проводится операция, направленная на приближение пораженной складки к средней линии.
• Госпитализация – при развитии стеноза гортани.
• В критических состояниях (при развитии удушья) проводят трахеотомию (суть процедуры заключается в формировании разреза на передней поверхности шеи и введении в полость дыхательных путей трубки, через которую больной сможет дышать).
• При двустороннем параличе и дыхательной недостаточности для избежания постоянного ношения трахеостомы проводится хирургическое лечение (например, удаляется голосовая складка с прилежащими хрящами с одной стороны, или производится фиксация одной голосовой складки в боковом положении). Это отрицательно сказывается на голосе, но существенно улучшает дыхательную функцию. Фонопедические упражнения после операции помогают несколько восстановить голос.

• Стеноз гортани (сужение просвета гортани вплоть до полной непроходимости, в связи с чем нарушается функция дыхания).
• На фоне стеноза гортани развивается хроническая гипоксия (кислородное голодание) и как следствие, нарушение работы жизненно важных органов (нервной системы, сердечно- сосудистой и др.).
• Развитие острых и хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких.
• При существующем стенозе любая респираторная инфекция может привести к декомпенсации (т.е. неспособности организма « подстраиваться» к условиям существующей патологии), что опасно летальным исходом.
• Анкилоз (неподвижность) черпаловидного хряща (одна из структур голосового аппарата), что приводит к стойкому нарушению голосообразовательной функции вплоть до полной утраты голоса;
• Аспирация во время глотания (попадание мокроты и слюны, пищи в дыхательные пути).
• Стойкие нарушения голосообразовательной функции вплоть до полной утраты голоса.

• Своевременное распознавание и лечение патологий, которые могут повлечь развитие паралича гортани (опухолевые процессы, острые воспаления ЛОР-органов).
• Своевременное лечение травм гортани и перстнечерпаловидного сустава.
• Щадящий подход (т.е. соблюдение всех мер для предотвращения травмирования гортани) при операциях на щитовидной железе.
• Избегать вдыхания едкого дыма, попадания щелочей или кислот в дыхательные пути.
• Своевременное и полноценное лечение инфекционных заболеваний вирусной и бактериальной природы.
• Избегать длительной   интубации (наложения интубационной трубки в просвет гортани и трахеи), по разным данным, не более 3-5-7 дней).
• Ларингоскопия лицам с длительной охриплостью, до и после операции по удалению щитовидной железы, длительной интубации или проведении операции на шее и грудной клетке с целью своевременного выявления признаков паралича гортани.
• При периферических параличах начинать лечение не откладывая, сразу после постановки диагноза.
• Для лиц голосо-речевых профессий – избегать чрезмерных или неадекватных голосовых нагрузок, соблюдать гигиену голоса:
  • избегать потребления слишком холодной, острой, кислой, соленой или горячей пищи;
  • отказ от употребления алкоголя и курения;
  • своевременное лечение и профилактика простудных заболеваний.