Пациенты после операции рака гортани

Уровень заболеваемости раком гортани в настоящее время составляет 4,6 на 100 000 населения. За последние 10 лет установлено снижение заболеваемости у мужчин на 2,8% и прирост заболеваемости на 18,2% у женщин [1, 2].

Несмотря на широкие возможности современной диагностики, большинство (60-70%) больных раком поступают на лечение в III и IV стадиях заболевания, и только 30-40% – в I и II стадиях [1-3].

При T1 и T2 стадиях заболевания, а у ряда больных – и при T3 возможно выполнение функционально-сохраняющих операций [4-20].

Основным видом лечения распространенных опухолей гортани является ларингэктомия, которая приводит к потере голоса [2, 3, 12, 20-41].

Проблема диагностики, лечения и реабилитации больных раком гортани диктует необходимость междисциплинарного подхода и взаимодействию врачей разных специальностей [2, 3].

При выборе метода лечения, объема хирургического вмешательства важнейшим аспектом является точная диагностика опухоли, ее распространенность, особенно при выполнении резекций гортани [2-5, 8]. Поэтому этой категории больных, кроме общеклинических исследований, осмотра, пальпации, проводятся инструментальные исследования: непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, боковая рентгенограмма и томограммы, МСКТ, УЗИ гортани и лимфатических узлов [42], цитологическое и гистологическое исследования. УЗИ гортани, кроме эндоларингеального распространения, позволяет выявить распространение опухоли на щитовидный и перстневидный хрящи, щитовидную железу, мягкие ткани шеи и подтвердить злокачественное образование путем пункции под контролем монитора и цитологическим исследованием полученного материала.

При планировании объема операции необходимо предусмотреть онкологическую адекватность хирургического вмешательства, восстановление функций гортани после различных видов резекций органа, а при выполнении ларингэктомии – реабилитацию голосовой функции с применением отечественных голосовых протезов (патент № 2446774) [43].

За последнее время разработаны различные варианты функционально-сохраняющих операций при раке гортани [4-11, 13-20]. Эти операции показаны, в частности, при распространении опухоли на переднюю комиссуру, гортанные желудочки, подскладковый отдел, эндофитных формах роста опухоли [4, 13, 14].

Как известно, вид резекции зависит от локализации опухоли. В зависимости от плоскости выполнения операции выделяют вертикальную и горизонтальную резекцию гортани.

При выполнении различных вариантов горизонтальной резекции в комбинации с резекцией валекул и корня языка в большей степени страдает защитная функция органа. При данном виде вмешательства не происходит изменения переднезадних размеров органа и сохраняется его хрящевой каркас [4, 8, 13, 14, 18]. У этой категории больных наряду с восстановлением дыхательной, голосовой функций важнейшим аспектом является восстановление защитной функции при отсутствии надгортанника. Декануляция больного возможна при восстановлении всех функций органа.

Вертикальную резекцию выполняют во фронтолатеральной плоскости с резекцией у ряда больных перстневидного, черпаловидного хрящей, первого и второго колец трахеи. При выполнении этой операции удаляют большие фрагменты щитовидного хряща во фронтолатеральной плоскости, что приводит к уменьшению передне-заднего размера гортани и сужению просвета органа. Это диктует необходимость сложной одномоментной реконструкции с формированием просвета органа на силиконовом эндопротезе [4-6, 8, 9, 13-15, 17, 18].

Ларингэктомия позволяет радикально удалить опухоль, однако приводит к инвалидизации пациента. При этом дыхание осуществляется через концевую трахеостому. После такой операции важное значение приобретает реабилитация голосовой функции с помощью логопедических методик, голосообразующих аппаратов и реконструктивно-пластических операций [2, 3, 12, 20-23].

Основным принципом восстановления голоса после ларингэктомии является индивидуальный подход и выбор пациентом метода реабилитации. Наиболее предпочтительным вариантом является овладение больным всеми тремя методиками восстановления голоса и их использование в зависимости от обстоятельств.

В настоящее время разработаны хирургические методы восстановления голоса после полного удаления гортани, основанные на принципе шунтирования, т. е. создания соустья между глоткой и трахеей, пищеводом и трахеей [14, 20-31, 33, 36-39].

Трахеопищеводное шунтирование получило развитие в 2 направлениях: формирование шунта за счет аутотканей и протезирование трахеопищеводного шунта. Трахеопищеводное шунтирование за счет аутотканей направлено на формирование защитного клапанного механизма. Эта операция позволяла восстановить голосовую функцию после ларингэктомии у 86,2% больных, а защитную – у 71,7%. Нарушения функции защиты трахеопищеводного шунта почти у 30% больных указывали на необходимость создания шунта и клапана со стабильными размерами, т. е. голосового протеза [14]. За последние 25 лет в нашей стране применяются различные протезы для восстановления голосовой функции после полного удаления гортани (Singer-Bloom, Provox и т. д.)

В настоящее время созданы новые виды отечественных голосовых протезов разных размеров и оригинальной конструкции с более надежной фиксацией в трахеопищеводном шунте [43].

Цель работы – повышение эффективности реабилитации больных раком гортани после резекций органа и ларингэктомии.

Наш опыт основан на лечении 102 больных. Средний возраст составил 59,2±9,6 года. Мужчин было 94 (92,2%), женщин – 8 (7,8%). По нозологическим формам больные распределялись следующим образом: первичный рак гортани выявлен у 97: Т1N0M0 – у 8 (8,2%), Т2N0M0 – у 63 (65%), Т3N0M0 – у 18 (17,6%), T3N1M0 -у1 (0,9%), Т4N0M0 – у 3 (2,9%), Т4N1M0 – у 4 (3,9%), рак корня языка с распространением на вестибулярный отдел гортани – у 1, саркома гортани – у 1, рецидив рака после полной дозы лучевой терапии и органосохранных операций – у 3.

Резекция гортани выполнена у 83 человек, из них при первичном раке гортани – у 81 больного (T2N0M0 – у 64, T3N0M0 – у 10, T1N0M0 – у 8), раке корня языка с распространением на надскладочный отдел гортани – у 1, рецидиве рака после полной дозы лучевой терапии – у 1. Резекция гортани в вертикальной плоскости выполнена у 71 человека (фронтолатеральная резекция гортани – у 59 человек, расширенная фронтолатеральная – у 11, комбинированная – у 1). У 12 больных была выполнена горизонтальная резекция гортани.

Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и установкой отечественного голосового протеза проведена у 19 человек.

Большинство больных поступали на лечение в Т3N0-1M0 (10) и Т4N0-1M0 (6) стадиях заболевания. Кроме того, у 2 человек эти операции выполнены по поводу рецидива заболевания после функционально-сохраняющих вмешательств, и саркомы гортани – у 1 пациента. Одномоментное трахеопищеводное шунтирование с эндопротезированием выполнено у 17 больных, отсроченное – у 2.

Нами разработан алгоритм реабилитации больных раком этой локализации, который состоит из нескольких этапов.

На предоперационном этапе проводилась психологическая подготовка больного к лечению, коррекция сопутствующих заболеваний. Также важным аспектом является санация полости рта, обработка антисептическими растворами.

На интраоперационном этапе при выполнении органосохраняющих операций проводилась реконструкция оставшихся элементов органа, создание адекватного просвета гортани. С этой целью в просвет органа устанавливали эндопротез оригинальной конструкции. Протез представляет собой трубку, верхний конец которой имеет вид шатра с двумя боковыми отверстиями для дыхания. Крыша расположена так, что полностью перекрывает просвет трубки. Переднебоковая стенка гортани формируется над протезом с использованием передних мышц шеи или лоскута из корня языка.

При выполнении ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием на интраоперационном этапе важным аспектом является создание шунта таких размеров, чтобы голосовой протез плотно фиксировался в нем. При одномоментном протезировании после удаления гортани формировали концевую трахеостому, при которой моделировали языкообразный лоскут из задней стенки трахеи. После ларингэктомии глотку ушивали частично. Формировали нижние и боковые края трахеостомы, на заднюю стенку накладывали лигатуры. В нижние отделы глотки и пищевода вводилась защитная пластинка для предупреждения травмы задней стенки пищевода (рис. 1). С помощью троакара, отступя 7-8 мм от верхнего края задней стенки, производилась пункция трахеи и передней стенки пищевода (рис. 2). Через сформированный шунт проводили пластиковый катетер, на который надевали протез. Катетер прошивали иглой с помощью нити (лавсан № 5), при этом фиксировался сам катетер и голосовой протез (рис. 3). С помощью катетера протез устанавливали в трахеопищеводном шунте (рис. 4). Рану глотки и пищевода ушивали послойно, с введением назогастрального зонда.

Рис. 1. Установка защитной пластины (описание в тексте).

Рис. 2. Пункция задней стенки трахеи и передней стенки пищевода.

Рис. 3. Установка протеза в трахеопищеводный шунт с помощью проводника (описание в тексте).

Рис. 4. Голосовой протез установлен в трахеопищеводном шунте.

Отсроченное трахеопищеводное шунтирование с эндопротезированием выполняли у больных, которые не смогли овладеть пищеводной речью и не имели противопоказаний.

Следующий этап реабилитации – послеоперационный. Его можно разделить на ранний (стационарный) и поздний (амбулаторный). На стационарном этапе проводилась консервативная терапия: антибактериальная, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, ингаляционная терапия. Длительность стационарного этапа составляет 7-14 дней. Силиконовый эндопротез после резекций гортани удалялся на 14-21-е сутки.

Важнейшими аспектами в реабилитации больных после функционально-сохраняющих операций является не только восстановление функционального резерва гортани, но и предупреждение развития осложнений со стороны трахеи: грануляций, стеноза, трахеомаляции. С целью предупреждения осложнений со стороны трахеи мы используем атравматические варианты формирования трахеостомы между кольцами, подбор трахеостомических трубок адекватных размеров, санацию трахеи с применением ферментов, антисептиков и противовоспалительных препаратов. Кроме того, мы рекомендуем дышать через естественные пути методом временного или постоянного закрытия трахеостомической трубки обтуратором, проводить речевые тренировки. После восстановления дыхательной и защитной функций выполняется декануляция.

После выполнения горизонтальных резекций гортани одной из важнейших задач являлось восстановление защитной функции. В раннем послеоперационном периоде питание осуществляли через носопищеводный зонд с постепенными тренировками естественного акта глотания. Далее, при восстановлении функции глотания через естественные пути назогастральный зонд удаляли. В дальнейшем в трахею устанавливалась трубка типа Portex, и только на период приема пищи больному рекомендовано раздувать манжету. После восстановления функции защиты и при достаточном просвете органа выполняли декануляцию.

Большинству больных раком гортани в послеоперационном периоде проводили дистанционную гамма-терапию. В этот период для предупреждения лучевого эпителиита проводилась ингаляционная, десенсибилизирующая терапия и терапевтический лазер на область оперативного вмешательства.

Кроме того, в послеоперационном периоде мы применяли эндоларингеальную коррекцию просвета гортани с использованием эндоскопической техники и лазера. Этим больным проводилось поэтапное удаление лигатур, лазерная абляция грануляций и рубцовых тканей.

При планировании деканюляции просвет оперированной гортани оценивали с помощью фиброларингоскопии и УЗИ органа [60]. При отсутствии противопоказаний производилось ушивание трахеостомического отверстия. После деканюлации больные направлялись к логопеду для обучения звучной речи. Кроме того, после проведенного лечения нами выполнялся акустический анализ голоса. Запись речи проводили в тихом помещении, с использованием настольного микрофона Logitech, расположенного в 15-20 см от сидящего за столом диктора. Обработка звукового сигнала осуществлялась с помощью программы Praat. Анализ полученных данных показал, что у больных мужского пола, перенесших ларингэктомию с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием, частота основного тона составила 90-250 Гц, интенсивность 49-62 дБ, время фонации 14-16 с. У больных, перенесших резекции гортани, частота основного тона составила 80-187 Гц, интенсивность 44-59 дБ, время фонации 18-20 с.

В послеоперационном периоде после ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием ежедневно проводилась санация ротовой полости антисептическими растворами, пациентам запрещалось проглатывать слюну. С целью укрепления кольца трахеопищеводного шунта выполнялась его обработка 5% раствором йода, ультразвуковая ингаляционная с антигистаминными препаратами на щелочной воде.

После заживления раны и удаления носопищеводного зонда больного обучали произносить звуки, делая глубокий вдох, и на выдохе, закрывая трахеостому. При этом поток воздуха направлялся в протез и пищевод. Больной мог произносить звуки, применяя перфорированную трахеостомическую трубку.

Для беглого произношения слов и уменьшения шумового компонента проводилась дыхательная гимнастика, при которой соотношение вдох/выдох должно соответствовать 1:3. При этом необходимо расслабление нижней челюсти, выбор позиции головы и выполнение артикуляционных упражнений.

Так как голосовой протез устанавливали в шунте между трахеей и пищеводом, он подвергался воздействию мокроты, пищи, слюны, пыли и т. д., что приводило к нарушению функции защитного клапана. Это требовало ежедневного ухода за ним. Для этого необходимо удалять со стенок протеза и с защитного клапана остатки пищи после каждого приема, корки с помощью специальной щетки, промывать антисептическими растворами (хлоргексидин, мирамистин, 3% перекись водорода и т. д.) и обрабатывать противогрибковыми препаратами [59]. Тщательная гигиена трахеопищеводного шунта и силиконового эндопротеза позволяла увеличить срок его эксплуатации. Средний срок службы отечественных голосовых протезов составил 18-20 мес, однако нами зафиксированы наблюдения четырех- и одиннадцатилетней его эксплуатации.

После проведенного лечения больные находятся на диспансерном наблюдении. В первый год после выполнения операций с целью выявления раннего рецидива рака гортани и метастазов необходимо каждые 1,5-2 мес выполнять пальпацию шеи, УЗИ, непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию (см. рис. 5 и 6) и трахеоскопию, общеклиническое обследование, рентгенографию легких 2 раза в год. В дальнейшем эти исследования проводятся через 3-6 мес.

Рис. 5. Просвет гортани после горизонтальной резекции через 12 мес.

Рис. 6. Просвет гортани после фронтолатеральной резекции гортани через 12 мес.

Системный подход к реабилитации этой категории больных и разработанный нами алгоритм позволили восстановить функции гортани после органосохраняющих операций у 79 (95,2%) из 83 больных. Рубцовый стеноз органа имел место у 3 больных, трахеомаляция – у 1 человека, что потребовало формирования ларингостомы с установкой Т-образной трубки.

Голосовая функция у больных после ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием была восстановлена у 18 (94,7%) из 19 человек. Отсутствие голоса после операции наблюдалось у 1 больного вследствие спазма констрикторов глотки.

При диспансерном наблюдении в первый год после операции были выявлены односторонние регионарные метастазы у 5 больных с T3 и Т4 стадиями заболевания после комбинированного лечения. Им было выполнено футлярно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи на стороне поражения. Кроме того, у 4 больных выявлен рецидив заболевания после комбинированного лечения рака гортани с выполнением функционально-щадящих операций, и у одного больного – рецидив заболевания после комбинированного лечения рака корня языка с распространением опухоли на вестибулярный отдел гортани после комбинированной горизонтальной резекции. Продолженный рост опухоли и рецидив заболевания выявлен в сроки от 6 мес до 5 лет. Ларингэктомия выполнена у 2 больных, химиотерапевтическое и симптоматическое лечение проведено у 3 человек.

Таким образом, системный подход к реабилитации больных раком гортани позволяет восстановить функции органа после функционально-сохраняющих операций у 95,2% больных; после полного удаления гортани с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием с применением отечественных голосовых протезов – у 94,7% больных.

Конфликт интересов отсутствует.