Отек гортани после лучевой терапии
Лучевая терапия может вызвать некоторые общие побочные эффекты. Их степень проявления зависит от дозы облучения и продолжительности терапии. А также нежелательные последствия усиливаются, если радиотерапия проводится в комплексе с химиотерапией.
Побочные действия обычно начинают развиваться после двух недель облучения. Они могут нарастать в течение 7-10 дней после окончания терапии прежде, чем состояние начнет постепенно улучшаться. Большинство людей считают, что это происходит после завершения облучения спустя 4-8 недель или комплексной терапии.
Перед началом лучевой терапии рака горла лечащий врач или медсестра расскажут о вероятных побочных действиях и мерах по их контролю.
Усталость
Радиотерапия часто заставляет ощущать усталость, особенно к концу лечения. Важно регулярно отдыхать. Может помочь физическая активность, к примеру, короткие прогулки, чтобы чувствовать себя более энергичным.
Изменения на коже
Кожа на передней части шеи постепенно становится красной или темнеет. Если пациент смуглый, она может приобрести синий или черный оттенок. Кроме того, иногда наблюдаются боль и зуд, как при загаре. Изменения обычно возникают примерно через две недели после лучевой терапии рака гортани и продолжаются около месяца после завершения.
Рентгенолог или медсестра расскажут, как ухаживать за кожей в обрабатываемой зоне. Предлагаются следующие рекомендации:
- Поддерживать чистоту, аккуратно мыть теплой водой и мылом без запаха, использовать мягкое полотенце.
- Избегать применения душистых продуктов на обработанной области, так как они могут вызвать раздражение.
- При принятии душа пользоваться слабым потоком теплой воды.
- Отдавать предпочтение простому увлажняющему средству без запаха, такому как гель-крем.
- Носить свободную хлопчатобумажную одежду без жестких воротников. Находясь на улице, одевать шарф, чтобы защитить кожу от солнца или холодного ветра.
- Такие процедуры, как бритье, применение воска, депиляционные кремы отложить, пока пройдет несколько недель после завершения лучевой терапии рака гортани, и заживут какие-либо реакции на коже. Во время лечения вместо этого можно использовать электрическую бритву.
- Сотрудники отделения радиотерапии отдельно проконсультируют пациента по уходу за кожей. Могут быть назначены кремы, если кожа очень воспалилась. Если появляется шелушение или трещины, возможно, потребуется повязка на эту область. Медсестра окажет необходимую помощь.
- По крайней мере, год после лучевой терапии рака горла важно защищать обработанную область от воздействия сильных солнечных лучей. Даже после этого времени кожа станет более нежной, поэтому придется предпринимать дополнительные меры.
- Необходимо использовать солнцезащитный крем с высоким фактором защиты от солнца (SPF 30 или выше) и накрывать эту область легким шарфом.
Боль в горле и затрудненное глотание
Слизистую горла может поразить воспалительный процесс, который затруднит глотание. Для облегчения этого состояния назначаются жидкие обезболивающие, которые принимают до употребления пищи.
Медсестра или рентгенолог будут рекомендовать продукты, которые легко проглатывать. Также советуют питательные или высококалорийные напитки. Большинство пациентов предпочитают мягкие и влажные продукты, пока не спадет болезненность. Обычно это происходит спустя несколько недель после окончания лучевой терапии рака гортани, иногда длится дольше.
Некоторые пациенты в ряде случаев из-за данного побочного эффекта не получают достаточно пищи. Чаще всего это отмечается при химиолучевом лечении. Если это происходит, врач может рекомендовать искусственное питание, чтобы не произошла значительная потеря веса. Вместе с пищей будут также поступать жидкость и лекарственные средства.
Искусственное питание:
- предотвратит потерю веса;
- обеспечит поступление достаточного количества жидкости;
- ослабит давление, чтобы поесть.
Его могут проводить следующими способами:
- С помощью тонкой трубки, идущей через нос в желудок – назогастральный зонд.
- Гастростомы – трубки, которая вставляется в отверстие, созданное в ходе чрескожной эндоскопической гастростомии, в желудок.
Лечащий врач и диетолог определяют наиболее подходящий вариант для каждого пациента. Но даже если применяется искусственное питание, больной должен стараться проглатывать все, что сможет.
Иногда пациентам необходима помощь с питанием до проведения облучения рака горла, поскольку они потеряли много веса или имеют серьезные проблемы с процессом глотания. Искусственное питание обеспечивает достаточное количество калорий, чтобы предотвратить любые незапланированные перерывы в лечении.
Сухость во рту или горле
Облучение при раке гортани может повлиять на состояние слюнных желез, уменьшая выработку слюны. Слизистая ротовой полости и горла станут сухими. Это создаст трудности для процесса еды и речи.
Слюна способствует поддержанию чистоты в полости рта, поэтому очень важно чистить зубы мягкой зубной щеткой дважды в день и использовать жидкость для полоскания рта регулярно. Рекомендуется постоянно пить глотками воду в течение дня для поддержания влажности. Врач может назначить препараты искусственной слюны в виде спреев и гелей.
Иногда данный побочный эффект отмечается в течение нескольких месяцев после завершения облучения рака гортани. Для некоторых людей он приобретает постоянный характер.
Густая липкая слюна (слизь)
Может наблюдаться скопление вязкой слизи в горле. Пользу принесет регулярное полоскание, сплевывание. Врач даст подробную консультацию по этому вопросу.
Изменения голоса
Голос может быть уже охрипшим, лучевая терапия рака горла способна усугубить ситуацию. Врач информирует пациента о риске постоянного изменения голоса. Пациенту необходимо будет давать отдых голосу, не напрягая его и избегая задымленных мест. Постепенно состояние улучшится. Логопед рекомендует специальные упражнения, которые ускорят процесс выздоровления.
Потеря аппетита
Пациент не испытывает ощущений в процессе еды, если присутствует боль в ротовой полости. Ситуация может ухудшиться к концу облучения рака горла и в первые пару недель после его завершения. Все равно важно стараться есть. Диетолог рекомендует высококалорийные и питательные напитки до тех пор, пока аппетит не восстановиться.
Потеря вкуса
Иногда наблюдаются изменения вкусовых ощущений. Постепенно состояние нормализуется, это может занять до нескольких месяцев после завершения лучевой терапии рака гортани.
Выпадение волос
Облучение горла не приводит к потере волос на голове. Но если есть волосы на лице, они могут выпасть и более не вырасти.
Проблемы с дыханием
Лучевая терапия рака гортани может вызвать отек в горле. Очень редко приводит к проблемам с дыханием, но если это происходит, необходимо лечить сразу же. При возникновении трудностей нужно как можно скорее обратиться к врачу. Крайне редко требуется хирургическая помощь.
Источник
|
Источник
Клинические признаки
Рак гортани III стадии характеризуется распространенностью опухоли с поражением 1-3 ее анатомических отделов, без выхода за пределы органа, а также с/без поражением одного л/узла шеи (с его увеличением не более 3см). Исходя из вышеизложенного, основным признаком рака гортани третьей стадии является паралич одной или обеих голосовых складок, что может сопровождаться осиплостью или потерей голоса , а при двухстороннем поражении голосовые складки могут полностью перекрывать просвет гортани, не позволяя пациенту адекватно дышать (вплоть до асфиксии, из-за чего еще до начала лечения может выполняться трахеостомия).
При поражении же лимфатического узла шеи пациент может сам заметить появление «припухлости» на шее, которое более ничем не беспокоит (узел , как правило, безболезненный).
Дополнительными специфическими симптомами, на которые пациент может обратить внимание врача, могут быть:
- ощущение комка в горле при глотании,
- поперхивание, кашель ( в мокроте могут определяться прожилки крови)
- боль в горле в покое и при глотании
- неприятный (гнилостный) запах изо рта
Общими симптомами для многих онкологических заболеваний и , в частности, для рака гортани являются:
- повышенная до субфебрильных и фебрильных (при присоединении бактериальной инфекции) значений температура тела
- постоянное недомогание;
- анемия
- снижение массы тела
- быстрая утомляемость
- апатия, сонливость
Диагностика рака на III стадии
Для проведения диагностики рака на третьей стадии врач тщательно собирает анамнез болезни со слов больного, ориентируясь в первую очередь на его жалобы.
Далее, исходя из данных анамнеза и физикального осмотра (внешний осмотр и пальпация), назначается план обследования. Основными пунктами этого плана являются следующие методы обследования:
- Непрямая и Прямая ларингоскопия (фиброларингоскопия). Последняя позволяет произвести осмотр всех отделов гортани с максимальной четкостью. Введение инструмента в гортань не причиняет какого-либо вреда больному, позволяя выполнить высококачественную фото и видеосьёмку.
- Во время фиброларингоскопии выполняется биопсия опухоли и полученные образцы тканей отправляются на гистологическое (включая иммуногистохимическое) и цитологическое исследования для постановки морфологического диагноза (чтобы понять какого строения опухоль, степень ее дифференцировки)
- УЗИ шеи и органов брюшной полости ( для исключения или определения метастазов, их локализации и размеров)
- Рентгенография органов грудной клетки ( для исключения метастазов в легких)
Современная медицина дает возможность не только диагностировать заболевание, но и выявить его особенности.
Если полученных данных врачу недостаточно для постановки диагноза или определения операбельности, то прибегают к назначению уточняющих или дополнительных методов диагностики:
- компьютерная томография (КТ) шеи, органов грудной клетки
- магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи, органов грудной клетки, органов брюшной полости)
- Радиоизотопное исследование костей скелета
- определение связи опухоли с наличием HPV (ВПЧ) – инфекции (ВПЧ – Вирус Папилломы Человека)
- молекулярно-генетическая диагностика опухолевой ткани ( при планировании таргетной или иммунной терапии)
Вышеперечисленные диагностические методы необходимы для правильной постановки диагноза и назначения соответствующего лечения.
Лечение рака на III стадии
Среди всех больных раком гортани, обращающихся за помощью в медицинские учреждения, пациенты с III стадией составляют самую многочисленную и разнообразную по распространенности группу. В связи с чем эти пациенты являются самыми сложными в диагностике и выборе тактики лечения. Именно поэтому для борьбы с раком на третьей стадии чаще всего применяется комплексная терапия (сочетание хирургического, лучевого и лекарственного лечения). Только своевременное начало и правильное сочетание всех вышеуказанных видов лечения, как правило, позволяет добиться максимального эффекта, т.е. излечения от данного заболевания.
Хирургическое лечение
Наиболее радикальным видом лечения рака гортани продолжает оставаться хирургическое (ларингэктомия/резекция гортани + шейная лимфодиссекция). Но больше всего данное положение относится к складочной локализации опухолевого процесса и при четких границах первичной опухоли. Далее, при условии радикально выполненной операции, эффект может быть закреплен лучевой терапией. Существующие в настоящее время голосовые протезы, устанавливаемые одномоментно с удалением гортани, позволяют в максимально короткие сроки (от 2-х недель спустя от дня операции) вернуться пациенту к достойному качеству жизни без потери голоса.
Химиотерапия
При инфильтративных опухолях и распространении на надскладочный отдел наиболее эффективным признано начало лечения с химиотерапии (неоадъювантная) или сочетанного химиолучевого лечения. Стандартной схемой первой линии является TPF (таксаны, препараты платины, 5-фторурацил). Проведение одного курса занимает 4-5 дней в условиях стационара. Цикл 21 день (это означает , что от первого дня первого курса химиотерапии до первого дня второго курса должно пройти 3 недели). После 2-3 курсов назначается контрольное обследование, оценивается эффект и консилиумом определяется дальнейшая тактика. При сочетанном химиолучевом лечении во время лучевой терапии еженедельно вводятся препараты платины. Схема полихимиотерапии, дозировки препаратов и режимы введения определяются химиотерапевтом индивидуально для каждого больного, исходя из его общего состояния, показателей обследования, а также из вида и распространенности опухоли.
В ряде случаев, при условии высокой чувствительности опухоли (это выясняется в процессе лечения), излечение может наступить и без выполнения операции.
Лучевая терапия
Лучевая терапия, как и химиотерапия, в моноварианте не применяется при раке гортани III стадии. В сочетании с химиотерапией, при условии высокой чувствительности опухоли, применяется в виде радикального курса (с доведением суммарной очаговой дозы до 65-70 Гр). Лечение проводится в режиме 5 дней в неделю по РОД 2Гр/день, соответственно длится около семи рабочих недель. Режим послеоперационной лучевой терапии радиолог определяет индивидуально, исходя из факторов прогноза (определяются по данным гистологического исследования операционного материала).
Диета
Питание больного раком гортани должно препятствовать усугублению изначальных симптомов заболевания и побочных эффектов лечения, а также истощению организма. Пищу необходимо хорошо термически и механически обрабатывать, дабы она не травмировала глотку и быстро усваивалась. Температура продуктов перед употреблением должна быть близка к комнатной. Употребляемые продукты тщательно измельчаются и принимаются небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Объем потребляемой воды не менее 2-х литров.
- слизистые протертые супы, сваренные на нежирном мясном бульоне;
- полувязкие крупяные каши, сваренные на воде пополам с молоком;
- отварные блюда из рыбы, измельченные с помощью блендера;
- овощные пюре из картофеля, моркови, тыквы, свеклы и капусты;
- фруктовые, овощные свежевыжатые соки ( исключить кислые)
- кисломолочные продукты, включая йогурты, кефир и ряженку.
Обязательно следует учесть, что пища не должна быть жареной, острой, содержать специи и приправы. Также следует отказаться от кофе, крепкого чая и алкогольных напитков.
Прогноз
Если диагноз был поставлен правильно, а лечение начато своевременно, то пятилетняя выживаемость пациентов, у которых диагностирован рак гортани на третьей стадии, составляет около 50-80%. Пациенту нужно помнить , что это зависит не только от множества вышеперечисленных факторов, включая опыт и уровень профессионализма врача, технического и медикаментозного обеспечения клиники, но и от собственного желания пациента вылечиться. Тщательное следование рекомендациям врача до, во время и после лечения не менее важны в достижении позитивного результата в борьбе с заболеванием.
Источник
Специалисты отделения опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова подготовили ответы на самые частые вопросы пациентов, проходящих лучевую терапию. Они рассказали, с какими побочными эффектами можно столкнуться во время этого длительного и непростого лечения, как их избежать или облегчить.
Что такое лучевая терапия? В каком случае она назначается?
Лучевая терапия (радиотерапия, облучение) — современный метод лечения с помощью ионизирующего излучения. В качестве ионизирующего излучения в зависимости от видов и задач лучевой терапии могут быть использованы разные виды лучей (рентгеновские или гамма-лучи). Они вызывают сходные биологические эффекты в клетках и тканях, определяя лечебное действие облучения.
Количество полученного облучения называется дозой и измеряется в греях (Гр). Доза облучения при разных типах лучевой терапии назначается индивидуально с учётом многих факторов — особенностей как самого заболевания (вид, стадия, локализация), так и пациента.
Лучевая терапия проводится только при наличии показаний в результате взвешенного решения. При этом специалисты всегда руководствуются важной целью — оказать наилучшую помощь пациенту в лечении его заболевания. Обязательно оцениваются риски и выгоды, устанавливается соотношение пользы и вреда от облучения.
Всегда ли возникают осложнения?
Многие пациенты волнуются, ожидая тяжёлых осложнений от лучевого лечения. Следует помнить, что каждый человек — индивидуален. Нежелательные эффекты могут быть почти незаметными или временными, не все из них будут у конкретного пациента.
Но надо помнить, что как у любого метода лечения, у лучевой терапии есть побочные эффекты. Большинство из них возникает постепенно обычно к концу второй недели облучения. Они делятся на ранние лучевые реакции и поздние лучевые реакции, проявляются в органах, расположенных непосредственно в поле облучения.
Во время лечения могут проявиться тошнота, снижение аппетита, покраснения на коже, потеря концентрации внимания, выпадение волос, слабость и прочее.
Какие осложнения при проведении лучевой терапии у пациентов с опухолями головы и шеи бывают и как с ними справиться?
Проблемы с питанием и потеря веса
Для успешного прохождения лечения необходимо качественно и сбалансировано питаться. Лечение – не время диет для похудения. В этот период организм нуждается в дополнительной энергии для борьбы с болезнью. К сожалению, именно в этот момент возникают побочные эффекты, из-за которых принимать достаточное количество пищи не получается, что и ведёт к потере веса и нарушению работы всех органов и систем организма.
В далеко зашедших случаях приходится прерывать лучевую терапию. Поэтому пациенту необходимо очень внимательно отнестись к своему рациону, количеству и качеству съедаемой пищи в день.
Какие проблемы могут возникать?
Они разные, но встречаются почти у всех:
- снижение или потеря аппетита,
- нарушение вкусовых ощущений и запаха,
- сухость во рту,
- тошнота,
- нарушение глотания,
- боль в ротовой полости.
Что может помочь?
Принимайте пищу дробно. По 6-8 раз в день. Порции должны быть небольшие, а еда негорячая.
Не допускайте длительных перерывов без пищи. Всегда имейте под рукой то, чем можно перекусить.
Не ешьте бесполезной, пустой еды. Каждый кусочек должен нести пользу. Выбирайте высококалорийные продукты, богатые белком.
Переходите на мягкую или измельчённую пищу. Можно самостоятельно использовать блендер.
Не отчаивайтесь, если любимое блюдо перестало быть вкусным, ищите альтернативные варианты. Это временное явление, после лечения вкус еды постепенно вернётся.
Пейте достаточное количество жидкости.
Контролируйте свой вес: взвешивайтесь каждые два дня.
Не употребляйте алкоголь, он раздражает и дополнительно сушит слизистую рта. Алкоголь оказывает общее токсическое действие на организм.
Каждый день необходимо наблюдать за собой. Если наступает момент, когда количество потребляемой пищи и жидкости заметно уменьшилось, а вышеперечисленные советы не помогают, не надо скрывать это от лечащего врача.
В этом случае он назначит дополнительно специализированное питание и инфузионную терапию.
В некоторых ситуациях лечащий врач принимает решение установить назогастральный зонд, и тогда питание происходит через него, а ротовая полость изолируется от контакта с пищей, это даёт возможность сохранить целостность слизистых оболочек в ротовой полости, не происходит травматизация обожжённых тканей. Многие пациенты боятся и всячески избегают этой процедуры, но, по отзывам тех, кому пришлось с этим столкнуться, зонд — это спасение. Как, чем и в каком режиме питаться через зонд обучает медицинская сестра стационара, где пациент проходит лечение.
В некоторых ситуациях пациентам показано формирование гастростомы: при обширном распространении опухоли на шее, при невозможности питаться, когда пища совсем не проходит. Гастростома чаще всего устанавливается эндоскопически, что позволяет избежать травматизации и своевременно начать питание.
Трудности с дыханием
В некоторых ситуациях у пациентов возникает необходимость формирования превентивной трахеостомы. Она нужна в случае, когда пациенту трудно дышать из-за опухоли в области шеи и в ситуации, когда врач понимает, что во время лучевой терапии возникнет отёк мягких тканей, который может привести к удушью.
Боль
Одна из частых проблем — это воспалительное или язвенное поражение ротовой полости и, связанная с этим осложнением, боль.
Пациент может заметить уменьшение слюноотделения, изменение вкуса, боль (она может быть острой), жжение, язвочки на слизистой полости рта, затруднение в приёме пищи и глотании.
С самого начала лечения рекомендуется соблюдать тщательную гигиену полости рта:
- использовать мягкую зубную щётку,
- чистить зубы после каждого приёма пищи,
- полоскать ротовую полость физиологическим раствором или другими растворами по назначению врача.
- Необходимо избегать приёма горячей, кислой, раздражающей, грубой пищи, а также горячих напитков.
При развитии вышеперечисленных симптомов лечащий врач назначает соответствующую терапию, в том числе противоболевую, облегчающую возникшее осложнение.
Осложнения со стороны ЖКТ
Запоры являются частой проблемой во время лечения. Причинами могут быть снижение двигательной активности, изменение рациона. Стул должен быть регулярным, ежедневным или через день. При задержке до трёх дней об этом необходимо сообщить врачу.
Диарея — это также осложнение от лечения, о ней обязательно нужно сообщить врачу. Последствия от потери жидкости в организме во время лечения могут быть невосполнимыми, а осложнения очень серьёзными.
Кожные осложнения
Кожные реакции в зоне облучения беспокоят многих пациентов. Лечащий врач назначит специальные средства для ухода за кожей.
Общие рекомендации:
- используйте мягкие, щадящие моющие средства для ежедневной гигиены;
- исключайте любое раздражение: воротнички, украшения, мочалки;
- после умывания высушивайте кожу промакивающими движениями;
- носите одежду с мягкой, свободной горловиной;
- закрывайте кожу от прямых солнечных лучей, используйте солнцезащитные средства SPF50;
- увлажняйте кожу и наносите кремы после сеанса радиотерапии.
Выпадение волос
Выпадение волос — неприятное осложнение, настигающее часть пациентов в процессе лечения.
Общие рекомендации: если выпадение сильное, то необходимо сбрить волосы полностью в парикмахерской. Волосы отрастут. Во время лечения необходимо избегать окрашивания и осветления волос. Для психологического комфорта можно использовать парики, шарфы, банданы или шапочки.
Это наиболее частые проблемы, с которыми может столкнуться пациент, а также способы их решения.
Вот ещё несколько советов, основанных на опыте сопровождения пациентов.
Сопутствующие хронические заболевания. Как их контролировать во время лучевого лечения?
Если у пациента есть хроническое заболевание: гипертония, сахарный диабет, гастрит и т.д., то следует знать, что возможно обострение или изменение его течения. Это может потребовать коррекции дозы принимаемых препаратов. Необходимо быть внимательным к своему самочувствию, аккуратно принимать назначенные лекарства.
Обо всех изменениях своего самочувствия необходимо сообщать лечащему врачу или медицинской сестре.
Что делать курильщикам?
Бесспорно — курение вредно. Необходимо постараться снизить количество выкуриваемых сигарет, а лучше совсем перестать курить.
Полезны ли физические нагрузки во время лечения?
Физические нагрузки должны быть лёгкими и неутомительными. Прогулки полезны и желательны.
Бег, поднятие тяжестей необходимо отложить на потом.
Если у пациента есть хобби: вязание, вышивка, рисование, то желательно взять всё необходимое этих занятий с собой в стационар. Если увлечения нет, то, может быть, стоит попробовать?
Общение, или где найти единомышленников?
Многие согласятся, что очень важно иметь единомышленников, с которыми можно поговорить и обсудить насущные проблемы. В ситуации заболевания единомышленник — это сосед по палате или отделению. Общение, поддержка друг друга, обмен информацией и даже взаимоконтроль помогают лучше и легче перенести лечение. Это доказано опытом.
С другой стороны, соседи по палате могут создавать и проблемы, например, храп! Не стоит пренебрегать берушами для сна. Качественный сон очень важен.
Врачи, медсёстры и другие медицинские работники — это тоже единомышленники пациента. Они рядом и готовы помочь.
Очень важно не замыкаться и не закрываться от окружающего мира.
А если нужна психологическая помощь?
Во многих стационарах есть возможность получить помощь медицинского психолога. Не стоит отказываться, если в этом есть необходимость.
Полезно задать психологу вопросы, которые беспокоят, получить на них ответы и профессиональную психологическую поддержку.
Перед выпиской важно обдумать и записать возникшие вопросы по питанию, обезболиванию, дальнейшему лечению и задать их лечащему врачу. Выписываясь из стационара, пациент должен знать, что ему делать, куда обращаться в той или иной ситуации.
И в завершение пожелание от одного из пациентов НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова:
«Не терзай себя: «Что теперь будет?», «А в Интернете написано…». Полностью доверься врачу. Сейчас врач – рука Судьбы. Он знает, что делать. Лечение – это просто тяжёлая работа, в которой ты только исполнитель. Исполняй. И не думай. Мысли свои направь на что-нибудь другое – начни разрабатывать новую теорию возникновения Вселенной. Не вызывай жалость к себе у себя самого, и не буди жалость к себе у других. Сам поддерживай своих близких, которые больше чем ты переживают за тебя, это придаст тебе силы. Удачи тебе!»
Пациент Ю. Д.
2013 год, 58 лет, диагноз рак горла IV стадия. В течение 7 месяцев 6 курсов химиотерапии, 33 сеанса лучевой терапии, не прекращая основной работы, переведя её в дистанционную форму.
2020 год, 65 лет. Работа, хобби.
Авторы:
Медсестринский состав отделения ОГШ
- Ольга Сергеевна Корнеева;
- Наталия Сергеевна Василькова;
- Елена Николаевна Степанова;
- Кабанова Лариса Валерьевна;
- Норочевская Инга Васильевна;
- Полякова Оксана Николаевна;
- Игнашова Надежда Борисовна;
- Верюжская Любовь Николаевна.
Источник