Отделы гортани носа легкого

Основы анатомии глотки – носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки

Глотка представляет собой мышечную трубку длиной 12-13 см у взрослых; она сужается в направлении сверху вниз, выстлана слизистой оболочкой и делится на три отдела, каждый из которых имеет отверстие на передней стенке.

а) Носоглотка ограничена сверху основанием черепа, снизу воображаемой плоскостью, проходящей через мягкое нёбо и открывающуюся в полость носа. Наиболее важными анатомическими структурами являются: спереди – хоаны; сверху – дно клиновидной пазухи; сзади и сверху – аденоиды; латерально – устье слуховой трубы с хрящевыми валиками, кзади от которой расположены розенмюллерова ямка (глоточный карман) и трубная миндалина, кпереди и книзу – мягкое нёбо.

При персистировании эмбриональной глоточной сумки, расположенной на задней стенке носоглотки, может развиться хронический воспалительный процесс и вследствие этого – застой секрета. Задняя стенка носоглотки отделена от позвоночника прочной предпозвоночной фасцией, которая выстилает длинные мышцы головы и глубокие мышцы шеи и дугу позвонка СI.

Форма и ширина носоглотки отличаются значительной вариабельностью. Эпителиальная выстилка состоит из дыхательного ресничного эпителия, который в месте соединения с ротоглоткой превращается в переходный.

Отделы глотки:

I – носоглотка; II – ротоглотка; III – гортаноглотка.

Пересечение верхних дыхательных путей (1) с местом пассажа пищи через глотку (2).

Глоточная сумка (3).

б) Ротоглотка в горизонтальной плоскости, проходящей через мягкое нёбо и упомянутой ранее, тянется до верхнего края надгортанника и продолжается в полость рта через перешеек зева. Она содержит следующие важные структуры: заднюю стенку, состоящую из предпозвоночной фасции и тел позвонков СII и СIII, латеральную стенку, содержащую нёбную миндалину с передней (нёбно-язычной) и задней (нёбно-глоточной) дужками и супратонзиллярную ямку, расположенную над нёбной миндалиной между передней и задней нёбными дужками.

Ямку надгортанника, корень языка, переднюю поверхность мягкого нёба и язычную поверхность надгортанника обычно описывают как часть ротоглотки.

Эпителиальный покров представлен неороговевающим многослойным плоскоклеточным эпителием.

в) Гортаноглотка тянется от верхнего края надгортанника вверх к нижнему краю перстневидного хряща. Кпереди она открывается в гортань. С каждой стороны гортани расположены воронкообразные грушевидные синусы.

К важным анатомическим структурам гортаноглотки относятся: передняя стенка с маргинальными образованиями входа в гортань и задняя поверхность гортани; латеральная стенка с нижним констриктором глотки и грушевидным синусом, который медиальнее граничит с черпаловидно-надгортанной складкой, а латеральнее – с внутренней поверхностью щитовидного хряща и щитоподъязычной мембраной. Особенностями гортаноглотки на уровне гортани являются близость расположения общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

Особенностями задней стенки гортаноглотки являются, помимо расположения на этом уровне констриктора глотки, близость предпозвоночной фасции и тел позвонков CIII и CVI. Нижняя часть гортаноглотки открывается в пищевод, при этом граница между этими анатомическими отделами соответствует верхнему сфинктеру пищевода. Эпителиальный покров представлен неороговевающим многослойным плоским эпителием.

Мышцы глотки:

1 – двубрюшная мышца; 2 – шилоподъязычная мышца; 3 – шилоглоточная мышца;

4 – треугольник Киллиана; 5 – нижняя (перстневидно-глоточная) часть нижнего констриктора глотки; 6 – пищевод;

7 – нёбный язычок; 8 – нёбная миндалина; 9 – язык; 10 – нёбно-глоточная мышца; 11 – надгортанник;

а – верхний констриктор глотки; б – средний констриктор глотки; в – нижний констриктор глотки.

Мышечная трубка всей глотки состоит из двух слоев, которые отличаются по выполняемой функции:

1. Циркулярного мышечного слоя, образуемого тремя констрикторами глотки: верхним, который прикрепляется к основанию черепа; средним, волокна которого вплетаются в подъзычную кость, и нижним, прикрепляющимся к перстневидному хрящу.

Каждый из этих воронкообразных мышечных сегментов своим нижним краем перекрывается с верхним краем нижерасположенного сегмента.

Нижний констриктор глотки имеет особенно важное значение. Он делится на верхнюю щитоглоточную и на нижнюю перстневидно-глоточную части. На рисунке показано, как образуется треугольный дефект (треугольник Киллиана) в задней стенке гортаноглотки между верхними косыми и нижними горизонтальными волокнами. Глоточно-пищеводный карман (дивертикул Ценкера) может развиться в слабом месте стенки гортаноглотки.

2. В поднятии и опущении глотки также участвуют три пары мышц с радиальным направлением волокон. Это шилоглоточная, трубно-глоточная и нёбно-глоточная мышцы. Шилоподъязычная и шилоязычная мышцы также принимают участие в поднятии глотки. Истинные продольные мышцы в стенке глотки отсутствуют, они начинаются лишь на уровне входа в пищевод. Способность глотки к скольжению на несколько сантиметров связана с наличием фасциальных пространств (парафарингеального и ретрофарингеального), выполненных рыхлой соединительной тканью.

г) Кровоснабжение глотки. Артериальное кровоснабжение обеспечивают восходящая глоточная артерия, восходящая нёбная артерия, тонзиллярные ветви лицевой артерии, ветви верхнечелюстной артерии (т.е. нисходящая нёбная артерия) и ветви язычной артерии. Все эти ветви отходят от наружной сонной артерии. Отток венозной крови происходит через лицевую вену и крыловидное сплетение во внутреннюю яремную вену.

Отток лимфы осуществляется либо через непостоянный ретрофарин-геальный лимфатический узел и затем в глубокие яремные лимфатические узлы, либо сразу в последние. Лимфа из нижней части глотки также дренируется в паратрахеальные лимфатические узлы и таким образом связывается с лимфатической системой грудной клетки.

д) Иннервация глотки. Двигательная иннервация отдельных мышц глотки осуществляется из языкоглоточного (IX), блуждающего (X), подъязычного (XII) и лицевого (VII) нервов. Иннервация носоглотки осуществляется чувствительными волокнами, отходящими от верхнечелюстного нерва (вторая ветвь тройничного нерва), ротоглотки – языкоглоточным нервом (IX), а гортаноглотки – блуждающим нервом (X).

Учебное видео по анатомии глотки и небных миндалин

– Также рекомендуем “Анатомия лимфоэпителиального кольца глотки”

Оглавление темы “Патология носа, рта, глотки”:

1. Принципы пластических операций на голове и шее
2. Симптомы доброкачественной опухоли носа и его пазух
3. Симптомы базально-клеточного рака носа и его лечение
4. Симптомы плоскоклеточного рака носа и его лечение
5. Симптомы опухоли пазухи носа и её прогноз
6. Рекомендации по лечению рака полости носа и его пазух
7. Основы анатомии полости рта
8. Основы анатомии глотки – носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки
9. Анатомия лимфоэпителиального кольца глотки
10. Фазы акта глотания и причины его нарушения – дисфагии

Обследование гортани и трахеи. Эндоскопические методы

Гортань располагается на передней поверхности шеи под подъязычной костью. Границы ее определяют от верхнего края щитовидного хряща до нижнего края перстневидного. Размеры и расположение гортани зависят от пола и возраста. У детей, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается выше, чем у стариков.

При осмотре области гортани больному предлагают поднять подбородок и проглотить слюну. При этом гортань перемещается снизу вверх и сверху вниз, хорошо просматриваются контуры как ее, так и щитовидной железы, которая располагается несколько ниже гортани. Если положить пальцы на область железы, то в момент глотания вместе с гортанью перемещается и щитовидная железа, отчетливо определяется ее консистенция и размеры перешейка.

После этого ощупывают гортань и область подъязычной кости, смещают гортань в стороны. Обычно ощущается характерный хруст, который отсутствует при опухолевых процессах. Несколько наклоняя голову пациента вперед, ощупывают лимфатические узлы, расположенные по передней и задней поверхности кивательных мышц, подчелюстной, надключичной и подключичной областей, области затылочных мышц. Отмечают их величину, подвижность, консистенцию, болезненность. В норме лимфатические железы не прощупываются.

Затем приступают к осмотру внутренней поверхности гортани. Его осуществляют путем непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала, подогретого на пламени спиртовки и введенного в полость ротоглотки под углом в 45° по отношению к воображаемой горизонтальной плоскости, зеркальной поверхностью книзу.

Зеркало подогревают для того, чтобы пары выдыхаемого воздуха не конденсировались на зеркальной поверхности зеркала. Степень нагрева зеркала определяется прикасанием имПри осмотре области гортани больному предлагают поднять подбородок и проглотить слюну. При этом гортань перемещается снизу вверх и сверху вниз, хорошо просматриваются контуры как ее, так и щитовидной железы, которая располагается несколько ниже гортани.

Если положить пальцы на область железы, то в момент глотания вместе с гортанью перемещается и щитовидная железа, отчетливо определяется ее консистенция и размеры перешейка. После этого ощупывают гортань и область подъязычной кости, смещают гортань в стороны. Обычно ощущается характерный хруст, который отсутствует при опухолевых процессах. Несколько наклоняя голову пациента вперед, ощупывают лимфатические узлы, расположенные по передней и задней поверхности кивательных мышц, подчелюстной, надключичной и подключичной областей, области затылочных мышц.

Отмечают их величину, подвижность, консистенцию, болезненность. В норме лимфатические железы не прощупываются.

Затем приступают к осмотру внутренней поверхности гортани. Его осуществляют путем непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала, подогретого на пламени спиртовки и введенного в полость ротоглотки под углом в 45° по отношению к воображаемой горизонтальной плоскости, зеркальной поверхностью книзу.

Зеркало подогревают для того, чтобы пары выдыхаемого воздуха не конденсировались на зеркальной поверхности зеркала. Степень нагрева зеркала определяется прикасанием им к тыльной поверхности левой кисти исследующего. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

Врач или сам пациент большим и средним пальцами левой руки удерживает кончик языка, обернутый марлевой салфеткой, и слегка вытягивает его наружу и вниз. Указательный палец обследующего при этом располагается над верхней губой и упирается в перегородку носа. Голова обследуемого несколько запрокинута назад. Свет от рефлектора постоянно направляется точно на зеркало, которое располагается в ротоглотке так, чтобы его тыльной поверхностью можно было полностью закрыть и оттеснить вверх малый язычок, не касаясь задней стенки глотки и корня языка.

Как при задней риноскопии, для детального осмотра всех отделов гортани необходимы легкие покачивания зеркала. Последовательно осматривают корень языка и язычную миндалину, определяют степень раскрытия и содержимое валекул, исследуют язычную и гортанную поверхность надгортанника, черпа-ловидно-надгортанные, вестибулярные и голосовые складки, грушевидные синусы, видимый участок трахеи под голосовыми складками.

В норме слизистая оболочка гортани розового цвета, блестящая, влажная. Голосовые складки белого цвета с ровными свободными краями. При произнесении пациентом протяжного звука «и» раскрываются грушевидные синусы, расположенные латеральнее черпаловидно-надгортанных складок, и отмечается подвижность элементов гортани. Голосовые складки при этом полностью смыкаются. За черпаловидными хрящами располагается вход в пищевод. За исключением надгортанника все элементы гортани парные, и подвижность их симметричная.

Над голосовыми складками находятся легкие углубления слизистой оболочки — это вход в гортанные желудочки, располагающиеся в боковых стенках гортани. На их дне имеются ограниченные скопления лимфоидной ткани. При проведении непрямой ларингоскопии иногда встречаются трудности. Одна из них связана с тем, что короткая и толстая шея не позволяет в достаточной степени запрокинуть голову. В этом случае помогает осмотр пациента в положении стоя. При короткой уздечке и толстом языке не удается захватить его кончик. Поэтому приходится фиксировать язык за его боковую поверхность.

Если при проведении непрямой ларингоскопии затруднения связаны с повышенным глоточным рефлексом, прибегают к анестезии слизистой оболочки глотки.

Эндоскопические методы исследования получают все более широкое распространение в клинической и амбулаторной практике. Использование эндоскопов значительно расширило возможность врача-оториноларинголога в диагностике заболеваний полости носа, околоносовых пазух, глотки и гортани, так как позволяют атравматично изучить характер изменений в различных ЛОР-органах, а также выполнить, при необходимости, определенные хирургические вмешательства.

Эндоскопическое исследование полости носа с использованием оптики показано в тех случаях, когда информация, полученная при традиционной риноскопии оказывается недостаточной вследствие развивающегося или развившегося воспалительного процесса. Для осмотра полости носа и околоносовых пазух применяют наборы жестких эндоскопов диаметром 4, 2,7 и 1,9 мм, а также фиброэндоскопы фирм «Olimpus», «Pentax» и др. Осмотр полости носа проводится в положении больного лежа, с предварительно проведенной местной анестезией, обычно 10% раствором лидокаина.

При исследовании осматривают преддверие полости носа, средний носовой ход и места естественных отверстий придаточных пазух носа, и далее — верхний носовой ход и обонятельную щель.

Прямая ларингоскопия выполняется в положении больного либо сидя, либо лежа, в случаях затруднения проведения непрямой ларингоскопии. В амбулаторных условиях осмотр проводится чаще всего сидя при помощи ларингоскопа или фиброларингоскопа.

Для выполнения прямой ларингоскопии необходимо провести анестезию глотки и гортани. При анестезии придерживаются следующей последовательности. Ватничком смазывают вначале правые передние нёбные дужки и правую нёбную миндалину, мягкое нёбо и малый язычок, левые нёбные дужки и левую нёбную миндалину, нижний полюс левой нёбной миндалины, заднюю стенку глотки. Затем с помощью непрямой ларингоскопии смазывают верхний край надгортанника, его язычную поверхность, валекулы, гортанную поверхность надгортанника, вводят ватничек в правый, а затем в левый грушевидный синус, оставляя его там по 4—5 с.

Потом зонд с ватничком вводят на 5—10 с за черпаловидные хрящи — в рот пищевода. Для такой тщательной анестезии требуется 2—3 мл анестетика. За 30 минут перед местной анестезией глотки больному целесообразно ввести под кожу по 1 мл 2% раствора промедола и 0,1% раствора атропина. Это предупреждает напряжение и гиперсаливацию.

После анестезии пациента усаживают на низкий табурет, позади него на обычный стул садится медсестра или санитарка и удерживает его за плечи. Больного просят не напрягаться и руками опираться о табурет. Врач захватывает кончик языка так же, как при непрямой ларингоскопии и под контролем зрения вводит клинок ларингоскопа в глотку, ориентируясь на малый язычок и приподнимая кверху голову обследуемого, клюв ларингоскопа наклоняется книзу и обнаруживается надгортанник. Осматривается корень языка, валекулы, язычная и гортанная поверхность надгортанника.

Далее клюв ларингоскопа заводится за надгортанник, после чего язык пациента отпускают. Голову обследуемого запрокидывают и ларингоскоп продвигают до нижней трети надгортанника, что позволяет осмотреть все отделы гортани и видимую часть трахеи.

Выполнение бронхоскопии и эзофагоскопии в поликлинических условиях нецелесообразно, поскольку это связано с определенным риском и при необходимости требует немедленного помещения больного в стационар.

– Вернуться в оглавление раздела “отоларингология”

Оглавление темы “Обследование в отоларингологии”:

1. Подготовка кабинета к приему ЛОР-врача. Дезинфекция
2. Стерилизация ЛОР-инструментов для осмотра. Правила
3. Подготовка и стерилизация перевязочного материала для ЛОР-кабинета. Правила
4. Подготовка и стерилизация инструментов, перчаток для ЛОР-кабинета. Правила
5. Антисептическая обработка рук ЛОР-врачом. Принципы
6. Оформление медицинской документации ЛОР-врачом. Правила
7. Осмотр отоларингологического больного. Правила
8. Обследование носа и придаточных пазух. Рекомендации
9. Обследование глотки. Правила фарингоскопии
10. Обследование гортани и трахеи. Эндоскопические методы