Острый стеноз гортани неотложная

Главная
Заболевания
Острый стеноз гортани

Дата обновления: 2019-05-14

Беляева Ольга Анатольевна

Острый стеноз гортани — это лор-патология, которая характеризуется резким сужением просвета гортани и представляет опасность для жизни пациента. Больные с данной патологией требуют экстренной медицинской помощи, отсутствие своевременных терапевтических мер может стать причиной летального исхода. Развитие стеноза гортани встречается и у взрослых, и у детей. Основными клиническими проявлениями стеноза являются затрудненное дыхание пациента или резкое удушье.

Острый стеноз гортани неотложная

Причины острого стеноза гортани

Самой распространенной причиной острой формы стеноза гортани является аллергическая реакция. Аллергия провоцирует развитие отека в гортани, после чего голосовая щель сужается и человек начинает задыхаться. На втором месте находятся осложнения воспалительных заболеваний (инфильтративного и абсцедирующего ларингита, хондроперихондрита гортани, гортанной ангины). Нередко причиной данной патологии бывают не воспалительные процессы в гортани, к которым относятся различные травмы гортани (бытовые и огнестрельные), инородные тела гортани, термические и химические ожоги и пр. В некоторых случаях данное заболевание может вызвать хирургическое вмешательство.

сифилис;
туберкулез;
склерома;
болезни центральной и периферической нервной системы;
патологии почек, легких, сердечнососудистой системы;
ревматизм.

Симптомы острого стеноза гортани

Клинические проявления острого сужения просвета гортани обусловлены развитием гипоксии (кислородного голодания) и гиперкапнии (повышением уровня углекислоты в крови). Кислородное голодание влечет за собой развитие ряда специфических симптомов, к которым в первую очередь относится нарушение дыхания (изменение ритма), втяжение межреберных промежутков, западение надключичных ямок, опущение гортани во время вдоха и подъем во время выдоха, пациент находится в вынужденном положении с запрокинутой головой. Данные соматические явления сопровождаются общими нарушениями со стороны головного мозга, которые проявляются в виде сильного страха, двигательной гиперактивности, пациент может резко вскочить, пытаться бежать.

На лице больного отмечается гиперемия, потливость. Происходит нарушение в работе сердечно-сосудистой системы, почек и секреции желудка. Затянувшийся острый стеноз проявляется цианозом носогубного треугольника и ногтевых лож, который развивается в результате накопления углекислоты в организме. Наряду с явлениями цианоза, нарастает гипоксия.

Механизм развития стеноза подразумевает наличие четырех периодов (стадий) данной патологии.

Для первого периода (стадии компенсации) свойственно наличие таких симптомов: углубление и учащение дыхания, выпадение или сокращение интервалов между вдохом и выдохом, замедление пульса.
Второй период (стадия субкомпенсации) характеризуется необходимостью максимальных усилий пациента для вдоха, усилением инспираторной одышки, во время которой в дыхательный акт включаются вспомогательные мышцы, кожные покровы становятся цианотичными, втягиваются надключичная и надгрудинная ямки, а также межреберные промежутки, отмечается дыхательный шум (стридор), больной становится беспокойным.
Для третьего периода (стадии недостаточности) характерно значительное ухудшение состояния больного: он вынужден находиться в положении полусидя, опираясь на руки и запрокинув голову, его дыхание становится поверхностным и частым, кожа лица приобретает бледно-синюшную окраску, в некоторых случаях отмечается гиперемия щек, учащается пульс, а при выдохе резко ослабевает его наполнение, при вдохе гортань максимально экскурсирует вниз, при выдохе — вверх, у больного развивается безотчетный страх.
Четвертый период — это стадия асфиксии (удушья). Этот период проявляется резкой усталостью и утомляемостью больного, его дыхание становится прерывистым и поверхностным (по типу Чейн-Стокса), отмечается нитевидность пульса, происходят резкие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, кожа больного приобретает бледно-серый цвет (по причине общего спазма мелких артерий, в результате дисфункции сердечнососудистой системы), может возникнуть экзофтальм. В очень тяжелых случаях пациент теряет сознание, осуществляется непроизвольная дефекация и отхождение мочи, после чего может наступить смерть.

Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните

Наши специалисты проконсультируют Вас!

Диагностика острого стеноза гортани

Постановка данного диагноза осуществляется на основании анамнеза, осмотра пациента, а также ларингоскопии. В процессе опроса больного выявляются характерные жалобы и возможные этиологические факторы, способствующие развитию данного патологического состояния. При общем осмотре пациента оценивается состояние кожных покровов, характер дыхательных движений, а также эмоциональное состояние больного. Следующим диагностическим этапом является ларингоскопия, которая осуществляется с помощью гортанного зеркала. В процессе ларингоскопического исследования определяется ширина голосовой щели и степень стеноза гортани. Иногда проводится эндоскопическое исследование просвета гортани, с помощью гибкого эндоскопа.

Дифференциальная диагностика

Неотъемлемой частью диагностики стеноза гортани является дифференциальная диагностика, с помощью которой осуществляется исключение других патологий с аналогичными симптомами (бронхиальной астмы, ларингоспазма, стеноза трахеи, западания языка при различных закрытых черепно-мозговых травмах и пр.).

Дополнительные методы исследования

При постановке данного диагноза очень важно выявить его причину, с этой целью пациентам могут провести другие дополнительные исследования (УЗИ щитовидной железы, КТ гортани, рентгенография пищевода и пр.). Дополнительная диагностика осуществляется после оказания экстренной медицинской помощи.

Лечение острого стеноза гортани

Тактика лечения острого стеноза гортани обуславливается степенью сужения просвета голосовой щели, выраженностью общих симптомов, а также причинами данной патологии. Основным принципом терапевтических мероприятий является безотлагательное устранение или хотя бы смягчение симптомов удушья, а также дыхательной недостаточности. Оказание неотложной помощи пациенту со стенозом гортани является обязанностью не только оториноларинголога, а и любого находящегося рядом медицинского работника, поскольку данная патология может угрожать жизни больного и закончиться летальным исходом.

Помощь пациенту при первых двух стадиях

Во время первых двух периодов заболевания (стадии компенсации и субкомпенсации) целесообразно применение медикаментозного лечения, которое осуществляется в условиях стационара. При аллергическом происхождении стеноза гортани показана госпитализация в аллергологический стационар. При появлении первых симптомов заболевания, необходимо вызвать скорую помощь, как правило, врачи которой осуществляют необходимые неотложные медицинские мероприятия непосредственно после прибытия на вызов, что значительно облегчает дальнейшее лечение больного. Комплекс неотложных манипуляций состоит из введения пациенту противоотечных и антигистаминных препаратов, а также кортикостероидов, после чего пациент доставляется к оториноларингологу для уточнения стадии стеноза и определения дальнейшей тактики лечения.

Тактика лечения при третей и четвертой стадии

Третий и четвертый период стеноза гортани является показанием к экстренной трахеотомии, целью которой является обеспечение поступления кислорода в легкие через наружный искусственный просвет в трахеи. В процессе данной операции производится надрез передней стенки трахеи и постановка трахеотомической трубки (диаметр трубки зависит от толщины трахеи). Ургентная трахеотомия проводится под местной анестезией в присутствии реаниматолога. После устранения причин данного заболевания и отека гортани, осуществляется реконструкция трахеотомической трубки и ушивание посттрахеотомической раны. При стенозах гортани у детей иногда практикуется назотрахиальная интубация, которая подразумевает введение специальной трубки через носовую полость в трахею. Если причиной стеноза гортани является дифтерия, после неотложной помощи пациент госпитализируется в инфекционный стационар.

Грамотная и своевременная медицинская помощь при стенозах гортани позволяет минимизировать риск развития осложнений и значительно ускоряет выздоровление больного.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Остались вопросы?

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас
вопросам.

Источник

Дата публикации:

Дата обновления: 2020-02-17

Острый стеноз гортани неотложная

Острый стеноз гортани – это сужение просвета гортани, которое произошло практически мгновенно или в очень короткое время. Последствия возникновения такого состояния очень серьезны: тяжелое нарушение всех жизненно важных функций организма, а в некоторых случаях и смерть больного от удушья.

Причины возникновения и течение болезни

Причины возникновения острого стеноза гортани могут носить как общий, так и местный характер, причем они очень разнообразны и многочисленны. К ним относятся:

Местные заболевания воспалительного характера – ложный круп, острый катаральный ларингит, острый флегмонозный ларингит, гортанная ангина, абсцесс гортани, дифтерия гортани;

Невоспалительные процессы в гортани – инородные тела гортаноглотки, врожденные дефекты развития гортани, огнестрельные ранения гортани, а также механические травмы гортани,термические и химические травмы гортани, полученные как в быту, так и на производстве;

Инфекционный заболевания, носящие острый характер, – скарлатина, дифтерия, тиф, корь и т.д.;
Заболевания общего характера – воспаление лёгких, болезни сердца и почек, сифилис,туберкулез, аллергия на лекарственные препараты и т.д.;
Паралич гортанных нервов;
Заглоточный абсцесс и патологические процессы в близко расположенных областях;
Новообразования в пищеводе и средостении;
Гипертрофические изменения в щитовидной железе, которую иногда называют зобом.

Для ранних этапов развития острого стеноза гортани характерно возникновение гипоксии (острое кислородное голодание) и гиперкапнии (отравление углекислым газом). Избыточное содержание в организме человека углекислого газа приводит к возбуждению в дыхательном и сосудодвигательном центре. Потом это становится причиной излишней активности тормозящих волокон блуждающего нерва, падению давления и снижению частоты пульса.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Клиническая картина

При возникновении острого стеноза в области средостения возрастает отрицательное давление. В результате у лор больных дыхание становится шумным, нарушается его ритмичность, надключичные ямки западают. При прогрессировании заболевания у пациента появляются навязчивые страхи и наступает двигательное возбуждение, в результате чего он стремится куда-то бежать, мечется по комнате. Одновременно возникают такие явления: гиперемия (резкое покраснение) лица, высокая потливость, нарушения в деятельности сердца, почек и желудка; губы, ногти и нос приобретают сильно выраженный синюшный оттенок, возникает инспираторная отдышка (отдышка при вдохе).

Острый стеноз гортани имеет следующие стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфиксии. Каждая из них имеет свои проявления и особенности.

Для стадии компенсации характерно сокращение частоты дыхания, когда паузы между вдохом и выдохом сокращаются. К тому же пульс становится реже, а при физической нагрузке возникает инспираторная отдышка (сложности при вдохе).

При наступлении второй стадии острого стеноза больному для того чтобы сделать вдох необходимо выраженное усилие. При этом дыхание становится настолько шумным, что его можно услышать даже на расстоянии, наблюдается бледность кожных покровов. Возникают изменения в поведении пациента – он становится ещё более беспокойным, постоянно мечется. Кроме этого, в процесс дыхания включаются мускулатура грудной клетки: яремные, под- и надключичные ямки, промежутки между ребрами и верхняя часть живота.

В стадии декомпенсации состояние больного переходит в тяжелое. Дыхание становится частым и поверхностным, появляется потливость. Кожные покровы приобретают бледно-синюшный оттенок. Это явление возникает как следствие развития сначала акроциноза (недостаточность кровоснабжения капилляров), а затем цианоза, который возникает из-за высокого содержания в крови восстановленного гемоглобина. Больной вынужден полусидеть с запрокинутой головой, а гортань при этом совершает максимально возможные движения.

При наступлении последней стадии заболевания – асфиксии у пациента наблюдается усталость и безразличие. Дыхание становится прерывистым и поверхностным. Пульс – более частым и нитевидным, кожа приобретает бледно-розовый цвет, зрачки расширяются. Потом пациент теряет сознание, происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация, а потом наступает смерть.

Диагностика

Это заболевание имеет ряд специфических симптомов, которые позволяют однозначно диагностировать острый стеноз гортани. Но при диагностике следует исключить следующие патологические состояния: приступ бронхиальной астмы, приступ истерии, травмы черепа и головного мозга и т.д. При этих заболеваниях в гортани и трахее наблюдается скопление слизи, что имеет большое сходство с клинической картиной стеноза гортани. Следует исключить отдышку легочного и сердечного характера.

Лечение

Пациенты с острым стенозом гортани нуждаются в неотложном лечении и в срочном порядке направляются в лор стационар. Если стеноз гортани находится в стадии компенсации, то возможно консервативное лечение. Однако необходимо постоянное наблюдение за состоянием лор больного, так как в любое время может потребоваться хирургическое вмешательство – трахеотомия. Вначале больным назначают отвлекающие и дегритационные (удаление излишней жидкости) мероприятия. Показаны ванны для ног, внутривенное введение десенсебилизирующих (противоотёчных) препаратов и раствора глюкозы, теплое питье небольшими порциями, магнезия. Назначаются оказывающие седативное воздействие бромиды, антигистаминные и кортикостероидные препараты.

Прогноз

Чаще всего прогноз благоприятный, но все зависит от стадии процесса и своевременности оказания адекватной медицинской помощи.

Источник

?ÅÏã§øyü?âçñSü~_ÀOñø)~?Å/à§øü¿âðSü~_ÀOñø9¾éßæªø6b@¯IóEãÄ4s®º÷ý8â¦±:Í¶çTkÚø9y»kgÆSÏ_òW ,ÍH¬
endstream
endobj
525 0 obj
>stream
H´WKä6¾÷¯Ð1 ´[oYÐÜ/H`a5ä0,a2;L`gÝIþ}JU%Yi»BFU*U}õÔ¦ÿr~øt{wÛí¦?oï~½ÿ(n6»§óùé³ø°Ùíþ7!6Vë k¬×F¸ omgc ²÷þ|þç÷{±9==ï¿Í«··¿E×í{±Ú
«Íþ½w_âëÝãj3R(1|ZÅ&zø+NZ×ÈV¸BáóêñíðÛê8¬þX9[^ J%/÷«Å#òa9¾û¾MØ¾ÙCÂf¯b~J#7´7ò”ÛØ61»ÙJm}·V0zÝ]Cçêå®³iØwk£;Ñ²¹³ïtZ¶RJ£¢óîÈìáëñÄHIß (ä Ó§¼¬e
ï 5ÍY`ä:³t$H }ë+Ò wèH,|%IÖÎ°°ÖSºÃ%µmL èÙlÉf¹Ôse#Á?;Á¿ÀÓhC£bfë»u”³:;þ@ ÖÇôÏ>£¥½$0®íFw”{9ûÿ÷*ñÓe*+Qä$.øí¢Ö:k-³JJ3ÎøhÄG«Æ)>æÀºy-ÍQßdD³G±·Ëo»+£ÙAÂÐódò9C£”k¼Nz,S6Æ52Òíø®Ìà+DÄRèsà¥(H6Ë¡2}6ñÔüÅÄ¶¸K:fqêØØùäeÚWr4*2Fi6«kç°RnÉ=ì£’ìb±æY

È S{ßµ4″i:èä¼4úG²ªR¼í
Å J´j’ ÃI1æ³ò>®Õ©Õúîµ9Á$§úgãsJÏ¦ªâvt~t4Ä}U«L7æJñ:^ov]åÅ¥úy¸ b-¡å3ZÃw3áªmLy£1%-1NûÇìíT²^T1ªmU Z.c-õ%×Ì|J°¦T*²¥¦ÕuqûiYfª#t5A± qC=£v:Öp«1zU^ìª}jR_B3êÅtó¥3I©2Ý#j©â!®K ËÐÃ6¥_×C:KSEæs9,5ÙAð0OúöBöq1})ù:ÖÌ
“8h[Üð4
ä#CÚêjN¬¯E]@T$0E;ëð´éGFÔ½ý¶h71c=é`t©
CÝûEQ¥I:Ie+fNL[ ¤ëTiÆF¼Åjx,=q÷A¹ÜVÓ¬m’,¸kÎNKd½NuØWQ©a9ÝqÌn!ÿ®-ÈÛ[¢çóTLuEï£ÄB|üäNº/·r”*~Yûàà9{X95Á`”CÊ±¾dp¤ª¤ÍÜp$©ç¤
øUô«±³Õ30ßãÃè9Wy&®Y?»^JT¸NÒ^’WI´¼N¢®è×µTUÉB;îùúªÈæ|¬×þmðµ.xNxæúÅÈ¥÷Å¥TÝ6ÁP¢*âêÎP¸Gü2äÀ¥£’§¡PìGÊQJß¡×&=epËãSf¶4ÉKê^ê¬×¾iêf(ÿKåà3üí8Þ¹=>(3>« Á·Ë0
endstream
endobj
526 0 obj
>stream
HÝjâ@@ïósÙ^$3ßLZõ¼ènYw &£
Ô$ñÂ·ï$GZXAáóÏtµ[ïºvTé{èë½Õ±íà/ý5Ô^ü©í«¦Ç;Íõ¹4Þß.£?ïºc,*ý/^ÆpSË¦?øÇ$ýÚî¤þö*Ý_áÓ}7ªL¥jü1þÐ[5üªÎ^¥ó±§]¯·ãí)ù¹ãïmðJÏ#S÷¿UíCÕ|²Èâ«Tm|ïÿ®[Ç±Ã±þ¨Â|»·gÎÊòÚ@ëÌÚ@¯éøe$É3èÊ¡¤¡5d
$Ð²3I!½@-!a&ZA´¡
ôm!4EB¦H(Ò E”¡HSd3ÈAôiú,ÖkµÆÚb±¶xjO§ÁÓâið´xO§ÁÓaf0sLÞ0yÇä
wLgB;îÏ£ÁÐàh048&o¼£ÈPä(EB£H(r E¡¡`ÖÂ¬¢OÁ³ÀSð,pæ¾ÓêÄ
Wß{Y_C+9ÿ
Ì»8maÛùï¡T :».
endstream
endobj
527 0 obj
>stream
Hb“áèâäÊ$ÀÀWRää¥À~|@ì¼ü¼Tðí#¾¬2S/`M.(*ÒØ(%µ8HâÌò 8c-
fÔd9Ù@6_IjHÁ9¿ ²(3=£DÁÐÒÒRÁ1%?)U!¸²¸$5·XÁ3/9¿¨ ¿(±$5¨jð»%V*¸’ææ&*éèr” (,!¬Ï!à0b;CäÒ¢2(É À IÆ8/
endstream
endobj
528 0 obj
>stream
HU tW~Þ{¿ûÿ”¢ò’A”](©,bß×.K[b©b´¢©åNlsPÆh¨?:Ô6ÓÐ2KQ»i-§Ô2cUGþ;OÒ9í|Ïùþÿ½÷{ï½Ï}ï{ ÐïÝ?®yõÉ±÷Ù³ï S§x~¹4ûpV~öø/?z#. ®ìqÓ³¾|¸åðb`nxÎèÌQ’^{¹XÞã[ç°£æýÙÎd;”güi¥ëa{P/zÞÈLUVm>°ýS¶cÆgNË¯*Õ·åéï9~ô±E¹!lÿÌõ
ò’Î¿Þ¶øÀÉé3¢[ÉRÀüÞ´ ËÈ_þõzd©briã¥`Æ¼T>?=ó&ä! ûÌ,ô§IwìKXk9×b¾=Ê·.F}À^ã{ï-7¯½ª9Ñ§ÿyH¬ÀÀIÀA¡>Â«èbtÁ lG5L£pàE
6#RB¡1XxpWî¸ÌhG ù¨vö6»c¾ÝC¯@$cöÊ8é8Úé*Frå%¶!¶Çí¶ÖâDØR¤Óú5Ð³ðjbØgç(raÈ@ÓÒY`Ç¢=vâ¬t§ÕÓÍ*;1£6JÙ+ö&þâFs¦÷0w L5ÓÉf=.J°$è$ÛÈv¶«Ù[ª©:¬ÝäÑ]1°Ñ8ëøI¤¬Ä)¹gSÜé[ÁlËèàìIP!*Ñ
Acä·%ØÄõ?ÃIé.C¥LèM&ÞßÉÖ²µíM`!Ãqk®§8
)¦ùóÙÜá(¬ÁI”ËûOx”Mkê]5Ë¶íÊL E[ôÅ0äa*ÞÆxªñþ%OUzpæ]ÆØF¡3¹÷¦wÎ]ÄSÚÝÄ9î²x¸¶ÒKúI¶,²[.ÊEåRaj¢º£}ú¨þÖimMäLuÐëz19íeÜïfB¹Ô(åÎqücÕ^¥Õ uYÏÑKgf®ÿªÿþ§vÜÌ².Ã[øQ¸/uÈ¡±Éò=/UÒÕtuíÕô«zªçëbý7ýµ3ÉÙê2]M¦ÙêÎôOð²ÝíûÀE^hÃüÉb6%¿|bfb6`1óeÖc+÷ýÊqßáH9çrõñÌº9²X-È9$årMW@Ñªµê¤UÊVsbuRS·t=RÏÒÄ:½K_tà85ÍtSdJGÝÑît÷cÏî>oò|èóË~øëù_ó¯ððß´ìtòD,éÜD|ÌLÜÃ8óÃ¯+^fCOt®DOéK$Ë0″SFH1K
ä=)÷e,¯Ä*îml]Äç²8+Wä¹#Xifs¤j¤âT;î4YuQ½U?”[åùjÊ*Q©=êÖ:VgêzµÞ¦ê3úgG91NÓÁäd;Î çsÁyjBMªÉ1ëÌAW}WK×@××*×v×-×3·ËÝÇ=Â=Ó}Æm”©Vå¾wâ×OëL6µiê
ïE]oæÉ@FÌ¥èqz±þÆdÉíK²@çê±v£NSOtR_H¸5:ae«º¦©Nm nK´ó|®òt²rU,bN;µBsPç¨Þ2uHêBûg$urÅ¬S§àq®ª`á§VrÐ×*WaÓÒ

¥A4hùB¼ù¥ÒQ*
XªP¤|õ¼)©¾¼)|úßklS×ùsíkßÄëçõµpÍ8Ä®ÛÜ$$ÒPéd§¸q^¢NP*ÒI)ôòH;õÁÖ¬dÒ´nÀI§Âº¢ÑýaÒÖIh¦LBÖÐTBQ³ï’hÒ´+û;ßãmËÖdÛú@0Z]¥áÖ~¹OCrfè]P«¾Æ¶j&}iZNHU×ÔYõe”y wGRczSt
GÖ]¯ g|IÜÙ)L¥`Ú3j;,|Ø±]µÈh*©áQXP¢vP
Ö
ÊmÙ-iÜ”ïRwg 0~UCÛ§ü~åÊümäoÔ®¤Ôrªw}É¤©Û]I.Y]5É;
n´ÙõIdpI¦czwul[ò+¦É!4©_M2ØÔHÁ`#Rû¡|)£´ÇÆµfT>|×!^Ôûâ/çî.çô.pØQfÉR¢|×”²&©”
:>£ÓÑÕU¯f&¿ÌKÐûÐðmo*¾ÒðÈ*¨mdk²@K¨/05F2TrmQâyJF%KÃ32äñ%Dß$Í^úÙy¯«mWÃÞÿ!,È;¶Ë[»RYðmG×2ª o-`¸ kxj£©·;Ið3Úå¶¡ÌØj £æjM2*`$ÀèSAþîXIËbõüÈÌÀ:KíÙP©¢`ðÿ¿GGéÍãa6iñÈrú©eô2õ,*
Â¤£«[UÉÚá°RÕvYjW3jov~¤OxY½Â$¤úr[f1üÙùéýd
ØãÚµLÊøøÖIßÞ¼ÂÃ3îxWr`ÒiIM,yEBHÑ¹r)%àv]1EÌzÿÀ¡]jÐ:ÝÅHçyõgIÇ/òð¢óèGOÖ®ä9 o¬ÔjDp )%ðd |î$øSò½&ru

YòÙ%(ò+D3k¼
r¼
qx~ù”ülb.±ÿ:Ñ9@Mó ÔÖAG .1 GsíbDßB±s
ÆB ókxTZáR¿o,%;ÿÍE9T¯·«kêqvþÎÅÊh=ÊÎßPJ} ü X°É”XHQÉ¨mgJ®&ÆovÊÍ ,½dµl(^¿_pí5üVØØ1(y7¸û°/MÏÍæÎØ@Ms&ªx§#ú`¦”o¨[ëõ¸MLy J4VGb®X¾oN¸¿qù!QlÇkïÏÿçpª¶âtþ}Ptå7#ÆÓÈâü¾ãcyÓòáè*â~a[¹Åì»ëEêÜtn.àÁ³¹¦-U8=á0òheÇ-räÁ·ÇñÚÙ×>Úôoz=¿?ôìKï`õO¸Ïï«7ÿþõ?_P?þ1èP
:|O×!¦¯2T7XÜJ¸ Zä@aaG8íz¯ÓÃ#S´¡Á¯¨&ÕgÇÆó7¼v¶3(v1Tv¼ôÃü÷¿Êÿ>÷Úþ÷ÿJSN5Ø?Ï ð¸Ý®T¤HJøÂËpBFüÈp»Ù>q*bCÜîYáñ0,®TWØ{ìÄ.úÆA)È¸tçÂqÆ°Ã)Ä¨fxØ*Fay¥W.Ý·s3CNwm¼£¡eçXþÕÊ±-.+çæâuµí¯ôì¤1zg~ïb²E¤°ÅÂ)ñ(§4E{8|»ÀnÔB3>P
jkBúõ0Z£4WW77®Ãê5° Ú4¹lÜxT¦§zÍPã°SF£6V«?íó£°&J8ßÂÊ¶õ ýPÁ;ÓÄÐ4.}Á¹Í|zx¶3·ÖCÊ³¸._YNX

öHØ ÁÑV°þ>ì¶æµ V¥>0pò>$Ðwú¿²ò
W½sxTð:Üì¯ãoÝÚu
pzÁídÓÉÝñ#ÿcßçoìý¢-6Üp°¬º¦º¡|t?·ùìõü»ùOÞûÇoäïL¾×{à{p,±à1/ú@q+¾oÂwÛg@>ÅG^zØ]x7ÃI4¥3£ãfÀeã7È8ÿ[±a»pðÐåÌÂ iü ºoT6]qDkìGíoÛ’ì»(Lr4Ébè~î¾è;q8í
Õ9Ü^¯à F!Qê jÿ=¼)èJìÈL£·ÈòZ¿ûé·Ç4PÖ&}·R*[A³
l6á]ÊL¾âà+yºÞ§ )°y½«L ÓFÓ/M¬”½`è6¿ tûö::Çbûã|ñyÛÆ/¾[Â-ßmé¡á¡àñàRhxD¯(úLPì+.¿+¾%I&Hà-“keDbdá5 GË`Í§¸-M#æ²Lbáþ1/DfêÀq§.bb)ËâS±ÎÕãÚï:ê2¸²Ø¤¸èÅäG”HLF$~ÂýbÅâî!ûÉQ2F®äoä_p+¦ñéÇùO²ô»g,FøBK¯§ÄÿÐ]þAMÞwÿ~yÈCH$H*ÓjýQ¸sÚJ±(´JZmA9″ÅÃ_¬«ÎÍ¤UlÕë
J¥½¶î´k7oîvÛì¶Û9ÖîØív]à>OH«Ûny/ÏsÇ}óù¼?¯ïûï7*û%¶ûá
¡#ÞC ÐrX[ÅñòÏ9âå²òòûèó[nO¡;t>õÄÏë¸~rø¥ùr4µ×¯v»ð//TÃ³ûÎìêxÿ×–¯^Xøû2ii ~õ8å°eP;A´w¦ÞÔW©;ï)ú*áíj]Ms]ââeÅJ´1z=:ýBË(T =®Ð¹ÂÂÉÐ¡={ÿú¼`Æ«_§)NÁ±¢”¤¨é±_Bi^ YÉ¶]p)ÁpÔûÇ$±¸è”´,”PVt°Ô@ºØÉ±=èS0ÏK%Ô@I²*Áç¶ð=øÝSÔ_dô½(g.¬x[±¼k¡,
Ï¾nPº;³
sêeÏ}DOp6¾r¶aV=FÓ*ó|Z#ÃÈ¹PöÊÇz
>áfJ Ï+YçoâJ _t©´*qìÃôÅIG0h)O3ûdK7KÎÝÃ§Ò’fÏãQçPí,ßº|´ïT}õdwbçK=¸5,;¦çìÞ@ó÷=Îüàñõîº¡µûO¶2ïÙ÷ú*¿k]ÉéÛëj¹ªò´õÕµôQ&ÀîjÑ¹ÜPl”É¢b¤#ô`å¸@,^’F/2^Ä©ÊUÌ¼&ç5á9½ä ^¡×ÒÁ”²À Ó°^Ïu8/hVt`¤aþ1MÑ)øBÉéñ2B#òjÊH9Þa¸g:*ÓªÄÂå’êÊVV%^iª0¥¦?dº¥+êÒh4″Ñâh.:â`õ¼=1>j×SÃ0÷âÂ¡9A÷Þ>B½2¿EåWê½%2ä)÷fÀ¼9o[^ÛÃõ¸0/¸ø¢r×Ëm¹»ÙÎÜ~êóPî)úu!éòÉl±Úì,¢iµT&·å¦·ìÌÉ¥ùlÅ§Ccn·lDdÓk
7 uS 4_Ar`ÍTuÿ@{@ñ4z(ÈãAVÿ”¸))Q£`ÁLºbÓ
y©ANZÚÓãy4R_¥L¿&d±Dýc48w÷B/Õëæ8*h3g]³ÃüDÞNv§mØÆyFU0ÇÝãK2âEíúî¿Ðºûëû¾õtg×Çé×|s×èàá’/ÃÖ÷Hµ’ü÷m,Ë
Jrt´gÏoðQUçÃØQTg6)”·À.a·öYC¯ð;ïãhè¦».Û~;S©)âXÚã(rp´{4Èq·|># ÕÇ² «1£XEíbÖ9I@ PJ 1Lc±îøX$ÛRjQ,¤·8ïZÛhÒ¦3%
:Vµa6e»µ|KÇåpTºÈ%¹^ÁìÊÍË¥8WôyBÊi”²WZ_äÝM¤@òGQ¡FX
4ÿ×UbË#ÀY³¾®8Â>Þ÷Ú©¶Âï¾Ö²÷ÚáÇßy ÿl¿f^³:²®þàn_=Ûêë^ýéÁS#ç{tã°vááùUýÿT>}âü-7NAíiz§@G.OæÎÔ%gº3¥qáÐ Kj¢bRü|H}QS”t@DE¤)aRð=ÅISY4M1´È*kbìMàðÆÝy
~0ÔÎ¡g’©ÏM}ªè #1
³I2,súè3uWût×sê f++ûÙP°ßÐ}%#^áö®íãpñc-²;J¿q±µ¾[ï0WsB:51îE½B½9D KÜñ! øwDº
º>áLäôz¾C³ÙÃÎ×¼cú·oû.ú¯j¯ên6h)§à·v§Wôjàî7%oåPCj`]ÑøÿÑÈv²¶Q-¾íþÖÈØëß½doä(sMð M¯©×|4ë¨ísó²é¸ù¤íï
ÿ3®Ñ}®1ÌøgÊyQð/’°¬]¥!z§I_${Úslz³®*¹. òÕO)®%d±DbJRb±dl*ÆÄ3ÀÐÚû¶;¢ð·XT{>ÊìôÜ¢CWjRAÃy&£±zeÖvw5Á¬@ ñD,`ðÌSíxÐVÒDÂ¦E©g´®*l:Ô®ùîÆÞf_L”éàê-Ïh]U¾SoÓ¾ÒpíìéÚÏTÔþ~ôrû¦NXú²»¹9[Z¾qÃO¶÷úÖPçûúÞ}3^;Øv`}sÇÑw>þô#£¿mï®ÛöìîºhkxáÓÕÃûNvÕ¯ØÁô4@à$ØIõ(íHWq-å$ÆðzDQ±b¨XVÊz ¼H¬_YÔíÚõerfîU{#¬+ü, WU«wzd1kªæ-Õ«j/bÖLÑ£¸ÙªäÈÞË¦ò÷W
(½c±J~C^y´Ü(çË ?ÈqªªNl-nrw¦ÓæÕú
Óÿ’3³ùÇþ;Ò£ÊâÞ[·þ7R ;Â¶Oýìòmâºø½wï¾çßÎ}ç;ßÅsl’gðLr¡´tiÒ´°K[ªQm±a@Û±fSÛ RªH¬`TNºA¬ªÐ´R¡61ÊZÁº5OÕ¡uØ{ghÿ÷ý¿öïÏÏ7øhÕ±H”ÃîTX¸gzß§?£ø0ø4ÒDcCþ0%1 `9ÈR©ÒÏ?JÌDÕê?g@ªþBÛÆÏAøt¤S`×E4(Û}ñ.^BÁ°]Æx{TËu,½2ci=ié£óêæH[ÝÌusÀ2õYÊüòdZ¸&üðEÜrnzXWqO¢!ïJñ{Üzô¬¸ÙÆ;¹q4îÞ!nöqûÐ×>qBïñSâGÜYôûðYñ/Ü%t»®·¸ÿ¢[á[bÂÁ=”@ wEì$*,!³QpøCÁÏBF`}.¯àÛ*r(ÄPHq!¯kÔs:+ðCÓE/¢>LQuÇUÀ¤ÙÌ”öùý,ë`CpÛtpøxØiº*0}l@bÎÎét~é¤¿lØiew+³’ÈÔ »
2,g1|ÔòãÎ:aÉ >7=H¡*@§ÿ_£mgòLÿZÈ¡ßf
±Ê/¥]º Ô7T+ ývíßko}wnh¨ÕèFÁ¥EÇk×[ÿþôøÝÅb4¦wÙÖÜysûc
fKÊµ ªµOHçW(Ê6çHéÔB¸ÍL¯¦V;¨íâc¿?VæË±ëü?b_¤R/Ä7övî1«¿2.ñbâ¶~q[ß#YR2Dó2)’°h3f4Î¨íà?ÕËÆçcSÖÒh]à½¢_õÇ}édçRuyæI°²uul7t!
åÀju87ËÌ±|ï¤hÄðªoMÙìâ±]Ý«~l0ÌÀz¸aØ>Ì§7Û7òQqº1öBüeû«Â«â1;ºº¡ÞV[W±$8dI_*EÛTVTZ·0aÐI%Í:üóâ&ã$S^ÇEÒ>µÔ¢ÆõôfÈÛc,³´éÅöo¯
F1¡!.-LtÐÒ¬ÛÄRXµÑ6bllqe(Ø Æ¦°{

Источник