Остановка дыхания во время рвоты

Рвота – причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Рвота – рефлекторное извержение содержимого желудка (иногда и двенадцатиперстной кишки) через рот – один из важнейших защитных механизмов организма, предохраняющих от токсичных веществ.

Часто мы сталкиваемся с однократными проявлениями рвоты, причина которых нам известна: например, пищевое или алкогольное отравление, укачивание, токсикоз при беременности. Однако если приступы рвоты периодически повторяются, это может быть симптомом целого ряда серьезных заболеваний, и следует незамедлительно обратиться к врачу.

Разновидности рвоты

Установить причину, вызвавшую рвоту, помогут сведения о характере рвоты и составе рвотных масс. Рвота может быть:

Кроме того, врачу необходимо знать, проявляется ли рвота регулярно в определенное время суток, через какое-либо время после приема пищи, сопровождается ли другими симптомами: болью, диареей, повышением температуры, приносит ли облегчение.

При каких заболеваниях возникает рвота

Помимо отравления причиной рвоты может быть интоксикация, вызванная каким-либо заболеванием. Кроме того, рвоту может вызвать раздражение нервной системы, не связанное с интоксикацией. Рассмотрим основные болезни, симптомом которых может быть рвота.

Болезни ЖКТ

Рвота может быть симптомом многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Так, она может свидетельствовать о нарушении нормальной деятельности пищевода: дискинезии, опухоли, а также желудочно-пищеводном рефлюксе (забросе содержимого желудка в пищевод, при котором возникают изжога, отрыжка).

Рвота появляется при заболеваниях желудка (гастрите, язвенной болезни, раке желудка), двенадцатиперстной кишки (язвенной болезни, дуодените), поджелудочной железы (панкреатите), желчного пузыря (холецистите, желчно-каменной болезни). Последние патологии сопровождаются рвотой желчью, болью в зоне правого подреберья.

Рвота может быть вызвана острыми поражениями органов брюшной полости, такими как аппендицит, острый холецистит, непроходимость кишечника, перитонит.

Инфекционные заболевания

Очень многие инфекции, сопровождаемые лихорадкой, в том числе и те, которые не затрагивают напрямую систему пищеварения, могут вызывать рвоту, особенно у детей. Например, рвота часто бывает при ротавирусной инфекции, которую иногда называют кишечным гриппом. Кроме того, рвота может быть симптомом таких опасных заболеваний, как вирусный гепатит, скарлатина и др.

Также рвотой сопровождаются пищевые отравления, или пищевые токсикоинфекции.

Болезни почек

При поражении почек в организме накапливаются токсичные вещества, поэтому болезни почек (мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность и т. д.) также могут вызвать рвоту.

Болезни эндокринной системы

При сахарном диабете появление рвоты может свидетельствовать о развитии кетоацидоза – опасного состояния, которое может привести к наступлению комы.

Расстройство центров нервной системы

Систематическая рвота может быть симптомом различных поражений центров нервной системы: от сотрясения мозга и мигрени до нарушений мозгового кровообращения, менингита, энцефалита, опухоли головного мозга. Важным признаком рвоты в данном случае является то, что после нее самочувствие не улучшается, и она не связана с приемом пищи.

Сердечно-сосудистые заболевания

При резком повышении артериального давления, гипертоническом кризе могут возникать тошнота и рвота, сопровождаемые головной болью, иногда головокружением. В данном случае рвота не приносит облегчения.

Заболевания внутреннего уха

При заболеваниях внутреннего уха, например, болезни Меньера, лабиринтитах, рвота (не приносящая облегчения) сопровождается такими симптомами, как ухудшение слуха, головокружение.

Психогенные заболевания

Рвота может быть вызвана повышенной тревожностью (например, перед важными событиями), психозами, какими-либо негативными ассоциациями, связанными с едой и т. п.

Среди других возможных причин рвоты могут быть применение некоторых видов терапии (например, лучевой и химиотерапии), прием различных лекарственных препаратов: нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, препаратов железа и др.

К каким врачам обратиться при рвоте

Диагностика и обследование при рвоте

Большую роль в первичной диагностике заболеваний, вызвавших рвоту, имеют сведения о характере рвоты, а также сопровождающих симптомах. Например, рвота кровью (рвотные массы окрашиваются в черный цвет) может быть признаком язвенного кровотечения, рвота желчью – дуоденогастроэзофагеального рефлюкса.

Важным симптомом является возможная боль, которую человек испытывает при рвоте. Так, если отмечается боль в желудке, и рвота приносит облегчение, это может указывать на гастрит, язву желудка, опухоль желудка или перерастяжение его стенки.

Для уточненного диагноза при заболеваниях ЖКТ врач может назначить такие исследования, как рентгенография органов брюшной полости, гастроскопия и колоноскопия.

Материалы, полученные при эндоскопическом исследовании, могут быть направлены на цитологическое исследование для определения наличия бактерии Helicobacter рylori – главной причины язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Также с целью выявления Helicobacter рylori может быть назначен 13С-уреазный дыхательный тест – высокочувствительный неинвазивный метод диагностики.

Поскольку повышение артериального давления является одной из распространенных причин рвоты, целесообразно проведение суточного мониторирования артериального давления (СМАД), ультразвукового исследования сердца – ЭхоКГ, электрокардиографии (ЭКГ).

Если врач подозревает, что рвота вызвана неврологическими причинами, может потребоваться КТ головного мозга.

Лабораторные исследования помогут установить, не только почему появилась рвота, но и насколько тяжелы ее последствия. Например, биохимический анализ крови покажет, появились ли у пациента нарушения кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия и т. д.), требующие специальной поддерживающей терапии.

Лечение

Рвота не является самостоятельным заболеванием. Но поскольку она может приводить к обезвоживанию, при частой рвоте врач назначает препараты, восстанавливающие водно-электролитный баланс.

Лечение основного заболевания при рвоте назначается в соответствии с поставленным диагнозом. Если причина рвоты неизвестна или ее устранение невозможно, назначают противорвотные средства в зависимости от характера рвоты и причины, ее вызвавшей.

Это могут быть средства против укачивания, нейролептики и блокаторы серотониновых рецепторов (если рвота вызвана лекарствами, лучевой терапией), блокаторы дофаминовых рецепторов (к которым относятся метоклопрамид и домперидон). Врач может рекомендовать использование некоторых антигистаминных препаратов (дименгидринат) пациентам, которых укачивает в транспорте, а также с болезнью Меньера, лабиринтитами и т. д.

Что следует делать при рвоте

Если вы подвержены периодическим приступам рвоты (например, из-за токсикоза, при укачивании), вы можете попробовать их предотвращать. Почувствовав тошноту, которая является предвестником рвоты, обеспечьте приток свежего воздуха (например, откройте окно), сядьте или лягте, выпейте немного подслащенной воды. Если вы знаете, что в дороге вас укачивает, можно использовать специальные препараты для предупреждения тошноты и рвоты.

Чтобы помочь человеку во время приступа рвоты, дайте ему принять такое положение, при котором не будет риска попадания рвотных масс в дыхательные пути. После того, как первый приступ закончится, пациента нужно усадить и дать ему емкость – на тот случай, если приступ повторится.

Если у вас периодически бывают приступы рвоты, обязательно проконсультируйтесь с врачом, чтобы подобрать противорвотный препарат и средства от обезвоживания.

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Фарматека »» №1, 2005

Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко, А.С. Прянишникова, А.Н. Иванов, Е.Ю. Лопатина, Е.Н. Шерегова, З.В. Бекузарова, Е.Н. Щербина
Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ, Москва

РЕФЕРАТ

Рвота и тошнота возникают при многих патологических состояниях, могут приводить к опасным осложнениям и потому имеют большое клиническое значение. В формировании ощущения тошноты и в реализации рвотного акта участвуют две структуры продолговатого мозга: рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона. Соответственно существует и два механизма тошноты и рвоты. Сигналы из желудочно-кишечного тракта и желчных путей, глотки, брюшины, коронарных артерий, вестибулярного аппарата, подкорковых структур и корковых центров напрямую стимулируют рвотный центр. Опосредованная стимуляция связана с активацией триггерной зоны, из которой импульсы далее идут в рвотный центр. Активаторами триггерной зоны являются уремия, гипоксия, диабетический кетоацидоз, инфекции, лучевая терапия и лекарственные средства. Существует несколько групп противорвотных средств, при выборе которых следует учитывать механизмы тошноты и рвоты. Наиболее широко в лечении тошноты и рвоты применяется метоклопрамид (Церукал). Церукал эффективен как при первичных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, так и при активации триггерной зоны лекарственными средствами, лучевой терапией и рядом токсических веществ. Приведены рекомендации по применению Церукала.

Тошнота и рвота – это не только симптомы целого ряда функциональных и органических расстройств. Они осложняют течение многих заболеваний, а тяжелая рвота может быть опасна для жизни. Этим определяется клиническое значение тошноты и рвоты.

Патогенез

Рвотный акт включает три фазы: тошноту, позывы к рвоте и саму рвоту [3]. Тошнота – это чрезвычайно неприятное ощущение в области глотки или в эпигастрии, которое предшествует рвоте. При тошноте тонус желудка снижен, перистальтика или отсутствует или сильно замедлена. В то же время тонус двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей кишки повышается, происходят дуоденогастральные рефлюксы. При позывах к рвоте во время вдоха при закрытом рте отмечается судорожное сокращение дыхательных мышц и диафрагмы, а во время выдоха – передней брюшной стенки. При этом тонус антрального отдела желудка повышается, а тела и кардиального отдела – снижается. Сама рвота – это сложная последовательность непроизвольных висцеральных и соматических рефлексов. Во время рвоты энергично сокращаются мышцы брюшной стенки и диафрагмы, интраабдоминальный отдел пищевода перемещается в грудную клетку, тонус мышц дна желудка снижается, открывается нижний пищеводный сфинктер, привратник сокращается и содержимое желудка выбрасывается в пищевод и далее в полость рта. При этом закрывается надгортанник и происходит остановка дыхания, что препятствует попаданию рвотных масс в дыхательные пути. При тошноте и рвоте нередко появляются признаки нарушения вегетативной активности: усиленное слюноотделение, бледность кожных покровов, потливость. У ряда больных отмечаются нарушения сердечного ритма: при тошноте – тахикардия, при позывах к рвоте – брадикардия.

За рвотный акт отвечают две функционально различные структуры продолговатого мозга: рвотный центр в латеральной ретикулярной формации и хеморецепторная триггерная зона в ромбовидной ямке на дне четвертого желудочка. Главную роль играет рвотный центр: именно он служит коллектором афферентации и координирует деятельность скелетных и гладких мышц, участвующих в рвоте. Хеморецепторная триггерная зона лишь запускает рвотный акт, посылая импульсы к рвотному центру.

Известно два механизма тошноты и рвоты. Первый связан с поступлением рвотных стимулов непосредственно в рвотный центр. Так, по афферентным вагусным и симпатическим волокнам к рвотному центру поступают импульсы от желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желчных путей, глотки, брюшины, коронарных артерий, вестибулярного аппарата, из таламуса, гипоталамуса и корковых центров. Двигательные импульсы от рвотного центра идут к диафрагме по диафрагмальным нервам, к межреберным и брюшным мышцам по спинномозговым нервам, а к гортани, глотке, пищеводу и желудку – по блуждающим нервам. Второй механизм связан со стимуляцией хеморецепторной триггерной зоны, из которой импульсы далее идут в рвотный центр и активируют его. Стимуляторами хеморецепторной триггерной зоны являются лекарственные препараты, уремия, гипоксия, диабетический кетоацидоз, эндотоксины грамположительных бактерий, лучевая терапия и др. Хотя медиаторы, которые выделяются в хеморецепторной триггерной зоне и рвотном центре, изучены недостаточно, имеются четкие доказательства, что дофамин играет значительную роль в возникновении рвоты. Кроме дофамина в формировании акта рвоты участвуют серотонин, ангиотензин II, нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, гастрин, вещество Р, антидиуретический гормон [3, 5].

Этиология и диагностика

Поскольку рвота и тошнота могут быть вызваны множеством причин, диагностика начинается со сбора анамнеза. Прежде всего, оценивают продолжительность симптомов, время появления рвоты по отношению к приему пищи, взаимосвязь рвоты и боли, запах и содержимое рвотных масс.

Остро возникшие тошнота или рвота обычно вызваны инфекциями, особенно ЖКТ, пищевыми и иными отравлениями, лекарственными средствами, беременностью, травмой головы и часто сочетаются с висцеральной болью. Повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты предполагают механическую обструкцию ЖКТ, моторные расстройства желудка, в частности парез метаболической или эндокринной этиологии, повышение внутричерепного давления, а также психогенные расстройства. Рвота во время приема или сразу после приема пищи обычно встречается при психогенных нарушениях, реже – при язве канала привратника, особенно если имеется отек или спазм последнего. Рвота на поздних сроках после еды (через час и позже), особенно если она повторяется, типична для обструкции выходного отдела желудка или его моторных расстройств, таких как диабетический и постваготомический гастропарез. Тошнота и рвота в ранние утренние часы до еды характерна для беременности, но может встречаться у больных после гастрэктомии в результате накопления в желудке желчи, при уремии, алкоголизме, а также при повышенном внутричерепном давлении. Рвота часто уменьшает боль при язвенной болезни, но не при хроническом панкреатите и заболеваниях желчных путей. Переваренная пища в рвотных массах указывает на обструкцию выходного отдела желудка, а также высокую обструкцию тонкой кишки или тяжелый гастропарез. Рвота свежей непереваренной пищей предполагает патологию пищевода, в частности ахалазию, а также дивертикул Ценкера. Рвота кровью или кофейной гущей – признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Присутствие в рвотных массах желчи говорит о недостаточности привратника и исключает обструкцию выходного отдела желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки, но может свидетельствовать и о дистальной дуоденальной или верхней еюнальной обструкции (чаще всего функционального генеза).

Лихорадка, потеря веса, нарушения менструального цикла, желтуха, головная боль, боль в груди, хирургические вмешательства и другие факторы в анамнезе могут быть полезны в постановке диагноза. Важную роль играет физикальное исследование живота. При обследовании необходимо оценить тяжесть рвоты с учетом ее осложнений, которые включают метаболические и электролитные нарушения, нарушения питания, повреждения пищевода и желудка, заболевания зубов, а также кровоизлияния в кожу лица и шеи. Особенно важен прогноз потери массы тела и обезвоживания. Уточняют тяжесть электролитных нарушений, в первую очередь гипокалиемии, гипохлоремии, метаболического алкалоза. Большую роль в выявлении причин тошноты и рвоты играют рентгенологическое исследование органов пищеварения, эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия. В ряде случаев требуется неврологическое исследование, включая компьютерную томографию головы и оториноларингологическое исследование, иногда – консультация психиатра.

Тошнота и рвота наблюдаются при хирургических заболеваниях, которые обозначаются как острый живот. При хронических заболеваниях органов пищеварения тошнота и рвота возникают при нарушениях моторики ЖКТ, прежде всего благодаря повышению давления в любом полом органе (гастростаз, дуоденостаз, запор, дискинезия тонкой кишки, патология фатерова сосочка, сфинктера Одди с повышением давления в желчных и панкреатических протоках, при любом виде кишечной непроходимости).

Известно, что для рецепторов блуждающего нерва в слизистой оболочке проксимальных отделов ЖКТ (глотка, нижний отдел пищевода, привратник, двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки) характерен самый низкий порог раздражения. Поэтому расстройства моторики пищевода, желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, проявляющиеся эвакуаторными нарушениями, характеризуются появлением тошноты, отрыжки и рвоты [10]. Нередко при заболеваниях ЖКТ тошнота и рвота связаны с циркуляцией в крови эндогенных и экзогенных токсинов (например, при заболеваниях печени, поджелудочной железы, избыточном росте бактерий в кишечнике).

Одна из самых частых причин тошноты и рвоты – прием лекарственных средств. По механизму действия их можно разделить на две группы: препараты, действующие как агонисты дофамина, и препараты, повреждающие слизистую ЖКТ. Особенно важна проблема тошноты и рвоты у больных, получающих противоопухолевые средства. Большинство таких препаратов непосредственно стимулируют хеморецепторную триггерную зону, поэтому тошнота и рвота возникают в первые 2–6 часов после их введения. Если же тошнота и рвота возникают через 12 и более часов после введения противоопухолевых средств, то следует предположить, что они не действуют на хеморецепторную триггерную зону, а вызывают выделение в тонкой кишке большого количества серотонина, активирующего рвотный центр. Кроме того, ряд препаратов может стимулировать выделение серотонина в самой хеморецепторной триггерной зоне.

В гастроэнтерологической практике тошнота и рвота являются важнейшим симптомом гастростаза. Механизмы, замедляющие опорожнение желудка, включают снижение тонуса тела желудка, нарушение частоты или амплитуды перистальтики, повышение тонуса привратника и дуоденостаз, приводящий к расстройству антродуоденальной координации [10]. Основными причинами гастростаза являются язвы, рубцовые изменения и опухоли желудка, атрофический гастрит, ваготомия, сахарный диабет, поражения ЦНС, дерматомиозит, висцеральная миопатия, гипотиреоз, идиопатическая псевдообструкция кишечника, нервная анорексия, беременность, острые инфекции, метаболические расстройства, лекарственные средства (опиоиды, антихолинергические средства, леводопа, психотропные препараты, гидроокись алюминия) [9].

Тошнота и рвота могут быть проявлениями синдрома верхней брыжеечной артерии [8], который обусловлен сдавлением двенадцатиперстной кишки, ведущим к расширению проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки и желудка.

Лечение

Лечение рвоты начинают с коррекции водно-электролитных нарушений (инфузионной терапии). Одновременно уточняют причину рвоты и, если позволяет состояние больного, проводят этиологическое лечение. В тех случаях, когда причина тошноты и рвоты неизвестна или когда этиологическое лечение невозможно, используют противорвотные средства. При выборе противорвотного средства учитывают его эффективность, причину рвоты, индивидуальные особенности больного и побочные эффекты. Существует несколько групп противорвотных средств [6, 7].

Антихолинергические средства, в частности скополамин, эффективны при тошноте и рвоте, вызванной укачиванием. Эти препараты назначают перед поездками на автомобиле, морском транспорте, а также при вестибулярных расстройствах (например, при синдроме Меньера). При тошноте и рвоте другого генеза эти средства малоэффективны.

Нейролептики (прохлорперазин, хлорпромазин, галоперидол) эффективны в лечении тошноты и рвоты, которые обусловлены лекарственными средствами, лучевой терапией и при гастроэнтерите. Они оказывают антигистаминный и антихолинергический эффект, а также блокируют D2-рецепторы дофамина в хеморецепторной триггерной зоне и уменьшают афферентные сигналы к рвотному центру. Однако они вызывают ряд побочных эффектов, в т. ч. сонливость, ортостатическую гипотонию. Кроме того, эти средства гепатотоксичны.

Н1-блокаторы эффективны при тошноте и рвоте, обусловленных вестибулярными нарушениями, при укачивании, а также при беременности, уремии и в послеоперационном периоде. Эти препараты не действуют на хеморецепторную триггерную зону и потому неэффективны при рвоте, вызванной другими причинами, в частности лекарственными средствами и заболеваниями ЖКТ.

Блокаторы серотониновых рецепторов – ондансетрон, гранисетрон, трописетрон – блокируют 5-НТ3-рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне и в ЖКТ, а также увеличивают освобождение ацетилхолина в ЖКТ. Данная группа препаратов используется в лечении больных, получающих химио- и лучевую терапию. Эффективность их существенно повышается при сочетании с дексаметазоном, вводимым внутривенно.

Блокаторы дофаминовых рецепторов. Основные представители – метоклопрамид (Церукал) и домперидон. Механизм действия Церукала основан на блокаде центральных и периферических D2-рецепторов. Кроме того, этот препарат стимулирует холинорецепторы с высвобождением ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний. Обнаружено также, что Церукал, особенно при внутривенном введении, обладает свойствами агониста 5-НТ4- и антагониста 5-НТ3-рецепторов. Прокинетические эффекты Церукала реализуются, в основном, на уровне проксимальных отделов ЖКТ. Препарат нормализует моторику пищевода, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает эвакуацию из желудка за счет повышения тонуса тела и антрального отдела. Одновременно происходит расслабление проксимальных отделов тонкой кишки, что предотвращает дуоденогастральный рефлюкс и ускоряет пассаж по тонкой кишке [6, 10]. Благодаря таким свойствам Церукал нашел широкое применение в комплексном лечении многих заболеваний, сопровождающихся моторно-эвакуаторными расстройствами верхних отделов ЖКТ и проявляющихся симптомами диспепсии, включая тошноту и рвоту.

Применение Церукала патогенетически обосновано при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, острого и рецидивирующего пареза желудка. Особенно эффективен препарат при парезе желудка, обусловленном диабетической полинейропатией или развивающемся в послеоперационном периоде. Аналогичными эффектами обладает и домперидон. Однако в отличие от домперидона, который не проходит через гематоэцефалический барьер, Церукал повышает порог чувствительности хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра, предупреждая тем самым тошноту и рвоту. Это особенно важно при использовании Церукала у больных, получающих химиотерапию. Препарат также применяют для купирования тошноты и рвоты при мигрени, черепно-мозговых травмах, болезнях почек. Церукал используют и при диагностических процедурах: зондировании ЖКТ и при рентгеноскопии, когда замедленное опорожнение затрудняет исследование желудка или тонкой кишки (в этом случае препарат вводят внутривенно).

При приеме внутрь Церукал быстро всасывается, связывается с белками плазмы, метаболизируется в печени и в основном (80 %) выводится почками. Терапевтическая концентрация в крови достигается через 30–40 минут при приеме внутрь, через 1–3 минут при внутривенном введении, через 10–15 минут при внутримышечном введении. Длительность действия составляет не менее 1,5–2 часов.

При тяжелой тошноте и рвоте рекомендуется применять Церукал парентерально (10 мг внутримышечно или внутривенно 3–4 раза в сутки). При приеме внутрь взрослым и подросткам старше 14 лет препарат назначают по 10 мг 3–4 раза в сутки за 30 минут до еды; при внутримышечном или внутривенном введении – по 1 ампуле (10 мг) 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 5 мг/кг. Средняя продолжительность курса лечения – 2–4 недели. Для детей до 14 лет рекомендуемая однократная доза составляет 0,1 мг/кг массы тела. При нарушении функции почек дозу Церукала подбирают соответственно скорости клубочковой фильтрации. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью в связи с удлинением периода полувыведения назначают половинную дозу препарата [3].

Церукал обычно хорошо переносится. Среди побочных эффектов в начале лечения возможны понос (при высоких дозах), сонливость, акатизия, сильная усталость или слабость, головокружение. В связи с блокирующим действием метоклопрамида на ц